引用本文： 舒濤, 吳帝求, 滕飛, 張一鳴, 姚鋒, 張森焱, 廖子龍, 沈茂. 單側雙通道脊柱內鏡技術對側椎板下入路治療腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 874-879. doi: 10.7507/1002-1892.202404009 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于黃韌帶肥厚鈣化或小關節增生內聚引起下背部椎管狹窄，是老年人腰腿痛和殘疾常見病因[1]。對于經適量運動、鎮痛、物理療法以及神經阻滯等保守治療3個月無效患者，可以選擇手術進行椎管減壓或聯合椎體融合[2]，以解除椎管內神經受壓狀態，緩解患者不適癥狀，進一步提高生活質量。對經腰椎動力位X線片檢查明確腰椎穩定性好的患者，通常采用微創術式。
單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）作為目前臨床微創術式之一，已廣泛應用于LSS的治療，不僅能單純減壓，還能進行椎體融合。對于腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄的LSS患者，存在走行神經根和出口神經根卡壓[3]，因兩者不在同一解剖層次，既往應用UBE同側入路手術時很難同時對側隱窩和椎間孔進行減壓，術中需切除較多同側椎板，對關節突關節破壞較大，進而影響脊柱穩定性[4]。隨著專業器械和手術技術的發展，目前UBE能在腰椎水平通過對側入路進入側隱窩和椎間孔區域，在最大程度保留雙側關節突關節的同時，對患側走行神經根和出口神經根進行充分減壓，有效避免醫源性不穩及其導致的融合手術[5]。但目前對于UBE對側入路相關研究報道較少，其早期療效尚缺乏相關論證。2021年9月—2023年12月，我們采用UBE對側椎板下入路治療腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄患者，獲得較好早期療效。現回顧分析相關臨床資料，以供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 患者存在單側下肢神經根癥狀或神經源性間歇性跛行；② 影像學檢查證實同時存在相同節段側隱窩和椎間孔狹窄；③ 經正規保守治療3個月以上無效；④ 采用UBE對側椎板下入路手術治療。排除標準：① LSS伴峽部滑脫或存在屈曲/伸展位動態不穩；② 伴脊柱腫瘤；③ 術前腰椎存在感染病灶；④ 既往有腰椎手術史。
本組男5例，女10例；年齡46～83歲，平均70.3歲。手術節段：L4、5 12例，L5、S1 3例。左側9例，右側6例。病程12～30個月，平均18.7個月。
1.2 手術方法
全身麻醉或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者呈俯臥位，將H形墊子置于腹部以避免腹壓增加，腰椎略彎曲以打開椎板間隙；術者站于患者健側進行手術操作。
首先，C臂X線機透視確定目標椎間隙和棘突位置并在體表標記，消毒鋪巾并放置防水布。然后，在責任節段椎間隙水平上、下各1 cm同側椎弓根內側緣，分別作1個切口（觀察通道0.5 cm、操作通道0.8 cm），兩切口相隔2～3 cm，其中觀察通道位于上椎板下1/3水平，操作通道位于下位椎體椎弓根上1/3；使用逐級擴張套管行軟組織擴張，完成通道建立。置入通道后，將上位腰椎棘突側方與椎板下緣交點完全暴露，以此骨性標志點開窗處理棘突基底部，通過中央裂隙和硬膜外脂肪來識別黃韌帶中線；切開上、下椎板后，通過操縱和傾斜內鏡，以同側關節突關節作為支點，利用杠桿原理使用帶保護鞘的磨鉆對對側椎板下表面進行進一步處理，向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，到達對側椎弓根下緣，可見側隱窩處骨性狹窄，去除增生骨質及部分增厚黃韌帶、松解粘連，進一步磨除對側上關節突腹側部分骨質，確認椎間孔、相鄰椎弓根及椎間孔下1/3對應椎間盤解剖結構，松解神經根與椎間孔內組織之間的粘連，探查神經根無明顯壓迫、恢復搏動，內鏡下再次確認走行神經根、硬膜囊和出口神經根受壓完全解除。使用射頻徹底止血后縫合切口。見圖1。
1.3 圍術期處理
