引用本文： 劉航, 胡銘, 饒明軍, 李豐, 張其, 唐修俊. 階梯狀遞進式超減張縫合法閉合胸背部及四肢高張力創面. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1505-1509. doi: 10.7507/1002-1892.202409048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
皮膚機械張力是形成瘢痕的重要原因之一，全身各部位張力不盡相同[1]，其中前胸壁、肩背部及四肢張力較大。手術后傳統外科縫合或簡單減張縫合不能完全降低皮膚切口機械張力，導致瘢痕增生甚至發展為瘢痕疙瘩。雖然皮瓣或皮片移植亦可作為創面修復選擇之一，但會遺留供區創面或切口，不僅影響外觀，而且四肢關節部位嚴重瘢痕增生可能引起局部活動障礙，給患者造成心理和生理上的巨大痛苦[2]。臨床也有采用“Z”字形縫合創面，但存在創面擴大、皮瓣缺血風險等問題。為了盡可能降低高張力創面縫合后的切口皮膚張力，我們提出了一種新的縫合方法，即“階梯狀遞進式超減張縫合法”，以期有效、長期維持減張狀態，最大程度減少術后瘢痕形成。2022年1月—12月，我們采用該縫合方法閉合25例單純減張縫合張力較大的創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女17例；年齡18～56歲，平均30.5歲。均為瘢痕、皮膚腫物切除術后創面，其中瘢痕疙瘩6例、萎縮性瘢痕9例、皮膚腫物10例；位于胸部8例、背部6例、上肢9例、下肢2例；切除后創面范圍3.5 cm×2.8 cm～40.0 cm×15.0 cm。
1.2 手術方法
局部麻醉（15例）或全身麻醉（10例）下，根據手術部位選擇合適體位。首先，沿皮膚張力線或病損長軸作梭形切口，切開病損旁0.5 mm正常皮膚，完全切除病損；沿切緣游離皮下組織，視皮膚張力大小游離距離2～10 cm不等，獲得良好皮膚活動度，并徹底止血。
第1階梯縫合：以切口基底中線為基準，使用2-0或3-0 PDS線由遠端皮下組織進針（距離切口2～5 cm，視創面位置及切口張力決定），由脂肪層進針，穿過脂肪及少量真皮層，不經表皮穿出，再由脂肪層出針，縫合至中線處深筋膜組織。此為第1階梯深部減張縫合，每隔1.5～5.0 cm間斷縫合，使切緣盡可能靠攏甚至自然對合（圖1a）。
第2階梯縫合：使用4-0或5-0 PDS線再次于切緣近端皮下組織進一步間斷超減張縫合（距離切口0.5～2.0 cm，視創面位置及切口張力決定），使切緣完全無張力靠攏。此為第2階梯減張縫合，使用6-0、7-0或8-0不可吸收縫線對合表皮（圖1b）。本組5例術中創面滲血較多，術畢放置橡膠皮片引流。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以鹽酸金霉素眼膏外涂或凡士林紗布覆蓋創口，嚴格加壓包扎止血，創面較大時可考慮使用止血藥物。術后7 d拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物。瘢痕疙瘩患者術后24 h內于外院接受淺層放射治療，并在我科門診復診，視情況予以曲安奈得、5-氟尿嘧啶局部注射，每3個月門診隨訪1次。
術后觀察切口隆起情況，直尺測量隆起高度，觀察減張作用維持時間（術后即刻至切口凸出皮面部分完全平整為止）。術后6個月觀察切口瘢痕形成情況，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）評估瘢痕外觀，測量瘢痕寬度（每例患者多點測量并取均值）。記錄患者滿意度以及切口不良反應。
2 結果
