日間髖關節置換手術是指接受髖關節置換手術患者在1 d（24 h）內完成入院、手術和出院的醫療模式。設置日間髖關節置換手術中心是適應現代醫院發展模式的重大轉變。全國已有部分大型醫院以不同形式和規模開展了日間髖關節置換手術，但尚缺乏統一的制度規范和流程。在此背景下，國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）、中國日間手術合作聯盟骨關節專業委員會、中華醫學會骨科學分會關節外科學組和中國醫師協會骨科醫師分會骨關節炎學組聯合組織國內相關領域專家，借鑒國際日間髖關節置換手術經驗，結合國內開展日間手術的臨床實踐，從日間髖關節置換手術中心的設置、制度、流程以及圍術期管理達成共識，旨在為規范化開展日間髖關節置換手術提供參考和指導。
引用本文： 國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）, 中國日間手術合作聯盟骨關節專業委員會, 中華醫學會骨科學分會關節外科學組, 中國醫師協會骨科醫師分會骨關節炎學組. 日間髖關節置換手術臨床實踐中國專家共識. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 513-520. doi: 10.7507/1002-1892.202403115 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術[1]，具有加快病床周轉、提高醫療資源使用效率、減少院內感染、加速患者康復及降低醫療費用等優點，為患者提供了一種新型醫療服務。髖關節置換術是最成功的骨科手術之一[2-3]。隨著人口老齡化程度不斷加劇，關節退行性疾病發病率越來越高，全球髖關節置換手術量也將逐年攀升，可能會加重醫療系統負擔[4]。建立日間髖關節手術中心、開展日間髖關節置換手術是適應現代醫院發展模式的重大轉變。將比較簡單的初次髖關節置換手術作為日間手術進行管理，住院病房可收治更多復雜患者，是提高醫院核心競爭力的有力手段，也是三甲綜合醫院滿足關節疾病患者看病就醫需求的有效途徑。
日間髖關節置換手術已被證實對患者和醫療系統均有利，是一種安全、高效和具有成本效益的做法[5]。2004 年，美國Berger等[6]首次對日間髖關節置換手術可行性進行了探索，對100例患者實施日間髖關節置換手術，術后3個月內無任何髖關節脫位、非計劃二次手術以及再入院發生。據統計， 2010年—2017年美國日間髖、膝關節置換手術患者比例逐步增加，從1.9%增加至4.7%[5]。但我國日間髖關節置換手術尚未普及，目前僅在部分醫療機構初步開展，缺乏統一的規范化流程，不利于日間髖關節置換手術的效果評價、質量控制和推廣普及[7]。為促進我國日間髖關節置換手術的發展，國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）、中國日間手術合作聯盟骨關節專業委員會、中華醫學會骨科學分會關節外科學組和中國醫師協會骨科醫師分會骨關節炎學組聯合組織國內相關領域的專家，參考國外日間髖關節置換手術的發展經驗并結合國情，討論并制訂了本專家共識，以期對我國日間髖關節置換手術的開展起到規范和指導作用。
1 日間髖關節置換手術中心的設置
日間髖關節置換手術中心的設置尚無統一標準。中心既要為患者提供方便、快捷、安全和高效的醫療服務，又要創造安靜、舒適的就醫環境。功能上應包含綜合服務區（接待服務臺、術前談話區、出入院辦理、患者及家屬等候區、術后隨訪區）、麻醉準備與復蘇區、日間手術區和日間手術病房護理單元。日間髖關節置換手術患者可以收治在醫院單獨日間關節置換手術病房、醫院日間綜合病房、關節外科或者骨科病房。
根據醫院運行模式，日間髖關節置換手術中心可以是單獨中心，也可以是醫院日間手術中心一部分。規范模式是醫院設置獨立的綜合日間手術中心，日間髖關節置換手術中心是其組成部分。
日間髖關節置換手術中心可設置3種主要服務模式。① 集中模式：日間髖關節置換手術中心納入醫院綜合日間手術中心集中管理；② 分散模式：日間髖關節置換手術中心病房及手術室由科室單獨管理；③ 混合模式：科室設置日間手術病房，日間手術安排在醫院手術室中的日間髖關節置換手術間。醫院可根據自身條件采用但不限于集中模式、分散模式和混合模式等多種管理模式的日間髖關節置換手術服務。
2 日間髖關節置換手術中心管理
2.1 管理團隊
日間髖關節置換手術中心設主任及護士長，全面負責日常運行管理。根據各醫院日間髖關節置換手術中心運行模式設立相應的組織管理架構，主任一般由積極推行日間手術并擅長髖關節置換手術的高年資副主任醫師及以上職稱的醫師擔任。日間手術中心管理者職責包括：制定日間手術各項工作制度并定期組織相關人員學習，暢通各崗位交流渠道，及時溝通和解決實際工作中發現的問題。
2.2 手術醫師團隊
日間髖關節置換手術醫師團隊由經過專業培訓、上報醫院批準備案并相對固定的醫師組成。手術醫師職責包括門診收治患者，評估是否適合進行日間手術，完善必要的術前檢查，術前再次評估患者病情，進行術前宣教和術前談話并簽署手術知情同意書，開展手術、術后管理及術后隨訪等。
2.3 麻醉醫師團隊
日間髖關節置換手術的麻醉醫師應經過良好麻醉及相關技術培訓。麻醉醫師職責包括麻醉評估、術中麻醉管理、術后復蘇、鎮痛管理及術后隨訪等。
2.4 護理團隊和康復團隊
護理團隊包括日間手術室和日間病房兩部分。護理團隊所有成員應經過日間手術崗位培訓和考核，上報醫院批準備案。日間手術室及日間病房護理工作按醫院手術室和病房制度進行管理。其中，日間病房護理團隊職責包括預約、接待、患者宣教、出入院辦理、相關咨詢、術后隨訪和病房管理等；日間手術室護理團隊職責包括手術安排、手術臺上配合及手術間巡回等常規工作和手術室管理等。康復團隊職責包括提供術前、術后康復指導。
