引用本文： 劉秉承, 胡志奇. 精準化治療五例頭面頸部巨大叢狀神經纖維瘤的臨床經驗. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(10): 1208-1213. doi: 10.7507/1002-1892.202406085 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一種常染色體顯性遺傳疾病，發病率約為1/3 000，涉及多個系統，需要多學科協同診治[1]。侵犯皮膚或深層組織的神經纖維瘤是該病典型臨床表現之一，也是此類患者常見治療訴求[2-3]。其中，頭面頸部叢狀神經纖維瘤（plexiform neurofibromas，PNF）多呈浸潤性生長，導致組織肥大、畸形，進而引發功能和美學問題，且惡變發生率達5%～10%[4-5]。對于腫瘤影像學投影或皮損面積≥100 cm2的巨大PNF，手術出血和致畸風險較高[6-7]。這類腫瘤通常累及多個解剖分區或美學單位，因此需精準設計切除后遺留組織缺損修復重建方案[8-9]。李青峰教授團隊指出對于具有明確手術指征的頭面頸部PNF患者，應把握合適手術時機和方式，進行規范化治療[4, 10]。然而，由于發病部位及腫瘤生長模式存在個體差異，且與術后并發癥發生風險和腫瘤復發率密切相關，頭面頸部巨大PNF的治療方案仍需要進一步探討和細化[9, 11]。
2021年4月—2023年5月，我們基于規范化診療思路，針對5例頭面頸部巨大PNF患者的發病特點實施了個體化治療，并進行了6個月以上隨訪，均取得良好療效。現回顧5例患者臨床資料，總結治療經驗及體會，以期為頭面頸部巨大PNF的精準化治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女4例；年齡6～54歲，平均22.4歲。患者均為腫瘤進行性增大，累及頜面、耳、頸部、顳部等多個部位，影響面部外觀。2例成年患者以改善外觀為主要訴求，其中1例因瘤體下垂嚴重，翻折處皮膚反復破潰伴疼痛；3例未成年患者因腫瘤生長較快，出現臨床癥狀或侵犯深部組織影響發育接受治療。治療前均行MRI或CT等影像學檢查，評估腫瘤生長模式、侵犯深度以及與周圍組織關系，提示5例腫瘤生長模式均以侵襲型為主，與周圍組織邊界不清，其中2例腫瘤存在未突破深筋膜的淺表型區域，1例頸部肌肉內可見串珠樣或蠶豆樣瘤體走行，邊界尚清晰，考慮為移位型。4例患者合并聽力下降表現，影像學檢查示瘤體包繞外耳道生長，導致外耳道部分或完全閉塞，經耳鼻喉科會診考慮為感音神經性耳聾。3例患者行MRI血管造影或CT血管造影見患側動脈分支增多。患者一般資料詳見表1。
表1
5例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 血管栓塞
對于巨大PNF患者，需聯合血管介入外科或神經外科，于大體積瘤體切除手術前24～48 h在數字減影血管造影輔助下使用超選擇插管技術對瘤體滋養動脈進行栓塞處理，涉及上頜動脈、面動脈、顳淺動脈、枕動脈及其分支。如腫瘤侵犯層次較深，與神經束纏結緊密無法接受根治性切除的患者，則通過多次栓塞對瘤體減容。本組除1例（例1）因腫物與腮腺分界不清且侵入深部組織間隙，治療風險和難度大，瘤體切除術前連續行3次血管栓塞，間隔時間均為2個月；其余患者每次瘤體切除術前均常規行1次血管栓塞。
1.2.2 手術治療
手術方案制定遵循如下原則：① 按解剖分區或美學單位劃分瘤體；② 根據各分區內腫瘤侵犯程度、功能和結構異常程度、各區域治療關聯性，制定分區手術順序；③ 以盡可能多切除瘤體為目標，結合皮膚量和腫瘤侵犯程度綜合考量，使用局部皮瓣修復創面；④ 必要時根據隨訪結果調整手術規劃。
