膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）雖然歷史悠久，而且對于適應證適宜的患者，相較于人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）來說有不少優勢，但在全球一些國家和地區UKA并未得到充分應用。因此，2019年12月，80名來自英國膝關節外科協會（BASK）和歐洲膝關節協會（EKS）的專家成員受邀參加在英國倫敦舉行的聯席會議，針對UKA創建基于循證的共識聲明。會上采用實時德菲爾專家調查法，通過兩輪投票，并對各輪之間達成的一致和分歧內容分別進行了小組討論，最終發布了5項共識聲明：① 對于符合關節置換術適應證的患者，應為其提供UKA的選擇，作為TKA的可行替代方案；② 當同意患者行UKA時，應根據每位患者的個體情況，量身定制包括UKA特有益處和風險在內的信息，并與之討論；③ 有證據表明，為了優化患者的治療效果，外科醫生應避免過少地使用UKA；④ 對于內側間室UKA，外科醫生應該遵循當代基于循證的適應證和禁忌證；⑤ 膝關節置換外科醫生應接觸UKA并接受UKA的培訓。本文在充分研讀該共識的基礎上，結合2020《中國膝關節單髁置換術圍手術期管理專家共識》，闡述最終基于循證的共識涵義，以供臨床醫生參考。
引用本文： 馬俊, 斯海波, 曾羿, 黃強, 沈彬. 英國膝關節外科協會（BASK）和歐洲膝關節協會（EKS）關于膝關節單髁置換術的專家共識解讀. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1029-1034. doi: 10.7507/1002-1892.202405056 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）有著悠久歷史，從1954年McIntosh和Hunter第一次在內側單間室位置行置換術開始，距今已有70年歷史。尤其是1976年，第1例牛津單髁假體被植入體內，并不斷改進，開創了UKA的新時代[1-2]。UKA發展至今取得了顯著進展，在全球范圍內應用越來越廣泛。尤其是近20年來，越來越多文獻提供確鑿證據表明，對于適應證適宜的患者，UKA可帶來諸多優勢，如更好的關節功能、更快的康復速度、更低的假體周圍感染率和并發癥發生率等。目前這些證據已被納入指南，針對符合適應證的末期膝骨關節炎患者，支持將UKA作為其一線治療選擇。但在全球一些國家和地區UKA并未得到充分應用。外科醫生不愿意使用這種技術，可能是從假體壽命、患者選擇、理想的墊片設計和先進手術技術的謹慎使用等方面考量[3]，因此UKA始終未被確立為與人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）具有同等地位的治療方法。在這種背景和壓力之下，作為膝關節外科領域的專業協會，肩負著推廣先進治療模式和手術方法的責任，英國膝關節外科協會（BASK）和 歐洲膝關節協會（EKS）合作，制定了關于內側或外側間室UKA的共識聲明。
本文詳細介紹該共識的討論、確立過程，并在充分研讀共識的基礎上，結合2020《膝關節單髁置換術圍手術期管理專家共識》[4]，闡述最終基于循證的共識涵義，以供臨床醫生參考。
1 共識專家組構成
2019年12月6日在倫敦舉行的BASK-EKS聯席會議上，來自EKS的50名代表和BASK的30名代表參與了該共識的討論確立過程。獲邀專家必須是資深顧問醫師，或是已被接納為協會會員的骨科專科醫生，但須獲得至少2名老會員推薦。
2 共識討論流程
該專家共識采用實時德爾菲專家調查法，共識聲明被確立的閾值是預先定義的，要求聲明至少獲得80%的贊同[5-6]。
在會議之前，2名分別代表BASK和EKS的UKA意見領袖確定了5個關鍵主題和共識草案，并在討論開始之前展示了草案中每個共識聲明的證據，包括一系列最新研究，例如UKA和TKA療效分析，UKA手術量-術后療效關系分析，UKA適應證、禁忌證以及相關技術培訓等問題。