3 準入制度
建立標準化日間髖關節置換手術準入制度是進一步降低醫療風險、確保日間髖關節置換手術診療在安全范圍內順利開展的基本要求。
3.1 醫院準入
已經開展髖關節置換診療服務的醫院，按診療規范開展相應級別日間髖關節置換手術。
3.2 手術醫師準入
原則上應聘任副主任醫師職稱 3 年以上醫師，具備相應級別手術操作資質，且手術操作技能熟練，已完成一定數量髖關節置換手術，能夠正確處理手術相關并發癥。
3.3 護理人員準入
應經過日間手術流程相關崗前培訓，熟練掌握心、肺復蘇等急救技術和髖關節置換圍術期相關護理技能。此外，日間手術室護理人員應熟練掌握髖關節置換手術配合技能，熟悉髖關節置換手術器械的使用及維護。
3.4 康復師準入
必須經過相關醫療資質培訓，對髖關節置換手術有系統了解，能在術前和術后對患者進行針對性康復指導。同時，能結合患者實際情況，制定適合患者的個性化運動康復方案，指導患者術后康復鍛煉，配合完善術后康復隨訪。
4 患者選擇
患者需經骨科或關節外科醫師、麻醉醫師評估是否符合日間髖關節置換手術標準。具體納入標準[8-9]：相應疾病診斷明確（如骨關節炎、髖關節發育不良、股骨頭壞死），且符合髖關節置換手術指征；年齡18～70歲；無嚴重肥胖，身體質量指數≤40 kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；能獲得良好家庭支持；非復雜性的初次髖關節置換手術（即常規初次置換假體可完成的手術）；無認知障礙；無藥物濫用史；無頻繁跌倒病史；無影響活動能力的帕金森綜合征/卒中既往史；下肢肌力4級以上；患者愿意接受并參與日間手術管理流程。在選擇患者進行日間髖關節置換手術前，手術醫師應在門診與患者就日間手術相關事宜進行充分的交流和討論。
存在（但并不限于）以下情況者，不建議安排日間髖關節置換手術[8-9]：① 合并心、肺、肝、腎等重要器官功能不全或內、外科疾病急性期；② 高齡（年齡>70歲）；③ 下肢肌力下降（肌力<4級）；④ 較為復雜、困難、風險較大的髖關節置換手術；⑤ 關節外科醫師或麻醉醫師評估不適合進行日間髖關節置換手術。
合并癥術前處理：① 高血壓：術前血壓穩定在<150/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。② 糖尿病：根據患者身體情況及并發癥，調整目標血糖達空腹<8 mmol/L和/或餐后2 h<10.0 mmol/L。③ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者近期無心絞痛發作。④ 慢性阻塞性肺疾病近期無急性感染癥狀。⑤ 肝、腎功能無異常或僅輕度異常，有嚴重肝、腎疾病患者需由相應專科醫師和手術醫師決定是否適合日間手術。⑥ 凝血功能異常：凝血功能障礙者請血液科會診評估出血風險，確定術前用藥方案，明確是否適合日間手術。使用阿司匹林、華法林和氯吡格雷等抗凝藥物者，根據病種及患者自身合并癥情況考慮術前停藥時間及抗凝橋接方案。⑦ 肢體血管功能異常：注意評估手術肢體血管功能，如存在血栓高危風險應提前給予相應預防措施。
5 入院前管理
入院前管理主要包括手術患者納入和入院前健康宣教。入院前健康宣教應當在患者入院前各個時間點（如門診接診、住院登記等）多次進行，宣教人員包括接診醫師、麻醉醫師和入院登記處工作人員等。宣教方式以紙質資料和口頭宣教為主，還可以充分利用手機、網絡和視頻。
手術醫師在門診接診患者時，需詳實了解患者一般情況及病史，并仔細詢問伴隨疾病種類和發作情況，按患者納入標準評估選擇患者。對適合日間髖關節置換手術患者，開具住院證，填寫大致預約手術時間，開具術前檢查單。精簡介紹日間手術預約流程、日間髖關節置換手術方式、麻醉方式、術后鎮痛方案、術中可能出現的并發癥及解決方案。
患者到日間手術預約窗口進行登記，完成術前檢查，如血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。
麻醉評估：患者到醫院麻醉門診進行術前評估，對于適合日間手術患者，麻醉醫師應根據手術方式和患者全身情況制定最優麻醉方案，并就麻醉相關問題對患者進行宣教和解答。關節置換手術前麻醉評估內容參見中華醫學會麻醉學分會“日間手術麻醉專家共識”[10]。對于不適合日間手術患者，通知接診醫師轉診患者至專科病房，或者到內科診治合并癥，待相關基礎疾病控制穩定后延期手術。
麻醉評估后適合日間手術的患者，至日間手術預約窗口復核準入標準、確認手術安排。預約窗口對患者進行術前宣教，發放日間手術宣教資料，使患者更好地了解手術前注意事項，包括術前清淡飲食，麻醉前6 h停止進食固體食物，麻醉前2 h患者可以飲碳水化合物飲料或能量合劑（不超過200 mL為宜）等。宣教還應包括停藥計劃、患者相關醫療資料準備。告知出院標準，術后康復鍛煉計劃，鼓勵患者和/或家屬加入日間手術快速康復團隊，增加患者對術后當日或第2天出院的信心和安全感。
6 術前管理
6.1 入院再評估
入院后進行術前再評估是保證手術安全性的重要步驟。符合日間髖關節置換手術納入標準的患者，應盡可能在預定手術時間前2～3 h入住日間手術病房，以便配合醫護人員完成相關評估和準備工作。
6.2 術前準備
患者手術當日入院后，護理人員需要測量其生命體征，完成術前準備，確認患者嚴格完成術前禁食、禁飲要求。根據手術醫囑要求，進行皮膚清潔準備，并與患者再次核對手術部位、確認手術標識準確。為患者手術建立靜脈通道。根據手術醫師醫囑，準備術中用藥及其他術中用物。
醫師需要詢問病史并進行體格檢查、核查術前檢查項目結果及其時效性、確認患者影像學改變、書寫病歷并進行術前談話簽字、做好手術切口標識等。
