前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）翻修比初次ACL重建更具挑戰性，其預后也更不理想。歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）制定了一項關于ACL翻修術前診斷、評估和適應證的共識，為臨床最為關注的18個問題提出指導性意見，旨在進一步改善ACL翻修預后。
引用本文： 鐘名金, 歐陽侃. 前交叉韌帶翻修術：歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）共識解讀. 中國修復重建外科雜志, 2025, 39(1): 1-4. doi: 10.7507/1002-1892.202409090 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節前向穩定的重要結構[1]。ACL損傷會導致膝關節不穩，繼而發生骨關節炎[2]。雖然，有關膝關節解剖以及運動損傷機制的研究不斷深入，ACL重建技術水平也逐步提高，但重建失敗率仍高達5%～15%，表現為重建韌帶再斷裂、失效或膝關節殘留旋轉不穩定等，需要二次翻修。目前，對于ACL翻修手術診斷、術前規劃和治療選擇尚存在爭議，缺乏共識方案用以指導規范性操作[3]。歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）在2020年—2022年倡議建立成人初次ACL重建失敗后翻修共識，從術前準備、評估和適應證等方面總結了18個關鍵問題，并歸納了各推薦意見。本文對各推薦意見進行解讀分析，以供國內醫師參考。
1 相關定義
ACL翻修定義為所有涉及使用新移植物替換原ACL移植物的手術。膝關節松弛定義為膝關節對外部施加的力或扭矩被動反應增加的一種病理狀態。膝關節不穩定義為日常生活、活動和體育活動中，膝關節遇到復雜、高強度負載時出現異常動態的關節活動[4-5]。
2 臨床問題
2.1 哪些因素影響ACL翻修手術
ACL翻修手術前需要關注如下內容：膝關節活動度、移植材料可獲取性、原骨道位置和大小、原移植物固定方式、下肢力線、合并半月板損傷情況、關節軟骨損傷和已存在的骨關節炎、關節周圍韌帶穩定性、骨質量、患者活動期望值和關節感染狀態[6]。術前詳細了解病史，可以評估患者ACL翻修手術時機、對手術方式的耐受性和獲益程度，對于診斷、治療和術后康復都有幫助[7]。
2.2 哪些因素影響分期手術的選擇
分期手術的絕對適應證為膝關節纖維化導致活動范圍縮小、懷疑感染或感染、骨量不足無法在植入部位實現安全有效移植物固定；相對適應證為骨道擴大不超過12 mm、原骨道干擾新骨道的制備、復雜的聯合手術[8]。
2.3 何時需要植骨
如果原骨道直徑增加而無法在解剖位置實現安全移植，通常建議進行植骨。“臨界骨道直徑”一般認為在12～15 mm之間，沒有絕對閾值。因為閾值可能因移植物選擇、骨道制備技術、固定技術和膝關節尺寸不同而存在變化。
如有以下3種情況可能需要植骨：① 原部分錯位骨道會干擾新骨道，導致骨道融合超過臨界直徑；② 原解剖骨道直徑超過臨界直徑；③ 因內固定材料難以移除導致翻修手術中骨道擴大[9]。
當存在以下2種情況時可以不植骨：① 原骨道不干擾新骨道的制作及移植物的固定；② 翻修手術中采用特殊手術技術，如“從外向內”鉆取不同方向的骨道技術、“過頂位”技術以及使用帶大骨塊的移植物和大界面螺釘固定技術，可以不作植骨[10]。
2.4 最佳植骨材料是什么
自體骨和同種異體骨均適用于填充骨道。自體骨具有成骨性、骨誘導性和骨傳導性，而同種異體骨僅有骨傳導性，因此前者被認為是最佳植骨材料，但也存在供區并發癥問題。由于臨床研究數據缺乏，目前人工合成骨是否可用于骨道植骨尚未明確[11-12]。但是，無論使用哪種材料，骨道植骨時均應去除骨道內所有移植物和縫線，并去除硬化骨質。
2.5 骨道植骨后何時進行ACL翻修
一般骨道植骨后3～6個月可以行ACL翻修手術[13-14]。通過CT影像可以確定植骨與骨道是否融合，與自體骨相比，同種異體骨的融合時間可能會更長。
2.6 何時需行截骨術糾正膝關節內、外翻
對于膝關節內翻或外翻≥5° 并伴有早期骨關節炎、明顯軟骨損傷和/或嚴重半月板缺損患者，以及與內、外側副韌帶強度不足相關的膝關節內翻或外翻患者，需行截骨術以糾正冠狀位力線[15-16]。膝關節內翻或外翻5° 是傳統糾正下肢力線截骨術常見適應證[17]，但在特殊情況下，如翻修手術中同時接受半月板移植、軟骨修復手術或副韌帶重建時，即使膝關節內翻或外翻<5° 也需要聯合截骨術[18-19]。
2.7 何時需要額外截骨來糾正脛骨后傾
對于初次ACL重建失敗合并脛骨平臺后傾角≥12° 的患者，翻修手術時需考慮聯合減少脛骨后傾角的截骨術[20]。脛骨前移增加（單足站立脛骨前移>5 mm）、多次ACL重建失敗和/或后內側半月板角部缺損患者則必須行截骨術[7]。
