引用本文： 王松柏, 朱遠彬, 劉建, 鄭國藩, 賈斌. 改良微創Chevron-Akin截骨術治療中重度踇外翻的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1047-1054. doi: 10.7507/1002-1892.202404061 復制
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踇外翻是臨床最常見的前足畸形，全球人群發病率為13%～25%，亞洲人群發病率達10.95%～35.46%[1]。近年來，踇外翻微創矯形技術發展迅速，第1代微創技術為第1跖骨遠端閉合楔形截骨，但無內固定，不能矯正第1-2 跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA），且容易發生骨不連、復雜畸形等并發癥，目前已較少應用[2]。第2代微創技術跖骨遠端橫形截骨后僅采用1枚克氏針經皮固定，穩定性欠佳，畸形愈合率高達61%[3]。而且第1、2代微創技術主要適用于輕、中度踇外翻。以微創Chevron-Akin（minimally invasive Chevron-Akin，MICA）截骨術為代表的第3代微創技術與前兩代技術相比，對截骨端固定更穩定，具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低的優勢，還可用于不同程度踇外翻的治療[4-5]。
踇外翻多為三維多平面畸形，除IMA及踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大外，常存在第1跖骨旋前、跖骨遠端關節角（distal metatarsal articular angle，DMAA）增大等畸形[6]。而研究已證明第1跖骨旋前、DMAA增大與踇外翻復發相關，應予以手術矯正[7]。但是MICA截骨術主要對IMA、HVA進行矯正，難以實現三維矯正。而且第1跖骨為Chevron截骨，截骨后溝槽不利于跖骨頭旋轉，會影響跖骨旋前矯正；Chevron截骨后近側截骨端呈三角形，近側螺釘穿過跖骨外側骨皮質時若位置偏背側或跖側，有可能造成跖骨外側壁劈裂骨折，從而導致矯正丟失。近年，有生物力學試驗顯示MICA截骨術中第1跖骨遠端采用Chevron截骨或橫形截骨，其穩定性差異無統計學意義[8]。基于此，我們對MICA截骨術進行改良，將第1跖骨遠端Chevron截骨改為橫形截骨，通過3枚克氏針輔助三維矯正，并于2019年12月開始用于臨床治療中、重度踇外翻患者。現回顧患者臨床資料，總結早期療效，為改良MICA截骨術的臨床推廣提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經負重位X線片確診為中度（HVA 20°～40°）或重度（HVA>40°）踇外翻[9]；② 接受改良MICA截骨術治療且隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重下肢動脈閉塞性疾病、自身免疫性疾病；② 第1跖趾關節嚴重退變及踇趾僵硬；③ 不能配合治療及隨訪；④ 患足有踇外翻手術史；⑤ 合并平足；⑥ 籽骨發育不正常影響Hardy評分。
2019年12月—2022年10月，共49例（61足）患者符合選擇標準納入研究。本組男7例（8足），女42例（53足）；年齡15～59歲，平均38.0歲。單足37例，其中左側24例、右側13例；雙足12例。中度踇外翻51足，重度10足。病程6～54個月，平均11.5個月。第1跖骨旋前角度0°～24°，平均12.6°；HVA、IMA、籽骨Hardy評分及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分見表1。其中8足伴第2趾錘狀趾畸形。
1.2 手術方法
本組6例雙足踇外翻患者分期手術，兩次手術間隔1～12個月，平均5.3個月；其余43例患者均一期手術。患者取仰臥位，膝關節下方墊高使膝關節屈曲約30°，以利于術中C臂X線機透視。采用坐骨神經阻滯聯合非插管全身麻醉，術中不用止血帶，常規消毒、鋪巾。根據術前測量的IMA及第1跖骨旋前角度，規劃截骨后跖骨頭向外推移距離及旋后角度。首先，透視下自第1跖骨頸部內側向外側、垂直于第2跖骨干方向置入1枚直徑2.0 mm克氏針，用于定位第1跖骨截骨位置和方向；于第1跖骨近端及跖骨頭背側分別向跖側置入1枚直徑1.5 mm克氏針，使2枚克氏針平行，用于跖骨截骨后輔助矯正跖骨旋前畸形；自第1跖骨近端內側向遠端外側置入1枚直徑2.0 mm克氏針，穿過第1跖骨遠端外側骨皮質，位于跖骨截骨端近側1 cm左右，用于輔助后續固定跖骨截骨的空心螺釘植入。然后，沿第1跖骨截骨定位克氏針位置及方向，用直徑2.0 mm高扭矩、低轉速的專用裂鉆進行橫形截骨。截骨方向一般為垂直于第2跖骨干，如需要延長或短縮第1跖骨，則截骨方向相應向遠端或近端傾斜。截骨操作時持續生理鹽水沖洗專用裂鉆以降溫，背側截骨時背伸跖趾關節、跖側截骨時跖屈跖趾關節，以避免損傷伸肌腱及屈肌腱。截骨完成后，經截骨小切口向跖骨近端髓腔插入1枚直徑3.0 mm克氏針進行三維矯正。
三維矯正步驟：① 向遠端牽引踇趾，用插入跖骨近端髓腔的克氏針向外側推移跖骨頭，矯正水平面第1跖骨內翻畸形。② 將置入跖骨頭背側的克氏針作為操縱桿，根據術前測量的第1跖骨旋前角度，在冠狀面向外側旋轉克氏針使跖骨頭旋后，矯正跖骨旋前畸形。跖骨頭旋后操作完成后，置入第1跖骨近端及跖骨頭背側的2枚克氏針形成的夾角即為跖骨頭旋后角度。③ 如第1跖骨DMAA增大，則在跖骨頭內側向外側置入1枚直徑1.5 mm克氏針作為操縱桿，向后足方向轉動克氏針，以矯正DMAA至0°～6°。④ 術者拇指及示、中指分別置于截骨端背側及跖側，捫及截骨遠、近端位置，確保兩端在同一水平面或遠端稍低于近端。置入第1跖骨近端及跖骨頭背側的2枚克氏針在矢狀面始終保持平行，確保跖骨頭無向背側及跖側成角。見圖1。
圖1
三維矯正示意圖