7 手術管理
7.1 手術室管理
患者接入手術室，由手術室護士繼續完成術前準備，并配合麻醉醫師完成麻醉及圍術期相關護理。如需預防性使用抗生素，病房護士應與手術室護士充分交接相關情況，確保安全用藥。手術室需建立手術意外應急預案與處置規范，當術中出現大出血、手術方案變更等情況時，應與患者家屬協商并視情況決定變更治療方案、延期治療或轉入專科病房住院治療。
7.2 預防性使用抗生素
髖關節置換手術前預防性使用抗生素可有效降低手術部位感染率[11]。常規預防性使用抗生素應根據患者體質量給藥，一般選擇第1代頭孢菌素，如頭孢唑林。對β-內酰胺類抗生素過敏的患者可考慮萬古霉素或克林霉素。理想情況下，預防性抗生素使用應盡可能接近切皮時間。第1代頭孢菌素和克林霉素應在切皮前1 h內給藥，萬古霉素應在切皮前2 h內給用藥。
7.3 麻醉
麻醉方式應考慮患者舒適性及麻醉技術對個體的風險和益處。日間髖關節置換手術可以選擇全身麻醉或者區域麻醉，兩者都可以接受[10]。采用全身麻醉時，圍術期可以輔以局部浸潤和神經阻滯，手術后可獲得良好鎮痛效果。隨著低劑量局部麻醉技術和新型短效局部麻醉劑的引入，椎管內麻醉也已用于日間手術[12]。針對手術部位適當調整椎管內麻醉藥物劑量，可以最大限度地減少副作用，例如低血壓和長時間運動阻滯。
7.4 超前鎮痛
日間髖關節置換手術順利開展的一個先決條件是實現副作用少的疼痛控制。部分患者不接受日間髖關節置換手術，是因為擔心過早出院難以控制術后疼痛[13]。日間髖關節置換手術模式的最大進步之一是多模式疼痛控制和快速恢復方案的出現[14]。在手術前可以使用撲熱息痛、環氧合酶-2抑制劑、加巴噴丁類等藥物，圍術期可以實施區域神經阻滯輔助麻醉和鎮痛，以及術中使用含有長效局部麻醉劑的局部浸潤鎮痛和術后口服藥物的組合。
7.5 失血管理
對日間髖關節置換手術患者進行術后貧血超前管理是有必要的。術前通過患者選擇（例如血紅蛋白>13 g/dL），可以最大限度地減少失血對日間髖關節置換手術患者的影響，或術前給予缺鐵性貧血患者促紅細胞生成素和鐵劑來改善患者血色素水平[15]。術中使用氨甲環酸可安全、有效地減少髖關節置換手術失血量[16]。放置引流可能對髖關節置換手術沒有任何益處，實際上還可能增加術后輸血需求[17]。控制降壓也是減少手術期間失血量的一種有效措施[18]。
7.6 手術操作
手術醫師應考慮具體臨床情況，針對原發疾病的病理學及解剖學特點，以充分顯露為前提，選擇恰當的手術入路和手術方式。應根據實際情況選擇微創切口、小切口或傳統切口，不應盲目過分追求形式上的小切口，應堅持微創操作理念。微創操作理念應貫穿手術全程，如熟悉血管走向、從組織間隙拓展顯露術野、提高手術操作精確性及縮短手術時間等。
8 術后管理
8.1 常規管理
術后患者回到日間手術病房休息，主要由日間病房值班醫師及護理人員進行術后管理。管理內容主要包括：① 密切觀察病情變化，定時觀察術側肢體末梢血運，進行疼痛評分，并及時給予適當處理，減少并發癥發生。② 麻醉藥物作用消退后盡早下床活動，但應結合患者基礎情況、手術及麻醉方式等綜合評估，詳細宣教，首次下床活動應有康復人員或護理人員在場指導，有陪護人員看護，嚴格預防跌倒；未下床前，鼓勵加強肢端活動，維持血液循環通暢；若為神經阻滯麻醉，回病房后即可開始正常飲食。③ 術后可以繼續給予抗生素預防感染，但需注意總預防用藥時間一般不超過 24 h [11]。④ 指導患者和/或家屬掌握術后康復鍛煉方法。
8.2 術后不良反應處理
術后惡心嘔吐是導致患者延遲出院的一個重要原因，應積極采取干預措施進行預防，例如可預防性使用5-羥色胺受體拮抗劑，具體可參照“成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識”及“術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）”[19-20]。
術后肢體腫脹是髖關節置換手術后不良反應之一，置換手術后應密切觀察術側肢體情況，常規進行抬高患肢、踝泵活動以預防肢體腫脹。如出現難以解釋的肢體腫脹疼痛時，應及時完善下肢血管彩色超聲檢查，排查有無靜脈血栓形成。
術后急性尿潴留多為一過性，日間髖關節置換手術后急性尿潴留發生率為0～75%[21]。大多為患者體位不適應、環境改變、精神緊張以及泌尿系統基礎疾病等因素導致，可采取改變體位、改善環境和適當心理輔導等措施，必要時可一次性導尿，不建議留置尿管。
術后伴有殘余運動或感覺阻滯，應做好相應肢體保護措施，在家中能提供適當支持前提下，患者仍可以出院回家。
8.3 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防
在不顯著增加出血風險情況下，最好通過多模式方法，使用非藥物（早期活動、長襪加壓小腿或間歇充氣加壓裝置）和藥物預防手段（如阿司匹林或抗凝藥物）來實現VTE的預防。基于VTE和出血風險選擇最合適的預防組合，旨在減少抗凝劑（低分子肝素或華法林）的使用。對于無VTE病史的低危患者，可以使用藥物或機械性血栓預防措施。關于最佳血栓預防藥物仍未達成共識，美國骨科醫師學會和美國胸科醫師學會支持對低風險患者使用阿司匹林或低分子肝素或華法林（國際標準化比值<2.0）[22-23]。最近一項大型多中心臨床試驗發現，髖關節置換手術患者使用阿司匹林或低分子肝素的VTE發生率無明顯差異[24]。新型口服抗凝劑（如利伐沙班）在預防VTE方面可能優于阿司匹林和低分子肝素，但切口并發癥和大出血風險增加[25]。對于高危患者，例如有VTE病史患者，建議同時結合藥物和機械預防措施[22-23]。
9 出院與隨訪
9.1 出院標準