然后，共識草案提交給參會專家討論并進行無記名投票，以確定贊同率。采用3點Likert量表（同意、部分同意和不同意），投票率必須達90%。如果草案未能達到達成一致所需門檻，將對草案進行最小措辭的修改，然后重新投票，直至達成80%贊同的閾值。
3 討論結果
在首輪投票中，最初的5項共識聲明草案均未能獲得通過。隨后根據討論意見進行了修改和再次投票。在第2輪投票中，所有聲明草案都達到了80%贊同的閾值，最終確立如下5項專家共識聲明。
4 專家共識聲明內容
4.1 聲明1草案
“當患者符合內側間室UKA手術指征時，應為患者提供TKA或UKA的選擇，或轉介給可以進行UKA的其他醫生。” 第一輪投票：48%同意、39%部分同意、13%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
在過去20年里，學者們進行大量關于UKA的研究[7-19]，尤其是UKA與TKA的療效對比研究，獲得了越來越多UKA支持證據。2018年，Alnachoukati等[15]發表了美國第1個超過10年隨訪的多中心研究，顯示牛津活動平臺UKA良好的10年生存率和出色的臨床療效。Beard等[7]通過隨機對照研究，對比UKA與TKA治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效和成本效益，5年隨訪結果顯示UKA比TKA效果稍好、手術成本以及后續醫療費用更低，建議將UKA作為晚期孤立性內側間室骨關節炎患者的首選術式。關于TKA和UKA假體哪個生存更久的問題，Dyrhovden等[16]分析了挪威關節置換注冊登記系統1994年—2015年超過6萬例樣本，發現1994年—2004年前10年TKA假體生存率為91%，2005年—2015年后10年生存率提高到94%，而UKA假體生存率幾乎沒有改善，約80%。Niinim?ki等[11]分析了芬蘭國家登記注冊系統1985年—2011年的4 713例膝骨關節炎患者數據，發現UKA假體的Kaplan-Meier生存率在5年時為89.4%，10年為80.6%，15年為69.6%，TKA假體則分別為96.3%、93.3%和88.7%。即使在排除了患者年齡和性別差異后，UKA假體的長期生存率仍低于骨水泥型TKA假體。Evans等[9]2019年發表于The Lancet的一項基于英國、澳大利亞、丹麥、芬蘭、新西蘭、挪威和瑞典國家登記注冊系統數據的系統回顧和薈萃分析顯示，25年假體生存率TKA約為82%，UKA約為70%。
但是比較兩種手術方式并不能僅僅評價其假體生存時間，2014年Liddle等[17]比較了英格蘭和威爾士國家聯合登記系統的25 334例UKA和75 996例TKA患者資料，發現盡管UKA翻修率更高，但TKA所有隨訪時間點死亡率均顯著高于UKA，住院時間、并發癥（包括血栓栓塞、心肌梗死和中風）發生率和再入院率也均高于UKA。2015年，同樣來自英格蘭和威爾士國家聯合登記系統的數據顯示，接受UKA的患者術后半年關節功能和生活狀態均優于TKA，UKA患者更容易獲得優異療效和高度滿意[19]。所以與會專家們認為，關于手術方式的選擇，患者具有知情權和選擇權；另外選擇UKA還是TKA，提供給患者兩種選擇并進行討論是有益的，但在聲明中不應該直接支持其中一種。
因此，修改后的最終聲明為：“對于符合關節置換術適應證的患者，應為其提供UKA的選擇，作為TKA的可行替代方案。” 第二輪投票：84%同意、11%部分同意、5%不同意。結果：聲明被接受。
4.2 聲明2草案
“當同意患者行內側間室UKA時，應有一套針對UKA的標準化（包括獲益與風險）信息與患者討論。” 第一輪投票：63%同意、37%部分同意。結果：聲明草案有待修訂。
專家們普遍認同，應該向患者提供TKA和UKA之間具體差異的相關信息，包括假體生存時間、術后并發癥、關節功能、患者滿意度等，這些是患者確實希望了解到的內容，但同時應考慮到一些特殊患者特點，所以在聲明中使用“標準化”一詞被認為過于規范。
因此，修改后的最終聲明為：“當同意患者行UKA時，應根據每位患者的個體情況，量身定制包括UKA特有益處和風險在內的信息，并與之討論。” 第二輪投票：100%同意。結果：聲明被接受。