a. 第1跖骨近端及跖骨頭背側分別向跖側平行置入2枚克氏針；b. 跖骨遠端截骨后，跖骨頭背側克氏針行旋后操作，以矯正跖骨旋前畸形；c. 跖骨頭內側向外側置入1枚克氏針，向近端或遠端旋轉可矯正DMAA
Figure1. Diagram of three-dimensional correctiona. Two Kirschner wires were inserted parallel to the metatarsal side from the proximal end of the first metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head, respectively; b. After metatarsal osteotomy, the Kirschner wire on the dorsal side of the metatarsal head was used for supination to correct metatarsal pronation deformity; c. One Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the metatarsal head, and rotated towards to proximal or distal to correct the distal metatarsal articular angle
三維矯正完成后，將預先從第1跖骨近端內側向遠端外側置入的克氏針鉆入跖骨頭部。正位透視明確IMA及第1跖骨DMAA恢復正常、跖骨遠端圓角征呈陰性，從第1跖骨近端內側置入跖骨頭的克氏針穿過截骨端近側的跖骨外側骨皮質，達“三點固定”；側位透視明確跖骨頭軸線與跖骨干軸線平行，截骨遠端與近端的背側骨皮質在同一高度，必要時跖骨頭可適當壓低，一般不超過一層骨皮質；克氏針位于跖骨頭內。經正、側位透視證實畸形矯正及克氏針位置滿意后，在跖骨中段內側、距近端克氏針遠側約1 cm處，平行近端克氏針向跖骨頭另置入1枚直徑2.0 mm克氏針，注意勿穿過跖骨對側骨皮質。正、側位透視示克氏針位置合適后，植入2枚直徑4.0 mm鈦合金全螺紋空心螺釘或2枚直徑4.5 mm可吸收全螺紋空心螺釘。
常規行Akin截骨，透視定位截骨位置后，于踇趾近節趾骨近端內側經皮作閉合楔形截骨，截骨完成后從近節趾骨遠端外側向近端內側植入1枚直徑3.0 mm鈦合金全螺紋空心螺釘或直徑3.5 mm可吸收全螺紋空心螺釘固定截骨端。
用手指觸按截骨端內側，經皮磨除截骨近端骨突；外側軟組織不作常規松解，待骨性結構處理完畢后，內翻踇趾觀察跖趾關節緊張度。本組3足踇趾內翻不能超過中線、籽骨仍有脫位，予以經皮松解外側軟組織。術者一只手內翻踇趾，另一只手用大號注射器針頭于第1跖趾關節外側經皮松解緊張的踇收肌、籽骨懸韌帶及關節囊等結構，松解成功后可感受到跖趾關節外側張力明顯下降、踇趾被動內翻可超過中線。本組60足跖骨旋前畸形矯正后透視見跖骨頭內側骨贅減小，無需處理內側骨贅；1足跖骨頭內側骨贅仍明顯，予以磨鉆經皮磨除骨贅，大量生理鹽水沖洗以避免磨除的骨贅碎渣存留在關節腔內。最后，4-0可吸收縫線縫合切口，無菌敷料包扎。
合并第2趾錘狀趾者行Wil截骨。自第2跖趾關節背側向近端作3 cm切口，顯露跖骨頭。用微型擺鋸自跖骨頭背側向近端截骨，截骨平面與足底平行，截骨完成后跖骨頭回縮3～5 mm，植入1枚直徑2.5 mm螺釘固定，修整截骨端的骨突。
1.3 術后處理
術后每5～7天切口換藥1次，2周后拆線。術后第2天允許患者穿前足減壓鞋完全負重適度行走，雙足手術患者早期下地扶雙拐行走，開始髖、膝、踝及足趾各關節功能鍛煉；1個月后可穿鞋尖寬松的硬底鞋；3～4個月后可進行體育運動。
1.4 療效評價指標
記錄術后完全負重行走時間、切口愈合情況，以及恢復正常生活并重返工作時間。手術前后攝負重正側位X線片，測量HVA、IMA以及籽骨Hardy評分，分別計算中、重度踇外翻足上述指標手術前后差值（變化值）。采用AOFAS評分系統評價臨床療效，包括疼痛、功能及外觀3項，總分100分，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；患者手術前后比較采用配對t檢驗，中、重度踇外翻患者組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中無肌腱損傷。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12.0個月。術后1足發生切口周圍紅腫，經換藥及口服抗生素后愈合，未出現深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。2足出現跖趾關節活動受限，通過鍛煉后恢復。5足出現踇趾內側皮膚輕微麻木，予以口服甲鈷胺片，均于術后3個月內恢復。2足出現輕微踇內翻，無任何不適，未作處理。
術后第2天，單足手術患者均可穿前足減壓鞋完全負重行走，雙足同時手術患者可扶拐行走；所有患者術后5～30 d恢復正常生活并重返工作，平均18.5 d。X線片復查示無截骨畸形愈合、不愈合以及跖骨頭壞死發生；截骨愈合時間3～4個月，平均3.2個月。末次隨訪時，61足HVA、IMA、籽骨Hardy評分以及AOFAS各項評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；AOFAS評分達優45足、良15足、可1足，優良率98.4%。中、重度踇外翻足上述指標亦優于術前（P<0.05）。見表1及圖2、3。末次隨訪時重度踇外翻足HVA、IMA、籽骨Hardy評分變化值均大于中度踇外翻足，但僅HVA變化值組間差異有統計學意義（P<0.05），其余兩指標組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表1
手術前后療效評價指標比較（x±s）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (x±s)
表2
中、重度踇外翻足影像學指標變化值比較（x±s）
Table2.
