引用本文： 盧奕燊, 陸偉. 彈性固定Latarjet手術發展歷程與研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 635-640. doi: 10.7507/1002-1892.202404031 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節脫位是一種常見運動損傷疾病，發生率為（21.9～25.97）/10萬，保守治療后復發率高，首次脫位后第1、2、5年復發率分別為9.4%、12.7%、17.0%，總復發率為19.6% [1-3]。肩關節反復脫位會對患者運動能力甚至日常生活造成嚴重影響，因此臨床對于復發性肩關節脫位應積極手術治療已達成共識。
對于復發性肩關節脫位的治療，尤其伴明顯骨缺損者，Latarjet手術是最有效治療術式[4]。該術式最初由法國Latarjet教授于1954年提出[5]，經70余年不斷發展已成為成熟術式并獲得滿意療效[4]。然而，隨著臨床應用不斷增多、隨訪時間延長，該術式并發癥也逐漸出現，發生率達6%以上，其中移植物相關并發癥較為常見[6-9]。同時，該術式喙突及關節盂傳統固定方式為螺釘固定，雖然固定牢靠[10]，但存在硬固定相關并發癥，從而影響術后關節功能恢復[6, 8, 11]。為此，有學者于2012年首次提出線袢彈性固定Latarjet手術。越來越多研究顯示該術式避免了由螺釘固定引起的移植物相關并發癥，具有移植骨塊吸收較少、技術容錯性更高的優勢[12-15]。2013年，北京大學第三醫院崔國慶教授首先將該術式引入國內，目前已有130余家醫院開展該術式，治療患者總數超過2 000例，臨床與影像結果均顯示療效良好[13]。北京大學第三醫院、上海市第六人民醫院、深圳市第二人民醫院在該領域已完成大量臨床與基礎研究。目前，學者們對彈性固定Latarjet手術進行了不少改良，但針對復發性肩關節脫位無公認最優方案。現對彈性固定Latarjet手術發展歷史、優勢與不足、相關改良技術進行綜述，為其進一步發展提供新思路。
1 彈性固定Latarjet手術發展歷程
1.1 Latarjet手術提出以及規范化
法國Latarjet教授于1954年首次在Lyon Chir雜志發文詳細描述了Latarjet手術[5]，并于1958年和1965年發文進一步描述Latarjet手術[16-17]。該術式主要通過以下三方面防止肩關節脫位，包括關節盂與移植骨塊結合后的阻擋作用，附著在移位骨塊上的聯合腱發揮吊索作用，以及關節囊與移植骨塊愈合后發揮緩沖墊作用。三重防脫位機制為治療復發性肩關節脫位奠定基礎，獲得了較好療效以及較高重返運動率[18]。此后20余年間，學者們對Latarjet手術進行了各種改良，但是哪些改良有助于術式發展尚無明確說法，甚至Latarjet教授也未能明確規范手術步驟。同時，Latarjet手術對術者技術要求較高，而術者手術操作熟練程度又對患者術后恢復有著重要影響。為此，法國Walch教授吸取當時該領域主要學者經驗，結合大量臨床案例，帶領團隊對Latarjet手術規范化進行研究，并于1980年提出Latarjet-Patte標準化手術方案[19-20]。Latarjet-Patte手術主張在喙突基部截骨，實質上增加了移植物長度，允許用第2個螺釘進行額外固定，并使用水平肩胛下肌劈開術，而不是垂直肌腱切斷術，以保持肩胛下肌解剖功能[20]。從此，Latarjet手術得到規范化，相關研究報道的手術結果一致性增高[21-22]。至今，Latarjet-Patte標準化手術方案仍是Latarjet手術“金標準”。此后，Latarjet手術在世界范圍內獲得迅速推廣普及。
1.2 關節鏡下Latarjet手術
