引用本文： 張清, 鄧明月, 李一平, 鄭金文, 楊金松, 代飛, 向明. 結節縫合法聯合自體骨植骨技術在老年肱骨近端骨折反向全肩關節置換術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1065-1070. doi: 10.7507/1002-1892.202405055 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肱骨近端骨折是老年人群常見骨折類型，也是臨床常見骨質疏松性骨折[1-2]。近年，反向全肩關節置換術越來越多用于治療老年復雜肱骨近端骨折[3-5]。由于該置換術旨在通過調節旋轉中心和降低肱骨來改善三角肌杠桿臂功能，從而增強肩關節前屈和外展功能，而大、小結節愈合和肩袖完整性不是獲得理想結果的必要條件，所以與傳統內固定術相比，對于骨質量和肩袖狀況往往不佳的老年患者來說具有明顯優勢[2, 6-7]。基于此，有學者提出術中無需固定大、小結節，甚至可以切除[8-9]。但是臨床研究發現經上述處理后，肩關節不穩定、感染和假體松動等嚴重并發癥明顯增加[9-11]。而且由于大、小結節在維持肱骨側偏、改善三角肌包裹和維持肩胛下肌功能方面的作用，實際其愈合質量對臨床療效有顯著影響[12-15]。
結節愈合質量與肩袖質量、骨質量以及骨折特征等因素密切相關，因此老年患者置換術中更需要選擇恰當的結節處理方法[16]。因附著在大、小結節上的內、外旋肌群具有相反作用，術中將老年患者脆弱的結節碎片固定于植入物上難度大。縫合方式是影響結節愈合和避免骨折碎片移位的關鍵因素[17]。有研究報道，在肩關節旋轉過程中額外的環扎縫合能有效穩定結節[18]。既往臨床廣泛使用的結節縫合技術只縫合大、小結節，很難同時對大、小結節碎片施加壓力，并且未將結節與肱骨干堅固固定，可能導致碎片固定不牢固和復位丟失[19-20]。為了解決這個問題，我們設計了一種簡單的結節固定技術，將大、小結節縫合固定于肱骨及假體近端，同時聯合結節區植骨重建結節。現回顧分析患者臨床資料，評估該技術在老年肱骨近端骨折患者反向全肩關節置換術中的應用效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 肱骨近端 Neer 三或四部分骨折；② 采用反向全肩關節置換術治療；③ 骨折至手術時間<3周；④ 隨訪時間≥24個月。排除標準：① 年齡<60歲；② 病理性或開放性肱骨近端骨折；③ 術前合并神經、血管損傷；④ 合并其他部位骨折。2014年6月—2022年4月，共28例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女 21 例；年齡 65～81歲，平均73.8歲。左肩 10例，右肩18例。致傷原因：摔傷21例，交通事故傷6例，高處墜落傷1例。受傷至手術時間5～20 d，平均9.2 d。骨折分型：Neer三部分骨折8例、四部分骨折20例。
1.2 手術方法
患者全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉，取沙灘椅位。采用三角肌胸大肌入路，逐層進入，顯露并保護頭靜脈；顯露肱二頭肌長頭腱并于關節盂止點處切斷，將其固定于聯合腱；確定骨折平面后，檢測大、小結節骨折程度及移位情況，用愛惜邦5號不可吸收縫線（強生公司，美國）在腱-骨交界處（分別為岡下肌和小圓肌以及肩胛下肌）內標記。如岡上肌腱仍附著于大結節，則將其移除，使肩袖后部保持完整，以便在修復過程中將大結節復位至肱骨干。取出肱骨頭，從中取出松質骨并制成顆粒骨備用。牽拉開結節后，首先準備關節盂。切除盂唇顯露關節盂，打磨處理至軟骨下骨，植入關節盂基座，選取合適的關節盂球假體并將其固定于基座。然后處理肱骨側，臨時復位大結節以確定肱骨柄高度。肱骨側開髓并擴髓后，選擇合適假體試模對比復位，確定假體柄位置和型號，選擇骨折型假體柄。在放置肱骨假體之前，與假體柄主鰭對應，于肱骨上端使用2.0 mm克氏針鉆取2個水平骨孔，使用2根愛惜邦5號不可吸收縫線分別穿過骨孔。為避免骨質被切斷，鉆孔距離骨折部位至少 1 cm。使用水泥槍將肱骨柄固定，安放襯墊，復位肩關節。