Comparison of the changes in imaging indicators between moderate and severe hallux valgus (x±s)
圖2
患者，女，52歲，右足中度踇外翻
a. 術前右足外觀；b. 術前負重正位X線片；c. 術前CT示第1跖骨旋前；d、e. 術中截骨前于第1跖骨近端及跖骨頭背側平行置入2枚克氏針用于輔助矯正第1跖骨旋前，自第1跖骨頭內側向外側置入1枚克氏針用于輔助矯正DMAA；f. 背側2枚克氏針形成的夾角即為矯正旋前的角度；g. 背側2枚克氏針輔助判斷跖骨頭與跖骨干是否成角；h、i. 術中可吸收空心螺釘固定截骨后X線透視；j. 術后即刻右足外觀；k. 術后第2天CT示第1跖骨旋前矯正；l、m. 術后6個月負重正側位X線片示截骨端愈合，HVA、IMA、籽骨位置恢復正常；n. 術后6個月右足外觀
Figure2. A 52-year-old female patient with the moderate hallux valgus of right foota. Preoperative appearance of right foot; b. Preoperative anteroposterior weight-bearing X-ray film; c. Preoperative CT showed the pronation of the first metatarsal bone; d, e. Before osteotomy, two Kirschner wires were inserted parallel from the proximal metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head to assist in correcting the pronation of the first metatarsal bone, and one Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the first metatarsal head to assist in correcting the distal metatarsal articular angle; f. The angle formed by two Kirschner wires on the dorsal side was the angle for correcting pronation; g. Two Kirschner wires on the dorsal side assist in determining whether the metatarsal head and shaft were angled; h, i. X-ray fluoroscopy after fixed with the absorbable hollow screw; j. Appearance of the foot at immediate after operation; k. CT at 2 days after operation showed the pronation correction of the first metatarsal bone; l, m. The anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 6 months after operation showed that the osteotomy healed and the HVA, IMA, and sesamoid bone positions returned to normal; n. Appearance of the right foot at 6 months after operation
圖3
患者，女，29歲，左足重度踇外翻
a. 術前左足外觀；b. 術前負重正位X線片；c、d. 術后即刻左足及切口外觀；e、f. 術后即刻正側位X線片；g、h. 術后15個月負重正側位X線片；i. 術后24個月左足外觀
Figure3. A 29-year-old female patient with the severe hallux valgus of left foota. Appearance of left foot before operation; b. Anteroposterior weight-bearing X-ray film before operation; c, d. Appearance of left foot and incision at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; i. Appearance of left foot at 24 months after operation
3 討論
3.1 改良MICA截骨術三維矯正操作要點
