引用本文： 王永剛, 付凱, 鄭偉, 蔡倩瑩, 陳圣寶, 張長青, 鄭憲友. 老年股骨頸骨折圍術期下肢深靜脈血栓形成危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(11): 1336-1339. doi: 10.7507/1002-1892.202403072 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著人口老齡化加劇，老年股骨頸骨折已位居導致老年人傷殘調整壽命年的十大原因之首[1-2]。研究表明[3]，圍術期老年股骨頸骨折的致殘率及死亡率均很高。預計至2050年，我國老年股骨頸骨折人群將達到450萬人，該類骨折多為低能量損傷類型，且與骨質疏松、肌肉萎縮等因素有關，其治療給臨床醫生帶來了很大挑戰[4-5]。
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是老年股骨頸骨折圍術期最常見并發癥（11.1%～35%），嚴重者可能會引發肺栓塞甚至導致死亡[6]。大多數DVT（75.2%～100%）無臨床癥狀，并且高達40%概率會同時發生肺栓塞[7]。這就對臨床早期診斷和及時對癥干預提出了挑戰。因此，找到DVT相關危險因素，在股骨頸骨折患者圍術期提供針對性預防措施，從而降低圍術期死亡率及相關并發癥發生率十分必要。研究顯示，患者個體因素包括女性、延遲住院或手術、D-二聚體升高以及肺部疾病史均為股骨頸骨折術后DVT的高風險因素[8]。然而，目前關于股骨頸骨折圍術期DVT發生率及其相關危險因素的研究較少。現回顧分析手術治療的老年股骨頸骨折患者臨床資料，探討圍術期DVT形成的發生率及其相關危險因素。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65歲；② 股骨頸骨折。排除標準：① 多發骨折；② 有DVT或肺栓塞病史；③ 病理性骨折或正在接受癌癥治療；④ 伴有嚴重免疫缺陷疾病。
2012年8月—2020年11月上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院共4 109例患者符合選擇標準納入研究。男1 137例，女2 972例；年齡65～101歲，平均77.0歲。身體質量指數（body mass index，BMI）15～43 kg/m2，平均20.80 kg/m2。左側2 229例，右側1 880例。骨折至入院時間1～360 h，平均35.2 h。入院后收縮壓39～218 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均139.12 mm Hg；舒張壓35～129 mm Hg，平均76.19 mm Hg。手術方式：半髖關節置換術1 858例、全髖關節置換術1 617例、內固定手術634例。麻醉方式：全身麻醉3 925例，非全身麻醉184例。術中輸血2 227例。
術前年齡校正查爾森合并癥指數（aCCI）[9]為4（3，5）。患者入院后及術后常規給予低分子肝素抗凝，術后鼓勵患者積極進行踝泵功能鍛煉。圍術期（手術結束至出院期間）發生DVT 857例（20.9%）。
1.2 統計學方法
采用STATA 17統計軟件進行分析。分類資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。對發生與未發生圍術期DVT患者的年齡、性別、BMI、骨折側別、骨折至入院時間、手術方式、麻醉方式、是否輸血、入院后血壓、術前aCCI等變量進行單因素分析，并進一步采用logistic回歸分析篩選老年股骨頸骨折圍術期發生DVT的危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
單因素分析示，兩組年齡、性別、骨折至入院時間、手術方式及術前aCCI比較差異有統計學意義（P<0.05）；進一步行logistic回歸分析示，年齡>75歲、女性患者、骨折至入院時間>24 h以及術前aCCI>5是股骨頸骨折圍術期DVT形成的危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
單因素分析老年股骨頸骨折患者圍術期DVT影響因素
Table1.
Univariate analysis of influencing factors of perioperative DVT in elderly patients with femoral neck fracture
表2
logistic回歸分析老年股骨頸骨折患者圍術期DVT危險因素
Table2.