瘤體切除手術：插管全身麻醉后，沿自然皮膚皺褶或解剖分界線設計切口，盡量達到術后瘢痕隱蔽。以健側組織固定解剖結構為參照點，設計手術切除范圍和局部皮瓣移位方向。根據PNF生長模式確定瘤體切除目標和操作方法，具體如下：① 病變局限于皮膚的淺表型PNF，盡量完整切除以減少復發風險。沿瘤體邊界正常組織一側切開皮膚，向下分離至深筋膜淺層，在同一平面剝離瘤體。拉攏縫合松弛的皮膚，或使用剝離瘤體后的腫瘤皮瓣覆蓋創面。② 病變累及深部組織的移位型或侵襲型PNF，如瘤體邊界較清晰且周圍無重要結構，則完成根治性切除；如瘤體與正常組織界限模糊，則實施減瘤手術。術中使用電凝止血，對于止血無效的活動性出血，行血管結扎或創面縫合止血，必要時進行輸血。為確保耳廓有足量皮膚覆蓋，切除耳前或耳后多余瘤體后，自切緣沿耳軟骨膜向遠端分離瘤體皮瓣，逐層修薄皮瓣至合適厚度。對于耳廓下垂畸形患者，用0號絲線固定耳輪角深部，通過皮下隧道將耳廓向上懸吊、固定。對于術前外耳道明顯狹窄的患者，術中通過皮瓣修薄方法切除腫瘤，重建外耳道，并放置圓柱形油紗塑形。
2 結果
本組術中均未發生出血意外，4例術中接受輸血治療，輸紅細胞懸液2～4 U，平均2.5 U。5例患者共接受10次手術，1例術后早期切緣皮膚因縫扎止血導致缺血壞死，予以規律換藥6周后愈合；其余患者切口均順利愈合，無術后并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均21.6個月。隨訪期間腫瘤均無復發，4例患者對術后結果及外觀滿意，1例患者表示可接受。
3 典型病例
例5 患者，女，54歲。因“頭面部腫物進行性增大54年，皮膚反復破潰1年”入院。查體：枕部及右側頭面部見一巨大腫物，右側界至右外眥垂線，左側界至左耳后3 cm，上界至右側顳頂部，下界至右后頸部；瘤體表面呈黑褐色，散在大量結節，部分呈簇狀生長，右耳后及枕部瘤體明顯下垂，呈囊袋狀，褶皺處部分皮膚破潰、伴滲液，無活動性出血。全身可見多處咖啡牛奶斑。MRI示患處皮下彌漫多發團塊狀及結節狀信號影，邊界欠清楚，病變侵蝕枕骨右側，右側外耳道閉塞，影像學分型考慮為侵襲型+淺表型。頭頸部CT血管造影提示病灶內血供豐富，多發迂曲擴張靜脈。診斷：NF1、PNF。
手術分三期：一期切除枕頸部和耳前瘤體，二期切除右枕部、顳部及耳部腫瘤，三期修整外觀；一、二期間隔6個月，二、三期間隔3個月。其中一、二期手術因瘤體切除范圍較大、出血風險高，術前均予以血管栓塞處理。腦部數字減影血管造影示腫瘤主要由雙側枕動脈分支、右側上頜動脈及右側顳淺動脈分支供血，予以15% Glubran膠栓塞部分供血動脈。手術層次選擇：耳前瘤體切除深度不超過顳淺筋膜，耳后及枕頸部根據瘤體侵犯程度，必要時切除部分肌肉或骨膜。使用正常皮膚或瘤體皮瓣原位修復創面。因部分切緣出血較多，采用柵欄式縫合止血，一、二期術后出現切緣部分皮膚壞死，予以規律換藥后愈合。三期手術后1年隨訪，未見腫瘤復發，患者對手術結果和外觀改變滿意。見圖1。
圖1
病例5手術前后外觀
從上至下分別為正、側和后位圖片 a. 術前；b. 一期手術后6個月；c. 二期手術后3個月；d. 三期手術后1年
Figure1. Pre- and post-operative appearances of case 5From top to bottom for the frontal, lateral, and posterior views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after the first surgery; c. At 3 months after the second surgery; d. At 1 year after the third surgery
4 討論