4.3 聲明3草案
“施行內側間室UKA的外科醫生應該致力于在至少20%的初次膝關節置換術中使用UKA，平均每月至少1例。” 第一輪投票：33%同意、40%部分同意、26%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
關于UKA學習曲線、手術量-術后療效關系的研究越來越多[20-24]，這些研究都表明，確保一定數量的UKA臨床實踐或在膝關節置換術中確保一定的UKA比例，可以保證更好的術后療效。van Oost等[20]通過分析來自荷蘭關節置換登記注冊系統中18 134例UKA數據發現，手術絕對數量較少的醫院術后翻修率更高，與UKA年手術量少于22臺次的醫院相比，年手術量超過58臺次的醫院翻修風險更低。Badawy等[21]分析來自挪威關節置換注冊登記系統的數據，得到了類似結果，UKA年手術量超過40臺次的醫院術后脫位、關節不穩、力線不良和假體周圍骨折等風險都低于UKA年手術量不足10臺次的醫院。2013年Baker等[23]的研究也得出類似結論，并且建議外科醫生每年應至少完成13臺次UKA，才能確保達到與大手術量醫生相當的臨床療效。來自瑞典和英國的研究也得出了類似結論[22，24]，但Liddle等[24]同時指出，據此就人為界定一個明確的手術量作為最低門檻，是很困難且無法服眾的，而且參與討論的一些專家也表示，雖然他們同意前述觀點，但強烈反對在該聲明中出現數量限制，因為這會阻礙外科醫生學習和發展UKA技術。并且，有些手術量不大的醫生也可獲得較好療效，而有些具有大量翻修或復雜初次關節置換實踐的醫生，雖然經驗豐富，但可能達不到20%UKA的比例。
因此，修改后的最終聲明為：“有證據表明，為了優化患者的治療效果，外科醫生應避免過少地使用UKA。” 第二輪投票：100%同意。結果：聲明被接受。
4.4 聲明4草案
“內側間室UKA有基于循證的適應證和禁忌證。” 第一輪投票：65%同意、25%部分同意、9%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
與會專家討論了近20年來關于UKA適應證和禁忌證的研究[25-33]，對于聲明4的草案內容普遍支持，但認為有必要更明確地提出適應證和禁忌證的具體內容。專家們一致認同2015年Berend等[27]發表的內側間室UKA手術適應證，建議將其作為該專家共識的主要基礎一并展示：① 膝關節內側間室關節軟骨已磨損，軟骨下骨外露；② 外側間室關節軟骨完整保留，但軟骨表面出現局限裂縫，有時甚至局部潰瘍也可以被接受；③ 膝關節外翻應力位X線片顯示內翻畸形可以糾正；④ 前交叉韌帶完好無損。另外一部分專家提到，對于UKA的擴展適應證，要給予臨床醫生一定空間。
因此，修改后的最終聲明為：“對于內側間室UKA，外科醫生應該遵循當代基于循證的適應證和禁忌證。” 第二輪投票：97%同意、3%部分同意。結果：聲明被接受。
但上述聲明的表述過于模糊，臨床醫生難以實際參考施行，尤其隨著手術技術的提高、假體的更新換代以及包括導航、機器人在內的手術輔助技術不斷完善， UKA的適應證和禁忌證也在不斷變化。2020年中國研究型醫院學會關節外科學專業委員會膝關節部分置換研究學組檢索大量臨床證據，遵循循證醫學原則，經過全國專家組多次反復研究討論及調查，發布了《膝關節單髁置換術圍手術期管理專家共識》[4]，更有利于廣大骨科醫師在臨床工作中根據醫院條件和患者情況參考、應用，共識指出內側間室UKA的最佳手術指征：① 癥狀源于膝關節內側間室，且疼痛明顯，保守治療效果不佳；② 膝關節活動度≥90°；③ 膝關節穩定，內外側副韌帶、前后交叉韌帶功能完整；④ 內翻畸形≤15°，并可被動矯正；⑤ 固定屈曲攣縮≤15°；⑥ 影像學檢查證實為內側間室病變：負重前后位X線片示內側間室“骨對骨”，側位X線片示脛骨內側平臺后部及股骨內側髁后部的關節面完整，外翻應力位X線片示外側間室間隙正常（≥5 mm）。內側間室UKA的禁忌證主要包括：① 膝關節急性感染或反復感染；② 炎性關節病；③ 外側間室負重區全層軟骨缺失；④ 髕股關節外側嚴重磨損呈溝槽樣改變、半脫位；⑤ 神經肌肉系統病變、股四頭肌肌力障礙等；⑥ 患者一般情況差、心肺功能衰竭等不能耐受手術。