logistic regression analysis results of risk factors of perioperative DVT in elderly patients with femoral neck fracture
3 討論
本研究總結了4 109例老年股骨頸骨折手術患者圍術期DVT發生率及其潛在危險因素，結果顯示高達20.9%的患者發生了圍術期DVT，其中高齡、女性患者、骨折至入院時間增加、合并癥的存在是老年股骨頸骨折圍術期發生DVT的危險因素。
高齡患者血液處于高凝狀態，加之心血管功能有所下降以及腎臟功能退變，均增加了老年患者發生DVT的風險[6]。而男、女性患者之間的差異可能源于基因不同，以及女性患者絕經后引起體內激素分泌水平變化所致[10-11]。一項關于亞洲髖部骨折的隊列研究表明，年齡、女性患者是圍術期發生DVT的獨立風險因素，其預測模型的ROC曲線下面積值高達0.852[12]。本研究結果與之相符。
既往對于股骨頸骨折圍術期DVT的研究多集中于特定樣本人群研究，而非基于真實世界的數據研究，因此本研究對于該領域的探索十分有意義；并且股骨頸骨折圍術期，特別是術前DVT發生率存在較大差異（6.8%～37.61%）[13-14]。Cong等[15]的研究顯示入院3 d內的DVT發生率高達43.2%。在另一項隊列研究中，老年股骨頸骨折發生后DVT發生率可達32.5%（476/1 465）[16]，明顯高于本研究的圍術期DVT發生率20.9%（857/4 109）。我們分析，出現這種差異的原因可能與患者地區分布和研究納入的樣本量有關，這也提醒臨床醫生需高度重視老年患者股骨頸骨折圍術期DVT的發生。
本研究發現，患者受傷至入院時間也是股骨頸骨折圍術期發生DVT的影響因素。既往研究顯示，老年股骨頸骨折患者受傷至入院時間是DVT的高危因素[12]。我們分析可能是由于患者受傷后長時間臥床，導致血液循環速度降低，增加了血栓形成概率。因此，臨床醫生不僅要關注患者入院至手術時間，也要關注患者受傷至入院的時間間隔。
老年患者合并癥的存在也會增加其圍術期DVT發生率，比如合并腎臟疾病會導致患者凝血及出血機制受損，從而使DVT發生率增高[17]。此外高血脂、慢性阻塞性肺病等疾病常因伴血管內膜損傷及血液成分和血流動力學改變而導致DVT發生率增高[12，17]。本研究結論與之相符，因此預防相關合并癥，可能會對降低老年股骨頸骨折患者圍術期DVT發生概率有一定作用。
本研究也存在一些局限性：① 本研究為單中心、回顧性研究，可能存在選擇性偏倚和信息偏倚，還需行更大樣本的多中心、前瞻性研究驗證結果準確性；② 本研究選擇變量有限，缺少骨折具體類型及損傷機制等數據；③ 本研究的危險因素是基于相關性分析，如需探討危險因素與結局之間的因果關系，還需進一步行縱向研究[18]。
綜上述，本研究基于真實世界數據總結了老年股骨頸骨折手術患者圍術期DVT發病率及其危險因素，為臨床醫生提供了參考。未來研究可進一步擴大樣本量和變量范圍，以驗證本研究的結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（2016-43）
作者貢獻聲明 王永剛、付凱：研究設計、文章撰寫；鄭偉、蔡倩瑩、陳圣寶：數據收集整理及統計分析；張長青、鄭憲友：對文章的知識性內容作批評性審閱、行政支持
隨著人口老齡化加劇，老年股骨頸骨折已位居導致老年人傷殘調整壽命年的十大原因之首[1-2]。研究表明[3]，圍術期老年股骨頸骨折的致殘率及死亡率均很高。預計至2050年，我國老年股骨頸骨折人群將達到450萬人，該類骨折多為低能量損傷類型，且與骨質疏松、肌肉萎縮等因素有關，其治療給臨床醫生帶來了很大挑戰[4-5]。
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是老年股骨頸骨折圍術期最常見并發癥（11.1%～35%），嚴重者可能會引發肺栓塞甚至導致死亡[6]。大多數DVT（75.2%～100%）無臨床癥狀，并且高達40%概率會同時發生肺栓塞[7]。這就對臨床早期診斷和及時對癥干預提出了挑戰。因此，找到DVT相關危險因素，在股骨頸骨折患者圍術期提供針對性預防措施，從而降低圍術期死亡率及相關并發癥發生率十分必要。研究顯示，患者個體因素包括女性、延遲住院或手術、D-二聚體升高以及肺部疾病史均為股骨頸骨折術后DVT的高風險因素[8]。然而，目前關于股骨頸骨折圍術期DVT發生率及其相關危險因素的研究較少。現回顧分析手術治療的老年股骨頸骨折患者臨床資料，探討圍術期DVT形成的發生率及其相關危險因素。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡≥65歲；② 股骨頸骨折。排除標準：① 多發骨折；② 有DVT或肺栓塞病史；③ 病理性骨折或正在接受癌癥治療；④ 伴有嚴重免疫缺陷疾病。
2012年8月—2020年11月上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院共4 109例患者符合選擇標準納入研究。男1 137例，女2 972例；年齡65～101歲，平均77.0歲。身體質量指數（body mass index，BMI）15～43 kg/m2，平均20.80 kg/m2。左側2 229例，右側1 880例。骨折至入院時間1～360 h，平均35.2 h。入院后收縮壓39～218 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均139.12 mm Hg；舒張壓35～129 mm Hg，平均76.19 mm Hg。手術方式：半髖關節置換術1 858例、全髖關節置換術1 617例、內固定手術634例。麻醉方式：全身麻醉3 925例，非全身麻醉184例。術中輸血2 227例。
術前年齡校正查爾森合并癥指數（aCCI）[9]為4（3，5）。患者入院后及術后常規給予低分子肝素抗凝，術后鼓勵患者積極進行踝泵功能鍛煉。圍術期（手術結束至出院期間）發生DVT 857例（20.9%）。
1.2 統計學方法
采用STATA 17統計軟件進行分析。分類資料組間比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗。對發生與未發生圍術期DVT患者的年齡、性別、BMI、骨折側別、骨折至入院時間、手術方式、麻醉方式、是否輸血、入院后血壓、術前aCCI等變量進行單因素分析，并進一步采用logistic回歸分析篩選老年股骨頸骨折圍術期發生DVT的危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
單因素分析示，兩組年齡、性別、骨折至入院時間、手術方式及術前aCCI比較差異有統計學意義（P<0.05）；進一步行logistic回歸分析示，年齡>75歲、女性患者、骨折至入院時間>24 h以及術前aCCI>5是股骨頸骨折圍術期DVT形成的危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
單因素分析老年股骨頸骨折患者圍術期DVT影響因素
Table1.