術后切口明顯隆起，高度0.3～2.5 cm；減張作用維持8.5～18.0周，平均13.6周。所有切口均Ⅰ期愈合。術后1例患者出現一過性色素沉著，未作特殊處理，自行好轉。3例瘢痕疙瘩患者出現局部發紅，其中2例局部復發，予以曲安奈德、5-氟尿嘧啶注射及激光治療后明顯好轉。患者均獲隨訪，隨訪時間6.0～13.5個月，平均10.1個月。術后6個月，切口均遺留線性瘢痕，VSS評分為1.0～3.5分，平均2.0分；瘢痕寬度0.5～3.0 mm，平均1.4 mm。患者對治療效果表示滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，35歲。因“左胸部術后瘢痕形成10余年”入院。查體：左側胸部至背部肩胛區見35.0 cm×2.5 cm陳舊性瘢痕，伴色素減退。手術切除瘢痕組織后遺留大小為40.0 cm×15.0 cm創面，采用階梯狀遞進式超減張縫合法關閉。術后切口明顯隆起，高度為2.5 cm。7 d后拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物，2周后予以曲安奈德、5-氟尿嘧啶皮下注射。切口減張作用維持18周后開始逐漸平整。隨訪6個月切口呈線性瘢痕，表面微突起，質地柔軟，輕微發紅，寬度1.5 mm，VSS評分3.0分。見圖2。
例2 患者，女，29歲。因“右側大腿術后瘢痕形成10余年”入院。查體：右側大腿外側見25.0 cm×3.5 cm“蜈蚣腳”樣陳舊性瘢痕，中央凹陷，伴色素減退。手術切除瘢痕組織，沿深筋膜潛行分離，局部形成30 cm×8 cm創面，采用階梯狀遞進式超減張縫合法關閉。術后切口明顯隆起，高度2.0 cm。7 d后拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物。切口減張作用維持13周后基本平整。隨訪6個月切口呈線性瘢痕，表面平整，質地柔軟，寬度1.2 mm，VSS評分2.0分。見圖3。
4 討論
切口機械張力是瘢痕形成的重要原因之一，局部張力增加會刺激毛細血管生長、成纖維細胞增殖、減少細胞凋亡，從而促進增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成[3]。胸壁、肩背部、四肢被認為是皮膚高張力區，亦是術后瘢痕疙瘩等病理性瘢痕的高發區域[4]。在此類區域內切除皮膚組織后，將形成明顯大于切除面積的創面，傳統外科縫合法直接縫合創面后瘢痕明顯。有學者強烈建議直接縫合皮膚高張力區域創面時，使用“Z”字成形術以分散張力，但存在外觀欠佳問題[5]。還有研究發現瘢痕寬度與創面閉合所需張力存在相關關系，如何關閉創面且在術后有效持續降低切口機械張力，對于減少瘢痕至關重要[6-7]。
對于高張力創面的處理目前以創緣對合、外翻縫合為主，使創緣適當突出皮面，起到一定減張作用。但傳統方法僅使用單根縫線在單一層面縫合，無法長時間維持減張效果。為此，有學者提出楔形切除聯合改良埋沒垂直褥式縫合，通過盡可能多地掛取真皮組織，實現超減張效果，但高張力創面仍無法長時間、有效維持減張效果[8]。隨后，Wang等[9]提出了皮下超減張縫合術，創新性地選擇了距離創緣較遠的位置進針穿皮錨定皮膚，錨定點使張力位置得到轉移，有效地降低了創緣張力，但由于縫線穿過皮膚、走行在真皮內，導致創緣缺血風險增加，且容易在穿皮點遺留色素沉著甚至瘢痕。目前，創面閉合往往需要多層次縫合術式組合應用，但僅適合真皮較厚的區域，手術耗時較長，部分術式對術者技術要求也較高[10]。此外，術后管理對減張效果維持時間亦有影響，術后3個月真皮僅恢復約80%強度，有效減張是防止切口瘢痕變寬的關鍵[11]。大量臨床研究證實，通過術后應用減張器、肉毒素緩解創緣張力能有效降低瘢痕增生風險，但遠期減張效果仍有限，且增加患者經濟負擔[12-14]。