頭面頸部巨大PNF可侵犯多個解剖分區，疾病表現形式復雜多樣，治療具有出血風險高、根治困難和復發率高等特點[3-4]。目前，手術仍是該病首選治療方法，但手術時機和方式的選擇受多種因素影響[12-13]。治療難度和風險也因腫瘤大小、生長模式、深度和所在解剖分區的不同而存在差異[11]。臨床實踐中我們總結PNF的精準化診療策略應該包括以下關鍵點：個體化治療、盡早干預、多學科合作、精細化手術操作、強調美學和功能并重以及全周期管理。
分析腫瘤生長模式和發病位置并分類總結有助于提升治療的統一性和規范性。影像學檢查作為術前評估手段，是精準化治療的前提[14]。基于MRI表現，PNF可分為淺表型（僅皮膚或皮下受累，邊界不清晰）、移位型（可沿神經分布侵入體內，邊界尚清晰）和侵襲型（侵犯深層組織，邊界混亂）[11, 15]。本研究中，5例患者腫瘤生長模式均以侵襲型為主，其中2例伴有淺表型，1例伴有移位型。而腫瘤發病位置也與治療決策密切相關。Hsu等[3]建議將頭面頸部PNF根據涉及的病變部位分為3條多學科治療路徑，其中不涉及眼眶或顱內的腫瘤治療由整形科主導。這與我們臨床經驗相一致，準確把握PNF專科治療適應證有助于提升多學科協作診療的效率和質量。一項為期 20 年的回顧性研究嘗試將頭面頸部 PNF依據生長模式和發病部位分為 5 類，并歸納各類型手術治療的側重點[9]。對于整形外科常見的面部PNF，有研究強調盡管腫瘤侵犯深部組織且邊界不清，但面神經較少受到影響，術中應格外加強對神經的保護[16-17]。
術后外觀也是評價面部PNF療效的重要指標，包括面部是否對稱、有無色差和瘢痕程度等[8]。依據面部美學單位進行腫瘤切除和重建，將切口隱藏在自然褶皺或分區交界處，可以提高患者對手術效果的滿意度[18]。手術中腫瘤切除范圍要與合適的創面修復方法相匹配，避免因外觀問題進行額外手術[8, 19-20]。因此，提升單次手術的安全性和收益可能比追求最大限度切除瘤體更為重要[9]。據統計，由于PNF手術治療存在并發癥多、復發率高等特點，所需手術治療次數為所有類型神經纖維瘤中最高，達（4.3±3.6）次[3]。雖然精細化治療策略可能會增加手術次數，但考慮到本研究中尚無患者接受非計劃手術，這一策略有望通過減少非計劃手術率來維持甚至減少患者手術次數。
除了腫瘤生長模式，患者年齡也是篩選手術時機和適應證的重要依據之一[4]。與成年患者相比，未成年患者腫瘤通常生長速度更快、復發率更高，影響預后結果[21]。對于有明顯畸形或功能障礙的患者建議盡早手術[10]。因為有研究表明，即使復發，腫瘤的生長速度與自然生長速度無顯著差異，手術還是能為患者帶來收益[11, 21]。本研究中3例未成年患者均為出生后發現患病，因出現明顯臨床癥狀和外觀畸形入院治療。其中1例6歲患兒主要因頸部壓迫癥狀選擇在兒童期進行手術。另外2例患兒均因腫瘤侵犯深部組織，需通過手術控制病情進展。
頭面部PNF血供豐富，瘤體內存在大量畸形且管壁脆弱的血管，易發生出血相關并發癥[5, 22]。圍術期出血風險控制是一項綜合工作，術前通過CT或MRI血管造影評估瘤體血供和血管的分布情況，對于血供豐富的瘤體行介入栓塞。頭面部PNF的滋養血管以頸外動脈分支為主[7]，本研究中接受面動脈栓塞4例，上頜動脈栓塞3例，顳淺動脈、枕動脈栓塞各1例。其中1例患者因腫瘤侵犯面神經及深部組織，手術風險較高，僅接受改善外觀的減瘤手術。因此，我們在腫瘤切除術前行3次介入栓塞，每次間隔2個月，以縮小腫瘤體積。對于電凝或縫扎無效的出血，柵欄式縫合能有效控制出血。但這種方式通常會遺留明顯瘢痕，應盡量避免用于面部區域[23]。術中或術后根據出血量進行輸血治療，適當的加壓包扎也能減輕術后出血風險。通過合理的出血防控并限制手術范圍，本研究5例患者均未發生出血相關并發癥。
