引用本文： 邱鈺只, 黃元亮, 趙明昊, 盧建建. 改良頸后入路術矯正蹼頸畸形一例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(10): 1289-1290. doi: 10.7507/1002-1892.202404097 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
患者 女，15歲。因“雙側頸部蹼狀畸形15年”入院。患者出生時即發現雙側頸部蹼狀畸形，伴頸后發際線略低下，蹼狀畸形隨患者生長發育同步生長。入院檢查：雙側頸部呈蹼狀畸形外觀，蹼狀翼自耳后乳突區向下延續至肩峰，觸之質軟，易推動，內無明顯纖維條索增生，根據Turki（2023）分型標準為2型畸形。頸部活動輕度受限，前屈35°、后仰35°、左屈25°、右屈25°、左旋75°、右旋75°（圖1a）。患者身高、智力、生殖器及第2性征發育同同齡人。既往先天性房間隔缺損病史，1歲時行房間隔缺損修補術。術前各項化驗、檢查均未見異常。診斷：先天性蹼頸畸形。
圖1
患者手術前后頸部外觀及手術操作圖片
a. 術前頸部正、側、后位外觀；b. 術前皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取及縫合后切口外觀；e、f. 術后18 d、6個月頸部正、側、后位外觀
術前患者坐位行皮瓣設計。以原發際線為基底設計弧形目標發際線（O1-O2），目標發際線與項中線交點為C點。于肩峰平面徒手將兩側多余蹼頸向項中線推擠，使蹼頸消失、頸部外觀滿意且皮膚張力適宜，確定切口最大水平距離（DE），以此設計旋轉推進皮瓣O1-A-D、O2-B-E。并確定頸背正中最下點（O3點），以消除皮瓣轉移后潛在貓耳畸形（圖1b）。全身麻醉下，患者取俯臥位，按術前設計切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，去除擬切除皮膚及皮下組織，沿深筋膜淺面向兩側頸側部充分分離，折疊縫合深筋膜及下方斜方肌。沿設計方案轉移皮瓣后，使 A、B、C點重合，D、E點重合，逐層減張縫合切口（圖1c、d）。術后常規換藥拆線，切口Ⅰ期愈合，瘢痕呈T形，瘢痕上緣可隱藏于發際線。術后18 d，蹼頸畸形明顯改善，外觀對稱、恢復良好，頸后發際線上移，頸部側屈活動明顯改善，左屈45°、右屈45°（圖1e）。術后6個月，蹼頸畸形無明顯復發，垂直瘢痕較術后早期增寬，但可被頭發及衣物掩蓋，頸部活動度同前，患者及家屬對手術效果滿意（圖1f）。
2 討論
蹼頸是一種先天性頸部畸形，主要表現為頸部皮膚、皮下組織蹼狀增寬，可伴蹼后皮膚毛發生長并形成M形或倒V形低平發際線，嚴重影響患者頸部外觀及身心健康。部分患者伴頸部活動受限，生活質量明顯下降。手術矯正是主要治療方法，旨在恢復正常頸部外觀、矯正異常發際線。1937年Chandler首次報道雙側頸側入路橫向“Z”字成形術，但術中未切除纖維帶或多余皮膚。此后“Z”字成形術及其改良法（MT重排、VY推進術）相繼被報道，旨在切除皮下纖維帶和蹼后多余帶毛發皮膚，術后患者頸部外觀改善滿意，Z形切口避免了直線瘢痕攣縮。但是，此類術式因術后瘢痕明顯、帶毛發皮瓣移位至頸前區域，難以滿足患者對外觀的需求。2017年Van Kouwenberg等提出采用內窺鏡筋膜切除術處理纖維帶，并使用耳后“Z”字成形術重建發際線，術后瘢痕小，但消減蹼后多余皮膚效果有限。此外，頸側入路還有單側或雙側半圓形或橢圓形切除法，術后效果各異，但均無法避免明顯瘢痕形成。
