引用本文： 莫越強, 吳春星, 寧波, 王達輝. Cross-Union術式治療兒童Ⅰ型神經纖維瘤病型脛骨假關節臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(10): 1214-1219. doi: 10.7507/1002-1892.202406056 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一種由NF1基因突變引起的神經系統常染色體顯性遺傳疾病，是神經纖維瘤病中最常見的一種，其全球發病率約為1/
PT的治療一直是小兒骨科手術難點之一，既往術式主要包括切除病變骨及骨膜、髓內固定、帶血管蒂腓骨移植、Ilizarov支架外固定等[10-11]，但術后骨折愈合率不盡如人意。Choi等[12]和Paley[13]分別于2011年和2012年報道了使用Cross-Union術式治療PT，即在術中將脛骨和腓骨進行交叉融合，該術式術后骨折愈合率可達100%。Cross-Union術式的應用極大提高了PT手術后假關節愈合率，但在Choi等和Paley的研究中，并未區分NF1型PT和其他類型PT。因此本研究通過回顧分析2018年1月—2023年12月我們采用Cross-Union術式治療的8例NF1型PT患兒臨床資料，評估該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；手術年齡1.8～13.3歲，中位年齡3.5歲。左側6例，右側2例。Paley分型[14]：2a型2例、3型2例、4a型2例、4c型2例。首次手術5例，既往手術后再骨折3例。術前6例存在下肢不等長，其中2例不等長超過2.0 cm，分別為4.1 cm和12.6 cm。除1例踝關節融合外，余7例均為踝外翻（脛距角>5°）。患兒詳細資料見表1。
表1
患兒臨床資料
Table1.
Clinical data of children
1.2 手術方法
患兒于全身麻醉下取仰臥位。消毒鋪巾，以脛骨假關節位置為中心從近端向遠端作弧形切口，暴露假關節，逐層分離，充分暴露脛骨和腓骨。假關節處不正常的骨膜、硬化骨、骨間膜和周圍病變軟組織予以完全去除。將彎曲的脛骨通過截骨矯正伸直，切除兩端重疊骨，再使用合適長度和直徑的可延長髓內釘及鎖定加壓鋼板固定脛骨。可延長髓內釘的子釘插入至脛骨遠端骨骺，但不穿出遠端骨骺；母釘插入至脛骨近端骨骺。鎖定加壓鋼板位于脛骨內側固定脛骨，防止脛骨旋轉。若腓骨伴有畸形或假關節，則同法切除病變的骨膜、硬化骨和周圍病變軟組織，再予以克氏針或髓內釘固定。然后，術中轉髂前上棘正中切口，暴露髂骨，將髂骨皮質和松質骨分離，髂骨內板盡量保留。髂骨外側骨膜盡可能切除分離，用于后續包裹假關節。盡可能多地獲取髂骨松質骨，同時獲取髂骨部分內板皮質骨。在原假關節部位，以骨膜覆蓋包裹脛腓骨，髂骨皮質骨塊置于脛腓骨后方進行支撐，脛腓骨之間和前后方填滿混有重組人BMP-2的髂骨松質骨。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后長腿石膏托固定，術后2周在門診更換為長腿管型石膏固定。前3個月每月復查1次，后每1個半月復查1次，直至X線片示假關節初期愈合后拆除石膏。拆除石膏后患兒開始進行功能鍛煉，逐步站立、行走，根據具體情況決定是否行支具保護。脛骨可延長髓內釘長期放置不予取出；脛骨內側鋼板如患兒及家屬要求可手術取出，否則長期放置；腓骨內克氏針尾端容易刺激皮膚，可于骨愈合后去除。
術后隨訪觀察假關節愈合及再骨折發生情況，測量并記錄手術前后下肢不等長情況。根據X線片等影像學資料評估以下指標：① 假關節愈合：正側位X線片上前、后、內、外4個面有3個以上可見骨皮質形成；② 脛距角（踝外翻角）：脛骨解剖軸垂線與距骨滑車穹隆頂關節面形成的角度[8]；③ 脛骨冠狀面/矢狀面成角：脛骨正側位片上骨干成角度數，取其中較大者；④ 肢體不等長。采用Inan方法評估影像學效果：優，假關節愈合，脛骨冠狀位及矢狀位均無成角，無踝關節外翻，無下肢不等長；良，假關節愈合，脛骨冠狀位或矢狀位有1°～7° 成角，踝關節外翻角1°～5°，下肢不等長2.5～4.0 cm；一般，假關節愈合，脛骨冠狀位或矢狀位有>7° 成角，踝關節外翻角>8°，下肢不等長>4 cm；差，假關節不愈合。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