踇外翻常為三維多平面畸形，包括水平面的跖骨內收與踇趾外翻、冠狀面的第1跖骨旋前、矢狀面的第1跖骨頭抬高等，為達最佳手術效果需要進行全面矯正[10-12]。我們基于臨床實踐提出通過3枚克氏針輔助三維矯正，包括：① 將MICA截骨術的Chevron截骨改為橫形截骨，避免Chevron截骨形成的溝槽阻擋截骨面旋轉，可以更好地矯正第1跖骨旋前畸形。② 在第1跖骨近端及跖骨頭部自背側向跖側各置入1枚克氏針，2枚克氏針在矢狀面和冠狀面均平行，可以直接觀察到截骨后跖骨頭旋轉角度。術前CT測量第1跖骨旋前角度，跖骨遠端截骨完成后以跖骨近端克氏針作為參照標志，將置入跖骨頭的克氏針向外側旋轉，使2枚克氏針在冠狀面的夾角等于術前測量的跖骨旋前角度，可使第1跖骨旋前畸形矯正更精確。③ 第1跖骨截骨后向外側推移跖骨頭過程中，在矢狀面跖骨頭與跖骨干有成角風險。通過跖骨近端及跖骨頭背側置入2枚平行克氏針，可以觀察到其成角情況，從而避免成角畸形發生。④ 在第1跖骨向外推移、跖骨旋前矯正后，DMAA常有改善。若DMAA仍異常，第1跖骨頭自內向外置入的克氏針作為操縱桿，通過向近側或遠側轉動克氏針即可矯正。
3.2 改良MICA截骨術體會
傳統MICA截骨術中，跖骨截骨后是沿Chevron截骨溝槽方向將跖骨頭向外側推移，因此推移后跖骨頭位置與截骨方向及推移程度密切相關。一般在冠狀面截骨方向為朝向跖側傾斜15° 左右，若傾斜不足，向外側推移后跖骨頭在冠狀面位置相對抬高，可能導致轉移性跖痛；相反，若傾斜過多或同時推移過多，可能導致術后第1跖骨頭過于壓低出現疼痛。因此，通過截骨方向及推移程度以精確控制跖骨頭位置較為困難。我們提出的改良MICA截骨術是采用橫形截骨，沒有溝槽限制，推移后跖骨頭位置可以通過手法控制。近年來第1跖骨旋前日益受到重視，傳統開放手術（Chevron、Scarf截骨術等）為了矯正該畸形，于跖骨內側截骨端多截除一骨片，閉合后使跖骨頭旋后，操作繁瑣且難以精確矯正；MICA截骨術同樣也存在跖骨旋轉受限的問題。而改良MICA截骨術因采用橫形截骨，避免了跖骨旋轉受限的缺陷。但是值得注意的是，第1跖骨橫形截骨雖更利于畸形矯正，但截骨端極不穩定，易形成截骨端向背側或跖側成角、跖骨頭過度抬高或壓低等畸形，需要術者具有豐富經驗結合術中清晰透視確保跖骨頭在冠狀面、矢狀面及水平面均在合適位置。
跖骨遠端橫形截骨后，跖骨頭在植入螺釘固定前可任意方向移動及旋轉。完整的第1跖趾關節外側軟組織結構作為軟組織鉸鏈有利于畸形矯正，因此在螺釘固定前不予以松解外側軟組織[11]。跖骨、趾骨Akin截骨矯形及內固定完成后，如果仍有關節對位不良、籽骨位置欠佳、跖趾關節不能被動內翻時，可經皮松解外側軟組織結構[13]。
Grode等[14]解剖研究發現，跖骨頭內側的“骨贅”是由于跖骨旋前時跖骨頭背內側骨質旋轉到內側形成。我們在臨床中發現當第1跖骨頭旋前矯正后，多數跖骨頭內側骨贅影像即減少或消失，術后即使跖骨頭內側稍有隆起，也沒有任何不適癥狀。因此，我們未常規行跖骨頭內側“骨贅”磨除，以避免骨渣殘留于跖趾關節內導致關節疼痛不適。僅對少數確為跖骨頭內側較大骨贅形成者行經皮骨贅磨除，本組只有1足進行骨贅處理。
傳統開放術式及微創術式一般需要進行第1跖趾關節外側松解、內側關節囊緊縮的軟組織平衡操作[15]，術后需要長時間包扎固定以利于軟組織愈合。改良MICA截骨術主要為骨性結構矯正，牢固內固定可以支持患者早期負重行走及康復鍛煉，由于不需要長期包扎固定，與進行軟組織平衡操作的傳統術式相比可更早穿普通鞋。
本組中、重度踇外翻足術后HVA、IMA、籽骨Hardy評分均達正常范圍，且重度踇外翻改善程度更大，其中HVA變化值差異有統計學意義。本組重度踇外翻足在跖骨截骨固定后HVA雖改善，但不能恢復至正常，加用Akin截骨后進一步改善。因此，我們認為Akin截骨對于重度踇外翻足HVA矯正具有明顯補充作用，應常規行該截骨處理。IMA矯正范圍與跖骨頭推移程度、跖骨頸部寬度密切相關。本組重度踇外翻足IMA矯正程度與中度踇外翻足差異無統計學意義，分析為跖骨頭推移不足，提示對于IMA嚴重增大者可考慮跖骨近端截骨。此外，需注意重度踇外翻足常合并籽骨脫位、跖籽關節退變、籽骨嵴磨損、籽骨懸韌帶攣縮等，即使IMA矯正至正常范圍，部分籽骨也難以完全復位。
綜上述，改良MICA截骨術通過第1跖骨橫形截骨、3枚克氏針輔助畸形矯正，與傳統MICA截骨術相比，更易達到三維矯正目的，治療中、重度踇外翻可獲得較好早期療效。但該術式對術者手術技術要求較高，需要熟練掌握傳統MICA截骨術基礎操作，學習曲線較長。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，改良MICA截骨術療效有待大樣本量多中心研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳平樂骨傷科醫院（深圳市坪山區中醫院）倫理委員會批準
作者貢獻聲明 王松柏：數據統計、論文撰寫；朱遠彬：資料收集、影像測量；劉建、鄭國藩：研究實施；賈斌：研究設計、行政支持
踇外翻是臨床最常見的前足畸形，全球人群發病率為13%～25%，亞洲人群發病率達10.95%～35.46%[1]。近年來，踇外翻微創矯形技術發展迅速，第1代微創技術為第1跖骨遠端閉合楔形截骨，但無內固定，不能矯正第1-2 跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA），且容易發生骨不連、復雜畸形等并發癥，目前已較少應用[2]。第2代微創技術跖骨遠端橫形截骨后僅采用1枚克氏針經皮固定，穩定性欠佳，畸形愈合率高達61%[3]。而且第1、2代微創技術主要適用于輕、中度踇外翻。以微創Chevron-Akin（minimally invasive Chevron-Akin，MICA）截骨術為代表的第3代微創技術與前兩代技術相比，對截骨端固定更穩定，具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低的優勢，還可用于不同程度踇外翻的治療[4-5]。