頭面部PNF好發于單側三叉神經、面神經或舌咽神經[24]，但起源于腮腺區面神經主干的神經纖維瘤并不常見[25]。術前應充分檢查面部是否存在感覺或運動異常，并通過影像學檢查了解腫瘤侵犯深度、范圍及其與神經的位置關系，避免出現手術引起的神經損傷[9]。對于頜面區PNF，還應與孤立性面神經來源PNF進行鑒別診斷，切除該腫瘤通常難以避開面神經，導致患者面癱[17, 26]。術中采用神經電生理監測能降低神經損傷風險，提高瘤體切除精度[27]。對于界限不清晰的腫瘤，還可以通過保留神經所在解剖層次結構達到最大程度安全切除腫瘤[16]。
PNF復發率與腫瘤位置、根治程度和患者年齡密切相關，術后定期篩查十分必要，并能監控是否發生惡變[11, 14, 28]。MRI是常規檢查手段，對于有條件的患者建議行全身MRI以評估瘤體負荷[12, 29-30]。近年來，隨著對NF1病理生理機制認識的深入，靶向藥物如絲裂原活化蛋白激酶激酶抑制劑司美替尼已用于治療無法接受手術的NF1患者[31]。但是，手術后聯合靶向藥物治療殘余腫瘤和預防復發的應用尚處于臨床研究階段。
綜上述，頭面頸部PNF的治療是一個復雜多學科任務，依賴醫生之間的緊密合作和不斷探索優化新的診療方案[1, 10]。本研究針對由整形外科主導的部分頭面部PNF精準化診療模式進行探討，提出“分區規劃，精準治療”的策略，包括：① 完善影像學檢查，評估瘤體侵犯范圍和血供情況，結合患者臨床表現篩選手術適應證；② 結合影像學資料，以解剖或美學分區為單位，分析瘤體生長模式和侵犯程度，評估各區域手術對重要神經或組織結構的損傷風險；③ 腫瘤切除術前行供血動脈主干至末梢分支有效的介入栓塞，降低術中出血風險；④ 基于治療緊迫性和外觀修復的美學考量，確定治療順序，分階段進行腫瘤切除和外觀重建；⑤ 多學科定期隨訪，根據瘤體生長和復發情況及時干預。本研究臨床數據表明，該治療策略能提高頭面部巨大PNF患者手術安全性和手術收益。但研究病例有限，有待大樣本量研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會批準（NFEC-2024-429）
作者貢獻聲明 劉秉承：研究設計、資料收集、結果分析與論文撰寫；胡志奇：手術實施、研究設計和分析總體指導、論文修改
Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一種常染色體顯性遺傳疾病，發病率約為1/3 000，涉及多個系統，需要多學科協同診治[1]。侵犯皮膚或深層組織的神經纖維瘤是該病典型臨床表現之一，也是此類患者常見治療訴求[2-3]。其中，頭面頸部叢狀神經纖維瘤（plexiform neurofibromas，PNF）多呈浸潤性生長，導致組織肥大、畸形，進而引發功能和美學問題，且惡變發生率達5%～10%[4-5]。對于腫瘤影像學投影或皮損面積≥100 cm2的巨大PNF，手術出血和致畸風險較高[6-7]。這類腫瘤通常累及多個解剖分區或美學單位，因此需精準設計切除后遺留組織缺損修復重建方案[8-9]。李青峰教授團隊指出對于具有明確手術指征的頭面頸部PNF患者，應把握合適手術時機和方式，進行規范化治療[4, 10]。然而，由于發病部位及腫瘤生長模式存在個體差異，且與術后并發癥發生風險和腫瘤復發率密切相關，頭面頸部巨大PNF的治療方案仍需要進一步探討和細化[9, 11]。
2021年4月—2023年5月，我們基于規范化診療思路，針對5例頭面頸部巨大PNF患者的發病特點實施了個體化治療，并進行了6個月以上隨訪，均取得良好療效。現回顧5例患者臨床資料，總結治療經驗及體會，以期為頭面頸部巨大PNF的精準化治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女4例；年齡6～54歲，平均22.4歲。患者均為腫瘤進行性增大，累及頜面、耳、頸部、顳部等多個部位，影響面部外觀。2例成年患者以改善外觀為主要訴求，其中1例因瘤體下垂嚴重，翻折處皮膚反復破潰伴疼痛；3例未成年患者因腫瘤生長較快，出現臨床癥狀或侵犯深部組織影響發育接受治療。