患者必須滿足以下標準才能在24 h內安全出院回家，以避免再次入院。 ① 能經口進食；② 無明顯發熱、惡心或嘔吐；③ 疼痛得到良好控制；④ 生命體征穩定；⑤ 術后復查X線片示假體位置滿意，無骨折、脫位等并發癥；⑥ 患者能正常步行或扶拐行走；⑦ 患者或居家看護人已經掌握功能鍛煉方法。
9.2 出院后指導及隨訪
出院康復指導及宣教是臨床工作重要組成部分，完善的術后康復指導及宣教有助于患者術后快速康復[26]。出院時康復師應給予患者手術相關的康復計劃，并說明術后康復注意事項。主管醫師告知患者出院后門診復查的具體時間。專業護士對出院患者進行病情記錄及常規康復護理指導，內容包括：出院后飲食、活動、服藥指導、血栓預防、異常情況報告處理和復診提示等。
日間手術中心應成立專門的隨訪中心，建立完善隨訪制度，配備專職隨訪醫護人員，詳細記錄患者病情變化或康復情況。電話或網絡社交軟件等方式隨訪簡單有效，可以緩解患者對于術后早期癥狀的擔憂（如術后可能出現的疼痛和肢體輕度腫脹），減輕患者心理負擔。建議由日間病房護士于術后第1～3天、第7天和第30 天對患者進行隨訪，了解患者康復進度、有無并發癥、提醒患者及時復診等，必要時手術醫師或日間病房醫師也應參與到電話隨訪及指導，預防和及時發現可能出現的術后并發癥，確保患者安全。
10 結語
自2013年以來，在中國日間手術合作聯盟的積極推動和規范化引導下，中國越來越多醫院接觸、了解并開始實施日間手術。選擇合適患者進行日間髖關節置換手術，可以為患者及醫院運營帶來益處，使整個醫療系統效率更高。日間髖關節置換手術已在不少醫院逐步開展，正確的患者選擇和明確的臨床路徑是成功實施日間髖關節置換手術關鍵。基于多模式的疼痛控制、失血管理和VTE預防方案也為日間髖關節置換手術實施提供了有力保障。為保證日間髖關節置換手術能夠安全高效實施，醫院和科室必須制定完善規章制度，從患者選擇、入院前評估、麻醉評估、術中和術后處理等多方面嚴格把關。
本共識的發布有利于日間髖關節置換手術體系的完善，降低醫療風險。隨著日間髖關節置換手術在我國進一步開展，以及更多高質量臨床研究成果的發表，本共識還將及時修訂，以更好地指導與促進日間髖關節置換手術的開展。
利益沖突 所有參與編寫共識專家組成員聲明，在共識撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點
專家組成員（按姓氏拼音排序） 白倫浩（中國醫科大學附屬盛京醫院骨科）；曹力（新疆醫科大學第一附屬醫院骨科）；蔡鄭東（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院骨科）；柴偉（中國人民解放軍總醫院骨科）；陳繼營（中國人民解放軍總醫院骨科）；陳廖斌（武漢大學中南醫院骨科）；陳志偉（南華大學附屬第一醫院骨科）；高忠禮（吉林大學中日聯誼醫院骨科）；高曙光［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；關振鵬（北京大學首鋼醫院骨科）；胡懿郃（浙江大學醫學院附屬第一醫院骨科）；黃偉（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科）；蔣青（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院成人重建外科）；金群華（寧夏醫科大學總醫院骨科）；雷光華［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；李慧武（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）；李宇晟［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；廖威明（中山大學附屬第一醫院關節外科）；劉璠（南通大學附屬醫院骨科）；林劍浩（北京大學人民醫院骨關節科）；毛新展（中南大學湘雅二醫院骨科）；錢齊榮（上海長征醫院關節外科）；秦彥國（吉林大學第二醫院關節外科）；曲鐵兵（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院關節外科）；沈彬（四川大學華西醫院骨科）；盛璞義（中山大學附屬第一醫院關節外科）；史占軍（南方醫科大學南方醫院關節與骨病外科）；田華（北京大學第三醫院骨科）；王金武（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）；王飛（河北醫科大學第三醫院骨科）；王坤正（西安交通大學第二附屬醫院骨科）；王友（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨關節外科）；翁習生（北京協和醫院骨科）；吳浩波（浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科）；夏亞一（蘭州大學第二醫院骨科）；肖駿（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科）；肖文峰［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；熊依林［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；熊云川［中南大學湘雅醫院麻醉手術部、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；許鵬（西安市紅會醫院關節病醫院）；徐衛東（上海長海醫院關節骨病外科）；薛慶云［北京醫院骨科、中國醫學科學院老年醫學研究院（北京醫院）、國家老年醫學中心（北京醫院）］；嚴世貴（浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科）；楊柳（陸軍軍醫大學第一附屬醫院創傷關節外科）；楊佩（西安交通大學第二附屬醫院關節外科）；尹宗生（安徽醫科大學第一附屬醫院關節外科）；趙德偉（大連大學附屬中山醫院骨科）；張先龍（上海市第六人民醫院骨科）；曾超［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；周宗科（四川大學華西醫院骨科）；朱振安（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）