踇外翻多為三維多平面畸形，除IMA及踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大外，常存在第1跖骨旋前、跖骨遠端關節角（distal metatarsal articular angle，DMAA）增大等畸形[6]。而研究已證明第1跖骨旋前、DMAA增大與踇外翻復發相關，應予以手術矯正[7]。但是MICA截骨術主要對IMA、HVA進行矯正，難以實現三維矯正。而且第1跖骨為Chevron截骨，截骨后溝槽不利于跖骨頭旋轉，會影響跖骨旋前矯正；Chevron截骨后近側截骨端呈三角形，近側螺釘穿過跖骨外側骨皮質時若位置偏背側或跖側，有可能造成跖骨外側壁劈裂骨折，從而導致矯正丟失。近年，有生物力學試驗顯示MICA截骨術中第1跖骨遠端采用Chevron截骨或橫形截骨，其穩定性差異無統計學意義[8]。基于此，我們對MICA截骨術進行改良，將第1跖骨遠端Chevron截骨改為橫形截骨，通過3枚克氏針輔助三維矯正，并于2019年12月開始用于臨床治療中、重度踇外翻患者。現回顧患者臨床資料，總結早期療效，為改良MICA截骨術的臨床推廣提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經負重位X線片確診為中度（HVA 20°～40°）或重度（HVA>40°）踇外翻[9]；② 接受改良MICA截骨術治療且隨訪資料完整。排除標準：① 合并嚴重下肢動脈閉塞性疾病、自身免疫性疾病；② 第1跖趾關節嚴重退變及踇趾僵硬；③ 不能配合治療及隨訪；④ 患足有踇外翻手術史；⑤ 合并平足；⑥ 籽骨發育不正常影響Hardy評分。
2019年12月—2022年10月，共49例（61足）患者符合選擇標準納入研究。本組男7例（8足），女42例（53足）；年齡15～59歲，平均38.0歲。單足37例，其中左側24例、右側13例；雙足12例。中度踇外翻51足，重度10足。病程6～54個月，平均11.5個月。第1跖骨旋前角度0°～24°，平均12.6°；HVA、IMA、籽骨Hardy評分及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分見表1。其中8足伴第2趾錘狀趾畸形。
1.2 手術方法
本組6例雙足踇外翻患者分期手術，兩次手術間隔1～12個月，平均5.3個月；其余43例患者均一期手術。患者取仰臥位，膝關節下方墊高使膝關節屈曲約30°，以利于術中C臂X線機透視。采用坐骨神經阻滯聯合非插管全身麻醉，術中不用止血帶，常規消毒、鋪巾。根據術前測量的IMA及第1跖骨旋前角度，規劃截骨后跖骨頭向外推移距離及旋后角度。首先，透視下自第1跖骨頸部內側向外側、垂直于第2跖骨干方向置入1枚直徑2.0 mm克氏針，用于定位第1跖骨截骨位置和方向；于第1跖骨近端及跖骨頭背側分別向跖側置入1枚直徑1.5 mm克氏針，使2枚克氏針平行，用于跖骨截骨后輔助矯正跖骨旋前畸形；自第1跖骨近端內側向遠端外側置入1枚直徑2.0 mm克氏針，穿過第1跖骨遠端外側骨皮質，位于跖骨截骨端近側1 cm左右，用于輔助后續固定跖骨截骨的空心螺釘植入。然后，沿第1跖骨截骨定位克氏針位置及方向，用直徑2.0 mm高扭矩、低轉速的專用裂鉆進行橫形截骨。截骨方向一般為垂直于第2跖骨干，如需要延長或短縮第1跖骨，則截骨方向相應向遠端或近端傾斜。截骨操作時持續生理鹽水沖洗專用裂鉆以降溫，背側截骨時背伸跖趾關節、跖側截骨時跖屈跖趾關節，以避免損傷伸肌腱及屈肌腱。截骨完成后，經截骨小切口向跖骨近端髓腔插入1枚直徑3.0 mm克氏針進行三維矯正。
三維矯正步驟：① 向遠端牽引踇趾，用插入跖骨近端髓腔的克氏針向外側推移跖骨頭，矯正水平面第1跖骨內翻畸形。② 將置入跖骨頭背側的克氏針作為操縱桿，根據術前測量的第1跖骨旋前角度，在冠狀面向外側旋轉克氏針使跖骨頭旋后，矯正跖骨旋前畸形。跖骨頭旋后操作完成后，置入第1跖骨近端及跖骨頭背側的2枚克氏針形成的夾角即為跖骨頭旋后角度。③ 如第1跖骨DMAA增大，則在跖骨頭內側向外側置入1枚直徑1.5 mm克氏針作為操縱桿，向后足方向轉動克氏針，以矯正DMAA至0°～6°。④ 術者拇指及示、中指分別置于截骨端背側及跖側，捫及截骨遠、近端位置，確保兩端在同一水平面或遠端稍低于近端。置入第1跖骨近端及跖骨頭背側的2枚克氏針在矢狀面始終保持平行，確保跖骨頭無向背側及跖側成角。見圖1。
圖1
三維矯正示意圖
a. 第1跖骨近端及跖骨頭背側分別向跖側平行置入2枚克氏針；b. 跖骨遠端截骨后，跖骨頭背側克氏針行旋后操作，以矯正跖骨旋前畸形；c. 跖骨頭內側向外側置入1枚克氏針，向近端或遠端旋轉可矯正DMAA