治療前均行MRI或CT等影像學檢查，評估腫瘤生長模式、侵犯深度以及與周圍組織關系，提示5例腫瘤生長模式均以侵襲型為主，與周圍組織邊界不清，其中2例腫瘤存在未突破深筋膜的淺表型區域，1例頸部肌肉內可見串珠樣或蠶豆樣瘤體走行，邊界尚清晰，考慮為移位型。4例患者合并聽力下降表現，影像學檢查示瘤體包繞外耳道生長，導致外耳道部分或完全閉塞，經耳鼻喉科會診考慮為感音神經性耳聾。3例患者行MRI血管造影或CT血管造影見患側動脈分支增多。患者一般資料詳見表1。
表1
5例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 血管栓塞
對于巨大PNF患者，需聯合血管介入外科或神經外科，于大體積瘤體切除手術前24～48 h在數字減影血管造影輔助下使用超選擇插管技術對瘤體滋養動脈進行栓塞處理，涉及上頜動脈、面動脈、顳淺動脈、枕動脈及其分支。如腫瘤侵犯層次較深，與神經束纏結緊密無法接受根治性切除的患者，則通過多次栓塞對瘤體減容。本組除1例（例1）因腫物與腮腺分界不清且侵入深部組織間隙，治療風險和難度大，瘤體切除術前連續行3次血管栓塞，間隔時間均為2個月；其余患者每次瘤體切除術前均常規行1次血管栓塞。
1.2.2 手術治療
手術方案制定遵循如下原則：① 按解剖分區或美學單位劃分瘤體；② 根據各分區內腫瘤侵犯程度、功能和結構異常程度、各區域治療關聯性，制定分區手術順序；③ 以盡可能多切除瘤體為目標，結合皮膚量和腫瘤侵犯程度綜合考量，使用局部皮瓣修復創面；④ 必要時根據隨訪結果調整手術規劃。
瘤體切除手術：插管全身麻醉后，沿自然皮膚皺褶或解剖分界線設計切口，盡量達到術后瘢痕隱蔽。以健側組織固定解剖結構為參照點，設計手術切除范圍和局部皮瓣移位方向。根據PNF生長模式確定瘤體切除目標和操作方法，具體如下：① 病變局限于皮膚的淺表型PNF，盡量完整切除以減少復發風險。沿瘤體邊界正常組織一側切開皮膚，向下分離至深筋膜淺層，在同一平面剝離瘤體。拉攏縫合松弛的皮膚，或使用剝離瘤體后的腫瘤皮瓣覆蓋創面。② 病變累及深部組織的移位型或侵襲型PNF，如瘤體邊界較清晰且周圍無重要結構，則完成根治性切除；如瘤體與正常組織界限模糊，則實施減瘤手術。術中使用電凝止血，對于止血無效的活動性出血，行血管結扎或創面縫合止血，必要時進行輸血。為確保耳廓有足量皮膚覆蓋，切除耳前或耳后多余瘤體后，自切緣沿耳軟骨膜向遠端分離瘤體皮瓣，逐層修薄皮瓣至合適厚度。對于耳廓下垂畸形患者，用0號絲線固定耳輪角深部，通過皮下隧道將耳廓向上懸吊、固定。對于術前外耳道明顯狹窄的患者，術中通過皮瓣修薄方法切除腫瘤，重建外耳道，并放置圓柱形油紗塑形。
2 結果
本組術中均未發生出血意外，4例術中接受輸血治療，輸紅細胞懸液2～4 U，平均2.5 U。5例患者共接受10次手術，1例術后早期切緣皮膚因縫扎止血導致缺血壞死，予以規律換藥6周后愈合；其余患者切口均順利愈合，無術后并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均21.6個月。隨訪期間腫瘤均無復發，4例患者對術后結果及外觀滿意，1例患者表示可接受。
3 典型病例
例5 患者，女，54歲。因“頭面部腫物進行性增大54年，皮膚反復破潰1年”入院。查體：枕部及右側頭面部見一巨大腫物，右側界至右外眥垂線，左側界至左耳后3 cm，上界至右側顳頂部，下界至右后頸部；瘤體表面呈黑褐色，散在大量結節，部分呈簇狀生長，右耳后及枕部瘤體明顯下垂，呈囊袋狀，褶皺處部分皮膚破潰、伴滲液，無活動性出血。全身可見多處咖啡牛奶斑。MRI示患處皮下彌漫多發團塊狀及結節狀信號影，邊界欠清楚，病變侵蝕枕骨右側，右側外耳道閉塞，影像學分型考慮為侵襲型+淺表型。頭頸部CT血管造影提示病灶內血供豐富，多發迂曲擴張靜脈。診斷：NF1、PNF。