執筆作者 高曙光、熊依林
日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術[1]，具有加快病床周轉、提高醫療資源使用效率、減少院內感染、加速患者康復及降低醫療費用等優點，為患者提供了一種新型醫療服務。髖關節置換術是最成功的骨科手術之一[2-3]。隨著人口老齡化程度不斷加劇，關節退行性疾病發病率越來越高，全球髖關節置換手術量也將逐年攀升，可能會加重醫療系統負擔[4]。建立日間髖關節手術中心、開展日間髖關節置換手術是適應現代醫院發展模式的重大轉變。將比較簡單的初次髖關節置換手術作為日間手術進行管理，住院病房可收治更多復雜患者，是提高醫院核心競爭力的有力手段，也是三甲綜合醫院滿足關節疾病患者看病就醫需求的有效途徑。
日間髖關節置換手術已被證實對患者和醫療系統均有利，是一種安全、高效和具有成本效益的做法[5]。2004 年，美國Berger等[6]首次對日間髖關節置換手術可行性進行了探索，對100例患者實施日間髖關節置換手術，術后3個月內無任何髖關節脫位、非計劃二次手術以及再入院發生。據統計， 2010年—2017年美國日間髖、膝關節置換手術患者比例逐步增加，從1.9%增加至4.7%[5]。但我國日間髖關節置換手術尚未普及，目前僅在部分醫療機構初步開展，缺乏統一的規范化流程，不利于日間髖關節置換手術的效果評價、質量控制和推廣普及[7]。為促進我國日間髖關節置換手術的發展，國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）、中國日間手術合作聯盟骨關節專業委員會、中華醫學會骨科學分會關節外科學組和中國醫師協會骨科醫師分會骨關節炎學組聯合組織國內相關領域的專家，參考國外日間髖關節置換手術的發展經驗并結合國情，討論并制訂了本專家共識，以期對我國日間髖關節置換手術的開展起到規范和指導作用。
1 日間髖關節置換手術中心的設置
日間髖關節置換手術中心的設置尚無統一標準。中心既要為患者提供方便、快捷、安全和高效的醫療服務，又要創造安靜、舒適的就醫環境。功能上應包含綜合服務區（接待服務臺、術前談話區、出入院辦理、患者及家屬等候區、術后隨訪區）、麻醉準備與復蘇區、日間手術區和日間手術病房護理單元。日間髖關節置換手術患者可以收治在醫院單獨日間關節置換手術病房、醫院日間綜合病房、關節外科或者骨科病房。
根據醫院運行模式，日間髖關節置換手術中心可以是單獨中心，也可以是醫院日間手術中心一部分。規范模式是醫院設置獨立的綜合日間手術中心，日間髖關節置換手術中心是其組成部分。
日間髖關節置換手術中心可設置3種主要服務模式。① 集中模式：日間髖關節置換手術中心納入醫院綜合日間手術中心集中管理；② 分散模式：日間髖關節置換手術中心病房及手術室由科室單獨管理；③ 混合模式：科室設置日間手術病房，日間手術安排在醫院手術室中的日間髖關節置換手術間。醫院可根據自身條件采用但不限于集中模式、分散模式和混合模式等多種管理模式的日間髖關節置換手術服務。
2 日間髖關節置換手術中心管理
2.1 管理團隊
日間髖關節置換手術中心設主任及護士長，全面負責日常運行管理。根據各醫院日間髖關節置換手術中心運行模式設立相應的組織管理架構，主任一般由積極推行日間手術并擅長髖關節置換手術的高年資副主任醫師及以上職稱的醫師擔任。日間手術中心管理者職責包括：制定日間手術各項工作制度并定期組織相關人員學習，暢通各崗位交流渠道，及時溝通和解決實際工作中發現的問題。
2.2 手術醫師團隊
日間髖關節置換手術醫師團隊由經過專業培訓、上報醫院批準備案并相對固定的醫師組成。手術醫師職責包括門診收治患者，評估是否適合進行日間手術，完善必要的術前檢查，術前再次評估患者病情，進行術前宣教和術前談話并簽署手術知情同意書，開展手術、術后管理及術后隨訪等。
2.3 麻醉醫師團隊
日間髖關節置換手術的麻醉醫師應經過良好麻醉及相關技術培訓。麻醉醫師職責包括麻醉評估、術中麻醉管理、術后復蘇、鎮痛管理及術后隨訪等。
2.4 護理團隊和康復團隊
護理團隊包括日間手術室和日間病房兩部分。護理團隊所有成員應經過日間手術崗位培訓和考核，上報醫院批準備案。日間手術室及日間病房護理工作按醫院手術室和病房制度進行管理。其中，日間病房護理團隊職責包括預約、接待、患者宣教、出入院辦理、相關咨詢、術后隨訪和病房管理等；日間手術室護理團隊職責包括手術安排、手術臺上配合及手術間巡回等常規工作和手術室管理等。康復團隊職責包括提供術前、術后康復指導。
3 準入制度
建立標準化日間髖關節置換手術準入制度是進一步降低醫療風險、確保日間髖關節置換手術診療在安全范圍內順利開展的基本要求。
3.1 醫院準入
已經開展髖關節置換診療服務的醫院，按診療規范開展相應級別日間髖關節置換手術。
3.2 手術醫師準入
原則上應聘任副主任醫師職稱 3 年以上醫師，具備相應級別手術操作資質，且手術操作技能熟練，已完成一定數量髖關節置換手術，能夠正確處理手術相關并發癥。
3.3 護理人員準入
應經過日間手術流程相關崗前培訓，熟練掌握心、肺復蘇等急救技術和髖關節置換圍術期相關護理技能。此外，日間手術室護理人員應熟練掌握髖關節置換手術配合技能，熟悉髖關節置換手術器械的使用及維護。