術前30 min及術后1 d常規使用1次抗生素預防感染，術后應用甘露醇減輕神經水腫、甲鈷胺及B族維生素等營養神經藥物進行對癥治療。術后第2天開始直腿抬高訓練，無明顯疼痛患者可以佩戴腰圍下床活動。術后1個月內以臥床為主，可于床上進行腰背肌功能鍛煉，3個月后在醫師指導下進行相關康復運動并避免彎腰、負重等劇烈活動。患者術后均定期隨訪。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥發生情況。術前及術后1 d、1個月、3個月、6個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腰腿痛程度，日本骨科協會（JOA）評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）評價腰部功能；術后6個月采用 MacNab 標準對臨床療效進行評價。
MRI和CT復查，觀察側隱窩和椎間孔狹窄是否去除。術后3 d基于MRI T2加權像測量椎管橫截面積（cross-sectional area of the spinal canal，CSA-SC）、椎間孔橫截面積（cross-sectional area of the intervertebral foramen，CSA-IVF）和小關節橫截面積（cross-sectional area of the facet joint，CSA-FJ）。見圖2。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。VAS評分、ODI以及JOA評分手術前后多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；CSA-SC、CSA-IVF、CSA-FJ手術前后兩時間點比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術過程中均未出現不良反應。手術時間 55～200 min，平均127.5 min；術中出血量10～50 mL，平均27.3 mL；術后住院時間3～12 d，平均6.8 d。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。術后腰、腿痛VAS評分以及ODI均較術前降低，且隨時間延長呈逐漸下降趨勢；JOA評分則相反，呈逐漸增高趨勢；上述指標各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖3。術后6個月根據MacNab標準評估手術療效：優10例、良4例、可1例，優良率93.33%。影像學復查示側隱窩及椎間孔所受壓迫已明顯解除，術后3 dCSA-SC及CSA-IVF較術前增加、CSA-FJ較術前減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；最大程度保留患側關節突關節，對脊柱穩定性無明顯影響。見表1及圖4。
表表 1
手術前后影像學指標比較（n=15，x±s，mm2）
Table表 1.
Comparison of imaging indicators between pre- and post-operation (n=15, x±s, mm2)
3 討論
UBE獨特優勢在于手術視野較廣泛且手術操作不受器械和通道尺寸限制，對LSS可實現充分減壓[6]。對側入路概念首先由Wiltse和Spencer于1988年提出[7]。2019年，韓國學者Heo等[8]率先采用UBE對側椎板下入路對10例腰椎小關節囊腫進行手術，術后MRI顯示囊腫均完全切除，神經根獲得充分減壓。之后，UBE對側入路逐漸應用于腰椎間盤突出癥和LSS的治療。研究表明，該術式治療腰椎間盤突出癥不會對脊柱穩定性產生醫源性影響，不但保留患側小關節，在手術過程中通過硬膜囊和神經根回縮還能對中央椎管中線進行準確識別[9]。Kim等[10]認為當患者為不對稱性椎管狹窄時，從對側入路更符合人體工程學，接近病變部位也相對容易，并對該入路技術細節和手術優勢進行了詳細闡述，為UBE對側入路在不同類型LSS中的應用奠定了堅實基礎。此外，還有研究團隊使用對側入路對側隱窩、椎間孔、甚至椎間孔以外區域進行減壓，解除相應節段走行神經根和出口神經根的壓迫，術后也取得了確切療效，患者滿意度較高[4-5]。
本研究患者術后腰腿疼痛癥狀顯著改善，生活質量得到極大提高，末次隨訪時VAS評分、ODI、JOA評分與術前比較，差異均有統計學意義。此外，術后CSA-SC以及CSA-IVF較術前明顯增加，而CSA-FJ較術前減少，但減少幅度較小，得益于UBE對側入路對患側關節突關節較大程度保留，基本不會對患者術后脊柱穩定性造成醫源性影響。UBE對側入路優勢：① 術中發生硬膜撕裂和神經損傷概率較低，主要原因有兩點：其一，同側入路手術時，棘突限制了手術器械活動，器械容易從垂直骨邊滑落，對硬膜造成損傷；其二，患側硬膜粘連并和神經結構緊密相連，分離較困難[10]，因此在健側解剖較患側安全，硬膜損傷可能性更小。② UBE對脊柱穩定性影響較小，醫源性不穩定發生率僅為0.6%，遠遠低于開放手術[11-13]。此外，盡可能保留關節突關節是脊柱內鏡目標之一，且在日常生活中能承受椎體剪切力的小關節突關節不到1/3，對側入路在達到與同側入路相同療效同時，能保留更多關節突關節，因此對于脊柱穩定性的影響遠小于同側入路[9, 14]。
