脊柱是惡性腫瘤患者常見轉移部位，腫瘤轉移至脊柱后可導致疼痛、病理性骨折和神經壓迫。為了優化脊柱轉移瘤以及轉移性脊髓壓迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）患者診斷和管理方法，2008年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）提出了首個英國關于MSCC患者（或存在MSCC風險）的診療指南。近年來，隨著脊柱外科與放療技術的飛速進步，MSCC的標準化診療流程也需要更新。2023年，NICE推出了脊柱轉移瘤和MSCC新版指南。本文在對該指南進行充分研讀基礎上進行論述和解讀，內容涵蓋疼痛管理、皮質類固醇治療、雙磷酸鹽和地諾單抗應用、評估脊柱穩定性和預后的工具選擇、放療、手術時機和手術方式等，供國內臨床診療參考。
引用本文： 李杰, 陳雷, 胡倫燈, 林建華. 脊柱轉移瘤和轉移性脊髓壓迫：英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）2023指南解讀. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1035-1039. doi: 10.7507/1002-1892.202404108 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
脊柱是惡性腫瘤最常轉移部位，據統計30%～70%惡性腫瘤患者會發生脊柱轉移[1-2]。脊柱轉移瘤患者主要臨床癥狀包括疼痛及病理性骨折，5%～10%患者還可能出現脊髓壓迫[3-4]。據英國國家醫療服務體系（NHS）估計，到2028年英國每年將有約5.5萬人帶瘤存活至少5年[5]，因此需要及時、適當和循證管理的脊柱轉移瘤患者數量劇增。2023年，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）推出了脊柱轉移瘤和轉移性脊髓壓迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）新版指南（以下簡稱“NICE 2023指南”），包括：如何識別脊柱轉移與MSCC、如何進行轉診、疑似脊柱轉移和MSCC患者應選擇哪些檢查、如何管理脊柱轉移瘤和MSCC患者，受眾為從事初級、二級和三級護理以及姑息治療、臨終關懷的醫療保健人，癌癥聯盟人員，脊髓轉移的預防、診斷、治療服務專員，志愿者部門組織，疑似或診斷為脊柱轉移、脊柱直接惡性浸潤或MSCC的患者及其家人、護理人員，用以進一步規范脊柱轉移瘤和MSCC的治療流程。本文在充分研讀NICE 2023指南基礎上，對指南中與臨床診療密切相關、國內臨床醫生重點關注的部分共識要點展開論述和解讀。
1 如何識別脊柱轉移與MSCC
對于有癌癥或疑似癌癥病史的患者，如出現以下疼痛特征提示脊柱轉移，包括：嚴重持續性背痛、進行性背痛、機械性疼痛（因站、坐或移動而加重）、因用力（例如咳嗽、打噴嚏或排便）而加重的背痛、夜間背痛影響睡眠、局部壓痛、跛行（行走或鍛煉時腿部肌肉疼痛或痙攣）。如出現以下癥狀則提示MSCC，包括：膀胱或腸道功能障礙、步態障礙或行走困難、四肢無力、脊髓或馬尾受壓的神經系統體征、麻木、感覺異常或喪失、神經根疼痛。出現以上1項脊髓壓迫癥狀或者體征，則為腫瘤急癥，應立即聯系MSCC協調員。