3.4 康復師準入
必須經過相關醫療資質培訓，對髖關節置換手術有系統了解，能在術前和術后對患者進行針對性康復指導。同時，能結合患者實際情況，制定適合患者的個性化運動康復方案，指導患者術后康復鍛煉，配合完善術后康復隨訪。
4 患者選擇
患者需經骨科或關節外科醫師、麻醉醫師評估是否符合日間髖關節置換手術標準。具體納入標準[8-9]：相應疾病診斷明確（如骨關節炎、髖關節發育不良、股骨頭壞死），且符合髖關節置換手術指征；年齡18～70歲；無嚴重肥胖，身體質量指數≤40 kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；能獲得良好家庭支持；非復雜性的初次髖關節置換手術（即常規初次置換假體可完成的手術）；無認知障礙；無藥物濫用史；無頻繁跌倒病史；無影響活動能力的帕金森綜合征/卒中既往史；下肢肌力4級以上；患者愿意接受并參與日間手術管理流程。在選擇患者進行日間髖關節置換手術前，手術醫師應在門診與患者就日間手術相關事宜進行充分的交流和討論。
存在（但并不限于）以下情況者，不建議安排日間髖關節置換手術[8-9]：① 合并心、肺、肝、腎等重要器官功能不全或內、外科疾病急性期；② 高齡（年齡>70歲）；③ 下肢肌力下降（肌力<4級）；④ 較為復雜、困難、風險較大的髖關節置換手術；⑤ 關節外科醫師或麻醉醫師評估不適合進行日間髖關節置換手術。
合并癥術前處理：① 高血壓：術前血壓穩定在<150/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。② 糖尿病：根據患者身體情況及并發癥，調整目標血糖達空腹<8 mmol/L和/或餐后2 h<10.0 mmol/L。③ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者近期無心絞痛發作。④ 慢性阻塞性肺疾病近期無急性感染癥狀。⑤ 肝、腎功能無異常或僅輕度異常，有嚴重肝、腎疾病患者需由相應專科醫師和手術醫師決定是否適合日間手術。⑥ 凝血功能異常：凝血功能障礙者請血液科會診評估出血風險，確定術前用藥方案，明確是否適合日間手術。使用阿司匹林、華法林和氯吡格雷等抗凝藥物者，根據病種及患者自身合并癥情況考慮術前停藥時間及抗凝橋接方案。⑦ 肢體血管功能異常：注意評估手術肢體血管功能，如存在血栓高危風險應提前給予相應預防措施。
5 入院前管理
入院前管理主要包括手術患者納入和入院前健康宣教。入院前健康宣教應當在患者入院前各個時間點（如門診接診、住院登記等）多次進行，宣教人員包括接診醫師、麻醉醫師和入院登記處工作人員等。宣教方式以紙質資料和口頭宣教為主，還可以充分利用手機、網絡和視頻。
手術醫師在門診接診患者時，需詳實了解患者一般情況及病史，并仔細詢問伴隨疾病種類和發作情況，按患者納入標準評估選擇患者。對適合日間髖關節置換手術患者，開具住院證，填寫大致預約手術時間，開具術前檢查單。精簡介紹日間手術預約流程、日間髖關節置換手術方式、麻醉方式、術后鎮痛方案、術中可能出現的并發癥及解決方案。
患者到日間手術預約窗口進行登記，完成術前檢查，如血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。
麻醉評估：患者到醫院麻醉門診進行術前評估，對于適合日間手術患者，麻醉醫師應根據手術方式和患者全身情況制定最優麻醉方案，并就麻醉相關問題對患者進行宣教和解答。關節置換手術前麻醉評估內容參見中華醫學會麻醉學分會“日間手術麻醉專家共識”[10]。對于不適合日間手術患者，通知接診醫師轉診患者至專科病房，或者到內科診治合并癥，待相關基礎疾病控制穩定后延期手術。
麻醉評估后適合日間手術的患者，至日間手術預約窗口復核準入標準、確認手術安排。預約窗口對患者進行術前宣教，發放日間手術宣教資料，使患者更好地了解手術前注意事項，包括術前清淡飲食，麻醉前6 h停止進食固體食物，麻醉前2 h患者可以飲碳水化合物飲料或能量合劑（不超過200 mL為宜）等。宣教還應包括停藥計劃、患者相關醫療資料準備。告知出院標準，術后康復鍛煉計劃，鼓勵患者和/或家屬加入日間手術快速康復團隊，增加患者對術后當日或第2天出院的信心和安全感。
6 術前管理
6.1 入院再評估
入院后進行術前再評估是保證手術安全性的重要步驟。符合日間髖關節置換手術納入標準的患者，應盡可能在預定手術時間前2～3 h入住日間手術病房，以便配合醫護人員完成相關評估和準備工作。
6.2 術前準備
患者手術當日入院后，護理人員需要測量其生命體征，完成術前準備，確認患者嚴格完成術前禁食、禁飲要求。根據手術醫囑要求，進行皮膚清潔準備，并與患者再次核對手術部位、確認手術標識準確。為患者手術建立靜脈通道。根據手術醫師醫囑，準備術中用藥及其他術中用物。
醫師需要詢問病史并進行體格檢查、核查術前檢查項目結果及其時效性、確認患者影像學改變、書寫病歷并進行術前談話簽字、做好手術切口標識等。
7 手術管理
7.1 手術室管理
患者接入手術室，由手術室護士繼續完成術前準備，并配合麻醉醫師完成麻醉及圍術期相關護理。如需預防性使用抗生素，病房護士應與手術室護士充分交接相關情況，確保安全用藥。手術室需建立手術意外應急預案與處置規范，當術中出現大出血、手術方案變更等情況時，應與患者家屬協商并視情況決定變更治療方案、延期治療或轉入專科病房住院治療。
7.2 預防性使用抗生素
髖關節置換手術前預防性使用抗生素可有效降低手術部位感染率[11]。常規預防性使用抗生素應根據患者體質量給藥，一般選擇第1代頭孢菌素，如頭孢唑林。對β-內酰胺類抗生素過敏的患者可考慮萬古霉素或克林霉素。理想情況下，預防性抗生素使用應盡可能接近切皮時間。第1代頭孢菌素和克林霉素應在切皮前1 h內給藥，萬古霉素應在切皮前2 h內給用藥。