Figure1. Diagram of three-dimensional correctiona. Two Kirschner wires were inserted parallel to the metatarsal side from the proximal end of the first metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head, respectively; b. After metatarsal osteotomy, the Kirschner wire on the dorsal side of the metatarsal head was used for supination to correct metatarsal pronation deformity; c. One Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the metatarsal head, and rotated towards to proximal or distal to correct the distal metatarsal articular angle
三維矯正完成后，將預先從第1跖骨近端內側向遠端外側置入的克氏針鉆入跖骨頭部。正位透視明確IMA及第1跖骨DMAA恢復正常、跖骨遠端圓角征呈陰性，從第1跖骨近端內側置入跖骨頭的克氏針穿過截骨端近側的跖骨外側骨皮質，達“三點固定”；側位透視明確跖骨頭軸線與跖骨干軸線平行，截骨遠端與近端的背側骨皮質在同一高度，必要時跖骨頭可適當壓低，一般不超過一層骨皮質；克氏針位于跖骨頭內。經正、側位透視證實畸形矯正及克氏針位置滿意后，在跖骨中段內側、距近端克氏針遠側約1 cm處，平行近端克氏針向跖骨頭另置入1枚直徑2.0 mm克氏針，注意勿穿過跖骨對側骨皮質。正、側位透視示克氏針位置合適后，植入2枚直徑4.0 mm鈦合金全螺紋空心螺釘或2枚直徑4.5 mm可吸收全螺紋空心螺釘。
常規行Akin截骨，透視定位截骨位置后，于踇趾近節趾骨近端內側經皮作閉合楔形截骨，截骨完成后從近節趾骨遠端外側向近端內側植入1枚直徑3.0 mm鈦合金全螺紋空心螺釘或直徑3.5 mm可吸收全螺紋空心螺釘固定截骨端。
用手指觸按截骨端內側，經皮磨除截骨近端骨突；外側軟組織不作常規松解，待骨性結構處理完畢后，內翻踇趾觀察跖趾關節緊張度。本組3足踇趾內翻不能超過中線、籽骨仍有脫位，予以經皮松解外側軟組織。術者一只手內翻踇趾，另一只手用大號注射器針頭于第1跖趾關節外側經皮松解緊張的踇收肌、籽骨懸韌帶及關節囊等結構，松解成功后可感受到跖趾關節外側張力明顯下降、踇趾被動內翻可超過中線。本組60足跖骨旋前畸形矯正后透視見跖骨頭內側骨贅減小，無需處理內側骨贅；1足跖骨頭內側骨贅仍明顯，予以磨鉆經皮磨除骨贅，大量生理鹽水沖洗以避免磨除的骨贅碎渣存留在關節腔內。最后，4-0可吸收縫線縫合切口，無菌敷料包扎。
合并第2趾錘狀趾者行Wil截骨。自第2跖趾關節背側向近端作3 cm切口，顯露跖骨頭。用微型擺鋸自跖骨頭背側向近端截骨，截骨平面與足底平行，截骨完成后跖骨頭回縮3～5 mm，植入1枚直徑2.5 mm螺釘固定，修整截骨端的骨突。
1.3 術后處理
術后每5～7天切口換藥1次，2周后拆線。術后第2天允許患者穿前足減壓鞋完全負重適度行走，雙足手術患者早期下地扶雙拐行走，開始髖、膝、踝及足趾各關節功能鍛煉；1個月后可穿鞋尖寬松的硬底鞋；3～4個月后可進行體育運動。
1.4 療效評價指標
記錄術后完全負重行走時間、切口愈合情況，以及恢復正常生活并重返工作時間。手術前后攝負重正側位X線片，測量HVA、IMA以及籽骨Hardy評分，分別計算中、重度踇外翻足上述指標手術前后差值（變化值）。采用AOFAS評分系統評價臨床療效，包括疼痛、功能及外觀3項，總分100分，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；患者手術前后比較采用配對t檢驗，中、重度踇外翻患者組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中無肌腱損傷。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12.0個月。術后1足發生切口周圍紅腫，經換藥及口服抗生素后愈合，未出現深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。2足出現跖趾關節活動受限，通過鍛煉后恢復。5足出現踇趾內側皮膚輕微麻木，予以口服甲鈷胺片，均于術后3個月內恢復。2足出現輕微踇內翻，無任何不適，未作處理。
術后第2天，單足手術患者均可穿前足減壓鞋完全負重行走，雙足同時手術患者可扶拐行走；所有患者術后5～30 d恢復正常生活并重返工作，平均18.5 d。X線片復查示無截骨畸形愈合、不愈合以及跖骨頭壞死發生；截骨愈合時間3～4個月，平均3.2個月。末次隨訪時，61足HVA、IMA、籽骨Hardy評分以及AOFAS各項評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；AOFAS評分達優45足、良15足、可1足，優良率98.4%。中、重度踇外翻足上述指標亦優于術前（P<0.05）。見表1及圖2、3。末次隨訪時重度踇外翻足HVA、IMA、籽骨Hardy評分變化值均大于中度踇外翻足，但僅HVA變化值組間差異有統計學意義（P<0.05），其余兩指標組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表1
手術前后療效評價指標比較（x±s）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (x±s)
表2
中、重度踇外翻足影像學指標變化值比較（x±s）
Table2.
