引用本文： 李俊杰, 陳亮, 宋啟威, 何威, 閆會海. 注射硬化劑治療腕部腱鞘囊腫引起的手指缺血壞死一例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(8): 1027-1028. doi: 10.7507/1002-1892.202404048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
患者 女，57歲。因“左腕部腫物注射藥物治療后左手發白、麻木、疼痛2 h余”于2022年3月24日急診入院。患者因左腕部腫物于當日在外院診斷為“左腕部腱鞘囊腫”，并給予囊腫穿刺抽吸、注射藥物（約3 mL硬化劑聚桂醇）治療；藥物注射完畢拔除注射器后即出現左手顏色蒼白、麻木、疼痛不適。觀察約1 h后癥狀仍無明顯改善，遂入我院進一步診治。入院檢查：體溫36.3℃，脈搏114次/min，呼吸19次/min，血壓176/93 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，痛苦貌，呼吸平穩，心肺聽診無明顯異常。專科查體：左腕部掌橈側局部腫脹隆起，可見點狀針眼，周圍皮膚淤青，左手蒼白，皮溫低，皮膚感覺減退，手指牽拉痛明顯，自主活動受限；左腕部橈動脈及尺動脈搏動均未觸及。左手X線片檢查未見明顯異常。
入院后先行左上肢動脈造影檢查評估動脈情況，示左上肢尺動脈遠端、橈動脈中遠段以遠、骨間動脈、掌淺弓、掌深弓未見顯影。結合相關檢查及體征，患肢遠端血管閉塞，截肢可能性大，但患者及家屬保肢意愿強烈，遂完善術前準備后急診行全身麻醉下手術探查血管。先于左腕部尺側沿尺動脈走行作切口，并向手掌及指體側面作延長切口，由近及遠邊解剖顯露邊探查尺動脈遠端、掌淺弓、指總動脈及指動脈，見手掌、手指動脈血管網廣泛栓塞。于不同節段多處剪開試行取栓，血栓呈黏稠狀，與血管內壁黏附，輔以肝素生理鹽水沖洗也無法有效取出。進一步向中、環指指體遠端解剖指動脈，發現中、環指尺側指動脈遠段未完全栓塞，切開沖洗后，于左前臂皮下切取Y形淺靜脈，倒置后橋接尺動脈遠端和中、環指尺側指動脈遠端。通血后，檢測各吻合口通暢良好，橋接段血管通血佳，但中、環指尺側遠段指動脈反復痙攣，通血差。于左腕橈側原注射點作縱形切口分離顯露橈動脈，見其管壁一注射針眼，遠、近側管腔均栓塞。術中再次與患者及家屬溝通后確定暫行保留肢（指）體處理。縫合封閉切口，包扎。
術后予以抗感染、抗凝血、抗血管痙攣及其他對癥治療，并輔以應用紅外線烤燈，定期切口換藥，觀察手指血運變化。術后2周，左手拇指及示、中、環指不同程度干性壞疽，小指成活良好；左上肢動脈造影復查顯示與術前相比，尺動脈遠段通暢。患者拒絕行拇、手指再造手術，予以壞死指體切除，腹部帶蒂皮瓣覆蓋殘端創面，保留部分指體。術后1年隨訪時恢復抓握、持筆等手部功能。見圖1。
2 討論
腕部掌側腱鞘囊腫多起源于掌側橈腕關節韌帶，解剖位置上與橈動脈毗鄰。治療方式有開放手術切除、鏡下微創切除及穿刺抽吸、注射藥物治療等，各有優缺點。本例患者在治療過程中，因注射器針頭誤入橈動脈將聚桂醇注入，導致手部動脈血管網廣泛栓塞。聚桂醇作為硬化劑被應用于治療血管瘤及血管畸形，目前鮮有用于治療腱鞘囊腫的報道，治療過程中可能引起肢體遠端缺血并發癥。該并發癥發生機制是刺激血管內皮細胞，從而損傷靶血管引起血栓形成，產生炎性病變和組織纖維化，達到血管硬化的目的。因此，聚桂醇對血管造成不可逆性損傷，特別是細小動脈，血栓無法取出。對此類患者，即使及時積極手術探查救治損傷血管，可能也難以獲得理想效果。本例患者急診入院后，結合病史、專科查體及動脈造影檢查，術前評估結論為“可能需截肢”。但患者及家屬保肢意愿強烈，因此我們進行了補救性手術，移植淺靜脈重建部分手掌動脈弓，以改善血運、促進部分手指成活，并觀察手部壞死界限，明確進一步截肢（指）的平面。術后除小指外，其余各指出現不同程度干性壞疽。另外，我們通過手術前后動脈造影對比發現，移植的淺靜脈重建了手掌部分血管，對改善手部血供起到了一定作用。雖然后期截指不可避免，但我們認為積極的急診手術處理及延遲截肢，可延緩并分散截肢這一災難性后果給患者造成的身心打擊，也更容易被患者及家屬接受。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院倫理委員會批準（［2022］95號）