2003年，法國Laffose教授帶領團隊開始嘗試關節鏡下Latarjet手術，并于2007年發表了首篇關節鏡下Latarjet手術的文章[23]，2010年進一步描述了關節鏡下Latarjet手術的改良技術及步驟[24]。該團隊的研究不僅驗證了關節鏡下Latarjet手術的可行性，還獲得了滿意隨訪結果，移植骨塊位置良好，術后并發癥較少[25]。但是，關節鏡下 Latarjet 手術難度較大，具有陡峭的學習曲線[26]。
北京積水潭醫院姜春巖教授是我國引入關節鏡下Latarjet手術第一人，并于2017年發表了國內首篇描述關節鏡下螺釘固定Latarjet手術研究文章，長達2年隨訪結果顯示該術式具有臨床療效良好、移植骨塊位置適宜、螺釘方向正確及移植骨塊愈合率高的優勢[27]。之后，關節鏡下Latarjet手術在我國得到推廣，年手術量不斷增長，越來越多臨床證據顯示總體療效良好、手術并發癥較少[28-30]。
1.3 固定方式的改變
傳統Latarjet手術并發癥大多與骨塊定位和螺釘固定有關，2012年法國Boileau教授基于關節鏡下Latarjet手術，提出引導式手術方法來提高移植骨塊定位準確性，開發了喙突截骨定位器、關節盂骨道定位器、肩胛下肌腱撐開器等一系列手術器械，開創了線袢擠壓固定的固定方式[31]。上述改良不僅解決了關節盂骨道定位困難的問題，還避免了螺釘固定相關并發癥[31]。后續研究顯示在Latarjet手術中線袢擠壓固定和螺釘固定在生物力學方面相似，但前者固定后移植骨塊吸收等移植物相關并發癥發生概率更低、鉆孔路徑更小[32-34]。
2 彈性固定Latarjet手術優勢與不足
經過一系列改良，目前已形成了關節鏡下彈性固定Latarjet手術，并在臨床廣泛應用。越來越多隨訪證據表示其具有手術時間短、移植骨塊固定可靠的特點，不僅兼備關節鏡微創、精細特點，與傳統螺釘固定Latarjet手術相比，移植骨塊吸收、不愈合等相關并發癥明顯減少[35-39]。但是，關節鏡下彈性固定Latarjet手術遠期療效仍缺乏相關研究。
此外，與關節鏡下Bankart手術相比，關節鏡下彈性固定Latarjet手術固定更穩定、復發率更低、愈合率更高，在患者重返對抗運動方面更具優勢；同時對于伴有明顯關節盂骨缺損患者，因修復了關節盂骨缺損，其優越性更是毋庸置疑[40]。
但彈性固定Latarjet手術仍存在Latarjet手術固有不足，即手術需要破壞喙肩弓、胸小肌等解剖結構，破壞了肩關節原有生理結構，影響術后肩關節功能恢復，不屬于真正意義的解剖修復。
3 彈性固定Latarjet手術相關改良技術
隨著彈性固定Latarjet手術在世界范圍的普及，對其研究也逐漸增多，近年來也涌現出許多改良技術，各有特點。現對部分具有代表性的改良技術進行介紹。
3.1 使用 FiberTape Cerclage 的關節鏡下彈性固定 Latarjet 手術
Latarjet手術后遠期隨訪結果顯示盂肱關節骨關節炎是一個值得關注的問題，移植骨塊或金屬植入物突出是造成骨關節炎的主要原因[22]。同時，Latarjet手術后常出現移植骨塊部分骨溶解，導致金屬植入物更突出，從而增加了與前方軟組織撞擊風險以及骨關節炎發病率。為了最大程度減少金屬植入物及移植骨塊突出相關并發癥，Jos等[41]提出使用 FiberTape Cerclage。與彈性固定Latarjet手術常用的線袢固定方式不同，該技術進一步舍去了袢的使用，避免了袢與周圍軟組織的撞擊風險，使用2個超編織帶將喙突固定至關節盂前下表面，并使用全縫合錨將關節囊固定在喙突上，從而避免移植骨塊外部與肱骨頭接觸，減少骨塊撞擊帶來的并發癥。FiberTape Cerclage 技術是在關節盂和喙突中鉆2個孔，可以均勻壓縮喙突，從而提供能對抗關節肌腱拉力的生物力學強度，同時鉆孔直徑僅為2.4 mm，可降低喙突和關節盂斷裂風險。