2 疑似脊柱轉移和MSCC患者應做哪些檢查
MSCC患者推薦24 h內行MRI檢查，非MSCC的脊柱轉移瘤患者可以推遲到1周內。如果存在MRI檢查禁忌證，可改為CT檢查，必要時加做脊髓造影，以明確診斷、方便轉診。該指南提出，如果識別原發腫瘤可能影響治療決策且不需要立即治療，應行放射學引導下活檢。2019年，國內修訂的《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]則提出脊柱轉移瘤患者一般為各種惡性腫瘤的晚期，術前應常規進行全身檢查，收集患者的既往病史、生活習慣、腫瘤家族史。除了脊柱專科體檢外，還應注意全身和局部的淋巴結檢查。對于原發灶不明的患者，應對肺、肝、甲狀腺、腎、乳腺、前列腺等器官進行詳細檢查，完善影像學和相關實驗室檢查，初步評價腫瘤的性質和受累范圍，評估患者耐受情況。對于既往無惡性腫瘤病史、腫瘤原發灶不明等診斷存疑者，建議行病灶穿刺活檢，以明確病理學診斷。既往有惡性腫瘤病史、就診時全身多發轉移者可不行活檢，對于原發灶已有效控制5年以上、條件允許者應行活檢。活檢不僅可以提示病理學類型，還可進一步進行分子分型，協助制定個體化治療策略。
3 脊柱轉移瘤和MSCC患者如何管理
3.1 鎮痛藥物管理
對于疑似或確診脊柱轉移瘤或MSCC患者需行個性化疼痛評估，評估項目包括：疼痛嚴重程度、部位和特征，疼痛根本原因以及疼痛是否惡化，疼痛對生活方式、日常活動（包括睡眠）以及參與工作、教育、培訓或娛樂的影響。
在決定使用鎮痛藥物時，NICE 2023指南建議與患者討論并考慮可能的副作用、治療對現有合并癥和新產生合并癥的可能影響、同時用藥（包括非處方藥）和可能的藥物相互作用。藥物選擇應基于患者持續的個性化疼痛評估，同時討論鎮痛藥物的劑量、滴定、耐受性和不良反應，必要時繼續或更新疼痛管理計劃。指南編寫委員會認為應向疑似或確診脊柱轉移瘤或MSCC相關疼痛患者提供非阿片類或阿片類鎮痛藥物（單用或者聯用），不再拘泥于既往的癌癥“三級止痛階梯”治療。雖然既往的 “三級止痛階梯”治療原則在多數晚期腫瘤患者中有效，但是需注意脊髓轉移時，由于脊髓抑痛神經結構被破壞，藥物治療效果可能不理想。
3.2 皮質類固醇的應用
對于有神經系統癥狀或MSCC體征患者，應盡快給予口服16 mg地塞米松（或等效靜脈劑量）。初次給藥后，等待手術或放療的患者繼續每天口服16 mg地塞米松（或等效胃腸外劑量）。手術后或放療開始時逐漸減量，直至完全停止。一旦排除了脊柱轉移和MSCC，則停止使用。
如果有劇烈疼痛或血液系統惡性腫瘤，也可以考慮將皮質類固醇作為無神經癥狀或體征的脊柱轉移瘤或MSCC患者初步治療的一部分。
對于經證實的血液系統惡性腫瘤伴脊柱轉移患者，應盡快給予口服16 mg地塞米松（或等效胃腸外劑量），并請血液科會診。
可疑淋巴瘤或骨髓瘤伴脊柱轉移患者，應用激素前需血液科會診。如果懷疑血液系統惡性腫瘤但尚未得到證實情況下使用皮質類固醇，可能對B細胞淋巴瘤產生直接的抗腫瘤作用，會導致MRI圖像異常信號變小，增加活檢和組織學診斷的難度。
對于沒有其他有效治療選擇的脊柱轉移瘤或MSCC患者，激素需逐漸減量，直到停止。只有當患者癥狀隨著地塞米松劑量減少而復發或惡化時，才繼續使用地塞米松。
值得一提的是，關于地塞米松的治療劑量存在爭議。印度近期一項研究提出首次靜脈推注地塞米松10 mg，之后每天口服地塞米松16 mg，并發癥較少，而且脊髓受壓迫12 h內給藥效果最好[7]。