7.3 麻醉
麻醉方式應考慮患者舒適性及麻醉技術對個體的風險和益處。日間髖關節置換手術可以選擇全身麻醉或者區域麻醉，兩者都可以接受[10]。采用全身麻醉時，圍術期可以輔以局部浸潤和神經阻滯，手術后可獲得良好鎮痛效果。隨著低劑量局部麻醉技術和新型短效局部麻醉劑的引入，椎管內麻醉也已用于日間手術[12]。針對手術部位適當調整椎管內麻醉藥物劑量，可以最大限度地減少副作用，例如低血壓和長時間運動阻滯。
7.4 超前鎮痛
日間髖關節置換手術順利開展的一個先決條件是實現副作用少的疼痛控制。部分患者不接受日間髖關節置換手術，是因為擔心過早出院難以控制術后疼痛[13]。日間髖關節置換手術模式的最大進步之一是多模式疼痛控制和快速恢復方案的出現[14]。在手術前可以使用撲熱息痛、環氧合酶-2抑制劑、加巴噴丁類等藥物，圍術期可以實施區域神經阻滯輔助麻醉和鎮痛，以及術中使用含有長效局部麻醉劑的局部浸潤鎮痛和術后口服藥物的組合。
7.5 失血管理
對日間髖關節置換手術患者進行術后貧血超前管理是有必要的。術前通過患者選擇（例如血紅蛋白>13 g/dL），可以最大限度地減少失血對日間髖關節置換手術患者的影響，或術前給予缺鐵性貧血患者促紅細胞生成素和鐵劑來改善患者血色素水平[15]。術中使用氨甲環酸可安全、有效地減少髖關節置換手術失血量[16]。放置引流可能對髖關節置換手術沒有任何益處，實際上還可能增加術后輸血需求[17]。控制降壓也是減少手術期間失血量的一種有效措施[18]。
7.6 手術操作
手術醫師應考慮具體臨床情況，針對原發疾病的病理學及解剖學特點，以充分顯露為前提，選擇恰當的手術入路和手術方式。應根據實際情況選擇微創切口、小切口或傳統切口，不應盲目過分追求形式上的小切口，應堅持微創操作理念。微創操作理念應貫穿手術全程，如熟悉血管走向、從組織間隙拓展顯露術野、提高手術操作精確性及縮短手術時間等。
8 術后管理
8.1 常規管理
術后患者回到日間手術病房休息，主要由日間病房值班醫師及護理人員進行術后管理。管理內容主要包括：① 密切觀察病情變化，定時觀察術側肢體末梢血運，進行疼痛評分，并及時給予適當處理，減少并發癥發生。② 麻醉藥物作用消退后盡早下床活動，但應結合患者基礎情況、手術及麻醉方式等綜合評估，詳細宣教，首次下床活動應有康復人員或護理人員在場指導，有陪護人員看護，嚴格預防跌倒；未下床前，鼓勵加強肢端活動，維持血液循環通暢；若為神經阻滯麻醉，回病房后即可開始正常飲食。③ 術后可以繼續給予抗生素預防感染，但需注意總預防用藥時間一般不超過 24 h [11]。④ 指導患者和/或家屬掌握術后康復鍛煉方法。
8.2 術后不良反應處理
術后惡心嘔吐是導致患者延遲出院的一個重要原因，應積極采取干預措施進行預防，例如可預防性使用5-羥色胺受體拮抗劑，具體可參照“成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識”及“術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）”[19-20]。
術后肢體腫脹是髖關節置換手術后不良反應之一，置換手術后應密切觀察術側肢體情況，常規進行抬高患肢、踝泵活動以預防肢體腫脹。如出現難以解釋的肢體腫脹疼痛時，應及時完善下肢血管彩色超聲檢查，排查有無靜脈血栓形成。
術后急性尿潴留多為一過性，日間髖關節置換手術后急性尿潴留發生率為0～75%[21]。大多為患者體位不適應、環境改變、精神緊張以及泌尿系統基礎疾病等因素導致，可采取改變體位、改善環境和適當心理輔導等措施，必要時可一次性導尿，不建議留置尿管。
術后伴有殘余運動或感覺阻滯，應做好相應肢體保護措施，在家中能提供適當支持前提下，患者仍可以出院回家。
8.3 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預防
在不顯著增加出血風險情況下，最好通過多模式方法，使用非藥物（早期活動、長襪加壓小腿或間歇充氣加壓裝置）和藥物預防手段（如阿司匹林或抗凝藥物）來實現VTE的預防。基于VTE和出血風險選擇最合適的預防組合，旨在減少抗凝劑（低分子肝素或華法林）的使用。對于無VTE病史的低危患者，可以使用藥物或機械性血栓預防措施。關于最佳血栓預防藥物仍未達成共識，美國骨科醫師學會和美國胸科醫師學會支持對低風險患者使用阿司匹林或低分子肝素或華法林（國際標準化比值<2.0）[22-23]。最近一項大型多中心臨床試驗發現，髖關節置換手術患者使用阿司匹林或低分子肝素的VTE發生率無明顯差異[24]。新型口服抗凝劑（如利伐沙班）在預防VTE方面可能優于阿司匹林和低分子肝素，但切口并發癥和大出血風險增加[25]。對于高危患者，例如有VTE病史患者，建議同時結合藥物和機械預防措施[22-23]。
9 出院與隨訪
9.1 出院標準
患者必須滿足以下標準才能在24 h內安全出院回家，以避免再次入院。 ① 能經口進食；② 無明顯發熱、惡心或嘔吐；③ 疼痛得到良好控制；④ 生命體征穩定；⑤ 術后復查X線片示假體位置滿意，無骨折、脫位等并發癥；⑥ 患者能正常步行或扶拐行走；⑦ 患者或居家看護人已經掌握功能鍛煉方法。
9.2 出院后指導及隨訪
出院康復指導及宣教是臨床工作重要組成部分，完善的術后康復指導及宣教有助于患者術后快速康復[26]。出院時康復師應給予患者手術相關的康復計劃，并說明術后康復注意事項。主管醫師告知患者出院后門診復查的具體時間。專業護士對出院患者進行病情記錄及常規康復護理指導，內容包括：出院后飲食、活動、服藥指導、血栓預防、異常情況報告處理和復診提示等。