8例患兒均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均23.5個月。1例術后12個月假關節未達骨愈合，遂行腓骨假關節探查、病變骨膜切除、重組人BMP-2植入、腓骨內固定物取出及“8”字鋼板骨骺固定術，術后3個月達骨愈合；其余患兒假關節均達骨愈合，愈合率87.5%，愈合時間4～8個月，平均5.3個月。所有患兒隨訪期間均未發生再骨折。末次隨訪時，新增2例肢體不等長患兒，不等長分別為0.7 cm和1.3 cm；2例術前不等長超過2.0 cm者分別縮短至2.1 cm和9.0 cm；8例患兒手術前后下肢不等長比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，6例患兒仍存在踝外翻，手術前后脛距角差異無統計學意義（P>0.05）；脛骨冠狀面/矢狀面成角較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。根據Inan影像學評價標準評價為良1例，一般6例，差1例。見表1、2，圖1、2。
圖1
病例1正側位X線片
a. 術前；b. 術中示脛腓骨假關節之間植骨，脛骨成角糾正；c. 術后12個月腓骨兩端均與脛骨融合，但腓骨假關節未愈合，且踝外翻明顯；d. 二次術后即刻；e. 二次術后7個月假關節已愈合，但踝外翻矯正不明顯
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of case 1a. Before operation; b. Intraoperative bone grafting between pseudarthrosis of tibia and fibula, tibia angulation corrected; c. The fibula fused with the tibia at 12 months after operation, but the fibula pseudarthrosis did not heal, and the ankle valgus was obvious; d. At immediate after reoperation; e. At 7 months after reoperation, the pseudarthrosis healed, but ankle valgus correction was not obvious
圖2
病例4正側位X線片
a. 術前脛腓骨均有假關節，向前向外成角；b. 術中示脛腓骨假關節之間植骨，脛骨冠狀面/矢狀面成角糾正；c. 術后27個月假關節愈合良好
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of case 4a. Pseudarthrosis of tibia and fibula before operation, angulated anteriorly and laterally; b. Bone graft between the pseudarthrosis of the tibia and fibula was shown during the operation, and the tibial coronal/sagittal angulation was corrected; c. Pseudarthrosis healed well at 27 months after operation
表2
患兒手術前后影像學指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of imaging indicators before and after operation ( x±s)