3.3 雙膦酸鹽和地諾單抗的應用
對于骨髓瘤或乳腺癌脊柱轉移患者，給予雙膦酸鹽可以減輕疼痛和降低脊柱骨折或塌陷發生風險。對于前列腺癌脊柱轉移患者，只有在疼痛經常規鎮痛方法無法控制情況下，才能使用雙膦酸鹽。對于除骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌以外的脊柱轉移（如果常規鎮痛失敗）腫瘤患者或者預防MSCC時，不推薦使用雙膦酸鹽鎮痛。該提法沿用了NICE 2008指南，但是隨著雙膦酸鹽的廣泛應用，《肺癌骨轉移診療專家共識（2019版）》[8]以及《癌癥患者的骨健康：ESMO臨床實踐指南》[9]提出雙膦酸鹽可以應用于肺癌骨轉移，并能減少乳腺癌及前列腺癌以外腫瘤的骨相關事件發生。NICE 2023指南也表示會隨后進行更新。
NICE 2023指南未審查地諾單抗，但指南編寫委員會參考了NICE技術評估指南，認為地諾單抗可作為一種選擇應用于乳腺癌骨轉移和前列腺癌以外的實體瘤患者。2020年《癌癥患者的骨健康：ESMO臨床實踐指南》[9]也提出地諾單抗有助于減少骨相關事件的發生，效果不遜于唑來磷酸。一項針對乳腺癌骨轉移的臨床Ⅲ期研究也發現，地諾單抗相較于雙膦酸鹽降低了骨折和骨溶解發生率[10]。此外，地諾單抗應用于前列腺癌骨轉移和骨髓瘤中也能減少骨相關事件的發生[11]。
3.4 脊柱穩定性和預后評估工具的選擇
NICE 2023指南推薦臨床醫生使用經驗證且具有良好準確性證據的脊柱穩定性評分系統，例如脊柱腫瘤不穩定性評分系統（SINS評分），同時結合脊柱不穩定的臨床風險評估，為治療決策提供信息。
NICE 2023指南推薦臨床醫生使用經驗證且具有良好準確性證據的預后評分系統，例如改良Tokuhashi評分系統，以及公認的影響預后的因素（如合并癥），為治療決策提供信息。目前臨床預后評分系統較多，預測患者生存的能力各不相同，但沒有一個評分系統在評估患者預后能力方面具有顯著優勢。指南編寫委員會指出，盡管Tokuhashi/改良Tokuhashi評分系統在預測短期（<6個月）至中期（6～12個月）生存率方面不太準確，但在預測長期（>12個月）預后方面優于其他評分系統，所以他們不想過于指定某個預后評分系統，評分系統不宜單獨使用，可以與其他臨床因素和患者喜好來綜合評估制定治療決策。
2019年國內修訂的《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]提出，針對腫瘤的轉移范圍和腫瘤分期，推薦使用改良Tokuhashi評分，針對腫瘤既往治療史的評估要遵循個體化原則，依據既往治療效果和敏感性選擇進一步外科治療。
3.5 放療
對沒有MSCC的脊柱轉移瘤患者，如患有非機械性脊柱疼痛，可給予8 Gy單次放療。NICE 2023 指南中提出有證據表明，對于存在疼痛癥狀的脊柱轉移瘤（無MSCC證據），8 Gy單次放療在減輕疼痛、脊柱穩定性和總生存率方面與多次放療一樣有效，而且與放療相關的不良事件較少。對于預期壽命較短的患者，還能避免多次不必要的就診。放療對于脊柱轉移瘤的止痛效果明顯[12]，但是對于放療的劑量和頻次選擇，目前存在爭議。Rades等[13]比較了8 Gy放療 1次、4 Gy 5次、3 Gy 10次、2.5 Gy 15次以及2 Gy 20次的治療效果，2年局部復發率分別為24%、26%、14%、9%和7%，其中8 Gy 1次和4 Gy 5次處理后復發率較高。