Comparison of the changes in imaging indicators between moderate and severe hallux valgus (x±s)
圖2
患者，女，52歲，右足中度踇外翻
a. 術前右足外觀；b. 術前負重正位X線片；c. 術前CT示第1跖骨旋前；d、e. 術中截骨前于第1跖骨近端及跖骨頭背側平行置入2枚克氏針用于輔助矯正第1跖骨旋前，自第1跖骨頭內側向外側置入1枚克氏針用于輔助矯正DMAA；f. 背側2枚克氏針形成的夾角即為矯正旋前的角度；g. 背側2枚克氏針輔助判斷跖骨頭與跖骨干是否成角；h、i. 術中可吸收空心螺釘固定截骨后X線透視；j. 術后即刻右足外觀；k. 術后第2天CT示第1跖骨旋前矯正；l、m. 術后6個月負重正側位X線片示截骨端愈合，HVA、IMA、籽骨位置恢復正常；n. 術后6個月右足外觀
Figure2. A 52-year-old female patient with the moderate hallux valgus of right foota. Preoperative appearance of right foot; b. Preoperative anteroposterior weight-bearing X-ray film; c. Preoperative CT showed the pronation of the first metatarsal bone; d, e. Before osteotomy, two Kirschner wires were inserted parallel from the proximal metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head to assist in correcting the pronation of the first metatarsal bone, and one Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the first metatarsal head to assist in correcting the distal metatarsal articular angle; f. The angle formed by two Kirschner wires on the dorsal side was the angle for correcting pronation; g. Two Kirschner wires on the dorsal side assist in determining whether the metatarsal head and shaft were angled; h, i. X-ray fluoroscopy after fixed with the absorbable hollow screw; j. Appearance of the foot at immediate after operation; k. CT at 2 days after operation showed the pronation correction of the first metatarsal bone; l, m. The anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 6 months after operation showed that the osteotomy healed and the HVA, IMA, and sesamoid bone positions returned to normal; n. Appearance of the right foot at 6 months after operation
圖3
患者，女，29歲，左足重度踇外翻
a. 術前左足外觀；b. 術前負重正位X線片；c、d. 術后即刻左足及切口外觀；e、f. 術后即刻正側位X線片；g、h. 術后15個月負重正側位X線片；i. 術后24個月左足外觀
Figure3. A 29-year-old female patient with the severe hallux valgus of left foota. Appearance of left foot before operation; b. Anteroposterior weight-bearing X-ray film before operation; c, d. Appearance of left foot and incision at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; i. Appearance of left foot at 24 months after operation
3 討論