然后采用結節縫合法聯合自體骨植骨技術進行結節重建固定。該技術共采用6根愛惜邦5號不可吸收縫線，2根穿過前述2.0 mm克氏針鉆取的肱骨骨孔固定大、小結節，縫線分別穿過肩胛下肌腱和外旋肌腱上部，主要起到垂直固定作用（圖1，黑色線）；2根穿過肱骨柄固定孔固定大、小結節，縫線水平穿過外旋肌腱，并再次穿過肩胛下肌腱，主要起到水平固定作用（圖1，紅色線）；2根于大、小結節之間行“8”字固定，起到張力帶作用，主要對抗內、外旋時產生的張力（圖1，藍色線）。所有縫合線均穿過腱-骨連接處，此時將制備的松質骨顆粒移植于假體柄主鰭周圍，以利于結節愈合。縫線按照以下順序打結：首先，將上方水平縫線（紅色線）打結，將大、小結節固定于結節床上后，下方水平縫線（紅色線）進一步拉緊固定；然后，將2根垂直縫線（黑色線）由上往下打結固定在一起，并將剩余的松質骨顆粒填充至結節和肱骨之間的間隙中；最后，剩余2根縫線（藍色線）與肩胛下肌腱及岡下肌腱、小圓肌腱處行“8”字縫合，起到張力帶作用。上述處理完成后，透視確認大、小結節解剖復位，肩關節內、外旋確認大、小結節碎片充分固定后，關閉切口。
圖1
結節縫合法示意圖
Figure1.
Schematic diagram of tuberosity sutures
1.3 術后處理及療效評價指標
術后佩戴外展包肩關節懸吊制動；第1天在康復師指導下開始肘、腕關節及手部康復訓練；6周后拆除外展包，開始肩關節被動前屈上舉、內旋、外旋訓練；12周后允許提重物，3～6個月逐步恢復正常活動。
術后1、3、6、12個月及之后每年1次隨訪。采用Constant評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肩關節功能及疼痛程度，記錄肩關節主動前屈上舉、外旋和內旋活動度。其中內旋活動度按照Constant評分中手背可觸及背部水平進行賦值，達大腿為0分、臀部2分、骶髂關節4分、腰部6分、T12棘突8分、肩胛骨間區10分。攝肩部正、側位X線片，觀察骨折愈合情況及假體位置；根據Boileau等[16]提出的評價標準評價大結節愈合情況。其中，大結節（中性旋轉時）與肱骨融合定義為“愈合”；大結節位于假體頭部切線下方10 mm及以下為位置過低、位于頭部切線上方5 mm及以上為位置過高，位置過低與過高均定義為“移位”；大結節直徑較術后即刻縮小一半以上定義為“吸收”；大結節移位與吸收均判定為“未愈合”。將患者根據術后大結節愈合或未愈合分組進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料經 Shapiro-Wilk 檢驗均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷、假體周圍骨折發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～106個月，平均60.9個月。末次隨訪時，肩關節VAS評分0～6分，平均1.1分；Constant評分45～100分，平均80.1分；ASES評分57～100分，平均84.7分。肩關節主動活動度：前屈上舉60°～160°，平均118°；外旋0°～50°，平均30°；內旋3～10分（對應S5～T8椎體水平），平均7分。隨訪期間無肩關節再脫位或嚴重肩部不穩定發生，無翻修手術。X線片復查示假體位置良好，無松動；末次隨訪時，根據Boileau等[16]提出的評價標準，大結節愈合22例（78.6%）、移位3例（10.7%）、吸收3例（10.7%）。見圖2。愈合組患者末次隨訪時肩關節功能及疼痛相關評價指標均優于未愈合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