NICE 2023指南建議對總體預后良好或脊柱受累少的患者（身體任何地方最多3個離散轉移灶）進行體部立體定向消融放療。指南中提出一項隨機對照試驗的證據，對于未合并MSCC的脊柱轉移瘤患者，體部立體定向消融放療在緩解患者疼痛方面優于傳統放療。
NICE 2023指南提出，對伴有脊柱轉移的血液系統惡性腫瘤患者進行放療，可能會降低干細胞采集的成功率。如果正在考慮采集干細胞，請與血液科聯系。
NICE 2023指南建議為不適合脊柱手術的MSCC患者提供緊急放療（盡量在24 h內完成），除非患者已經完全四肢癱瘓或截癱超過2周且疼痛得到很好控制，或者患者總體預后很差。指南編寫委員會認為對于不太適合手術的患者，放療可能防止MSCC患者神經損害加重。
指南編寫委員會認為放療聯合手術在改善神經功能方面優于單獨放療，因此建議對脊柱轉移瘤或MSCC患者進行術后放療，避免出現術前放療的并發癥（切口裂開和感染）。國內《脊柱轉移瘤外科治療指南》也不推薦術前進行常規術區放療，并認為手術與術區放療間隔時間應超過2周或待切口愈合后[6]。
3.6 手術時機
NICE 2023指南提出患者在出現神經系統癥狀或提示MSCC體征后，應盡快手術阻止或逆轉神經損害。
在確定手術干預是否緊迫時，應考慮神經系統癥狀、體征的發病速度和進展速度。不要將完全性四肢癱瘓或截癱后的時限作為決定是否手術干預恢復神經功能的唯一因素。指南編寫委員會認為某些患者即使已經癱瘓一段時間，也并非不可能逆轉。也有研究提出脊柱轉移瘤患者完全癱瘓超過48 h，即使手術治療可能也不會獲得滿意的脊髓神經功能恢復[14]。
3.7 手術方式的選擇
對于懷疑或證實脊柱不穩定或疼痛無法通過鎮痛控制的無MSCC癥狀的脊柱轉移瘤患者，可考慮單獨或聯合使用以下術式：椎體成形術或后凸成形術、射頻消融術、脊柱外科穩定術、預防MSCC的脊柱手術。
對于存在MSCC癥狀的脊柱轉移瘤患者，可選擇脊髓減壓手術、脊柱穩定手術。
對于MSCC 患者，懷疑或證實脊柱不穩定伴鎮痛無效的機械性疼痛，即使存在可能不可逆轉的嚴重神經功能損傷，NICE 2023指南也建議選擇脊柱穩定手術。但是如果患者不能耐受手術，建議選擇脊柱外固定（例如，光環背心或頸胸腰椎矯形器）。
NICE 2023指南對于手術方式介紹較為籠統，未對全脊椎切除、分離手術、微創手術等具體手術方式做出詮釋和建議。國內《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]認為對于無重要臟器轉移、出現胸腰椎單節段轉移、腫瘤原發灶控制良好，且預期生存期較長的患者，在外科技術允許條件下可考慮行全脊椎切除；全脊椎切除建議行前方椎體重建以及后方固定；對于病灶邊界外En bloc切除難以完成或者耐受性差的患者，可行腫瘤分塊切除。一般認為全脊椎切除術適用于不超過鄰近2個椎體的病變[15-17]。同時，國內指南認為對于脊髓或者神經根壓迫癥狀明顯、存在脊柱不穩或病理性骨折風險，但可耐受手術切除、責任椎體明確、預期生存期超過3個月的患者，可選擇分離手術，術后必須配合體部立體定向消融放療對脊柱轉移瘤病灶進行控制。
脊柱轉移瘤常見治療方式包括射頻消融、選擇性動脈栓塞、微波治療、激光間質熱療、腔鏡治療等。射頻消融常用于緩解癌性疼痛，常與椎體成形術聯合使用[18]，對伴有椎體后壁破損和椎弓根累及的患者一般不推薦使用。對于血供豐富的脊柱轉移瘤患者，可采用選擇性動脈栓塞。小切口或者通道下的微波治療僅適用于局限于間室內的脊柱轉移瘤。
