引用本文： 仝遠峰, 張雨, 蔣青, 陳東陽. 陶瓷對聚乙烯假體人工全髖關節置換術后炎性假瘤形成一例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1542-1543. doi: 10.7507/1002-1892.202406066 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
患者 女，74歲。因“左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后疼痛2年”入院。患者患有高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2年前摔跤致左股骨頸骨折（圖1a），于當地醫院行后側入路左髖THA，選用LINK 50 mm髖臼杯、32 mm陶瓷股骨頭與聚乙烯內襯，并用20 mm與25 mm螺釘固定髖臼杯。術前下肢靜脈超聲示下肢深靜脈未見血栓形成，骨密度T值為?2.7。術后3 d X線片示假體在位良好（圖1b）；術后1周患者訴患髖疼痛伴彈響，給予止痛對癥處理，效果欠佳；術后18個月復查， X線片示股骨頭偏心移位（圖1c），未予以特殊處理。術后2年患側下肢逐漸腫脹伴疼痛，于當地醫院介入科就診，下肢靜脈超聲示左側股總靜脈、股淺靜脈及大腿淺靜脈血栓形成，左髖關節前方囊實性包塊（122.0 mm×47.1 mm）。予以導管下血栓摘取術并安放支架擴張血管；術中取出約7 cm長靜脈血栓，術后癥狀消失。但24 h后患者下肢腫脹伴疼痛癥狀復發；遂于另一家醫院就診，考慮髖關節前方囊實性包塊為卵巢囊腫，建議手術治療，患者拒絕并于我院就診。
本次入院行髖關節影像學檢查，發現髖關節假體松動，血管支架擠壓變形，炎性假瘤形成、分葉且突破關節囊（圖1d）。考慮為THA術后假體松動磨損加快，慢性炎癥導致關節積液及炎性假瘤形成；增大的炎性假瘤壓迫周圍股靜脈導致下肢回流不暢。術前Harris評分25分，疼痛視覺模擬評分（VAS）8分，髖關節被動活動度：前屈30°、外展15°、外旋10°。
手術采用直接前入路，沿股骨頸基底處環狀切開關節囊，暴露髖關節假體及黑色金屬磨屑積液；關節前方可見竇道通向炎性假瘤，并深入盆腔。術中發現聚乙烯內襯偏心磨損，金屬臼杯完全磨穿，陶瓷股骨頭假體有磨損劃痕（圖1e），股骨柄無明顯松動，股骨及髖臼周圍骨質疏松嚴重。病理檢查示（髖關節囊）大量黑色物質沉淀伴慢性炎癥細胞浸潤，符合假體物質在組織中沉積伴炎癥反應（圖1f）。切除髖關節周圍囊腫組織，取出髖臼杯與聚乙烯襯墊，徹底沖洗炎性假瘤及髖關節炎性組織。用髖臼銼于外展40°、前傾15° 位置由小到大逐個打磨髖臼至骨面滲血，打磨后測量髖臼大小為52 mm；安裝52 mm生物型髖臼杯（強生公司，美國），植入20、30 mm螺釘各1枚固定臼杯，安裝陶瓷內襯（強生公司，美國）與36 mm+5標準陶瓷股骨頭假體（強生公司，美國）。復位順利，髖關節松緊度合適，屈髖、內外旋位置良好，關節穩定不脫位。術后予以常規護理與氣壓治療；康復醫生指導患者行踝泵運動，由于患者術中假體穩定，未給予患肢固定。術后24 h在康復醫生監護下開始早期下地行走。術后第1天髖關節被動活動度：前屈60°、外展40°、外旋30°。患者于術后1周出院；術后第3天影像學檢查示假體在位，大部分炎性假瘤被切除（圖1g）；術后6個月復查示假體在位良好（圖1h），患者可獨立行走，Harris評分76分，VAS評分2分。
2 討論
本例患者THA術后持續性疼痛，術后18個月X線片檢查可見髖關節股骨頭假體旋轉中心上移，考慮此時內襯已磨損，疼痛可能是內襯未牢固固定所致。在關于假體材料與THA術后炎性假瘤發病率的研究中，發病率最高的是金屬對金屬（28.3%～39%），金屬對聚乙烯次之，陶瓷對聚乙烯與陶瓷對陶瓷則較低，這種差異主要是由于磨損碎屑不同所致。金屬碎屑可能會誘導Ⅳ型超敏反應，引起局部金屬碎屑不良反應，而陶瓷材料通常具有更好的耐磨性與生物惰性。本例患者雖然使用的是陶瓷對聚乙烯材料，且并未使用模塊化股骨頸，卻依然出現了炎性假瘤，我們認為是由于聚乙烯內襯松動，陶瓷股骨頭假體與金屬髖臼杯出現直接摩擦所致。術中我們發現炎性假瘤內有大量金屬碎屑、金屬髖臼與陶瓷股骨頭直接接觸并被磨穿，聚乙烯內襯呈現的偏心磨損也印證了上述分析。
術中我們選擇直接前入路手術，主要是因為清除炎性假瘤后，患者可能會出現較大軟組織缺損，直接前入路可降低術后髖關節脫位風險。對于THA術后形成炎性假瘤壓迫靜脈進而致使靜脈血栓形成，術前需先對下肢靜脈血栓采取積極處理，例如使用濾器植入或血管支架植入。手術治療方面，僅切除炎性假瘤會很快復發，效果并不理想；行髖關節翻修+炎性假瘤切除可獲得良好手術效果。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準（2024-CR008-01）