為避免明顯瘢痕，1948年Foucar首次報道了頸后入路法，切除皮膚范圍為三角形，術后瘢痕呈T形，此后雙Y、X、橢圓形等后路切口設計也陸續報道。回顧國內蹼頸畸形文獻，采用頸后入路術式報道僅2例，其術后瘢痕分別為橫向Z形或M形，瘢痕范圍大，且未對發際線進行矯正。頸后入路手術優點在于瘢痕多位于頸后正中或發際線處，易被頭發掩蓋。然而，為達美觀需求，后路手術切除組織范圍通常較大，術后瘢痕因張力大易增生擴張。此外，該類術式還存在術中視野狹窄、纖維帶切除不完全等問題。上述因素均易致蹼頸復發，故后路手術適應證較為局限。2023年Turki 根據臨床表現將蹼頸畸形分為4型，其中2型特點為無明顯纖維條索形成，發際線輕度下移，與本病例相符。對于此類無纖維帶蹼頸患者，我們認為頸后入路矯正術應為首選術式，并在此基礎上采用后入路改良皮瓣法，取得較好療效。患者術后發際線向后上移位，水平瘢痕隱蔽，垂直瘢痕位于頸后正中區，可以被患者長發及衣物遮蓋，美容療效顯著。同時，本例術中采用頸后中線筋膜折疊術，可減小瘢痕張力，防止其增生擴張致蹼頸畸形復發。
綜上述，改良頸后入路術可有效矯正無纖維帶蹼頸畸形，手術效果確切，患者頸部美觀，術后近期隨訪未見明顯復發及其他并發癥發生，遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準[（2024）注冊第（273號）]，病例文字及圖片資料使用均獲患者知情同意
作者貢獻聲明 邱鈺只：整理病例資料及圖片，文章起草和撰寫；黃元亮：手術實施，收集病例資料，對文章的知識性內容作批評性審閱；趙明昊、盧建建：手術實施，對文章的知識性內容作批評性審閱
1 病例介紹
患者 女，15歲。因“雙側頸部蹼狀畸形15年”入院。患者出生時即發現雙側頸部蹼狀畸形，伴頸后發際線略低下，蹼狀畸形隨患者生長發育同步生長。入院檢查：雙側頸部呈蹼狀畸形外觀，蹼狀翼自耳后乳突區向下延續至肩峰，觸之質軟，易推動，內無明顯纖維條索增生，根據Turki（2023）分型標準為2型畸形。頸部活動輕度受限，前屈35°、后仰35°、左屈25°、右屈25°、左旋75°、右旋75°（圖1a）。患者身高、智力、生殖器及第2性征發育同同齡人。既往先天性房間隔缺損病史，1歲時行房間隔缺損修補術。術前各項化驗、檢查均未見異常。診斷：先天性蹼頸畸形。
圖1
患者手術前后頸部外觀及手術操作圖片
a. 術前頸部正、側、后位外觀；b. 術前皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取及縫合后切口外觀；e、f. 術后18 d、6個月頸部正、側、后位外觀