大結節愈合與未愈合患者肩關節功能及疼痛評價指標比較（x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint function and pain related indicators in patients with healed and non-healed greater tuberosities (x±s)
圖2
患者，女，78歲，右肱骨近端骨折（Neer 四部分骨折）
a. 術前正側位X線片及CT；b. 術后1 d正側位X線片示大結節復位；c. 術后4年正側位X線片示大結節愈合；d. 術后4年肩關節功能
Figure2. A 78-year-old female patient with a proximal fracture of the right humerus (Neer four-part fracture)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that the greater tuberosity was repositioned; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation showed that the greater tuberosity healed; d. Shoulder joint function at 4 years after operation
3 討論
我們經過臨床實踐總結反向全肩關節置換術治療肱骨近端骨折時，進行結節重建并促進其愈合至少有以下3個優點。第一，由于前、后軟組織壁重建和肱骨長度恢復，有效降低了術后肩關節不穩定風險；第二，因為假體周圍死腔被最小化，周圍骨骼和軟組織血管化更好，感染風險降低；第三，因為肱骨柄穩定性不完全依賴于遠端固定，重建的結節包裹也為假體提供了額外近端固定，所以術后假體松動發生風險降低。既往相關研究也顯示，如切除大、小結節，肱骨柄僅固定在肱骨遠端，可能會導致松動，而重建結節可以通過提供近端骨支撐來防止假體松動[13，21-22]。
為實現結節愈合，我們認為需要注意以下三方面關鍵因素。首先，應保持骨碎片和肱骨柄近端之間的堅固固定，以避免旋轉不穩定；骨碎片之間也需要堅固固定，以防止移動[18]。其次，骨移植可降低老年患者大、小結節移位風險[13，23]。最后，骨水泥應避開最近端區域，以防止與重新附著的大、小結節接觸[23-24]。基于此，我們提出了結節縫合法聯合自體骨植骨技術，采用多組縫線從水平、垂直方向固定大、小結節，并且使其與假體柄和肱骨緊密連接，同時配合植骨填充肱骨柄、肱骨干和結節間腔隙，進一步促進結節愈合。本研究患者經平均60.9個月隨訪，大結節愈合率達78.6%，超過了既往報道的老年患者平均愈合率 68.3%[12]，肩關節功能均恢復較好。
研究顯示大結節不愈合或切除會導致老年患者術后并發癥發生率較高，在反向全肩關節置換術后并發癥發生率可高達 40%[8，13，23，25]。臨床實踐也發現如術后重建結節愈合，患者肩關節主動前屈上舉、外旋活動度均恢復更好，本研究結果亦顯示愈合組患者在肩關節疼痛、功能評分以及活動度方面均優于未愈合組，進一步明確結節重建及愈合對手術效果具有重要影響。但其發生機制目前尚無定論，分析原因可能包括：① 大結節愈合有助于維持肩關節穩定性和力學平衡。② 大結節是肩關節周圍部分重要肌肉（如岡下肌和肩胛下肌）的附著點，大結節愈合可能有利于這些肌肉功能的恢復，從而改善肩關節功能[26-27]。③ 避免了因結節移位或吸收導致的相關并發癥，如肩峰下撞擊或肩袖功能障礙[27]。④ 大結節愈合與肩關節運動度恢復有關，特別是外旋和前屈，這對于患者日常生活至關重要；研究表明結節截骨或切除可能導致患者關節功能較差，特別是外旋喪失和不穩定風險較高[28]。⑤ 大結節愈合患者具有更良好的肩胛骨運動節律，有助于獲得更穩定的關節環境，從而改善功能[26]。