UBE對側入路的不足：① UBE對側入路操作難度大，學習曲線較同側入路長，需要積累同側入路手術經驗，在沒有完全掌握同側入路時，切忌貿然開始經對側入路進行減壓[15]。② UBE對側入路主要是針對單側側隱窩、椎間孔狹窄和L5、S1水平所有類型椎間孔內椎間盤突出癥，對椎間孔外椎間盤突出癥的治療有一定局限性，適應證較同側入路窄，當存在重度腰椎滑脫或側凸合并小關節病、腰椎峽部裂或雙側椎間孔皆有狹窄時不宜采用UBE對側入路[5]。
為了減少術中并發癥的發生，如硬膜和神經損傷、硬膜外血腫、減壓不完全、復發和術后感染等，除了術前對患者的綜合評估外，術中應注意以下幾點：① 在建立對側通道時，可以利用杠桿原理遠離腹側硬膜和神經根，但需要以同側小關節為支點，保留必要的黃韌帶以對下方結構進行保護[16]。② 對側黃韌帶和硬膜之間應該采用鈍性操作器械和水注入仔細界定。在露出神經根肩部之前，在側隱窩上直接切除黃韌帶可能會損傷神經根，肩部區域可以通過硬膜外脂肪進行識別[11]。③ 如想到達椎間孔以外區域，要先對椎間孔減壓后，將出口神經根和椎間孔外突出椎間盤之間的空間釋放，防止在對椎間孔外椎間盤碎片進行操作時增加狹窄的椎間孔內壓力[5]。④ 對側入路手術范圍較窄，為獲得更廣泛視野，建議采用30° 內鏡，且棘突基底部椎板切除范圍需要足夠寬[16]。
綜上述，對于腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄的LSS患者，經UBE對側入路手術神經根減壓充分，可獲得確切早期療效。但本研究仍存在一些不足：① 缺少UBE同側入路手術對照；② 因同時存在側隱窩和椎間孔狹窄患者較少，本研究例數少且隨訪時間相對較短；③ 僅納入單節段同側側隱窩和椎間孔狹窄患者，對于多節段狹窄減壓以及單側入路雙側減壓效果有待進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經貴州醫科大學附屬醫院醫學科學倫理委員會批準［2024倫審第（104）號］
作者貢獻聲明 舒濤：研究設計、查閱文獻及論文撰寫；吳帝求：輔助病例收集；滕飛、張一鳴、姚鋒、張森焱、廖子龍：輔助文獻收集；沈茂：論文審閱和修改
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于黃韌帶肥厚鈣化或小關節增生內聚引起下背部椎管狹窄，是老年人腰腿痛和殘疾常見病因[1]。對于經適量運動、鎮痛、物理療法以及神經阻滯等保守治療3個月無效患者，可以選擇手術進行椎管減壓或聯合椎體融合[2]，以解除椎管內神經受壓狀態，緩解患者不適癥狀，進一步提高生活質量。對經腰椎動力位X線片檢查明確腰椎穩定性好的患者，通常采用微創術式。
單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）作為目前臨床微創術式之一，已廣泛應用于LSS的治療，不僅能單純減壓，還能進行椎體融合。對于腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄的LSS患者，存在走行神經根和出口神經根卡壓[3]，因兩者不在同一解剖層次，既往應用UBE同側入路手術時很難同時對側隱窩和椎間孔進行減壓，術中需切除較多同側椎板，對關節突關節破壞較大，進而影響脊柱穩定性[4]。隨著專業器械和手術技術的發展，目前UBE能在腰椎水平通過對側入路進入側隱窩和椎間孔區域，在最大程度保留雙側關節突關節的同時，對患側走行神經根和出口神經根進行充分減壓，有效避免醫源性不穩及其導致的融合手術[5]。但目前對于UBE對側入路相關研究報道較少，其早期療效尚缺乏相關論證。2021年9月—2023年12月，我們采用UBE對側椎板下入路治療腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄患者，獲得較好早期療效。現回顧分析相關臨床資料，以供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 患者存在單側下肢神經根癥狀或神經源性間歇性跛行；② 影像學檢查證實同時存在相同節段側隱窩和椎間孔狹窄；③ 經正規保守治療3個月以上無效；④ 采用UBE對側椎板下入路手術治療。排除標準：① LSS伴峽部滑脫或存在屈曲/伸展位動態不穩；② 伴脊柱腫瘤；③ 術前腰椎存在感染病灶；④ 既往有腰椎手術史。
本組男5例，女10例；年齡46～83歲，平均70.3歲。手術節段：L4、5 12例，L5、S1 3例。左側9例，右側6例。病程12～30個月，平均18.7個月。