Univariate analysis of influencing factors of perioperative DVT in elderly patients with femoral neck fracture
表2
logistic回歸分析老年股骨頸骨折患者圍術期DVT危險因素
Table2.
logistic regression analysis results of risk factors of perioperative DVT in elderly patients with femoral neck fracture
3 討論
本研究總結了4 109例老年股骨頸骨折手術患者圍術期DVT發生率及其潛在危險因素，結果顯示高達20.9%的患者發生了圍術期DVT，其中高齡、女性患者、骨折至入院時間增加、合并癥的存在是老年股骨頸骨折圍術期發生DVT的危險因素。
高齡患者血液處于高凝狀態，加之心血管功能有所下降以及腎臟功能退變，均增加了老年患者發生DVT的風險[6]。而男、女性患者之間的差異可能源于基因不同，以及女性患者絕經后引起體內激素分泌水平變化所致[10-11]。一項關于亞洲髖部骨折的隊列研究表明，年齡、女性患者是圍術期發生DVT的獨立風險因素，其預測模型的ROC曲線下面積值高達0.852[12]。本研究結果與之相符。
既往對于股骨頸骨折圍術期DVT的研究多集中于特定樣本人群研究，而非基于真實世界的數據研究，因此本研究對于該領域的探索十分有意義；并且股骨頸骨折圍術期，特別是術前DVT發生率存在較大差異（6.8%～37.61%）[13-14]。Cong等[15]的研究顯示入院3 d內的DVT發生率高達43.2%。在另一項隊列研究中，老年股骨頸骨折發生后DVT發生率可達32.5%（476/1 465）[16]，明顯高于本研究的圍術期DVT發生率20.9%（857/4 109）。我們分析，出現這種差異的原因可能與患者地區分布和研究納入的樣本量有關，這也提醒臨床醫生需高度重視老年患者股骨頸骨折圍術期DVT的發生。
本研究發現，患者受傷至入院時間也是股骨頸骨折圍術期發生DVT的影響因素。既往研究顯示，老年股骨頸骨折患者受傷至入院時間是DVT的高危因素[12]。我們分析可能是由于患者受傷后長時間臥床，導致血液循環速度降低，增加了血栓形成概率。因此，臨床醫生不僅要關注患者入院至手術時間，也要關注患者受傷至入院的時間間隔。
老年患者合并癥的存在也會增加其圍術期DVT發生率，比如合并腎臟疾病會導致患者凝血及出血機制受損，從而使DVT發生率增高[17]。此外高血脂、慢性阻塞性肺病等疾病常因伴血管內膜損傷及血液成分和血流動力學改變而導致DVT發生率增高[12，17]。本研究結論與之相符，因此預防相關合并癥，可能會對降低老年股骨頸骨折患者圍術期DVT發生概率有一定作用。
本研究也存在一些局限性：① 本研究為單中心、回顧性研究，可能存在選擇性偏倚和信息偏倚，還需行更大樣本的多中心、前瞻性研究驗證結果準確性；② 本研究選擇變量有限，缺少骨折具體類型及損傷機制等數據；③ 本研究的危險因素是基于相關性分析，如需探討危險因素與結局之間的因果關系，還需進一步行縱向研究[18]。
綜上述，本研究基于真實世界數據總結了老年股骨頸骨折手術患者圍術期DVT發病率及其危險因素，為臨床醫生提供了參考。未來研究可進一步擴大樣本量和變量范圍，以驗證本研究的結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（2016-43）
作者貢獻聲明 王永剛、付凱：研究設計、文章撰寫；鄭偉、蔡倩瑩、陳圣寶：數據收集整理及統計分析；張長青、鄭憲友：對文章的知識性內容作批評性審閱、行政支持