手術分三期：一期切除枕頸部和耳前瘤體，二期切除右枕部、顳部及耳部腫瘤，三期修整外觀；一、二期間隔6個月，二、三期間隔3個月。其中一、二期手術因瘤體切除范圍較大、出血風險高，術前均予以血管栓塞處理。腦部數字減影血管造影示腫瘤主要由雙側枕動脈分支、右側上頜動脈及右側顳淺動脈分支供血，予以15% Glubran膠栓塞部分供血動脈。手術層次選擇：耳前瘤體切除深度不超過顳淺筋膜，耳后及枕頸部根據瘤體侵犯程度，必要時切除部分肌肉或骨膜。使用正常皮膚或瘤體皮瓣原位修復創面。因部分切緣出血較多，采用柵欄式縫合止血，一、二期術后出現切緣部分皮膚壞死，予以規律換藥后愈合。三期手術后1年隨訪，未見腫瘤復發，患者對手術結果和外觀改變滿意。見圖1。
圖1
病例5手術前后外觀
從上至下分別為正、側和后位圖片 a. 術前；b. 一期手術后6個月；c. 二期手術后3個月；d. 三期手術后1年
Figure1. Pre- and post-operative appearances of case 5From top to bottom for the frontal, lateral, and posterior views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after the first surgery; c. At 3 months after the second surgery; d. At 1 year after the third surgery
4 討論
頭面頸部巨大PNF可侵犯多個解剖分區，疾病表現形式復雜多樣，治療具有出血風險高、根治困難和復發率高等特點[3-4]。目前，手術仍是該病首選治療方法，但手術時機和方式的選擇受多種因素影響[12-13]。治療難度和風險也因腫瘤大小、生長模式、深度和所在解剖分區的不同而存在差異[11]。臨床實踐中我們總結PNF的精準化診療策略應該包括以下關鍵點：個體化治療、盡早干預、多學科合作、精細化手術操作、強調美學和功能并重以及全周期管理。
分析腫瘤生長模式和發病位置并分類總結有助于提升治療的統一性和規范性。影像學檢查作為術前評估手段，是精準化治療的前提[14]。基于MRI表現，PNF可分為淺表型（僅皮膚或皮下受累，邊界不清晰）、移位型（可沿神經分布侵入體內，邊界尚清晰）和侵襲型（侵犯深層組織，邊界混亂）[11, 15]。本研究中，5例患者腫瘤生長模式均以侵襲型為主，其中2例伴有淺表型，1例伴有移位型。而腫瘤發病位置也與治療決策密切相關。Hsu等[3]建議將頭面頸部PNF根據涉及的病變部位分為3條多學科治療路徑，其中不涉及眼眶或顱內的腫瘤治療由整形科主導。這與我們臨床經驗相一致，準確把握PNF專科治療適應證有助于提升多學科協作診療的效率和質量。一項為期 20 年的回顧性研究嘗試將頭面頸部 PNF依據生長模式和發病部位分為 5 類，并歸納各類型手術治療的側重點[9]。對于整形外科常見的面部PNF，有研究強調盡管腫瘤侵犯深部組織且邊界不清，但面神經較少受到影響，術中應格外加強對神經的保護[16-17]。
術后外觀也是評價面部PNF療效的重要指標，包括面部是否對稱、有無色差和瘢痕程度等[8]。依據面部美學單位進行腫瘤切除和重建，將切口隱藏在自然褶皺或分區交界處，可以提高患者對手術效果的滿意度[18]。手術中腫瘤切除范圍要與合適的創面修復方法相匹配，避免因外觀問題進行額外手術[8, 19-20]。因此，提升單次手術的安全性和收益可能比追求最大限度切除瘤體更為重要[9]。據統計，由于PNF手術治療存在并發癥多、復發率高等特點，所需手術治療次數為所有類型神經纖維瘤中最高，達（4.3±3.6）次[3]。雖然精細化治療策略可能會增加手術次數，但考慮到本研究中尚無患者接受非計劃手術，這一策略有望通過減少非計劃手術率來維持甚至減少患者手術次數。