另外，有生物力學研究指出與傳統螺釘固定相比，采用10 N加載聯合肌腱時兩者的平均位移無明顯差異，但FiberTape Cerclage技術會產生更多微動[42]。這種微動對骨骼愈合的影響，還需要更多研究明確。除了修復的關節盂外，肩胛下肌吊帶效應對于維持肱骨頭穩定也發揮了重要作用。因此，Raiss等[43]在使用 FiberTape Cerclage基礎上，進一步提出了保留肩胛下肌的“Flipped Latarjet”手術。該術式理念是關節鏡下將喙突轉移至缺損的關節盂時，不再通過肩胛下肌裂開窗，而是采用翻轉喙突方式，即在關節鏡下夾住喙突，同時使用交換棒或探針將肩胛下肌上緣向下推并遠離關節盂，將喙突翻轉至肩胛下肌腱上，從而將喙突拉到關節盂前上方。該術式不僅更好地保留了肩胛下肌吊帶效應，還避免了在建立肩胛下肌裂開窗時對神經的損傷。
3.2 一致弧Latarjet手術合并重建喙肩韌帶
傳統Latarjet 手術在進行喙突截骨后，將喙突外側表面與關節盂齊平，存在重建后的關節盂表面不平整問題。而一致弧Latarjet手術是將喙突沿縱軸旋轉90°，利用喙突下表面來重建更貼近生理弧度的關節盂，從而降低盂肱關節接觸壓力，避免遠期退行性變化。同時，一致弧Latarjet手術能夠重建更大的關節盂表面積，從而擴大復發性肩關節脫位患者骨缺損的適應證。但是，該術式會造成喙突與關節盂兩者接觸面積減小，導致骨塊固定難度以及骨塊碎裂風險增加[44]。臨床隨訪結果顯示一致弧Latarjet手術治療復發性肩關節脫位能獲得滿意臨床療效、復發率較低、移植骨塊愈合率高，但仍缺乏長期隨訪證據[44]。喙肩韌帶在維持肩關節穩定中的作用已經得到證實，但是傳統Latarjet手術會破壞喙肩韌帶，從而導致肱骨上移。因此，Aurich等[45]提出在一致弧Latarjet手術基礎上，使用胸小肌筋膜瓣對喙肩韌帶進行重建，從而減少術后肱骨上移造成的不穩定及撞擊引起的相關并發癥。隨訪結果顯示，該術式不會延長手術時間及提高并發癥發生率，肩關節功能中期療效較好。但是還需要更多證據證明該改良技術的優越性。
3.3 喙突有限截骨線袢固定Latarjet手術（LU-tarjet手術）
無論是傳統螺釘固定Latarjet手術，還是彈性固定Latarjet手術，都不能避免喙肩弓的破壞及進而導致的肩胛骨異常，基于此深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授及其團隊提出了喙突有限截骨線袢固定Latarjet手術，即“LU-tarjet手術” [15]。該術式術中僅部分截取喙突，保留喙肩韌帶、重建胸小肌，避免肱骨頭上移和肩胛骨運動障礙潛在風險，最大程度降低了手術對肩關節原有生理結構的影響，簡化了手術過程；除了采用獨特的有限截骨技術外，還使用微小肩胛下肌裂開窗并保留喙肩弓，具有快速、簡單、準確、安全的特點。陸偉教授團隊經生物力學及影像學研究明確了該術式的可行性[46-47]；經解剖研究探索了肩胛下肌分裂窗口最佳位置，從而減少腋神經損傷[48]；術后2年臨床隨訪結果顯示，患者運動時疼痛的平均疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe評分和Walch-Duplay評分均有顯著改善，94.3%患者恢復至術前運動水平，97.1%移植骨塊在（6.3±2.2）個月內實現了骨愈合，影像學結果顯示移植骨塊在下側、內側和外側均有明顯生長，關節盂與移植骨塊融合，最終重塑為類似完整的關節盂形狀，隨訪期間無患者出現肩關節退行性改變，但由于樣本量有限、隨訪時間較短，遠期并發癥發生情況有待進一步探究[49]。
4 國內其他關節盂重建改良技術
隨著關節鏡下Latarjet手術在我國廣泛應用，采用骨遮擋重建關節盂治療復發性肩關節脫位的治療理念得到認可，我國也出現了許多關節盂重建改良技術，其中的理念與彈性固定Latarjet手術不謀而合，對彈性固定Latarjet手術的發展起到了啟示作用，因此本文介紹部分相關改良技術。