3 討論
PT是一種罕見疾病，發病率為1/25萬～1/14萬[15]。手術治療目的是達到骨愈合，避免再骨折，防止肢體不等長以及下肢力線異常。文獻報道60%以上PT患者臨床表現符合NF1[8-9]。既往治療PT的術式區別主要在于使用的內/外固定裝置不同[16-18]，包括彈性髓內釘、可延長釘、Rush釘、Ilizarov外固定架等。但使用這些方法治療后假關節總體愈合率均不高，為21%～100%，再骨折發生率為0～68%[14]。因此，PT的治療對小兒骨科醫生來說是一巨大挑戰。
Cross-Union術式由Choi等[12]和Paley[13]分別于2011年和2012年報道，二者具體方法也有一些區別，前者融合后腓骨向脛骨成角，呈外翻狀，且髓內固定裝置自遠端向近端，穿過距下關節及脛距關節；而后者在融合后腓骨仍保持解剖軸線，脛骨髓內固定裝置自近端向遠端，不干擾脛距關節及距下關節。本研究使用的是Paley報道的方法，同樣使用了重組人BMP-2促進骨愈合，不同之處是術前未使用二磷酸鹽靜脈注射提高骨密度。術后假關節一期愈合率為87.5%，所有患兒隨訪期間均未發生再骨折。一期未愈合的患兒為Paley分型2a型，二期手術發現為病變骨膜影響假關節愈合。術中切除病變骨膜，再次使用重組人BMP-2，但未植骨，術后3個月假關節愈合，提示術中徹底切除病變骨膜是NF1型PT成功愈合的關鍵。與既往技術的主要區別在于，Cross-Union術式在切除病變骨膜、假關節、硬化骨以及髓腔再通后，通過在脛腓骨斷端間大量植骨，最后達到脛腓骨4個斷端融合為一整體。該術式有效增加了愈合區域的橫截面積，假關節初期愈合而不發生再骨折的比例達100%[14]。
除了要達到假關節愈合外，PT的治療還需要糾正肢體不等長、踝外翻等畸形[7，10，19-20]。Paley等采用Cross-Union術式治療20例PT患者，術后股骨遠端外側角及脛骨近端外側角得到顯著改善，但肢體不等長無明顯改善[11]。Yu等[8]一項針對319例PT患兒的多中心研究顯示，采用Cross-Union術式和非Cross-Union術式治療，平均有43.8%患兒出現踝外翻，并提示踝外翻與術前存在腓骨假關節有關，尤其是與假關節位于遠端1/3、手術年齡<3歲、肢體不等長<2 cm以及NF1型PT相關性大。本研究末次隨訪時根據Inan方法評價影像學結果為良1例、一般6例、差1例。其中踝外翻角是影響評價結果的主要因素，盡管術后1例踝外翻得到糾正，但總體踝外翻角手術前后差異并無統計學意義。由此可見，對于NF1型PT，Cross-Union術式可能并不能有效糾正踝外翻，需要后期手術進一步治療。
由于我們采用的是可延長釘髓內固定，因此術后即刻脛骨冠狀面/矢狀面成角均得到矯正。末次隨訪時，1例患兒出現脛骨向內側成角，該患兒也是唯一1例假關節在初次手術后未愈合者。Inan等[21]回顧性研究了16例采用非Cross-Union術式治療的PT患者臨床資料，初次手術愈合率為31.3%，而術后62.5%患者脛骨冠狀面/矢狀面成角>5°。提示假關節不愈合和脛骨冠狀面/矢狀面成角可能存在關聯。
PT患兒肢體不等長一方面是由于脛骨彎曲直接導致的；另一方面，脛骨彎曲導致患肢不能正常行走，骨骺缺少應力刺激，以致骨骼生長緩慢[13]。手術治療的患兒脛骨畸形矯正后能明顯延長脛骨，但術中切除假關節處病變骨又導致脛骨短縮，所以術后并不能明確起到糾正脛骨不等長的效果。而Cross-Union術式采用可延長釘髓內固定方式，并不能在固定假關節同時延長脛骨。PT的治療是以假關節愈合為首要目標，因此對于肢體不等長，多在假關節愈合后進一步治療[7，12-13，21]。
綜上述，Cross-Union術式治療兒童NF1型PT能有效達到骨愈合且不易發生再骨折，但手術對肢體不等長及踝外翻畸形無明顯改善，需要后續進一步治療。本研究不足在于樣本量小，隨訪時間短，該術式療效還需后期積累更多病例及延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經復旦大學附屬兒科醫院醫學倫理委員會批準［復兒倫審（2021-120）］；患兒家屬均知情同意