由此，我們提出一種新型縫合方式，在高張力創面中采用多階梯、遞進減張縫合固定，將創緣張力在多層次縫合中逐層分解，實現長期、有效降低創緣張力的效果。本組25例患者創面減張效果維持時間平均13.6周，術后6個月時切口均為線性瘢痕，平均寬度1.4 mm，VSS評分平均2.0分，外觀良好，患者均表示滿意。術后僅有1例出現色素沉著但自行好轉。瘢痕疙瘩患者中2例局部復發，予以藥物注射聯合激光治療后明顯好轉。我們認為該方法具有以下優勢：① 僅使用常規可吸收縫線間斷縫合皮下組織，縫合針距、鉤掛組織量等均可由術者視情況自行調整，適用范圍較廣，操作簡便。② 在縫合過程中，縫針不穿過皮膚表皮，且盡可能減少縫線對真皮組織的刺激，最大程度減少了色素沉著、瘢痕增生風險。③ 相較于皮瓣及皮片移植修復創面，若創面情況滿足縫合要求，該新型縫合方法對術后外觀影響最小。
但是，階梯狀遞進式超減張縫合法也存在一定缺陷。在四肢區域皮下分離時，尤其是小腿遠端創面，需在深筋膜層面進行，否則切緣缺血、壞死風險將明顯升高。此外，由于需要在縫合過程中獲得較大皮膚活動度，皮下游離后將破壞部分穿支血管，增加術后出血、血腫風險，需在術后對術區進行有效加壓包扎。本組術中為使創緣在第1階梯減張后自然靠攏，部分患者游離皮下組織距離創緣超過15 cm。因此，在關閉較大創面時，術者需要盡可能保留皮下主要穿支血管以及游離皮下組織，以獲得最大皮膚活動度，這對術者解剖基礎及臨床經驗有一定要求。
綜上述，階梯狀遞進式超減張縫合法通過多階梯、逐層遞進分解降低切口張力，可達到長期、有效維持皮膚切口減張水平的目的。該術式操作難度較小，術后外觀滿意，為關閉高張力創面提供了新選擇。但由于研究納入患者較少，隨訪時間較短，研究結果仍需要進一步擴大樣本量及長時間隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經貴州省人民醫院倫理委員會批準[倫審（科研）2024-164號]
作者貢獻聲明 劉航：研究設計及實施、數據收集及分析、文章撰寫；唐修俊：研究設計及實施、文章修改；胡銘：研究實施、數據收集整理；饒明軍、李豐、張其：研究實施
皮膚機械張力是形成瘢痕的重要原因之一，全身各部位張力不盡相同[1]，其中前胸壁、肩背部及四肢張力較大。手術后傳統外科縫合或簡單減張縫合不能完全降低皮膚切口機械張力，導致瘢痕增生甚至發展為瘢痕疙瘩。雖然皮瓣或皮片移植亦可作為創面修復選擇之一，但會遺留供區創面或切口，不僅影響外觀，而且四肢關節部位嚴重瘢痕增生可能引起局部活動障礙，給患者造成心理和生理上的巨大痛苦[2]。臨床也有采用“Z”字形縫合創面，但存在創面擴大、皮瓣缺血風險等問題。為了盡可能降低高張力創面縫合后的切口皮膚張力，我們提出了一種新的縫合方法，即“階梯狀遞進式超減張縫合法”，以期有效、長期維持減張狀態，最大程度減少術后瘢痕形成。2022年1月—12月，我們采用該縫合方法閉合25例單純減張縫合張力較大的創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女17例；年齡18～56歲，平均30.5歲。均為瘢痕、皮膚腫物切除術后創面，其中瘢痕疙瘩6例、萎縮性瘢痕9例、皮膚腫物10例；位于胸部8例、背部6例、上肢9例、下肢2例；切除后創面范圍3.5 cm×2.8 cm～40.0 cm×15.0 cm。
1.2 手術方法
局部麻醉（15例）或全身麻醉（10例）下，根據手術部位選擇合適體位。首先，沿皮膚張力線或病損長軸作梭形切口，切開病損旁0.5 mm正常皮膚，完全切除病損；沿切緣游離皮下組織，視皮膚張力大小游離距離2～10 cm不等，獲得良好皮膚活動度，并徹底止血。