作者貢獻聲明 李俊杰：手術實施，病例資料收集整理，文章撰寫；陳亮、何威、宋啟威、閆會海：參與手術，病例資料收集整理
1 病例介紹
患者 女，57歲。因“左腕部腫物注射藥物治療后左手發白、麻木、疼痛2 h余”于2022年3月24日急診入院。患者因左腕部腫物于當日在外院診斷為“左腕部腱鞘囊腫”，并給予囊腫穿刺抽吸、注射藥物（約3 mL硬化劑聚桂醇）治療；藥物注射完畢拔除注射器后即出現左手顏色蒼白、麻木、疼痛不適。觀察約1 h后癥狀仍無明顯改善，遂入我院進一步診治。入院檢查：體溫36.3℃，脈搏114次/min，呼吸19次/min，血壓176/93 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，痛苦貌，呼吸平穩，心肺聽診無明顯異常。專科查體：左腕部掌橈側局部腫脹隆起，可見點狀針眼，周圍皮膚淤青，左手蒼白，皮溫低，皮膚感覺減退，手指牽拉痛明顯，自主活動受限；左腕部橈動脈及尺動脈搏動均未觸及。左手X線片檢查未見明顯異常。
入院后先行左上肢動脈造影檢查評估動脈情況，示左上肢尺動脈遠端、橈動脈中遠段以遠、骨間動脈、掌淺弓、掌深弓未見顯影。結合相關檢查及體征，患肢遠端血管閉塞，截肢可能性大，但患者及家屬保肢意愿強烈，遂完善術前準備后急診行全身麻醉下手術探查血管。先于左腕部尺側沿尺動脈走行作切口，并向手掌及指體側面作延長切口，由近及遠邊解剖顯露邊探查尺動脈遠端、掌淺弓、指總動脈及指動脈，見手掌、手指動脈血管網廣泛栓塞。于不同節段多處剪開試行取栓，血栓呈黏稠狀，與血管內壁黏附，輔以肝素生理鹽水沖洗也無法有效取出。進一步向中、環指指體遠端解剖指動脈，發現中、環指尺側指動脈遠段未完全栓塞，切開沖洗后，于左前臂皮下切取Y形淺靜脈，倒置后橋接尺動脈遠端和中、環指尺側指動脈遠端。通血后，檢測各吻合口通暢良好，橋接段血管通血佳，但中、環指尺側遠段指動脈反復痙攣，通血差。于左腕橈側原注射點作縱形切口分離顯露橈動脈，見其管壁一注射針眼，遠、近側管腔均栓塞。術中再次與患者及家屬溝通后確定暫行保留肢（指）體處理。縫合封閉切口，包扎。
術后予以抗感染、抗凝血、抗血管痙攣及其他對癥治療，并輔以應用紅外線烤燈，定期切口換藥，觀察手指血運變化。術后2周，左手拇指及示、中、環指不同程度干性壞疽，小指成活良好；左上肢動脈造影復查顯示與術前相比，尺動脈遠段通暢。患者拒絕行拇、手指再造手術，予以壞死指體切除，腹部帶蒂皮瓣覆蓋殘端創面，保留部分指體。術后1年隨訪時恢復抓握、持筆等手部功能。見圖1。
2 討論
腕部掌側腱鞘囊腫多起源于掌側橈腕關節韌帶，解剖位置上與橈動脈毗鄰。治療方式有開放手術切除、鏡下微創切除及穿刺抽吸、注射藥物治療等，各有優缺點。本例患者在治療過程中，因注射器針頭誤入橈動脈將聚桂醇注入，導致手部動脈血管網廣泛栓塞。聚桂醇作為硬化劑被應用于治療血管瘤及血管畸形，目前鮮有用于治療腱鞘囊腫的報道，治療過程中可能引起肢體遠端缺血并發癥。該并發癥發生機制是刺激血管內皮細胞，從而損傷靶血管引起血栓形成，產生炎性病變和組織纖維化，達到血管硬化的目的。因此，聚桂醇對血管造成不可逆性損傷，特別是細小動脈，血栓無法取出。對此類患者，即使及時積極手術探查救治損傷血管，可能也難以獲得理想效果。本例患者急診入院后，結合病史、專科查體及動脈造影檢查，術前評估結論為“可能需截肢”。但患者及家屬保肢意愿強烈，因此我們進行了補救性手術，移植淺靜脈重建部分手掌動脈弓，以改善血運、促進部分手指成活，并觀察手部壞死界限，明確進一步截肢（指）的平面。術后除小指外，其余各指出現不同程度干性壞疽。另外，我們通過手術前后動脈造影對比發現，移植的淺靜脈重建了手掌部分血管，對改善手部血供起到了一定作用。雖然后期截指不可避免，但我們認為積極的急診手術處理及延遲截肢，可延緩并分散截肢這一災難性后果給患者造成的身心打擊，也更容易被患者及家屬接受。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院倫理委員會批準（［2022］95號）
作者貢獻聲明 李俊杰：手術實施，病例資料收集整理，文章撰寫；陳亮、何威、宋啟威、閆會海：參與手術，病例資料收集整理