作者貢獻聲明 莫越強：研究構思及設計、文獻收集整理、文章撰寫；吳春星：文獻收集整理；寧波：完成手術及隨訪，提出修改意見；王達輝：修改及審校
Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一種由NF1基因突變引起的神經系統常染色體顯性遺傳疾病，是神經纖維瘤病中最常見的一種，其全球發病率約為1/
PT的治療一直是小兒骨科手術難點之一，既往術式主要包括切除病變骨及骨膜、髓內固定、帶血管蒂腓骨移植、Ilizarov支架外固定等[10-11]，但術后骨折愈合率不盡如人意。Choi等[12]和Paley[13]分別于2011年和2012年報道了使用Cross-Union術式治療PT，即在術中將脛骨和腓骨進行交叉融合，該術式術后骨折愈合率可達100%。Cross-Union術式的應用極大提高了PT手術后假關節愈合率，但在Choi等和Paley的研究中，并未區分NF1型PT和其他類型PT。因此本研究通過回顧分析2018年1月—2023年12月我們采用Cross-Union術式治療的8例NF1型PT患兒臨床資料，評估該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；手術年齡1.8～13.3歲，中位年齡3.5歲。左側6例，右側2例。Paley分型[14]：2a型2例、3型2例、4a型2例、4c型2例。首次手術5例，既往手術后再骨折3例。術前6例存在下肢不等長，其中2例不等長超過2.0 cm，分別為4.1 cm和12.6 cm。除1例踝關節融合外，余7例均為踝外翻（脛距角>5°）。患兒詳細資料見表1。
表1
患兒臨床資料
Table1.
Clinical data of children
1.2 手術方法
患兒于全身麻醉下取仰臥位。消毒鋪巾，以脛骨假關節位置為中心從近端向遠端作弧形切口，暴露假關節，逐層分離，充分暴露脛骨和腓骨。假關節處不正常的骨膜、硬化骨、骨間膜和周圍病變軟組織予以完全去除。將彎曲的脛骨通過截骨矯正伸直，切除兩端重疊骨，再使用合適長度和直徑的可延長髓內釘及鎖定加壓鋼板固定脛骨。可延長髓內釘的子釘插入至脛骨遠端骨骺，但不穿出遠端骨骺；母釘插入至脛骨近端骨骺。鎖定加壓鋼板位于脛骨內側固定脛骨，防止脛骨旋轉。若腓骨伴有畸形或假關節，則同法切除病變的骨膜、硬化骨和周圍病變軟組織，再予以克氏針或髓內釘固定。然后，術中轉髂前上棘正中切口，暴露髂骨，將髂骨皮質和松質骨分離，髂骨內板盡量保留。髂骨外側骨膜盡可能切除分離，用于后續包裹假關節。盡可能多地獲取髂骨松質骨，同時獲取髂骨部分內板皮質骨。在原假關節部位，以骨膜覆蓋包裹脛腓骨，髂骨皮質骨塊置于脛腓骨后方進行支撐，脛腓骨之間和前后方填滿混有重組人BMP-2的髂骨松質骨。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后長腿石膏托固定，術后2周在門診更換為長腿管型石膏固定。前3個月每月復查1次，后每1個半月復查1次，直至X線片示假關節初期愈合后拆除石膏。拆除石膏后患兒開始進行功能鍛煉，逐步站立、行走，根據具體情況決定是否行支具保護。脛骨可延長髓內釘長期放置不予取出；脛骨內側鋼板如患兒及家屬要求可手術取出，否則長期放置；腓骨內克氏針尾端容易刺激皮膚，可于骨愈合后去除。
術后隨訪觀察假關節愈合及再骨折發生情況，測量并記錄手術前后下肢不等長情況。根據X線片等影像學資料評估以下指標：① 假關節愈合：正側位X線片上前、后、內、外4個面有3個以上可見骨皮質形成；② 脛距角（踝外翻角）：脛骨解剖軸垂線與距骨滑車穹隆頂關節面形成的角度[8]；③ 脛骨冠狀面/矢狀面成角：脛骨正側位片上骨干成角度數，取其中較大者；④ 肢體不等長。采用Inan方法評估影像學效果：優，假關節愈合，脛骨冠狀位及矢狀位均無成角，無踝關節外翻，無下肢不等長；良，假關節愈合，脛骨冠狀位或矢狀位有1°～7° 成角，踝關節外翻角1°～5°，下肢不等長2.5～4.0 cm；一般，假關節愈合，脛骨冠狀位或矢狀位有>7° 成角，踝關節外翻角>8°，下肢不等長>4 cm；差，假關節不愈合。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