4.5 聲明5草案
“像TKA一樣，內側間室UKA的培訓應該是骨科培訓計劃中的強制性內容。” 第一輪投票：33%同意、39%部分同意、27%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
與會專家們在培訓外科醫生進行TKA和UKA方面經驗豐富，但公開發表的關于UKA培訓方面的文獻很少[34]。他們認為聲明草案中的表述過于規范，可能不適合在難以引入或執行此類強制性要求的國家和地區施行。但一些專家也指出，不能要求所有關節外科醫生都有資格行UKA，但必須強調進行UKA培訓的必要性。因此，大家一致認為聲明應該體現出，所有膝關節外科醫生都應充分接觸并了解UKA，對此感興趣的、希望致力于UKA的醫生應接受高質量培訓。
因此，修改后的最終聲明為：“膝關節置換外科醫生應接觸UKA并接受UKA的培訓。”第二輪投票：97%同意、3%不同意。結果：聲明被接受。
5 總結
在過去的20年里，UKA在全球范圍內的使用越來越廣泛，大量研究表明，如果患者膝關節病變適合該手術，UKA應作為TKA的可行替代方案提供給患者。最近英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布的《髖、膝、肩關節初次置換臨床指南》就建議，對于正在考慮膝關節置換術的患者，如果病情適合，應給予UKA或TKA兩種選擇[10]，同時臨床醫生應向患者提供有關UKA和TKA風險和益處的所有相關信息，以幫助他們做出抉擇。這應該是醫患術前溝通的關鍵內容，但術前告知的具體內容要考慮到一些特殊患者的個人因素，有針對性地個體化訂制。
對于目前UKA較TKA存在更高翻修率的問題，共識認為主要原因在于，相比TKA來說醫生更少行UKA，積累更多經驗是降低UKA翻修率的關鍵。從最近文獻發表的UKA適應證來看，在接受膝關節置換的患者中，有20%～50%可能適合UKA，如果關節外科醫生遵循這些最新的適應證，定期進行UKA積累經驗，那么UKA的翻修率將大大降低，UKA的結局也將隨著翻修率降低而改善。同樣，對下一代膝關節外科醫生進行UKA培訓也至關重要。共識認為，絕大多數膝關節外科醫生都需要同時精通UKA和TKA，而非僅致力于TKA，這是類似EKS和BASK專業協會的職責，應支持關節外科醫生在UKA培訓方面的繼續教育需求。
綜上述，該專家共識順應目前UKA在關節置換領域的發展趨勢，通過提出明確和一致的專家聲明，幫助醫生解決在UKA臨床實踐過程中的困惑。但從最初草案內容到最終修改結果可以看出，由于一些客觀原因，該聲明做出了一些妥協。不過，聲明內容仍然具有相當的指導價值，鼓勵臨床醫生和護理人員采納執行。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 馬俊：文獻檢索、論文撰寫；斯海波、曾羿、黃強：文獻檢索、論文校訂；沈彬：指導撰寫及修改論文
膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）有著悠久歷史，從1954年McIntosh和Hunter第一次在內側單間室位置行置換術開始，距今已有70年歷史。尤其是1976年，第1例牛津單髁假體被植入體內，并不斷改進，開創了UKA的新時代[1-2]。UKA發展至今取得了顯著進展，在全球范圍內應用越來越廣泛。尤其是近20年來，越來越多文獻提供確鑿證據表明，對于適應證適宜的患者，UKA可帶來諸多優勢，如更好的關節功能、更快的康復速度、更低的假體周圍感染率和并發癥發生率等。目前這些證據已被納入指南，針對符合適應證的末期膝骨關節炎患者，支持將UKA作為其一線治療選擇。但在全球一些國家和地區UKA并未得到充分應用。外科醫生不愿意使用這種技術，可能是從假體壽命、患者選擇、理想的墊片設計和先進手術技術的謹慎使用等方面考量[3]，因此UKA始終未被確立為與人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）具有同等地位的治療方法。在這種背景和壓力之下，作為膝關節外科領域的專業協會，肩負著推廣先進治療模式和手術方法的責任，英國膝關節外科協會（BASK）和 歐洲膝關節協會（EKS）合作，制定了關于內側或外側間室UKA的共識聲明。