4.1 關節鏡下改良嵌入式喙突移位手術（Cuistow手術）
北京大學第三醫院崔國慶教授受到中國古建筑學中“榫卯”結構的啟發，將其應用于Bristow手術中，首創關節鏡下改良嵌入式喙突移位手術，稱為“Cuistow手術” [50]。該術式通過在關節盂頸部打造一個骨槽作為“榫眼”，喙突骨塊在修剪后放入其中作為“榫頭”，經金屬螺釘固定“榫卯關節”，從而增加移植骨塊與關節盂的接觸面積以及提升移植骨塊放置準確性，有利于移植骨塊愈合。術后3年臨床隨訪結果顯示骨愈合率高，并發癥很少且可控，患者重返運動率較高，取得滿意臨床療效[51]。后續一項對177例采用該術式治療的運動員回顧性研究顯示，約86%患者可以恢復至受傷前運動水平，但是約60%患者存在術側不適感，無法達到雙臂感覺完全一致，Bankart手術失敗病史以及首次脫位至手術時間是影響運動水平恢復的重要危險因素[52]。目前，對于運動需求較高且關節盂骨缺損較小的患者，Cuistow手術是一個較好選擇[53]。
4.2 特殊關節盂骨移植技術
針對肩關節前脫位，上海市第六人民醫院趙金忠教授開發了一種特殊關節盂骨移植技術[54]。該技術采用雙移植骨塊修復關節盂，通過旋轉器將移植骨塊間隔放置在關節盂前側，其中位于下方的移植骨塊不固定，位于上方的移植骨塊通過縫合懸吊固定在關節盂上，起到促進關節盂重塑及盂唇再生效果。該技術適用于存在明顯關節盂骨缺損（>10%）或無明顯關節盂骨缺損但需要關節盂重塑和盂唇再生的 Bankart 或骨性 Bankart 病變，其禁忌證是無明顯關節盂骨缺損的骨性Bankart病變。在術后2～5年隨訪中，94.2%患者關節盂表面積增加，96.2%關節盂寬度增加，1例出現再脫位、2例出現無脫位的不穩定感，失敗率為5.8%，臨床結果令人滿意[55]。
4.3 關節鏡自體髂嵴骨移植術
有學者將彈性固定理論應用于游離髂骨移植彈性固定技術，開創了一種關節鏡自體髂嵴骨移植術[56]。該技術采用自體髂嵴骨作為移植骨塊，并采用彈性固定方法將移植骨塊固定于關節盂3:00～4:00位置上，同時主張將包膜-盂唇結構拉至移植骨塊并附于肩胛骨上。該技術特點是移植骨塊大小和形狀可定制，能夠適應任何程度和形狀的骨缺損，同時采用彈性固定來避免螺釘固定相關并發癥[57]，對于骨缺損較大、運動需求不高的患者來說是一個較好選擇。臨床隨訪結果顯示該技術療效良好，術后影像學復查提示移植骨塊吸收主要發生在關節盂邊緣及最適圓以外，而關節盂重塑過程往往在關節鏡自體髂嵴骨移植術后1年內，并且術后肩關節功能恢復良好，但是遠期療效有待探究[58-60]。
5 總結與展望
Latarjet手術是復發性肩關節脫位有效治療方式，自Latarjet教授提出以來經歷了3次重要變革，分別是Latarjet手術規范化、關節鏡Latarjet手術的推行以及移植骨塊固定方式的改變。彈性固定Latarjet手術的早期及中期臨床療效令人滿意，患者術后重返運動率高。在此基礎上，陸偉教授及其團隊提出的LU-tarjet手術以“喙突有限截骨、保留喙肩韌帶、重建胸小肌、微小肩胛下肌裂開窗、重塑完整關節盂”為五大技術要點，取得了令人滿意的臨床和影像結果。同時，使用 FiberTape Cerclage 的關節鏡下彈性固定 Latarjet 手術及一致弧Latarjet手術合并重建喙肩韌帶也能取得滿意療效，也是復發性肩關節脫位治療選擇之一。
此外，我國對于復發性肩關節脫位的治療還有很多重建關節盂的改良技術，無論是Cuistow手術、特殊關節盂骨移植技術，還是關節鏡自體髂嵴骨移植術，均能獲得良好臨床療效，各有特點。但是，各項技術的遠期療效研究較少，并且缺乏各項技術間的療效比較研究。因此，對于復發性肩關節脫位，需要根據患者具體情況、需求以及術者對各種技術熟練程度選擇個體化治療方案。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 陸偉：綜述構思及設計、觀點形成、文章審改；盧奕燊：文獻查閱、分析總結及文章撰寫