8例患兒均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均23.5個月。1例術后12個月假關節未達骨愈合，遂行腓骨假關節探查、病變骨膜切除、重組人BMP-2植入、腓骨內固定物取出及“8”字鋼板骨骺固定術，術后3個月達骨愈合；其余患兒假關節均達骨愈合，愈合率87.5%，愈合時間4～8個月，平均5.3個月。所有患兒隨訪期間均未發生再骨折。末次隨訪時，新增2例肢體不等長患兒，不等長分別為0.7 cm和1.3 cm；2例術前不等長超過2.0 cm者分別縮短至2.1 cm和9.0 cm；8例患兒手術前后下肢不等長比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，6例患兒仍存在踝外翻，手術前后脛距角差異無統計學意義（P>0.05）；脛骨冠狀面/矢狀面成角較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。根據Inan影像學評價標準評價為良1例，一般6例，差1例。見表1、2，圖1、2。
圖1
病例1正側位X線片
a. 術前；b. 術中示脛腓骨假關節之間植骨，脛骨成角糾正；c. 術后12個月腓骨兩端均與脛骨融合，但腓骨假關節未愈合，且踝外翻明顯；d. 二次術后即刻；e. 二次術后7個月假關節已愈合，但踝外翻矯正不明顯
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of case 1a. Before operation; b. Intraoperative bone grafting between pseudarthrosis of tibia and fibula, tibia angulation corrected; c. The fibula fused with the tibia at 12 months after operation, but the fibula pseudarthrosis did not heal, and the ankle valgus was obvious; d. At immediate after reoperation; e. At 7 months after reoperation, the pseudarthrosis healed, but ankle valgus correction was not obvious
圖2
病例4正側位X線片
a. 術前脛腓骨均有假關節，向前向外成角；b. 術中示脛腓骨假關節之間植骨，脛骨冠狀面/矢狀面成角糾正；c. 術后27個月假關節愈合良好
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of case 4a. Pseudarthrosis of tibia and fibula before operation, angulated anteriorly and laterally; b. Bone graft between the pseudarthrosis of the tibia and fibula was shown during the operation, and the tibial coronal/sagittal angulation was corrected; c. Pseudarthrosis healed well at 27 months after operation
表2
患兒手術前后影像學指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of imaging indicators before and after operation ( x±s)
3 討論