術前患者坐位行皮瓣設計。以原發際線為基底設計弧形目標發際線（O1-O2），目標發際線與項中線交點為C點。于肩峰平面徒手將兩側多余蹼頸向項中線推擠，使蹼頸消失、頸部外觀滿意且皮膚張力適宜，確定切口最大水平距離（DE），以此設計旋轉推進皮瓣O1-A-D、O2-B-E。并確定頸背正中最下點（O3點），以消除皮瓣轉移后潛在貓耳畸形（圖1b）。全身麻醉下，患者取俯臥位，按術前設計切開皮膚、皮下組織至深筋膜層，去除擬切除皮膚及皮下組織，沿深筋膜淺面向兩側頸側部充分分離，折疊縫合深筋膜及下方斜方肌。沿設計方案轉移皮瓣后，使 A、B、C點重合，D、E點重合，逐層減張縫合切口（圖1c、d）。術后常規換藥拆線，切口Ⅰ期愈合，瘢痕呈T形，瘢痕上緣可隱藏于發際線。術后18 d，蹼頸畸形明顯改善，外觀對稱、恢復良好，頸后發際線上移，頸部側屈活動明顯改善，左屈45°、右屈45°（圖1e）。術后6個月，蹼頸畸形無明顯復發，垂直瘢痕較術后早期增寬，但可被頭發及衣物掩蓋，頸部活動度同前，患者及家屬對手術效果滿意（圖1f）。
2 討論
蹼頸是一種先天性頸部畸形，主要表現為頸部皮膚、皮下組織蹼狀增寬，可伴蹼后皮膚毛發生長并形成M形或倒V形低平發際線，嚴重影響患者頸部外觀及身心健康。部分患者伴頸部活動受限，生活質量明顯下降。手術矯正是主要治療方法，旨在恢復正常頸部外觀、矯正異常發際線。1937年Chandler首次報道雙側頸側入路橫向“Z”字成形術，但術中未切除纖維帶或多余皮膚。此后“Z”字成形術及其改良法（MT重排、VY推進術）相繼被報道，旨在切除皮下纖維帶和蹼后多余帶毛發皮膚，術后患者頸部外觀改善滿意，Z形切口避免了直線瘢痕攣縮。但是，此類術式因術后瘢痕明顯、帶毛發皮瓣移位至頸前區域，難以滿足患者對外觀的需求。2017年Van Kouwenberg等提出采用內窺鏡筋膜切除術處理纖維帶，并使用耳后“Z”字成形術重建發際線，術后瘢痕小，但消減蹼后多余皮膚效果有限。此外，頸側入路還有單側或雙側半圓形或橢圓形切除法，術后效果各異，但均無法避免明顯瘢痕形成。
為避免明顯瘢痕，1948年Foucar首次報道了頸后入路法，切除皮膚范圍為三角形，術后瘢痕呈T形，此后雙Y、X、橢圓形等后路切口設計也陸續報道。回顧國內蹼頸畸形文獻，采用頸后入路術式報道僅2例，其術后瘢痕分別為橫向Z形或M形，瘢痕范圍大，且未對發際線進行矯正。頸后入路手術優點在于瘢痕多位于頸后正中或發際線處，易被頭發掩蓋。然而，為達美觀需求，后路手術切除組織范圍通常較大，術后瘢痕因張力大易增生擴張。此外，該類術式還存在術中視野狹窄、纖維帶切除不完全等問題。上述因素均易致蹼頸復發，故后路手術適應證較為局限。2023年Turki 根據臨床表現將蹼頸畸形分為4型，其中2型特點為無明顯纖維條索形成，發際線輕度下移，與本病例相符。對于此類無纖維帶蹼頸患者，我們認為頸后入路矯正術應為首選術式，并在此基礎上采用后入路改良皮瓣法，取得較好療效。患者術后發際線向后上移位，水平瘢痕隱蔽，垂直瘢痕位于頸后正中區，可以被患者長發及衣物遮蓋，美容療效顯著。同時，本例術中采用頸后中線筋膜折疊術，可減小瘢痕張力，防止其增生擴張致蹼頸畸形復發。
綜上述，改良頸后入路術可有效矯正無纖維帶蹼頸畸形，手術效果確切，患者頸部美觀，術后近期隨訪未見明顯復發及其他并發癥發生，遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準[（2024）注冊第（273號）]，病例文字及圖片資料使用均獲患者知情同意
作者貢獻聲明 邱鈺只：整理病例資料及圖片，文章起草和撰寫；黃元亮：手術實施，收集病例資料，對文章的知識性內容作批評性審閱；趙明昊、盧建建：手術實施，對文章的知識性內容作批評性審閱