肩關節脫位是一種常見運動損傷疾病，發生率為（21.9～25.97）/10萬，保守治療后復發率高，首次脫位后第1、2、5年復發率分別為9.4%、12.7%、17.0%，總復發率為19.6% [1-3]。肩關節反復脫位會對患者運動能力甚至日常生活造成嚴重影響，因此臨床對于復發性肩關節脫位應積極手術治療已達成共識。
對于復發性肩關節脫位的治療，尤其伴明顯骨缺損者，Latarjet手術是最有效治療術式[4]。該術式最初由法國Latarjet教授于1954年提出[5]，經70余年不斷發展已成為成熟術式并獲得滿意療效[4]。然而，隨著臨床應用不斷增多、隨訪時間延長，該術式并發癥也逐漸出現，發生率達6%以上，其中移植物相關并發癥較為常見[6-9]。同時，該術式喙突及關節盂傳統固定方式為螺釘固定，雖然固定牢靠[10]，但存在硬固定相關并發癥，從而影響術后關節功能恢復[6, 8, 11]。為此，有學者于2012年首次提出線袢彈性固定Latarjet手術。越來越多研究顯示該術式避免了由螺釘固定引起的移植物相關并發癥，具有移植骨塊吸收較少、技術容錯性更高的優勢[12-15]。2013年，北京大學第三醫院崔國慶教授首先將該術式引入國內，目前已有130余家醫院開展該術式，治療患者總數超過2 000例，臨床與影像結果均顯示療效良好[13]。北京大學第三醫院、上海市第六人民醫院、深圳市第二人民醫院在該領域已完成大量臨床與基礎研究。目前，學者們對彈性固定Latarjet手術進行了不少改良，但針對復發性肩關節脫位無公認最優方案。現對彈性固定Latarjet手術發展歷史、優勢與不足、相關改良技術進行綜述，為其進一步發展提供新思路。
1 彈性固定Latarjet手術發展歷程
1.1 Latarjet手術提出以及規范化
法國Latarjet教授于1954年首次在Lyon Chir雜志發文詳細描述了Latarjet手術[5]，并于1958年和1965年發文進一步描述Latarjet手術[16-17]。該術式主要通過以下三方面防止肩關節脫位，包括關節盂與移植骨塊結合后的阻擋作用，附著在移位骨塊上的聯合腱發揮吊索作用，以及關節囊與移植骨塊愈合后發揮緩沖墊作用。三重防脫位機制為治療復發性肩關節脫位奠定基礎，獲得了較好療效以及較高重返運動率[18]。此后20余年間，學者們對Latarjet手術進行了各種改良，但是哪些改良有助于術式發展尚無明確說法，甚至Latarjet教授也未能明確規范手術步驟。同時，Latarjet手術對術者技術要求較高，而術者手術操作熟練程度又對患者術后恢復有著重要影響。為此，法國Walch教授吸取當時該領域主要學者經驗，結合大量臨床案例，帶領團隊對Latarjet手術規范化進行研究，并于1980年提出Latarjet-Patte標準化手術方案[19-20]。Latarjet-Patte手術主張在喙突基部截骨，實質上增加了移植物長度，允許用第2個螺釘進行額外固定，并使用水平肩胛下肌劈開術，而不是垂直肌腱切斷術，以保持肩胛下肌解剖功能[20]。從此，Latarjet手術得到規范化，相關研究報道的手術結果一致性增高[21-22]。至今，Latarjet-Patte標準化手術方案仍是Latarjet手術“金標準”。此后，Latarjet手術在世界范圍內獲得迅速推廣普及。
1.2 關節鏡下Latarjet手術
2003年，法國Laffose教授帶領團隊開始嘗試關節鏡下Latarjet手術，并于2007年發表了首篇關節鏡下Latarjet手術的文章[23]，2010年進一步描述了關節鏡下Latarjet手術的改良技術及步驟[24]。該團隊的研究不僅驗證了關節鏡下Latarjet手術的可行性，還獲得了滿意隨訪結果，移植骨塊位置良好，術后并發癥較少[25]。但是，關節鏡下 Latarjet 手術難度較大，具有陡峭的學習曲線[26]。