PT是一種罕見疾病，發病率為1/25萬～1/14萬[15]。手術治療目的是達到骨愈合，避免再骨折，防止肢體不等長以及下肢力線異常。文獻報道60%以上PT患者臨床表現符合NF1[8-9]。既往治療PT的術式區別主要在于使用的內/外固定裝置不同[16-18]，包括彈性髓內釘、可延長釘、Rush釘、Ilizarov外固定架等。但使用這些方法治療后假關節總體愈合率均不高，為21%～100%，再骨折發生率為0～68%[14]。因此，PT的治療對小兒骨科醫生來說是一巨大挑戰。
Cross-Union術式由Choi等[12]和Paley[13]分別于2011年和2012年報道，二者具體方法也有一些區別，前者融合后腓骨向脛骨成角，呈外翻狀，且髓內固定裝置自遠端向近端，穿過距下關節及脛距關節；而后者在融合后腓骨仍保持解剖軸線，脛骨髓內固定裝置自近端向遠端，不干擾脛距關節及距下關節。本研究使用的是Paley報道的方法，同樣使用了重組人BMP-2促進骨愈合，不同之處是術前未使用二磷酸鹽靜脈注射提高骨密度。術后假關節一期愈合率為87.5%，所有患兒隨訪期間均未發生再骨折。一期未愈合的患兒為Paley分型2a型，二期手術發現為病變骨膜影響假關節愈合。術中切除病變骨膜，再次使用重組人BMP-2，但未植骨，術后3個月假關節愈合，提示術中徹底切除病變骨膜是NF1型PT成功愈合的關鍵。與既往技術的主要區別在于，Cross-Union術式在切除病變骨膜、假關節、硬化骨以及髓腔再通后，通過在脛腓骨斷端間大量植骨，最后達到脛腓骨4個斷端融合為一整體。該術式有效增加了愈合區域的橫截面積，假關節初期愈合而不發生再骨折的比例達100%[14]。
除了要達到假關節愈合外，PT的治療還需要糾正肢體不等長、踝外翻等畸形[7，10，19-20]。Paley等采用Cross-Union術式治療20例PT患者，術后股骨遠端外側角及脛骨近端外側角得到顯著改善，但肢體不等長無明顯改善[11]。Yu等[8]一項針對319例PT患兒的多中心研究顯示，采用Cross-Union術式和非Cross-Union術式治療，平均有43.8%患兒出現踝外翻，并提示踝外翻與術前存在腓骨假關節有關，尤其是與假關節位于遠端1/3、手術年齡<3歲、肢體不等長<2 cm以及NF1型PT相關性大。本研究末次隨訪時根據Inan方法評價影像學結果為良1例、一般6例、差1例。其中踝外翻角是影響評價結果的主要因素，盡管術后1例踝外翻得到糾正，但總體踝外翻角手術前后差異并無統計學意義。由此可見，對于NF1型PT，Cross-Union術式可能并不能有效糾正踝外翻，需要后期手術進一步治療。
由于我們采用的是可延長釘髓內固定，因此術后即刻脛骨冠狀面/矢狀面成角均得到矯正。末次隨訪時，1例患兒出現脛骨向內側成角，該患兒也是唯一1例假關節在初次手術后未愈合者。Inan等[21]回顧性研究了16例采用非Cross-Union術式治療的PT患者臨床資料，初次手術愈合率為31.3%，而術后62.5%患者脛骨冠狀面/矢狀面成角>5°。提示假關節不愈合和脛骨冠狀面/矢狀面成角可能存在關聯。
PT患兒肢體不等長一方面是由于脛骨彎曲直接導致的；另一方面，脛骨彎曲導致患肢不能正常行走，骨骺缺少應力刺激，以致骨骼生長緩慢[13]。手術治療的患兒脛骨畸形矯正后能明顯延長脛骨，但術中切除假關節處病變骨又導致脛骨短縮，所以術后并不能明確起到糾正脛骨不等長的效果。而Cross-Union術式采用可延長釘髓內固定方式，并不能在固定假關節同時延長脛骨。PT的治療是以假關節愈合為首要目標，因此對于肢體不等長，多在假關節愈合后進一步治療[7，12-13，21]。
綜上述，Cross-Union術式治療兒童NF1型PT能有效達到骨愈合且不易發生再骨折，但手術對肢體不等長及踝外翻畸形無明顯改善，需要后續進一步治療。本研究不足在于樣本量小，隨訪時間短，該術式療效還需后期積累更多病例及延長隨訪時間進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經復旦大學附屬兒科醫院醫學倫理委員會批準［復兒倫審（2021-120）］；患兒家屬均知情同意
作者貢獻聲明 莫越強：研究構思及設計、文獻收集整理、文章撰寫；吳春星：文獻收集整理；寧波：完成手術及隨訪，提出修改意見；王達輝：修改及審校