第1階梯縫合：以切口基底中線為基準，使用2-0或3-0 PDS線由遠端皮下組織進針（距離切口2～5 cm，視創面位置及切口張力決定），由脂肪層進針，穿過脂肪及少量真皮層，不經表皮穿出，再由脂肪層出針，縫合至中線處深筋膜組織。此為第1階梯深部減張縫合，每隔1.5～5.0 cm間斷縫合，使切緣盡可能靠攏甚至自然對合（圖1a）。
第2階梯縫合：使用4-0或5-0 PDS線再次于切緣近端皮下組織進一步間斷超減張縫合（距離切口0.5～2.0 cm，視創面位置及切口張力決定），使切緣完全無張力靠攏。此為第2階梯減張縫合，使用6-0、7-0或8-0不可吸收縫線對合表皮（圖1b）。本組5例術中創面滲血較多，術畢放置橡膠皮片引流。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以鹽酸金霉素眼膏外涂或凡士林紗布覆蓋創口，嚴格加壓包扎止血，創面較大時可考慮使用止血藥物。術后7 d拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物。瘢痕疙瘩患者術后24 h內于外院接受淺層放射治療，并在我科門診復診，視情況予以曲安奈得、5-氟尿嘧啶局部注射，每3個月門診隨訪1次。
術后觀察切口隆起情況，直尺測量隆起高度，觀察減張作用維持時間（術后即刻至切口凸出皮面部分完全平整為止）。術后6個月觀察切口瘢痕形成情況，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）評估瘢痕外觀，測量瘢痕寬度（每例患者多點測量并取均值）。記錄患者滿意度以及切口不良反應。
2 結果
術后切口明顯隆起，高度0.3～2.5 cm；減張作用維持8.5～18.0周，平均13.6周。所有切口均Ⅰ期愈合。術后1例患者出現一過性色素沉著，未作特殊處理，自行好轉。3例瘢痕疙瘩患者出現局部發紅，其中2例局部復發，予以曲安奈德、5-氟尿嘧啶注射及激光治療后明顯好轉。患者均獲隨訪，隨訪時間6.0～13.5個月，平均10.1個月。術后6個月，切口均遺留線性瘢痕，VSS評分為1.0～3.5分，平均2.0分；瘢痕寬度0.5～3.0 mm，平均1.4 mm。患者對治療效果表示滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，35歲。因“左胸部術后瘢痕形成10余年”入院。查體：左側胸部至背部肩胛區見35.0 cm×2.5 cm陳舊性瘢痕，伴色素減退。手術切除瘢痕組織后遺留大小為40.0 cm×15.0 cm創面，采用階梯狀遞進式超減張縫合法關閉。術后切口明顯隆起，高度為2.5 cm。7 d后拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物，2周后予以曲安奈德、5-氟尿嘧啶皮下注射。切口減張作用維持18周后開始逐漸平整。隨訪6個月切口呈線性瘢痕，表面微突起，質地柔軟，輕微發紅，寬度1.5 mm，VSS評分3.0分。見圖2。
例2 患者，女，29歲。因“右側大腿術后瘢痕形成10余年”入院。查體：右側大腿外側見25.0 cm×3.5 cm“蜈蚣腳”樣陳舊性瘢痕，中央凹陷，伴色素減退。手術切除瘢痕組織，沿深筋膜潛行分離，局部形成30 cm×8 cm創面，采用階梯狀遞進式超減張縫合法關閉。術后切口明顯隆起，高度2.0 cm。7 d后拆除表皮縫線，10 d后開始外用硅酮類抗瘢痕藥物。切口減張作用維持13周后基本平整。隨訪6個月切口呈線性瘢痕，表面平整，質地柔軟，寬度1.2 mm，VSS評分2.0分。見圖3。
4 討論