北京積水潭醫院姜春巖教授是我國引入關節鏡下Latarjet手術第一人，并于2017年發表了國內首篇描述關節鏡下螺釘固定Latarjet手術研究文章，長達2年隨訪結果顯示該術式具有臨床療效良好、移植骨塊位置適宜、螺釘方向正確及移植骨塊愈合率高的優勢[27]。之后，關節鏡下Latarjet手術在我國得到推廣，年手術量不斷增長，越來越多臨床證據顯示總體療效良好、手術并發癥較少[28-30]。
1.3 固定方式的改變
傳統Latarjet手術并發癥大多與骨塊定位和螺釘固定有關，2012年法國Boileau教授基于關節鏡下Latarjet手術，提出引導式手術方法來提高移植骨塊定位準確性，開發了喙突截骨定位器、關節盂骨道定位器、肩胛下肌腱撐開器等一系列手術器械，開創了線袢擠壓固定的固定方式[31]。上述改良不僅解決了關節盂骨道定位困難的問題，還避免了螺釘固定相關并發癥[31]。后續研究顯示在Latarjet手術中線袢擠壓固定和螺釘固定在生物力學方面相似，但前者固定后移植骨塊吸收等移植物相關并發癥發生概率更低、鉆孔路徑更小[32-34]。
2 彈性固定Latarjet手術優勢與不足
經過一系列改良，目前已形成了關節鏡下彈性固定Latarjet手術，并在臨床廣泛應用。越來越多隨訪證據表示其具有手術時間短、移植骨塊固定可靠的特點，不僅兼備關節鏡微創、精細特點，與傳統螺釘固定Latarjet手術相比，移植骨塊吸收、不愈合等相關并發癥明顯減少[35-39]。但是，關節鏡下彈性固定Latarjet手術遠期療效仍缺乏相關研究。
此外，與關節鏡下Bankart手術相比，關節鏡下彈性固定Latarjet手術固定更穩定、復發率更低、愈合率更高，在患者重返對抗運動方面更具優勢；同時對于伴有明顯關節盂骨缺損患者，因修復了關節盂骨缺損，其優越性更是毋庸置疑[40]。
但彈性固定Latarjet手術仍存在Latarjet手術固有不足，即手術需要破壞喙肩弓、胸小肌等解剖結構，破壞了肩關節原有生理結構，影響術后肩關節功能恢復，不屬于真正意義的解剖修復。
3 彈性固定Latarjet手術相關改良技術
隨著彈性固定Latarjet手術在世界范圍的普及，對其研究也逐漸增多，近年來也涌現出許多改良技術，各有特點。現對部分具有代表性的改良技術進行介紹。
3.1 使用 FiberTape Cerclage 的關節鏡下彈性固定 Latarjet 手術
Latarjet手術后遠期隨訪結果顯示盂肱關節骨關節炎是一個值得關注的問題，移植骨塊或金屬植入物突出是造成骨關節炎的主要原因[22]。同時，Latarjet手術后常出現移植骨塊部分骨溶解，導致金屬植入物更突出，從而增加了與前方軟組織撞擊風險以及骨關節炎發病率。為了最大程度減少金屬植入物及移植骨塊突出相關并發癥，Jos等[41]提出使用 FiberTape Cerclage。與彈性固定Latarjet手術常用的線袢固定方式不同，該技術進一步舍去了袢的使用，避免了袢與周圍軟組織的撞擊風險，使用2個超編織帶將喙突固定至關節盂前下表面，并使用全縫合錨將關節囊固定在喙突上，從而避免移植骨塊外部與肱骨頭接觸，減少骨塊撞擊帶來的并發癥。FiberTape Cerclage 技術是在關節盂和喙突中鉆2個孔，可以均勻壓縮喙突，從而提供能對抗關節肌腱拉力的生物力學強度，同時鉆孔直徑僅為2.4 mm，可降低喙突和關節盂斷裂風險。另外，有生物力學研究指出與傳統螺釘固定相比，采用10 N加載聯合肌腱時兩者的平均位移無明顯差異，但FiberTape Cerclage技術會產生更多微動[42]。這種微動對骨骼愈合的影響，還需要更多研究明確。除了修復的關節盂外，肩胛下肌吊帶效應對于維持肱骨頭穩定也發揮了重要作用。因此，Raiss等[43]在使用 FiberTape Cerclage基礎上，進一步提出了保留肩胛下肌的“Flipped Latarjet”手術。該術式理念是關節鏡下將喙突轉移至缺損的關節盂時，不再通過肩胛下肌裂開窗，而是采用翻轉喙突方式，即在關節鏡下夾住喙突，同時使用交換棒或探針將肩胛下肌上緣向下推并遠離關節盂，將喙突翻轉至肩胛下肌腱上，從而將喙突拉到關節盂前上方。該術式不僅更好地保留了肩胛下肌吊帶效應，還避免了在建立肩胛下肌裂開窗時對神經的損傷。