3.1 改良MICA截骨術三維矯正操作要點
踇外翻常為三維多平面畸形，包括水平面的跖骨內收與踇趾外翻、冠狀面的第1跖骨旋前、矢狀面的第1跖骨頭抬高等，為達最佳手術效果需要進行全面矯正[10-12]。我們基于臨床實踐提出通過3枚克氏針輔助三維矯正，包括：① 將MICA截骨術的Chevron截骨改為橫形截骨，避免Chevron截骨形成的溝槽阻擋截骨面旋轉，可以更好地矯正第1跖骨旋前畸形。② 在第1跖骨近端及跖骨頭部自背側向跖側各置入1枚克氏針，2枚克氏針在矢狀面和冠狀面均平行，可以直接觀察到截骨后跖骨頭旋轉角度。術前CT測量第1跖骨旋前角度，跖骨遠端截骨完成后以跖骨近端克氏針作為參照標志，將置入跖骨頭的克氏針向外側旋轉，使2枚克氏針在冠狀面的夾角等于術前測量的跖骨旋前角度，可使第1跖骨旋前畸形矯正更精確。③ 第1跖骨截骨后向外側推移跖骨頭過程中，在矢狀面跖骨頭與跖骨干有成角風險。通過跖骨近端及跖骨頭背側置入2枚平行克氏針，可以觀察到其成角情況，從而避免成角畸形發生。④ 在第1跖骨向外推移、跖骨旋前矯正后，DMAA常有改善。若DMAA仍異常，第1跖骨頭自內向外置入的克氏針作為操縱桿，通過向近側或遠側轉動克氏針即可矯正。
3.2 改良MICA截骨術體會
傳統MICA截骨術中，跖骨截骨后是沿Chevron截骨溝槽方向將跖骨頭向外側推移，因此推移后跖骨頭位置與截骨方向及推移程度密切相關。一般在冠狀面截骨方向為朝向跖側傾斜15° 左右，若傾斜不足，向外側推移后跖骨頭在冠狀面位置相對抬高，可能導致轉移性跖痛；相反，若傾斜過多或同時推移過多，可能導致術后第1跖骨頭過于壓低出現疼痛。因此，通過截骨方向及推移程度以精確控制跖骨頭位置較為困難。我們提出的改良MICA截骨術是采用橫形截骨，沒有溝槽限制，推移后跖骨頭位置可以通過手法控制。近年來第1跖骨旋前日益受到重視，傳統開放手術（Chevron、Scarf截骨術等）為了矯正該畸形，于跖骨內側截骨端多截除一骨片，閉合后使跖骨頭旋后，操作繁瑣且難以精確矯正；MICA截骨術同樣也存在跖骨旋轉受限的問題。而改良MICA截骨術因采用橫形截骨，避免了跖骨旋轉受限的缺陷。但是值得注意的是，第1跖骨橫形截骨雖更利于畸形矯正，但截骨端極不穩定，易形成截骨端向背側或跖側成角、跖骨頭過度抬高或壓低等畸形，需要術者具有豐富經驗結合術中清晰透視確保跖骨頭在冠狀面、矢狀面及水平面均在合適位置。
跖骨遠端橫形截骨后，跖骨頭在植入螺釘固定前可任意方向移動及旋轉。完整的第1跖趾關節外側軟組織結構作為軟組織鉸鏈有利于畸形矯正，因此在螺釘固定前不予以松解外側軟組織[11]。跖骨、趾骨Akin截骨矯形及內固定完成后，如果仍有關節對位不良、籽骨位置欠佳、跖趾關節不能被動內翻時，可經皮松解外側軟組織結構[13]。
Grode等[14]解剖研究發現，跖骨頭內側的“骨贅”是由于跖骨旋前時跖骨頭背內側骨質旋轉到內側形成。我們在臨床中發現當第1跖骨頭旋前矯正后，多數跖骨頭內側骨贅影像即減少或消失，術后即使跖骨頭內側稍有隆起，也沒有任何不適癥狀。因此，我們未常規行跖骨頭內側“骨贅”磨除，以避免骨渣殘留于跖趾關節內導致關節疼痛不適。僅對少數確為跖骨頭內側較大骨贅形成者行經皮骨贅磨除，本組只有1足進行骨贅處理。
傳統開放術式及微創術式一般需要進行第1跖趾關節外側松解、內側關節囊緊縮的軟組織平衡操作[15]，術后需要長時間包扎固定以利于軟組織愈合。改良MICA截骨術主要為骨性結構矯正，牢固內固定可以支持患者早期負重行走及康復鍛煉，由于不需要長期包扎固定，與進行軟組織平衡操作的傳統術式相比可更早穿普通鞋。
本組中、重度踇外翻足術后HVA、IMA、籽骨Hardy評分均達正常范圍，且重度踇外翻改善程度更大，其中HVA變化值差異有統計學意義。本組重度踇外翻足在跖骨截骨固定后HVA雖改善，但不能恢復至正常，加用Akin截骨后進一步改善。因此，我們認為Akin截骨對于重度踇外翻足HVA矯正具有明顯補充作用，應常規行該截骨處理。IMA矯正范圍與跖骨頭推移程度、跖骨頸部寬度密切相關。本組重度踇外翻足IMA矯正程度與中度踇外翻足差異無統計學意義，分析為跖骨頭推移不足，提示對于IMA嚴重增大者可考慮跖骨近端截骨。此外，需注意重度踇外翻足常合并籽骨脫位、跖籽關節退變、籽骨嵴磨損、籽骨懸韌帶攣縮等，即使IMA矯正至正常范圍，部分籽骨也難以完全復位。
綜上述，改良MICA截骨術通過第1跖骨橫形截骨、3枚克氏針輔助畸形矯正，與傳統MICA截骨術相比，更易達到三維矯正目的，治療中、重度踇外翻可獲得較好早期療效。但該術式對術者手術技術要求較高，需要熟練掌握傳統MICA截骨術基礎操作，學習曲線較長。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，改良MICA截骨術療效有待大樣本量多中心研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳平樂骨傷科醫院（深圳市坪山區中醫院）倫理委員會批準
作者貢獻聲明 王松柏：數據統計、論文撰寫；朱遠彬：資料收集、影像測量；劉建、鄭國藩：研究實施；賈斌：研究設計、行政支持