綜上述，老年肱骨近端骨折患者反向全肩關節置換術中，采用結節縫合法結合自體骨植骨技術，通過對大、小結節精確固定和植骨，達到更好的解剖復位和固定穩定性，遠期隨訪結果表明其在提高愈合率和改善功能方面具有顯著優勢。但是本研究存在一些局限性，作為一項回顧性研究，樣本量相對較小，結果存在一定偏倚；隨訪期間結節愈合影像學評估均基于X線片，無法評估小結節碎片術后移位情況。因此，相關結論有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會批準（KY2023-005-01）
作者貢獻聲明 張清：整理患者資料、統計分析及文章撰寫；鄧明月：研究設計及實施；向明：對文章作批評性審閱及修改；李一平、鄭金文：提供部分患者術后隨訪資料；楊金松、代飛：數據收集
肱骨近端骨折是老年人群常見骨折類型，也是臨床常見骨質疏松性骨折[1-2]。近年，反向全肩關節置換術越來越多用于治療老年復雜肱骨近端骨折[3-5]。由于該置換術旨在通過調節旋轉中心和降低肱骨來改善三角肌杠桿臂功能，從而增強肩關節前屈和外展功能，而大、小結節愈合和肩袖完整性不是獲得理想結果的必要條件，所以與傳統內固定術相比，對于骨質量和肩袖狀況往往不佳的老年患者來說具有明顯優勢[2, 6-7]。基于此，有學者提出術中無需固定大、小結節，甚至可以切除[8-9]。但是臨床研究發現經上述處理后，肩關節不穩定、感染和假體松動等嚴重并發癥明顯增加[9-11]。而且由于大、小結節在維持肱骨側偏、改善三角肌包裹和維持肩胛下肌功能方面的作用，實際其愈合質量對臨床療效有顯著影響[12-15]。
結節愈合質量與肩袖質量、骨質量以及骨折特征等因素密切相關，因此老年患者置換術中更需要選擇恰當的結節處理方法[16]。因附著在大、小結節上的內、外旋肌群具有相反作用，術中將老年患者脆弱的結節碎片固定于植入物上難度大。縫合方式是影響結節愈合和避免骨折碎片移位的關鍵因素[17]。有研究報道，在肩關節旋轉過程中額外的環扎縫合能有效穩定結節[18]。既往臨床廣泛使用的結節縫合技術只縫合大、小結節，很難同時對大、小結節碎片施加壓力，并且未將結節與肱骨干堅固固定，可能導致碎片固定不牢固和復位丟失[19-20]。為了解決這個問題，我們設計了一種簡單的結節固定技術，將大、小結節縫合固定于肱骨及假體近端，同時聯合結節區植骨重建結節。現回顧分析患者臨床資料，評估該技術在老年肱骨近端骨折患者反向全肩關節置換術中的應用效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 肱骨近端 Neer 三或四部分骨折；② 采用反向全肩關節置換術治療；③ 骨折至手術時間<3周；④ 隨訪時間≥24個月。排除標準：① 年齡<60歲；② 病理性或開放性肱骨近端骨折；③ 術前合并神經、血管損傷；④ 合并其他部位骨折。2014年6月—2022年4月，共28例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女 21 例；年齡 65～81歲，平均73.8歲。左肩 10例，右肩18例。致傷原因：摔傷21例，交通事故傷6例，高處墜落傷1例。受傷至手術時間5～20 d，平均9.2 d。骨折分型：Neer三部分骨折8例、四部分骨折20例。
1.2 手術方法
患者全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉，取沙灘椅位。采用三角肌胸大肌入路，逐層進入，顯露并保護頭靜脈；顯露肱二頭肌長頭腱并于關節盂止點處切斷，將其固定于聯合腱；確定骨折平面后，檢測大、小結節骨折程度及移位情況，用愛惜邦5號不可吸收縫線（強生公司，美國）在腱-骨交界處（分別為岡下肌和小圓肌以及肩胛下肌）內標記。如岡上肌腱仍附著于大結節，則將其移除，使肩袖后部保持完整，以便在修復過程中將大結節復位至肱骨干。取出肱骨頭，從中取出松質骨并制成顆粒骨備用。牽拉開結節后，首先準備關節盂。切除盂唇顯露關節盂，打磨處理至軟骨下骨，植入關節盂基座，選取合適的關節盂球假體并將其固定于基座。然后處理肱骨側，臨時復位大結節以確定肱骨柄高度。肱骨側開髓并擴髓后，選擇合適假體試模對比復位，確定假體柄位置和型號，選擇骨折型假體柄。在放置肱骨假體之前，與假體柄主鰭對應，于肱骨上端使用2.0 mm克氏針鉆取2個水平骨孔，使用2根愛惜邦5號不可吸收縫線分別穿過骨孔。為避免骨質被切斷，鉆孔距離骨折部位至少 1 cm。使用水泥槍將肱骨柄固定，安放襯墊，復位肩關節。