3.2 一致弧Latarjet手術合并重建喙肩韌帶
傳統Latarjet 手術在進行喙突截骨后，將喙突外側表面與關節盂齊平，存在重建后的關節盂表面不平整問題。而一致弧Latarjet手術是將喙突沿縱軸旋轉90°，利用喙突下表面來重建更貼近生理弧度的關節盂，從而降低盂肱關節接觸壓力，避免遠期退行性變化。同時，一致弧Latarjet手術能夠重建更大的關節盂表面積，從而擴大復發性肩關節脫位患者骨缺損的適應證。但是，該術式會造成喙突與關節盂兩者接觸面積減小，導致骨塊固定難度以及骨塊碎裂風險增加[44]。臨床隨訪結果顯示一致弧Latarjet手術治療復發性肩關節脫位能獲得滿意臨床療效、復發率較低、移植骨塊愈合率高，但仍缺乏長期隨訪證據[44]。喙肩韌帶在維持肩關節穩定中的作用已經得到證實，但是傳統Latarjet手術會破壞喙肩韌帶，從而導致肱骨上移。因此，Aurich等[45]提出在一致弧Latarjet手術基礎上，使用胸小肌筋膜瓣對喙肩韌帶進行重建，從而減少術后肱骨上移造成的不穩定及撞擊引起的相關并發癥。隨訪結果顯示，該術式不會延長手術時間及提高并發癥發生率，肩關節功能中期療效較好。但是還需要更多證據證明該改良技術的優越性。
3.3 喙突有限截骨線袢固定Latarjet手術（LU-tarjet手術）
無論是傳統螺釘固定Latarjet手術，還是彈性固定Latarjet手術，都不能避免喙肩弓的破壞及進而導致的肩胛骨異常，基于此深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）陸偉教授及其團隊提出了喙突有限截骨線袢固定Latarjet手術，即“LU-tarjet手術” [15]。該術式術中僅部分截取喙突，保留喙肩韌帶、重建胸小肌，避免肱骨頭上移和肩胛骨運動障礙潛在風險，最大程度降低了手術對肩關節原有生理結構的影響，簡化了手術過程；除了采用獨特的有限截骨技術外，還使用微小肩胛下肌裂開窗并保留喙肩弓，具有快速、簡單、準確、安全的特點。陸偉教授團隊經生物力學及影像學研究明確了該術式的可行性[46-47]；經解剖研究探索了肩胛下肌分裂窗口最佳位置，從而減少腋神經損傷[48]；術后2年臨床隨訪結果顯示，患者運動時疼痛的平均疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分、Rowe評分和Walch-Duplay評分均有顯著改善，94.3%患者恢復至術前運動水平，97.1%移植骨塊在（6.3±2.2）個月內實現了骨愈合，影像學結果顯示移植骨塊在下側、內側和外側均有明顯生長，關節盂與移植骨塊融合，最終重塑為類似完整的關節盂形狀，隨訪期間無患者出現肩關節退行性改變，但由于樣本量有限、隨訪時間較短，遠期并發癥發生情況有待進一步探究[49]。
4 國內其他關節盂重建改良技術
隨著關節鏡下Latarjet手術在我國廣泛應用，采用骨遮擋重建關節盂治療復發性肩關節脫位的治療理念得到認可，我國也出現了許多關節盂重建改良技術，其中的理念與彈性固定Latarjet手術不謀而合，對彈性固定Latarjet手術的發展起到了啟示作用，因此本文介紹部分相關改良技術。
4.1 關節鏡下改良嵌入式喙突移位手術（Cuistow手術）