綜上述，NICE 2023指南將重點放在疼痛管理、皮質類固醇治療、放射治療等保守治療方面，肯定了地諾單抗、立體定向體部消融放療對脊柱轉移瘤的療效，但對手術治療的介紹較為簡單。建議結合中國醫療現狀，繼續開展具有前瞻性的多中心、大樣本臨床隨機對照研究，以提出、修訂適合中國醫療國情的脊柱轉移瘤和MSCC的指南。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 李杰：文獻閱讀與文章撰寫；陳雷：指導文章撰寫與修改；胡倫燈：文獻查找與文獻閱讀；林建華：指導文章撰寫
脊柱是惡性腫瘤最常轉移部位，據統計30%～70%惡性腫瘤患者會發生脊柱轉移[1-2]。脊柱轉移瘤患者主要臨床癥狀包括疼痛及病理性骨折，5%～10%患者還可能出現脊髓壓迫[3-4]。據英國國家醫療服務體系（NHS）估計，到2028年英國每年將有約5.5萬人帶瘤存活至少5年[5]，因此需要及時、適當和循證管理的脊柱轉移瘤患者數量劇增。2023年，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）推出了脊柱轉移瘤和轉移性脊髓壓迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）新版指南（以下簡稱“NICE 2023指南”），包括：如何識別脊柱轉移與MSCC、如何進行轉診、疑似脊柱轉移和MSCC患者應選擇哪些檢查、如何管理脊柱轉移瘤和MSCC患者，受眾為從事初級、二級和三級護理以及姑息治療、臨終關懷的醫療保健人，癌癥聯盟人員，脊髓轉移的預防、診斷、治療服務專員，志愿者部門組織，疑似或診斷為脊柱轉移、脊柱直接惡性浸潤或MSCC的患者及其家人、護理人員，用以進一步規范脊柱轉移瘤和MSCC的治療流程。本文在充分研讀NICE 2023指南基礎上，對指南中與臨床診療密切相關、國內臨床醫生重點關注的部分共識要點展開論述和解讀。
1 如何識別脊柱轉移與MSCC
對于有癌癥或疑似癌癥病史的患者，如出現以下疼痛特征提示脊柱轉移，包括：嚴重持續性背痛、進行性背痛、機械性疼痛（因站、坐或移動而加重）、因用力（例如咳嗽、打噴嚏或排便）而加重的背痛、夜間背痛影響睡眠、局部壓痛、跛行（行走或鍛煉時腿部肌肉疼痛或痙攣）。如出現以下癥狀則提示MSCC，包括：膀胱或腸道功能障礙、步態障礙或行走困難、四肢無力、脊髓或馬尾受壓的神經系統體征、麻木、感覺異常或喪失、神經根疼痛。出現以上1項脊髓壓迫癥狀或者體征，則為腫瘤急癥，應立即聯系MSCC協調員。
2 疑似脊柱轉移和MSCC患者應做哪些檢查
MSCC患者推薦24 h內行MRI檢查，非MSCC的脊柱轉移瘤患者可以推遲到1周內。如果存在MRI檢查禁忌證，可改為CT檢查，必要時加做脊髓造影，以明確診斷、方便轉診。該指南提出，如果識別原發腫瘤可能影響治療決策且不需要立即治療，應行放射學引導下活檢。2019年，國內修訂的《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]則提出脊柱轉移瘤患者一般為各種惡性腫瘤的晚期，術前應常規進行全身檢查，收集患者的既往病史、生活習慣、腫瘤家族史。除了脊柱專科體檢外，還應注意全身和局部的淋巴結檢查。