作者貢獻聲明 仝遠峰：資料收集整理、文章撰寫；張雨：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改
1 病例介紹
患者 女，74歲。因“左髖人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后疼痛2年”入院。患者患有高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2年前摔跤致左股骨頸骨折（圖1a），于當地醫院行后側入路左髖THA，選用LINK 50 mm髖臼杯、32 mm陶瓷股骨頭與聚乙烯內襯，并用20 mm與25 mm螺釘固定髖臼杯。術前下肢靜脈超聲示下肢深靜脈未見血栓形成，骨密度T值為?2.7。術后3 d X線片示假體在位良好（圖1b）；術后1周患者訴患髖疼痛伴彈響，給予止痛對癥處理，效果欠佳；術后18個月復查， X線片示股骨頭偏心移位（圖1c），未予以特殊處理。術后2年患側下肢逐漸腫脹伴疼痛，于當地醫院介入科就診，下肢靜脈超聲示左側股總靜脈、股淺靜脈及大腿淺靜脈血栓形成，左髖關節前方囊實性包塊（122.0 mm×47.1 mm）。予以導管下血栓摘取術并安放支架擴張血管；術中取出約7 cm長靜脈血栓，術后癥狀消失。但24 h后患者下肢腫脹伴疼痛癥狀復發；遂于另一家醫院就診，考慮髖關節前方囊實性包塊為卵巢囊腫，建議手術治療，患者拒絕并于我院就診。
本次入院行髖關節影像學檢查，發現髖關節假體松動，血管支架擠壓變形，炎性假瘤形成、分葉且突破關節囊（圖1d）。考慮為THA術后假體松動磨損加快，慢性炎癥導致關節積液及炎性假瘤形成；增大的炎性假瘤壓迫周圍股靜脈導致下肢回流不暢。術前Harris評分25分，疼痛視覺模擬評分（VAS）8分，髖關節被動活動度：前屈30°、外展15°、外旋10°。
手術采用直接前入路，沿股骨頸基底處環狀切開關節囊，暴露髖關節假體及黑色金屬磨屑積液；關節前方可見竇道通向炎性假瘤，并深入盆腔。術中發現聚乙烯內襯偏心磨損，金屬臼杯完全磨穿，陶瓷股骨頭假體有磨損劃痕（圖1e），股骨柄無明顯松動，股骨及髖臼周圍骨質疏松嚴重。病理檢查示（髖關節囊）大量黑色物質沉淀伴慢性炎癥細胞浸潤，符合假體物質在組織中沉積伴炎癥反應（圖1f）。切除髖關節周圍囊腫組織，取出髖臼杯與聚乙烯襯墊，徹底沖洗炎性假瘤及髖關節炎性組織。用髖臼銼于外展40°、前傾15° 位置由小到大逐個打磨髖臼至骨面滲血，打磨后測量髖臼大小為52 mm；安裝52 mm生物型髖臼杯（強生公司，美國），植入20、30 mm螺釘各1枚固定臼杯，安裝陶瓷內襯（強生公司，美國）與36 mm+5標準陶瓷股骨頭假體（強生公司，美國）。復位順利，髖關節松緊度合適，屈髖、內外旋位置良好，關節穩定不脫位。術后予以常規護理與氣壓治療；康復醫生指導患者行踝泵運動，由于患者術中假體穩定，未給予患肢固定。術后24 h在康復醫生監護下開始早期下地行走。術后第1天髖關節被動活動度：前屈60°、外展40°、外旋30°。患者于術后1周出院；術后第3天影像學檢查示假體在位，大部分炎性假瘤被切除（圖1g）；術后6個月復查示假體在位良好（圖1h），患者可獨立行走，Harris評分76分，VAS評分2分。
2 討論
本例患者THA術后持續性疼痛，術后18個月X線片檢查可見髖關節股骨頭假體旋轉中心上移，考慮此時內襯已磨損，疼痛可能是內襯未牢固固定所致。在關于假體材料與THA術后炎性假瘤發病率的研究中，發病率最高的是金屬對金屬（28.3%～39%），金屬對聚乙烯次之，陶瓷對聚乙烯與陶瓷對陶瓷則較低，這種差異主要是由于磨損碎屑不同所致。金屬碎屑可能會誘導Ⅳ型超敏反應，引起局部金屬碎屑不良反應，而陶瓷材料通常具有更好的耐磨性與生物惰性。本例患者雖然使用的是陶瓷對聚乙烯材料，且并未使用模塊化股骨頸，卻依然出現了炎性假瘤，我們認為是由于聚乙烯內襯松動，陶瓷股骨頭假體與金屬髖臼杯出現直接摩擦所致。術中我們發現炎性假瘤內有大量金屬碎屑、金屬髖臼與陶瓷股骨頭直接接觸并被磨穿，聚乙烯內襯呈現的偏心磨損也印證了上述分析。
術中我們選擇直接前入路手術，主要是因為清除炎性假瘤后，患者可能會出現較大軟組織缺損，直接前入路可降低術后髖關節脫位風險。對于THA術后形成炎性假瘤壓迫靜脈進而致使靜脈血栓形成，術前需先對下肢靜脈血栓采取積極處理，例如使用濾器植入或血管支架植入。手術治療方面，僅切除炎性假瘤會很快復發，效果并不理想；行髖關節翻修+炎性假瘤切除可獲得良好手術效果。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準（2024-CR008-01）
作者貢獻聲明 仝遠峰：資料收集整理、文章撰寫；張雨：參與文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改