然后采用結節縫合法聯合自體骨植骨技術進行結節重建固定。該技術共采用6根愛惜邦5號不可吸收縫線，2根穿過前述2.0 mm克氏針鉆取的肱骨骨孔固定大、小結節，縫線分別穿過肩胛下肌腱和外旋肌腱上部，主要起到垂直固定作用（圖1，黑色線）；2根穿過肱骨柄固定孔固定大、小結節，縫線水平穿過外旋肌腱，并再次穿過肩胛下肌腱，主要起到水平固定作用（圖1，紅色線）；2根于大、小結節之間行“8”字固定，起到張力帶作用，主要對抗內、外旋時產生的張力（圖1，藍色線）。所有縫合線均穿過腱-骨連接處，此時將制備的松質骨顆粒移植于假體柄主鰭周圍，以利于結節愈合。縫線按照以下順序打結：首先，將上方水平縫線（紅色線）打結，將大、小結節固定于結節床上后，下方水平縫線（紅色線）進一步拉緊固定；然后，將2根垂直縫線（黑色線）由上往下打結固定在一起，并將剩余的松質骨顆粒填充至結節和肱骨之間的間隙中；最后，剩余2根縫線（藍色線）與肩胛下肌腱及岡下肌腱、小圓肌腱處行“8”字縫合，起到張力帶作用。上述處理完成后，透視確認大、小結節解剖復位，肩關節內、外旋確認大、小結節碎片充分固定后，關閉切口。
圖1
結節縫合法示意圖
Figure1.
Schematic diagram of tuberosity sutures
1.3 術后處理及療效評價指標
術后佩戴外展包肩關節懸吊制動；第1天在康復師指導下開始肘、腕關節及手部康復訓練；6周后拆除外展包，開始肩關節被動前屈上舉、內旋、外旋訓練；12周后允許提重物，3～6個月逐步恢復正常活動。
術后1、3、6、12個月及之后每年1次隨訪。采用Constant評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肩關節功能及疼痛程度，記錄肩關節主動前屈上舉、外旋和內旋活動度。其中內旋活動度按照Constant評分中手背可觸及背部水平進行賦值，達大腿為0分、臀部2分、骶髂關節4分、腰部6分、T12棘突8分、肩胛骨間區10分。攝肩部正、側位X線片，觀察骨折愈合情況及假體位置；根據Boileau等[16]提出的評價標準評價大結節愈合情況。其中，大結節（中性旋轉時）與肱骨融合定義為“愈合”；大結節位于假體頭部切線下方10 mm及以下為位置過低、位于頭部切線上方5 mm及以上為位置過高，位置過低與過高均定義為“移位”；大結節直徑較術后即刻縮小一半以上定義為“吸收”；大結節移位與吸收均判定為“未愈合”。將患者根據術后大結節愈合或未愈合分組進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料經 Shapiro-Wilk 檢驗均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷、假體周圍骨折發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～106個月，平均60.9個月。末次隨訪時，肩關節VAS評分0～6分，平均1.1分；Constant評分45～100分，平均80.1分；ASES評分57～100分，平均84.7分。肩關節主動活動度：前屈上舉60°～160°，平均118°；外旋0°～50°，平均30°；內旋3～10分（對應S5～T8椎體水平），平均7分。隨訪期間無肩關節再脫位或嚴重肩部不穩定發生，無翻修手術。X線片復查示假體位置良好，無松動；末次隨訪時，根據Boileau等[16]提出的評價標準，大結節愈合22例（78.6%）、移位3例（10.7%）、吸收3例（10.7%）。見圖2。愈合組患者末次隨訪時肩關節功能及疼痛相關評價指標均優于未愈合組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
大結節愈合與未愈合患者肩關節功能及疼痛評價指標比較（x±s）
Table1.