1.2 手術方法
全身麻醉或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者呈俯臥位，將H形墊子置于腹部以避免腹壓增加，腰椎略彎曲以打開椎板間隙；術者站于患者健側進行手術操作。
首先，C臂X線機透視確定目標椎間隙和棘突位置并在體表標記，消毒鋪巾并放置防水布。然后，在責任節段椎間隙水平上、下各1 cm同側椎弓根內側緣，分別作1個切口（觀察通道0.5 cm、操作通道0.8 cm），兩切口相隔2～3 cm，其中觀察通道位于上椎板下1/3水平，操作通道位于下位椎體椎弓根上1/3；使用逐級擴張套管行軟組織擴張，完成通道建立。置入通道后，將上位腰椎棘突側方與椎板下緣交點完全暴露，以此骨性標志點開窗處理棘突基底部，通過中央裂隙和硬膜外脂肪來識別黃韌帶中線；切開上、下椎板后，通過操縱和傾斜內鏡，以同側關節突關節作為支點，利用杠桿原理使用帶保護鞘的磨鉆對對側椎板下表面進行進一步處理，向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，到達對側椎弓根下緣，可見側隱窩處骨性狹窄，去除增生骨質及部分增厚黃韌帶、松解粘連，進一步磨除對側上關節突腹側部分骨質，確認椎間孔、相鄰椎弓根及椎間孔下1/3對應椎間盤解剖結構，松解神經根與椎間孔內組織之間的粘連，探查神經根無明顯壓迫、恢復搏動，內鏡下再次確認走行神經根、硬膜囊和出口神經根受壓完全解除。使用射頻徹底止血后縫合切口。見圖1。
1.3 圍術期處理
術前30 min及術后1 d常規使用1次抗生素預防感染，術后應用甘露醇減輕神經水腫、甲鈷胺及B族維生素等營養神經藥物進行對癥治療。術后第2天開始直腿抬高訓練，無明顯疼痛患者可以佩戴腰圍下床活動。術后1個月內以臥床為主，可于床上進行腰背肌功能鍛煉，3個月后在醫師指導下進行相關康復運動并避免彎腰、負重等劇烈活動。患者術后均定期隨訪。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥發生情況。術前及術后1 d、1個月、3個月、6個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腰腿痛程度，日本骨科協會（JOA）評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）評價腰部功能；術后6個月采用 MacNab 標準對臨床療效進行評價。
MRI和CT復查，觀察側隱窩和椎間孔狹窄是否去除。術后3 d基于MRI T2加權像測量椎管橫截面積（cross-sectional area of the spinal canal，CSA-SC）、椎間孔橫截面積（cross-sectional area of the intervertebral foramen，CSA-IVF）和小關節橫截面積（cross-sectional area of the facet joint，CSA-FJ）。見圖2。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。VAS評分、ODI以及JOA評分手術前后多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法；CSA-SC、CSA-IVF、CSA-FJ手術前后兩時間點比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，手術過程中均未出現不良反應。手術時間 55～200 min，平均127.5 min；術中出血量10～50 mL，平均27.3 mL；術后住院時間3～12 d，平均6.8 d。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。術后腰、腿痛VAS評分以及ODI均較術前降低，且隨時間延長呈逐漸下降趨勢；JOA評分則相反，呈逐漸增高趨勢；上述指標各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖3。術后6個月根據MacNab標準評估手術療效：優10例、良4例、可1例，優良率93.33%。影像學復查示側隱窩及椎間孔所受壓迫已明顯解除，術后3 dCSA-SC及CSA-IVF較術前增加、CSA-FJ較術前減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；最大程度保留患側關節突關節，對脊柱穩定性無明顯影響。見表1及圖4。
表表 1
手術前后影像學指標比較（n=15，x±s，mm2）
Table表 1.