除了腫瘤生長模式，患者年齡也是篩選手術時機和適應證的重要依據之一[4]。與成年患者相比，未成年患者腫瘤通常生長速度更快、復發率更高，影響預后結果[21]。對于有明顯畸形或功能障礙的患者建議盡早手術[10]。因為有研究表明，即使復發，腫瘤的生長速度與自然生長速度無顯著差異，手術還是能為患者帶來收益[11, 21]。本研究中3例未成年患者均為出生后發現患病，因出現明顯臨床癥狀和外觀畸形入院治療。其中1例6歲患兒主要因頸部壓迫癥狀選擇在兒童期進行手術。另外2例患兒均因腫瘤侵犯深部組織，需通過手術控制病情進展。
頭面部PNF血供豐富，瘤體內存在大量畸形且管壁脆弱的血管，易發生出血相關并發癥[5, 22]。圍術期出血風險控制是一項綜合工作，術前通過CT或MRI血管造影評估瘤體血供和血管的分布情況，對于血供豐富的瘤體行介入栓塞。頭面部PNF的滋養血管以頸外動脈分支為主[7]，本研究中接受面動脈栓塞4例，上頜動脈栓塞3例，顳淺動脈、枕動脈栓塞各1例。其中1例患者因腫瘤侵犯面神經及深部組織，手術風險較高，僅接受改善外觀的減瘤手術。因此，我們在腫瘤切除術前行3次介入栓塞，每次間隔2個月，以縮小腫瘤體積。對于電凝或縫扎無效的出血，柵欄式縫合能有效控制出血。但這種方式通常會遺留明顯瘢痕，應盡量避免用于面部區域[23]。術中或術后根據出血量進行輸血治療，適當的加壓包扎也能減輕術后出血風險。通過合理的出血防控并限制手術范圍，本研究5例患者均未發生出血相關并發癥。
頭面部PNF好發于單側三叉神經、面神經或舌咽神經[24]，但起源于腮腺區面神經主干的神經纖維瘤并不常見[25]。術前應充分檢查面部是否存在感覺或運動異常，并通過影像學檢查了解腫瘤侵犯深度、范圍及其與神經的位置關系，避免出現手術引起的神經損傷[9]。對于頜面區PNF，還應與孤立性面神經來源PNF進行鑒別診斷，切除該腫瘤通常難以避開面神經，導致患者面癱[17, 26]。術中采用神經電生理監測能降低神經損傷風險，提高瘤體切除精度[27]。對于界限不清晰的腫瘤，還可以通過保留神經所在解剖層次結構達到最大程度安全切除腫瘤[16]。
PNF復發率與腫瘤位置、根治程度和患者年齡密切相關，術后定期篩查十分必要，并能監控是否發生惡變[11, 14, 28]。MRI是常規檢查手段，對于有條件的患者建議行全身MRI以評估瘤體負荷[12, 29-30]。近年來，隨著對NF1病理生理機制認識的深入，靶向藥物如絲裂原活化蛋白激酶激酶抑制劑司美替尼已用于治療無法接受手術的NF1患者[31]。但是，手術后聯合靶向藥物治療殘余腫瘤和預防復發的應用尚處于臨床研究階段。
綜上述，頭面頸部PNF的治療是一個復雜多學科任務，依賴醫生之間的緊密合作和不斷探索優化新的診療方案[1, 10]。本研究針對由整形外科主導的部分頭面部PNF精準化診療模式進行探討，提出“分區規劃，精準治療”的策略，包括：① 完善影像學檢查，評估瘤體侵犯范圍和血供情況，結合患者臨床表現篩選手術適應證；② 結合影像學資料，以解剖或美學分區為單位，分析瘤體生長模式和侵犯程度，評估各區域手術對重要神經或組織結構的損傷風險；③ 腫瘤切除術前行供血動脈主干至末梢分支有效的介入栓塞，降低術中出血風險；④ 基于治療緊迫性和外觀修復的美學考量，確定治療順序，分階段進行腫瘤切除和外觀重建；⑤ 多學科定期隨訪，根據瘤體生長和復發情況及時干預。本研究臨床數據表明，該治療策略能提高頭面部巨大PNF患者手術安全性和手術收益。但研究病例有限，有待大樣本量研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會批準（NFEC-2024-429）
作者貢獻聲明 劉秉承：研究設計、資料收集、結果分析與論文撰寫；胡志奇：手術實施、研究設計和分析總體指導、論文修改