本文詳細介紹該共識的討論、確立過程，并在充分研讀共識的基礎上，結合2020《膝關節單髁置換術圍手術期管理專家共識》[4]，闡述最終基于循證的共識涵義，以供臨床醫生參考。
1 共識專家組構成
2019年12月6日在倫敦舉行的BASK-EKS聯席會議上，來自EKS的50名代表和BASK的30名代表參與了該共識的討論確立過程。獲邀專家必須是資深顧問醫師，或是已被接納為協會會員的骨科專科醫生，但須獲得至少2名老會員推薦。
2 共識討論流程
該專家共識采用實時德爾菲專家調查法，共識聲明被確立的閾值是預先定義的，要求聲明至少獲得80%的贊同[5-6]。
在會議之前，2名分別代表BASK和EKS的UKA意見領袖確定了5個關鍵主題和共識草案，并在討論開始之前展示了草案中每個共識聲明的證據，包括一系列最新研究，例如UKA和TKA療效分析，UKA手術量-術后療效關系分析，UKA適應證、禁忌證以及相關技術培訓等問題。
然后，共識草案提交給參會專家討論并進行無記名投票，以確定贊同率。采用3點Likert量表（同意、部分同意和不同意），投票率必須達90%。如果草案未能達到達成一致所需門檻，將對草案進行最小措辭的修改，然后重新投票，直至達成80%贊同的閾值。
3 討論結果
在首輪投票中，最初的5項共識聲明草案均未能獲得通過。隨后根據討論意見進行了修改和再次投票。在第2輪投票中，所有聲明草案都達到了80%贊同的閾值，最終確立如下5項專家共識聲明。
4 專家共識聲明內容
4.1 聲明1草案
“當患者符合內側間室UKA手術指征時，應為患者提供TKA或UKA的選擇，或轉介給可以進行UKA的其他醫生。” 第一輪投票：48%同意、39%部分同意、13%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
在過去20年里，學者們進行大量關于UKA的研究[7-19]，尤其是UKA與TKA的療效對比研究，獲得了越來越多UKA支持證據。2018年，Alnachoukati等[15]發表了美國第1個超過10年隨訪的多中心研究，顯示牛津活動平臺UKA良好的10年生存率和出色的臨床療效。Beard等[7]通過隨機對照研究，對比UKA與TKA治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效和成本效益，5年隨訪結果顯示UKA比TKA效果稍好、手術成本以及后續醫療費用更低，建議將UKA作為晚期孤立性內側間室骨關節炎患者的首選術式。關于TKA和UKA假體哪個生存更久的問題，Dyrhovden等[16]分析了挪威關節置換注冊登記系統1994年—2015年超過6萬例樣本，發現1994年—2004年前10年TKA假體生存率為91%，2005年—2015年后10年生存率提高到94%，而UKA假體生存率幾乎沒有改善，約80%。Niinim?ki等[11]分析了芬蘭國家登記注冊系統1985年—2011年的4 713例膝骨關節炎患者數據，發現UKA假體的Kaplan-Meier生存率在5年時為89.4%，10年為80.6%，15年為69.6%，TKA假體則分別為96.3%、93.3%和88.7%。即使在排除了患者年齡和性別差異后，UKA假體的長期生存率仍低于骨水泥型TKA假體。Evans等[9]2019年發表于The Lancet的一項基于英國、澳大利亞、丹麥、芬蘭、新西蘭、挪威和瑞典國家登記注冊系統數據的系統回顧和薈萃分析顯示，25年假體生存率TKA約為82%，UKA約為70%。
但是比較兩種手術方式并不能僅僅評價其假體生存時間，2014年Liddle等[17]比較了英格蘭和威爾士國家聯合登記系統的25 334例UKA和75 996例TKA患者資料，發現盡管UKA翻修率更高，但TKA所有隨訪時間點死亡率均顯著高于UKA，住院時間、并發癥（包括血栓栓塞、心肌梗死和中風）發生率和再入院率也均高于UKA。2015年，同樣來自英格蘭和威爾士國家聯合登記系統的數據顯示，接受UKA的患者術后半年關節功能和生活狀態均優于TKA，UKA患者更容易獲得優異療效和高度滿意[19]。所以與會專家們認為，關于手術方式的選擇，患者具有知情權和選擇權；另外選擇UKA還是TKA，提供給患者兩種選擇并進行討論是有益的，但在聲明中不應該直接支持其中一種。