北京大學第三醫院崔國慶教授受到中國古建筑學中“榫卯”結構的啟發，將其應用于Bristow手術中，首創關節鏡下改良嵌入式喙突移位手術，稱為“Cuistow手術” [50]。該術式通過在關節盂頸部打造一個骨槽作為“榫眼”，喙突骨塊在修剪后放入其中作為“榫頭”，經金屬螺釘固定“榫卯關節”，從而增加移植骨塊與關節盂的接觸面積以及提升移植骨塊放置準確性，有利于移植骨塊愈合。術后3年臨床隨訪結果顯示骨愈合率高，并發癥很少且可控，患者重返運動率較高，取得滿意臨床療效[51]。后續一項對177例采用該術式治療的運動員回顧性研究顯示，約86%患者可以恢復至受傷前運動水平，但是約60%患者存在術側不適感，無法達到雙臂感覺完全一致，Bankart手術失敗病史以及首次脫位至手術時間是影響運動水平恢復的重要危險因素[52]。目前，對于運動需求較高且關節盂骨缺損較小的患者，Cuistow手術是一個較好選擇[53]。
4.2 特殊關節盂骨移植技術
針對肩關節前脫位，上海市第六人民醫院趙金忠教授開發了一種特殊關節盂骨移植技術[54]。該技術采用雙移植骨塊修復關節盂，通過旋轉器將移植骨塊間隔放置在關節盂前側，其中位于下方的移植骨塊不固定，位于上方的移植骨塊通過縫合懸吊固定在關節盂上，起到促進關節盂重塑及盂唇再生效果。該技術適用于存在明顯關節盂骨缺損（>10%）或無明顯關節盂骨缺損但需要關節盂重塑和盂唇再生的 Bankart 或骨性 Bankart 病變，其禁忌證是無明顯關節盂骨缺損的骨性Bankart病變。在術后2～5年隨訪中，94.2%患者關節盂表面積增加，96.2%關節盂寬度增加，1例出現再脫位、2例出現無脫位的不穩定感，失敗率為5.8%，臨床結果令人滿意[55]。
4.3 關節鏡自體髂嵴骨移植術
有學者將彈性固定理論應用于游離髂骨移植彈性固定技術，開創了一種關節鏡自體髂嵴骨移植術[56]。該技術采用自體髂嵴骨作為移植骨塊，并采用彈性固定方法將移植骨塊固定于關節盂3:00～4:00位置上，同時主張將包膜-盂唇結構拉至移植骨塊并附于肩胛骨上。該技術特點是移植骨塊大小和形狀可定制，能夠適應任何程度和形狀的骨缺損，同時采用彈性固定來避免螺釘固定相關并發癥[57]，對于骨缺損較大、運動需求不高的患者來說是一個較好選擇。臨床隨訪結果顯示該技術療效良好，術后影像學復查提示移植骨塊吸收主要發生在關節盂邊緣及最適圓以外，而關節盂重塑過程往往在關節鏡自體髂嵴骨移植術后1年內，并且術后肩關節功能恢復良好，但是遠期療效有待探究[58-60]。
5 總結與展望
Latarjet手術是復發性肩關節脫位有效治療方式，自Latarjet教授提出以來經歷了3次重要變革，分別是Latarjet手術規范化、關節鏡Latarjet手術的推行以及移植骨塊固定方式的改變。彈性固定Latarjet手術的早期及中期臨床療效令人滿意，患者術后重返運動率高。在此基礎上，陸偉教授及其團隊提出的LU-tarjet手術以“喙突有限截骨、保留喙肩韌帶、重建胸小肌、微小肩胛下肌裂開窗、重塑完整關節盂”為五大技術要點，取得了令人滿意的臨床和影像結果。同時，使用 FiberTape Cerclage 的關節鏡下彈性固定 Latarjet 手術及一致弧Latarjet手術合并重建喙肩韌帶也能取得滿意療效，也是復發性肩關節脫位治療選擇之一。
此外，我國對于復發性肩關節脫位的治療還有很多重建關節盂的改良技術，無論是Cuistow手術、特殊關節盂骨移植技術，還是關節鏡自體髂嵴骨移植術，均能獲得良好臨床療效，各有特點。但是，各項技術的遠期療效研究較少，并且缺乏各項技術間的療效比較研究。因此，對于復發性肩關節脫位，需要根據患者具體情況、需求以及術者對各種技術熟練程度選擇個體化治療方案。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 陸偉：綜述構思及設計、觀點形成、文章審改；盧奕燊：文獻查閱、分析總結及文章撰寫