對于原發灶不明的患者，應對肺、肝、甲狀腺、腎、乳腺、前列腺等器官進行詳細檢查，完善影像學和相關實驗室檢查，初步評價腫瘤的性質和受累范圍，評估患者耐受情況。對于既往無惡性腫瘤病史、腫瘤原發灶不明等診斷存疑者，建議行病灶穿刺活檢，以明確病理學診斷。既往有惡性腫瘤病史、就診時全身多發轉移者可不行活檢，對于原發灶已有效控制5年以上、條件允許者應行活檢。活檢不僅可以提示病理學類型，還可進一步進行分子分型，協助制定個體化治療策略。
3 脊柱轉移瘤和MSCC患者如何管理
3.1 鎮痛藥物管理
對于疑似或確診脊柱轉移瘤或MSCC患者需行個性化疼痛評估，評估項目包括：疼痛嚴重程度、部位和特征，疼痛根本原因以及疼痛是否惡化，疼痛對生活方式、日常活動（包括睡眠）以及參與工作、教育、培訓或娛樂的影響。
在決定使用鎮痛藥物時，NICE 2023指南建議與患者討論并考慮可能的副作用、治療對現有合并癥和新產生合并癥的可能影響、同時用藥（包括非處方藥）和可能的藥物相互作用。藥物選擇應基于患者持續的個性化疼痛評估，同時討論鎮痛藥物的劑量、滴定、耐受性和不良反應，必要時繼續或更新疼痛管理計劃。指南編寫委員會認為應向疑似或確診脊柱轉移瘤或MSCC相關疼痛患者提供非阿片類或阿片類鎮痛藥物（單用或者聯用），不再拘泥于既往的癌癥“三級止痛階梯”治療。雖然既往的 “三級止痛階梯”治療原則在多數晚期腫瘤患者中有效，但是需注意脊髓轉移時，由于脊髓抑痛神經結構被破壞，藥物治療效果可能不理想。
3.2 皮質類固醇的應用
對于有神經系統癥狀或MSCC體征患者，應盡快給予口服16 mg地塞米松（或等效靜脈劑量）。初次給藥后，等待手術或放療的患者繼續每天口服16 mg地塞米松（或等效胃腸外劑量）。手術后或放療開始時逐漸減量，直至完全停止。一旦排除了脊柱轉移和MSCC，則停止使用。
如果有劇烈疼痛或血液系統惡性腫瘤，也可以考慮將皮質類固醇作為無神經癥狀或體征的脊柱轉移瘤或MSCC患者初步治療的一部分。
對于經證實的血液系統惡性腫瘤伴脊柱轉移患者，應盡快給予口服16 mg地塞米松（或等效胃腸外劑量），并請血液科會診。
可疑淋巴瘤或骨髓瘤伴脊柱轉移患者，應用激素前需血液科會診。如果懷疑血液系統惡性腫瘤但尚未得到證實情況下使用皮質類固醇，可能對B細胞淋巴瘤產生直接的抗腫瘤作用，會導致MRI圖像異常信號變小，增加活檢和組織學診斷的難度。
對于沒有其他有效治療選擇的脊柱轉移瘤或MSCC患者，激素需逐漸減量，直到停止。只有當患者癥狀隨著地塞米松劑量減少而復發或惡化時，才繼續使用地塞米松。
值得一提的是，關于地塞米松的治療劑量存在爭議。印度近期一項研究提出首次靜脈推注地塞米松10 mg，之后每天口服地塞米松16 mg，并發癥較少，而且脊髓受壓迫12 h內給藥效果最好[7]。
3.3 雙膦酸鹽和地諾單抗的應用
對于骨髓瘤或乳腺癌脊柱轉移患者，給予雙膦酸鹽可以減輕疼痛和降低脊柱骨折或塌陷發生風險。對于前列腺癌脊柱轉移患者，只有在疼痛經常規鎮痛方法無法控制情況下，才能使用雙膦酸鹽。對于除骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌以外的脊柱轉移（如果常規鎮痛失敗）腫瘤患者或者預防MSCC時，不推薦使用雙膦酸鹽鎮痛。該提法沿用了NICE 2008指南，但是隨著雙膦酸鹽的廣泛應用，《肺癌骨轉移診療專家共識（2019版）》[8]以及《癌癥患者的骨健康：ESMO臨床實踐指南》[9]提出雙膦酸鹽可以應用于肺癌骨轉移，并能減少乳腺癌及前列腺癌以外腫瘤的骨相關事件發生。NICE 2023指南也表示會隨后進行更新。