日間手術中心應成立專門的隨訪中心，建立完善隨訪制度，配備專職隨訪醫護人員，詳細記錄患者病情變化或康復情況。電話或網絡社交軟件等方式隨訪簡單有效，可以緩解患者對于術后早期癥狀的擔憂（如術后可能出現的疼痛和肢體輕度腫脹），減輕患者心理負擔。建議由日間病房護士于術后第1～3天、第7天和第30 天對患者進行隨訪，了解患者康復進度、有無并發癥、提醒患者及時復診等，必要時手術醫師或日間病房醫師也應參與到電話隨訪及指導，預防和及時發現可能出現的術后并發癥，確保患者安全。
10 結語
自2013年以來，在中國日間手術合作聯盟的積極推動和規范化引導下，中國越來越多醫院接觸、了解并開始實施日間手術。選擇合適患者進行日間髖關節置換手術，可以為患者及醫院運營帶來益處，使整個醫療系統效率更高。日間髖關節置換手術已在不少醫院逐步開展，正確的患者選擇和明確的臨床路徑是成功實施日間髖關節置換手術關鍵。基于多模式的疼痛控制、失血管理和VTE預防方案也為日間髖關節置換手術實施提供了有力保障。為保證日間髖關節置換手術能夠安全高效實施，醫院和科室必須制定完善規章制度，從患者選擇、入院前評估、麻醉評估、術中和術后處理等多方面嚴格把關。
本共識的發布有利于日間髖關節置換手術體系的完善，降低醫療風險。隨著日間髖關節置換手術在我國進一步開展，以及更多高質量臨床研究成果的發表，本共識還將及時修訂，以更好地指導與促進日間髖關節置換手術的開展。
利益沖突 所有參與編寫共識專家組成員聲明，在共識撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點
專家組成員（按姓氏拼音排序） 白倫浩（中國醫科大學附屬盛京醫院骨科）；曹力（新疆醫科大學第一附屬醫院骨科）；蔡鄭東（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院骨科）；柴偉（中國人民解放軍總醫院骨科）；陳繼營（中國人民解放軍總醫院骨科）；陳廖斌（武漢大學中南醫院骨科）；陳志偉（南華大學附屬第一醫院骨科）；高忠禮（吉林大學中日聯誼醫院骨科）；高曙光［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；關振鵬（北京大學首鋼醫院骨科）；胡懿郃（浙江大學醫學院附屬第一醫院骨科）；黃偉（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科）；蔣青（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院成人重建外科）；金群華（寧夏醫科大學總醫院骨科）；雷光華［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；李慧武（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）；李宇晟［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；廖威明（中山大學附屬第一醫院關節外科）；劉璠（南通大學附屬醫院骨科）；林劍浩（北京大學人民醫院骨關節科）；毛新展（中南大學湘雅二醫院骨科）；錢齊榮（上海長征醫院關節外科）；秦彥國（吉林大學第二醫院關節外科）；曲鐵兵（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院關節外科）；沈彬（四川大學華西醫院骨科）；盛璞義（中山大學附屬第一醫院關節外科）；史占軍（南方醫科大學南方醫院關節與骨病外科）；田華（北京大學第三醫院骨科）；王金武（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）；王飛（河北醫科大學第三醫院骨科）；王坤正（西安交通大學第二附屬醫院骨科）；王友（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨關節外科）；翁習生（北京協和醫院骨科）；吳浩波（浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科）；夏亞一（蘭州大學第二醫院骨科）；肖駿（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科）；肖文峰［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；熊依林［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；熊云川［中南大學湘雅醫院麻醉手術部、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；許鵬（西安市紅會醫院關節病醫院）；徐衛東（上海長海醫院關節骨病外科）；薛慶云［北京醫院骨科、中國醫學科學院老年醫學研究院（北京醫院）、國家老年醫學中心（北京醫院）］；嚴世貴（浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科）；楊柳（陸軍軍醫大學第一附屬醫院創傷關節外科）；楊佩（西安交通大學第二附屬醫院關節外科）；尹宗生（安徽醫科大學第一附屬醫院關節外科）；趙德偉（大連大學附屬中山醫院骨科）；張先龍（上海市第六人民醫院骨科）；曾超［中南大學湘雅醫院骨科、國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）］；周宗科（四川大學華西醫院骨科）；朱振安（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科）
執筆作者 高曙光、熊依林