切口機械張力是瘢痕形成的重要原因之一，局部張力增加會刺激毛細血管生長、成纖維細胞增殖、減少細胞凋亡，從而促進增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成[3]。胸壁、肩背部、四肢被認為是皮膚高張力區，亦是術后瘢痕疙瘩等病理性瘢痕的高發區域[4]。在此類區域內切除皮膚組織后，將形成明顯大于切除面積的創面，傳統外科縫合法直接縫合創面后瘢痕明顯。有學者強烈建議直接縫合皮膚高張力區域創面時，使用“Z”字成形術以分散張力，但存在外觀欠佳問題[5]。還有研究發現瘢痕寬度與創面閉合所需張力存在相關關系，如何關閉創面且在術后有效持續降低切口機械張力，對于減少瘢痕至關重要[6-7]。
對于高張力創面的處理目前以創緣對合、外翻縫合為主，使創緣適當突出皮面，起到一定減張作用。但傳統方法僅使用單根縫線在單一層面縫合，無法長時間維持減張效果。為此，有學者提出楔形切除聯合改良埋沒垂直褥式縫合，通過盡可能多地掛取真皮組織，實現超減張效果，但高張力創面仍無法長時間、有效維持減張效果[8]。隨后，Wang等[9]提出了皮下超減張縫合術，創新性地選擇了距離創緣較遠的位置進針穿皮錨定皮膚，錨定點使張力位置得到轉移，有效地降低了創緣張力，但由于縫線穿過皮膚、走行在真皮內，導致創緣缺血風險增加，且容易在穿皮點遺留色素沉著甚至瘢痕。目前，創面閉合往往需要多層次縫合術式組合應用，但僅適合真皮較厚的區域，手術耗時較長，部分術式對術者技術要求也較高[10]。此外，術后管理對減張效果維持時間亦有影響，術后3個月真皮僅恢復約80%強度，有效減張是防止切口瘢痕變寬的關鍵[11]。大量臨床研究證實，通過術后應用減張器、肉毒素緩解創緣張力能有效降低瘢痕增生風險，但遠期減張效果仍有限，且增加患者經濟負擔[12-14]。
由此，我們提出一種新型縫合方式，在高張力創面中采用多階梯、遞進減張縫合固定，將創緣張力在多層次縫合中逐層分解，實現長期、有效降低創緣張力的效果。本組25例患者創面減張效果維持時間平均13.6周，術后6個月時切口均為線性瘢痕，平均寬度1.4 mm，VSS評分平均2.0分，外觀良好，患者均表示滿意。術后僅有1例出現色素沉著但自行好轉。瘢痕疙瘩患者中2例局部復發，予以藥物注射聯合激光治療后明顯好轉。我們認為該方法具有以下優勢：① 僅使用常規可吸收縫線間斷縫合皮下組織，縫合針距、鉤掛組織量等均可由術者視情況自行調整，適用范圍較廣，操作簡便。② 在縫合過程中，縫針不穿過皮膚表皮，且盡可能減少縫線對真皮組織的刺激，最大程度減少了色素沉著、瘢痕增生風險。③ 相較于皮瓣及皮片移植修復創面，若創面情況滿足縫合要求，該新型縫合方法對術后外觀影響最小。
但是，階梯狀遞進式超減張縫合法也存在一定缺陷。在四肢區域皮下分離時，尤其是小腿遠端創面，需在深筋膜層面進行，否則切緣缺血、壞死風險將明顯升高。此外，由于需要在縫合過程中獲得較大皮膚活動度，皮下游離后將破壞部分穿支血管，增加術后出血、血腫風險，需在術后對術區進行有效加壓包扎。本組術中為使創緣在第1階梯減張后自然靠攏，部分患者游離皮下組織距離創緣超過15 cm。因此，在關閉較大創面時，術者需要盡可能保留皮下主要穿支血管以及游離皮下組織，以獲得最大皮膚活動度，這對術者解剖基礎及臨床經驗有一定要求。
綜上述，階梯狀遞進式超減張縫合法通過多階梯、逐層遞進分解降低切口張力，可達到長期、有效維持皮膚切口減張水平的目的。該術式操作難度較小，術后外觀滿意，為關閉高張力創面提供了新選擇。但由于研究納入患者較少，隨訪時間較短，研究結果仍需要進一步擴大樣本量及長時間隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經貴州省人民醫院倫理委員會批準[倫審（科研）2024-164號]
作者貢獻聲明 劉航：研究設計及實施、數據收集及分析、文章撰寫；唐修俊：研究設計及實施、文章修改；胡銘：研究實施、數據收集整理；饒明軍、李豐、張其：研究實施