NICE 2023指南未審查地諾單抗，但指南編寫委員會參考了NICE技術評估指南，認為地諾單抗可作為一種選擇應用于乳腺癌骨轉移和前列腺癌以外的實體瘤患者。2020年《癌癥患者的骨健康：ESMO臨床實踐指南》[9]也提出地諾單抗有助于減少骨相關事件的發生，效果不遜于唑來磷酸。一項針對乳腺癌骨轉移的臨床Ⅲ期研究也發現，地諾單抗相較于雙膦酸鹽降低了骨折和骨溶解發生率[10]。此外，地諾單抗應用于前列腺癌骨轉移和骨髓瘤中也能減少骨相關事件的發生[11]。
3.4 脊柱穩定性和預后評估工具的選擇
NICE 2023指南推薦臨床醫生使用經驗證且具有良好準確性證據的脊柱穩定性評分系統，例如脊柱腫瘤不穩定性評分系統（SINS評分），同時結合脊柱不穩定的臨床風險評估，為治療決策提供信息。
NICE 2023指南推薦臨床醫生使用經驗證且具有良好準確性證據的預后評分系統，例如改良Tokuhashi評分系統，以及公認的影響預后的因素（如合并癥），為治療決策提供信息。目前臨床預后評分系統較多，預測患者生存的能力各不相同，但沒有一個評分系統在評估患者預后能力方面具有顯著優勢。指南編寫委員會指出，盡管Tokuhashi/改良Tokuhashi評分系統在預測短期（<6個月）至中期（6～12個月）生存率方面不太準確，但在預測長期（>12個月）預后方面優于其他評分系統，所以他們不想過于指定某個預后評分系統，評分系統不宜單獨使用，可以與其他臨床因素和患者喜好來綜合評估制定治療決策。
2019年國內修訂的《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]提出，針對腫瘤的轉移范圍和腫瘤分期，推薦使用改良Tokuhashi評分，針對腫瘤既往治療史的評估要遵循個體化原則，依據既往治療效果和敏感性選擇進一步外科治療。
3.5 放療
對沒有MSCC的脊柱轉移瘤患者，如患有非機械性脊柱疼痛，可給予8 Gy單次放療。NICE 2023 指南中提出有證據表明，對于存在疼痛癥狀的脊柱轉移瘤（無MSCC證據），8 Gy單次放療在減輕疼痛、脊柱穩定性和總生存率方面與多次放療一樣有效，而且與放療相關的不良事件較少。對于預期壽命較短的患者，還能避免多次不必要的就診。放療對于脊柱轉移瘤的止痛效果明顯[12]，但是對于放療的劑量和頻次選擇，目前存在爭議。Rades等[13]比較了8 Gy放療 1次、4 Gy 5次、3 Gy 10次、2.5 Gy 15次以及2 Gy 20次的治療效果，2年局部復發率分別為24%、26%、14%、9%和7%，其中8 Gy 1次和4 Gy 5次處理后復發率較高。
NICE 2023指南建議對總體預后良好或脊柱受累少的患者（身體任何地方最多3個離散轉移灶）進行體部立體定向消融放療。指南中提出一項隨機對照試驗的證據，對于未合并MSCC的脊柱轉移瘤患者，體部立體定向消融放療在緩解患者疼痛方面優于傳統放療。
NICE 2023指南提出，對伴有脊柱轉移的血液系統惡性腫瘤患者進行放療，可能會降低干細胞采集的成功率。如果正在考慮采集干細胞，請與血液科聯系。