Comparison of shoulder joint function and pain related indicators in patients with healed and non-healed greater tuberosities (x±s)
圖2
患者，女，78歲，右肱骨近端骨折（Neer 四部分骨折）
a. 術前正側位X線片及CT；b. 術后1 d正側位X線片示大結節復位；c. 術后4年正側位X線片示大結節愈合；d. 術后4年肩關節功能
Figure2. A 78-year-old female patient with a proximal fracture of the right humerus (Neer four-part fracture)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and CT; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed that the greater tuberosity was repositioned; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 years after operation showed that the greater tuberosity healed; d. Shoulder joint function at 4 years after operation
3 討論
我們經過臨床實踐總結反向全肩關節置換術治療肱骨近端骨折時，進行結節重建并促進其愈合至少有以下3個優點。第一，由于前、后軟組織壁重建和肱骨長度恢復，有效降低了術后肩關節不穩定風險；第二，因為假體周圍死腔被最小化，周圍骨骼和軟組織血管化更好，感染風險降低；第三，因為肱骨柄穩定性不完全依賴于遠端固定，重建的結節包裹也為假體提供了額外近端固定，所以術后假體松動發生風險降低。既往相關研究也顯示，如切除大、小結節，肱骨柄僅固定在肱骨遠端，可能會導致松動，而重建結節可以通過提供近端骨支撐來防止假體松動[13，21-22]。
為實現結節愈合，我們認為需要注意以下三方面關鍵因素。首先，應保持骨碎片和肱骨柄近端之間的堅固固定，以避免旋轉不穩定；骨碎片之間也需要堅固固定，以防止移動[18]。其次，骨移植可降低老年患者大、小結節移位風險[13，23]。最后，骨水泥應避開最近端區域，以防止與重新附著的大、小結節接觸[23-24]。基于此，我們提出了結節縫合法聯合自體骨植骨技術，采用多組縫線從水平、垂直方向固定大、小結節，并且使其與假體柄和肱骨緊密連接，同時配合植骨填充肱骨柄、肱骨干和結節間腔隙，進一步促進結節愈合。本研究患者經平均60.9個月隨訪，大結節愈合率達78.6%，超過了既往報道的老年患者平均愈合率 68.3%[12]，肩關節功能均恢復較好。
研究顯示大結節不愈合或切除會導致老年患者術后并發癥發生率較高，在反向全肩關節置換術后并發癥發生率可高達 40%[8，13，23，25]。臨床實踐也發現如術后重建結節愈合，患者肩關節主動前屈上舉、外旋活動度均恢復更好，本研究結果亦顯示愈合組患者在肩關節疼痛、功能評分以及活動度方面均優于未愈合組，進一步明確結節重建及愈合對手術效果具有重要影響。但其發生機制目前尚無定論，分析原因可能包括：① 大結節愈合有助于維持肩關節穩定性和力學平衡。② 大結節是肩關節周圍部分重要肌肉（如岡下肌和肩胛下肌）的附著點，大結節愈合可能有利于這些肌肉功能的恢復，從而改善肩關節功能[26-27]。③ 避免了因結節移位或吸收導致的相關并發癥，如肩峰下撞擊或肩袖功能障礙[27]。④ 大結節愈合與肩關節運動度恢復有關，特別是外旋和前屈，這對于患者日常生活至關重要；研究表明結節截骨或切除可能導致患者關節功能較差，特別是外旋喪失和不穩定風險較高[28]。⑤ 大結節愈合患者具有更良好的肩胛骨運動節律，有助于獲得更穩定的關節環境，從而改善功能[26]。
綜上述，老年肱骨近端骨折患者反向全肩關節置換術中，采用結節縫合法結合自體骨植骨技術，通過對大、小結節精確固定和植骨，達到更好的解剖復位和固定穩定性，遠期隨訪結果表明其在提高愈合率和改善功能方面具有顯著優勢。但是本研究存在一些局限性，作為一項回顧性研究，樣本量相對較小，結果存在一定偏倚；隨訪期間結節愈合影像學評估均基于X線片，無法評估小結節碎片術后移位情況。因此，相關結論有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會批準（KY2023-005-01）
作者貢獻聲明 張清：整理患者資料、統計分析及文章撰寫；鄧明月：研究設計及實施；向明：對文章作批評性審閱及修改；李一平、鄭金文：提供部分患者術后隨訪資料；楊金松、代飛：數據收集