因此，修改后的最終聲明為：“對于符合關節置換術適應證的患者，應為其提供UKA的選擇，作為TKA的可行替代方案。” 第二輪投票：84%同意、11%部分同意、5%不同意。結果：聲明被接受。
4.2 聲明2草案
“當同意患者行內側間室UKA時，應有一套針對UKA的標準化（包括獲益與風險）信息與患者討論。” 第一輪投票：63%同意、37%部分同意。結果：聲明草案有待修訂。
專家們普遍認同，應該向患者提供TKA和UKA之間具體差異的相關信息，包括假體生存時間、術后并發癥、關節功能、患者滿意度等，這些是患者確實希望了解到的內容，但同時應考慮到一些特殊患者特點，所以在聲明中使用“標準化”一詞被認為過于規范。
因此，修改后的最終聲明為：“當同意患者行UKA時，應根據每位患者的個體情況，量身定制包括UKA特有益處和風險在內的信息，并與之討論。” 第二輪投票：100%同意。結果：聲明被接受。
4.3 聲明3草案
“施行內側間室UKA的外科醫生應該致力于在至少20%的初次膝關節置換術中使用UKA，平均每月至少1例。” 第一輪投票：33%同意、40%部分同意、26%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
關于UKA學習曲線、手術量-術后療效關系的研究越來越多[20-24]，這些研究都表明，確保一定數量的UKA臨床實踐或在膝關節置換術中確保一定的UKA比例，可以保證更好的術后療效。van Oost等[20]通過分析來自荷蘭關節置換登記注冊系統中18 134例UKA數據發現，手術絕對數量較少的醫院術后翻修率更高，與UKA年手術量少于22臺次的醫院相比，年手術量超過58臺次的醫院翻修風險更低。Badawy等[21]分析來自挪威關節置換注冊登記系統的數據，得到了類似結果，UKA年手術量超過40臺次的醫院術后脫位、關節不穩、力線不良和假體周圍骨折等風險都低于UKA年手術量不足10臺次的醫院。2013年Baker等[23]的研究也得出類似結論，并且建議外科醫生每年應至少完成13臺次UKA，才能確保達到與大手術量醫生相當的臨床療效。來自瑞典和英國的研究也得出了類似結論[22，24]，但Liddle等[24]同時指出，據此就人為界定一個明確的手術量作為最低門檻，是很困難且無法服眾的，而且參與討論的一些專家也表示，雖然他們同意前述觀點，但強烈反對在該聲明中出現數量限制，因為這會阻礙外科醫生學習和發展UKA技術。并且，有些手術量不大的醫生也可獲得較好療效，而有些具有大量翻修或復雜初次關節置換實踐的醫生，雖然經驗豐富，但可能達不到20%UKA的比例。
因此，修改后的最終聲明為：“有證據表明，為了優化患者的治療效果，外科醫生應避免過少地使用UKA。” 第二輪投票：100%同意。結果：聲明被接受。
4.4 聲明4草案
“內側間室UKA有基于循證的適應證和禁忌證。” 第一輪投票：65%同意、25%部分同意、9%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
與會專家討論了近20年來關于UKA適應證和禁忌證的研究[25-33]，對于聲明4的草案內容普遍支持，但認為有必要更明確地提出適應證和禁忌證的具體內容。專家們一致認同2015年Berend等[27]發表的內側間室UKA手術適應證，建議將其作為該專家共識的主要基礎一并展示：① 膝關節內側間室關節軟骨已磨損，軟骨下骨外露；② 外側間室關節軟骨完整保留，但軟骨表面出現局限裂縫，有時甚至局部潰瘍也可以被接受；③ 膝關節外翻應力位X線片顯示內翻畸形可以糾正；④ 前交叉韌帶完好無損。另外一部分專家提到，對于UKA的擴展適應證，要給予臨床醫生一定空間。
因此，修改后的最終聲明為：“對于內側間室UKA，外科醫生應該遵循當代基于循證的適應證和禁忌證。” 第二輪投票：97%同意、3%部分同意。結果：聲明被接受。