NICE 2023指南建議為不適合脊柱手術的MSCC患者提供緊急放療（盡量在24 h內完成），除非患者已經完全四肢癱瘓或截癱超過2周且疼痛得到很好控制，或者患者總體預后很差。指南編寫委員會認為對于不太適合手術的患者，放療可能防止MSCC患者神經損害加重。
指南編寫委員會認為放療聯合手術在改善神經功能方面優于單獨放療，因此建議對脊柱轉移瘤或MSCC患者進行術后放療，避免出現術前放療的并發癥（切口裂開和感染）。國內《脊柱轉移瘤外科治療指南》也不推薦術前進行常規術區放療，并認為手術與術區放療間隔時間應超過2周或待切口愈合后[6]。
3.6 手術時機
NICE 2023指南提出患者在出現神經系統癥狀或提示MSCC體征后，應盡快手術阻止或逆轉神經損害。
在確定手術干預是否緊迫時，應考慮神經系統癥狀、體征的發病速度和進展速度。不要將完全性四肢癱瘓或截癱后的時限作為決定是否手術干預恢復神經功能的唯一因素。指南編寫委員會認為某些患者即使已經癱瘓一段時間，也并非不可能逆轉。也有研究提出脊柱轉移瘤患者完全癱瘓超過48 h，即使手術治療可能也不會獲得滿意的脊髓神經功能恢復[14]。
3.7 手術方式的選擇
對于懷疑或證實脊柱不穩定或疼痛無法通過鎮痛控制的無MSCC癥狀的脊柱轉移瘤患者，可考慮單獨或聯合使用以下術式：椎體成形術或后凸成形術、射頻消融術、脊柱外科穩定術、預防MSCC的脊柱手術。
對于存在MSCC癥狀的脊柱轉移瘤患者，可選擇脊髓減壓手術、脊柱穩定手術。
對于MSCC 患者，懷疑或證實脊柱不穩定伴鎮痛無效的機械性疼痛，即使存在可能不可逆轉的嚴重神經功能損傷，NICE 2023指南也建議選擇脊柱穩定手術。但是如果患者不能耐受手術，建議選擇脊柱外固定（例如，光環背心或頸胸腰椎矯形器）。
NICE 2023指南對于手術方式介紹較為籠統，未對全脊椎切除、分離手術、微創手術等具體手術方式做出詮釋和建議。國內《脊柱轉移瘤外科治療指南》[6]認為對于無重要臟器轉移、出現胸腰椎單節段轉移、腫瘤原發灶控制良好，且預期生存期較長的患者，在外科技術允許條件下可考慮行全脊椎切除；全脊椎切除建議行前方椎體重建以及后方固定；對于病灶邊界外En bloc切除難以完成或者耐受性差的患者，可行腫瘤分塊切除。一般認為全脊椎切除術適用于不超過鄰近2個椎體的病變[15-17]。同時，國內指南認為對于脊髓或者神經根壓迫癥狀明顯、存在脊柱不穩或病理性骨折風險，但可耐受手術切除、責任椎體明確、預期生存期超過3個月的患者，可選擇分離手術，術后必須配合體部立體定向消融放療對脊柱轉移瘤病灶進行控制。
脊柱轉移瘤常見治療方式包括射頻消融、選擇性動脈栓塞、微波治療、激光間質熱療、腔鏡治療等。射頻消融常用于緩解癌性疼痛，常與椎體成形術聯合使用[18]，對伴有椎體后壁破損和椎弓根累及的患者一般不推薦使用。對于血供豐富的脊柱轉移瘤患者，可采用選擇性動脈栓塞。小切口或者通道下的微波治療僅適用于局限于間室內的脊柱轉移瘤。
綜上述，NICE 2023指南將重點放在疼痛管理、皮質類固醇治療、放射治療等保守治療方面，肯定了地諾單抗、立體定向體部消融放療對脊柱轉移瘤的療效，但對手術治療的介紹較為簡單。建議結合中國醫療現狀，繼續開展具有前瞻性的多中心、大樣本臨床隨機對照研究，以提出、修訂適合中國醫療國情的脊柱轉移瘤和MSCC的指南。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 李杰：文獻閱讀與文章撰寫；陳雷：指導文章撰寫與修改；胡倫燈：文獻查找與文獻閱讀；林建華：指導文章撰寫