Comparison of imaging indicators between pre- and post-operation (n=15, x±s, mm2)
3 討論
UBE獨特優勢在于手術視野較廣泛且手術操作不受器械和通道尺寸限制，對LSS可實現充分減壓[6]。對側入路概念首先由Wiltse和Spencer于1988年提出[7]。2019年，韓國學者Heo等[8]率先采用UBE對側椎板下入路對10例腰椎小關節囊腫進行手術，術后MRI顯示囊腫均完全切除，神經根獲得充分減壓。之后，UBE對側入路逐漸應用于腰椎間盤突出癥和LSS的治療。研究表明，該術式治療腰椎間盤突出癥不會對脊柱穩定性產生醫源性影響，不但保留患側小關節，在手術過程中通過硬膜囊和神經根回縮還能對中央椎管中線進行準確識別[9]。Kim等[10]認為當患者為不對稱性椎管狹窄時，從對側入路更符合人體工程學，接近病變部位也相對容易，并對該入路技術細節和手術優勢進行了詳細闡述，為UBE對側入路在不同類型LSS中的應用奠定了堅實基礎。此外，還有研究團隊使用對側入路對側隱窩、椎間孔、甚至椎間孔以外區域進行減壓，解除相應節段走行神經根和出口神經根的壓迫，術后也取得了確切療效，患者滿意度較高[4-5]。
本研究患者術后腰腿疼痛癥狀顯著改善，生活質量得到極大提高，末次隨訪時VAS評分、ODI、JOA評分與術前比較，差異均有統計學意義。此外，術后CSA-SC以及CSA-IVF較術前明顯增加，而CSA-FJ較術前減少，但減少幅度較小，得益于UBE對側入路對患側關節突關節較大程度保留，基本不會對患者術后脊柱穩定性造成醫源性影響。UBE對側入路優勢：① 術中發生硬膜撕裂和神經損傷概率較低，主要原因有兩點：其一，同側入路手術時，棘突限制了手術器械活動，器械容易從垂直骨邊滑落，對硬膜造成損傷；其二，患側硬膜粘連并和神經結構緊密相連，分離較困難[10]，因此在健側解剖較患側安全，硬膜損傷可能性更小。② UBE對脊柱穩定性影響較小，醫源性不穩定發生率僅為0.6%，遠遠低于開放手術[11-13]。此外，盡可能保留關節突關節是脊柱內鏡目標之一，且在日常生活中能承受椎體剪切力的小關節突關節不到1/3，對側入路在達到與同側入路相同療效同時，能保留更多關節突關節，因此對于脊柱穩定性的影響遠小于同側入路[9, 14]。
UBE對側入路的不足：① UBE對側入路操作難度大，學習曲線較同側入路長，需要積累同側入路手術經驗，在沒有完全掌握同側入路時，切忌貿然開始經對側入路進行減壓[15]。② UBE對側入路主要是針對單側側隱窩、椎間孔狹窄和L5、S1水平所有類型椎間孔內椎間盤突出癥，對椎間孔外椎間盤突出癥的治療有一定局限性，適應證較同側入路窄，當存在重度腰椎滑脫或側凸合并小關節病、腰椎峽部裂或雙側椎間孔皆有狹窄時不宜采用UBE對側入路[5]。
為了減少術中并發癥的發生，如硬膜和神經損傷、硬膜外血腫、減壓不完全、復發和術后感染等，除了術前對患者的綜合評估外，術中應注意以下幾點：① 在建立對側通道時，可以利用杠桿原理遠離腹側硬膜和神經根，但需要以同側小關節為支點，保留必要的黃韌帶以對下方結構進行保護[16]。② 對側黃韌帶和硬膜之間應該采用鈍性操作器械和水注入仔細界定。在露出神經根肩部之前，在側隱窩上直接切除黃韌帶可能會損傷神經根，肩部區域可以通過硬膜外脂肪進行識別[11]。③ 如想到達椎間孔以外區域，要先對椎間孔減壓后，將出口神經根和椎間孔外突出椎間盤之間的空間釋放，防止在對椎間孔外椎間盤碎片進行操作時增加狹窄的椎間孔內壓力[5]。④ 對側入路手術范圍較窄，為獲得更廣泛視野，建議采用30° 內鏡，且棘突基底部椎板切除范圍需要足夠寬[16]。
綜上述，對于腰椎側隱窩狹窄合并同節段椎間孔狹窄的LSS患者，經UBE對側入路手術神經根減壓充分，可獲得確切早期療效。但本研究仍存在一些不足：① 缺少UBE同側入路手術對照；② 因同時存在側隱窩和椎間孔狹窄患者較少，本研究例數少且隨訪時間相對較短；③ 僅納入單節段同側側隱窩和椎間孔狹窄患者，對于多節段狹窄減壓以及單側入路雙側減壓效果有待進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經貴州醫科大學附屬醫院醫學科學倫理委員會批準［2024倫審第（104）號］
作者貢獻聲明 舒濤：研究設計、查閱文獻及論文撰寫；吳帝求：輔助病例收集；滕飛、張一鳴、姚鋒、張森焱、廖子龍：輔助文獻收集；沈茂：論文審閱和修改