但上述聲明的表述過于模糊，臨床醫生難以實際參考施行，尤其隨著手術技術的提高、假體的更新換代以及包括導航、機器人在內的手術輔助技術不斷完善， UKA的適應證和禁忌證也在不斷變化。2020年中國研究型醫院學會關節外科學專業委員會膝關節部分置換研究學組檢索大量臨床證據，遵循循證醫學原則，經過全國專家組多次反復研究討論及調查，發布了《膝關節單髁置換術圍手術期管理專家共識》[4]，更有利于廣大骨科醫師在臨床工作中根據醫院條件和患者情況參考、應用，共識指出內側間室UKA的最佳手術指征：① 癥狀源于膝關節內側間室，且疼痛明顯，保守治療效果不佳；② 膝關節活動度≥90°；③ 膝關節穩定，內外側副韌帶、前后交叉韌帶功能完整；④ 內翻畸形≤15°，并可被動矯正；⑤ 固定屈曲攣縮≤15°；⑥ 影像學檢查證實為內側間室病變：負重前后位X線片示內側間室“骨對骨”，側位X線片示脛骨內側平臺后部及股骨內側髁后部的關節面完整，外翻應力位X線片示外側間室間隙正常（≥5 mm）。內側間室UKA的禁忌證主要包括：① 膝關節急性感染或反復感染；② 炎性關節病；③ 外側間室負重區全層軟骨缺失；④ 髕股關節外側嚴重磨損呈溝槽樣改變、半脫位；⑤ 神經肌肉系統病變、股四頭肌肌力障礙等；⑥ 患者一般情況差、心肺功能衰竭等不能耐受手術。
4.5 聲明5草案
“像TKA一樣，內側間室UKA的培訓應該是骨科培訓計劃中的強制性內容。” 第一輪投票：33%同意、39%部分同意、27%不同意。結果：聲明草案有待修訂。
與會專家們在培訓外科醫生進行TKA和UKA方面經驗豐富，但公開發表的關于UKA培訓方面的文獻很少[34]。他們認為聲明草案中的表述過于規范，可能不適合在難以引入或執行此類強制性要求的國家和地區施行。但一些專家也指出，不能要求所有關節外科醫生都有資格行UKA，但必須強調進行UKA培訓的必要性。因此，大家一致認為聲明應該體現出，所有膝關節外科醫生都應充分接觸并了解UKA，對此感興趣的、希望致力于UKA的醫生應接受高質量培訓。
因此，修改后的最終聲明為：“膝關節置換外科醫生應接觸UKA并接受UKA的培訓。”第二輪投票：97%同意、3%不同意。結果：聲明被接受。
5 總結
在過去的20年里，UKA在全球范圍內的使用越來越廣泛，大量研究表明，如果患者膝關節病變適合該手術，UKA應作為TKA的可行替代方案提供給患者。最近英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布的《髖、膝、肩關節初次置換臨床指南》就建議，對于正在考慮膝關節置換術的患者，如果病情適合，應給予UKA或TKA兩種選擇[10]，同時臨床醫生應向患者提供有關UKA和TKA風險和益處的所有相關信息，以幫助他們做出抉擇。這應該是醫患術前溝通的關鍵內容，但術前告知的具體內容要考慮到一些特殊患者的個人因素，有針對性地個體化訂制。
對于目前UKA較TKA存在更高翻修率的問題，共識認為主要原因在于，相比TKA來說醫生更少行UKA，積累更多經驗是降低UKA翻修率的關鍵。從最近文獻發表的UKA適應證來看，在接受膝關節置換的患者中，有20%～50%可能適合UKA，如果關節外科醫生遵循這些最新的適應證，定期進行UKA積累經驗，那么UKA的翻修率將大大降低，UKA的結局也將隨著翻修率降低而改善。同樣，對下一代膝關節外科醫生進行UKA培訓也至關重要。共識認為，絕大多數膝關節外科醫生都需要同時精通UKA和TKA，而非僅致力于TKA，這是類似EKS和BASK專業協會的職責，應支持關節外科醫生在UKA培訓方面的繼續教育需求。
綜上述，該專家共識順應目前UKA在關節置換領域的發展趨勢，通過提出明確和一致的專家聲明，幫助醫生解決在UKA臨床實踐過程中的困惑。但從最初草案內容到最終修改結果可以看出，由于一些客觀原因，該聲明做出了一些妥協。不過，聲明內容仍然具有相當的指導價值，鼓勵臨床醫生和護理人員采納執行。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 馬俊：文獻檢索、論文撰寫；斯海波、曾羿、黃強：文獻檢索、論文校訂；沈彬：指導撰寫及修改論文