2.8 何時需要行前外側韌帶重建手術
當患者膝關節嚴重松弛，如軸移試驗陽性（+++）、膝關節前后不穩定 ［國際膝關節文獻委員會（IKDC）分級達Ⅱ～Ⅲ級］ 和/或旋轉運動或過度松弛時，ACL翻修同時應行前外側韌帶重建手術。此外，還需檢查膝關節內側松弛度，因為內側松弛會增加前外側不穩定性[4]。然而，現有研究仍然缺乏高水平證據。
2.9 何時需要處理膝關節內側松弛
膝關節內側松弛是ACL翻修預后不良的危險因素。當膝關節內側松弛達到2、3級（IKDC分級為 C、D級）時，需要聯合內側副韌帶重建[11]。
2.10 何時需要處理膝關節外側松弛
真正的膝關節外側松弛，包括輕微且單獨的腓側副韌帶、后外側角或完全外側結構損傷，與ACL翻修失敗顯著相關。目前關于膝關節外側松弛引起的膝關節間隙變化閾值尚未明確。但是，膝關節外側或后外側損傷需與不會引起膝關節間隙增寬的前外側不穩定進行區分，并予以相應處理，以防止ACL翻修失敗[13，16]。
2.11 什么情況下可以使用半月板假體或同種異體半月板移植
ACL翻修手術中，極少應用半月板假體來解決因初次手術造成的半月板部分切除或半月板手術相關并發癥[7]。不建議在ACL翻修手術中進行部分半月板切除同時行半月板假體移植。
對于初次ACL重建手術中進行了半月板全切或次全切除，術后出現半月板相關并發癥且沒有明顯軟骨磨損的患者，可以在ACL翻修手術中聯合同種異體半月板移植[8]。半月板缺失是導致ACL翻修手術失敗的相關因素，因此聯合同種異體半月板移植可能有助于恢復關節穩定性。
半月板假體和同種異體半月板移植對軟骨保護有積極作用，能夠改善某些特殊ACL翻修患者臨床療效，但目前尚缺乏遠期隨訪研究。
2.12 哪些因素影響ACL翻修移植物的選擇
選擇ACL翻修移植物時需要綜合考慮以下問題：① 初次重建移植物來源；② 是否需要植骨；③ 是否需要重建多條韌帶；④ 不同的自體移植物優、缺點是什么；⑤ 自體與同種異體移植物的優、缺點是什么，同種異體移植物是否可獲取；⑥ 在同側膝關節重新獲取相同移植物或從對側膝關節獲取移植物是否相關；⑦ 髕股關節是否存在異常，如退行性變或髕骨高度的變化。基于以上因素，對移植物的選擇往往是一種妥協，即不得不選擇，而不是真正的選擇。
2.13 同種異體移植物重建效果是否等同于自體移植物
與初次ACL重建相比，同種異體移植物在ACL翻修手術中使用更多。同種異體移植物具有縮短手術時間和降低平均疼痛程度的優勢[21]，缺點包括存在疾病傳播風險、免疫排斥反應、重塑延遲、融合過程耗時長以及翻修率可能更高，這些與移植物的處理過程息息相關。輻照處理的同種異體移植物臨床效果很差。與自體移植物相比，可以選擇非輻照同種異體移植物（冷凍保存或新鮮冷凍），但這些移植物目前失敗率仍未明確。由于年輕患者運動量大以及同種異體移植物成熟時間長，同種異體移植物應用于年輕患者ACL翻修中仍需謹慎[12，15]。選擇同種異體移植物則需要考慮移植物的可行性、供體數量以及成本。
2.14 合成人工材料或人工增強材料有作用嗎
共識不建議將合成人工材料作為移植物用于ACL翻修。對于人工增強材料目前也沒有足夠數據證實其有效性[22-23]。
2.15 對側肢體是否可以成為移植物的供區
相比同種異體移植物和同側自體移植物，對側肢體可以作為ACL翻修手術中一個有效的移植物供區選擇。對于初次ACL重建采用骨-髕腱-骨作為移植物的患者，翻修手術仍可以再次選擇骨-髕腱-骨，但其肌腱組織學質量明顯低于初次手術獲取的骨-髕腱-骨。目前缺少采用股四頭肌肌腱作為ACL翻修手術移植物的文獻報道[23]。
2.16 ACL翻修手術中移植物最小直徑是多少
與初次ACL重建手術一樣，ACL翻修手術中同樣要考慮移植物直徑和長度。移植物直徑受膝關節解剖結構、手術技術以及移植物類型等多種因素影響，共識建議移植物最小直徑為8 mm [24]。
2.17 對于疑似低度感染患者擇期ACL翻修的最佳治療方法是什么
初次ACL重建術后感染發病率很低。一旦懷疑感染，必須進行抽血化驗和關節抽液檢查（白細胞計數、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、血與關節液培養和顯微鏡檢查）。組織活檢對于排除低度感染和確診細菌感染十分重要。當疑似低度感染時，在二期進行 ACL翻修重建之前應進行徹底清創（包括去除殘留的ACL移植物和內固定物）和有效的抗生素治療[25]。
2.18 抗生素浸泡移植物對減少術后感染有用嗎
將移植物浸泡在抗生素（萬古霉素或慶大霉素）溶液中是減少術后感染發病率的有效方案，但是也要考慮到抗生素的規范使用[26-27]。
綜上述，ACL翻修比初次ACL重建更具挑戰性，細致的診斷和術前規劃極為重要。目前，ACL重建失敗的診斷方法已明確，但翻修手術策略的制定仍存在幾點問題，尤其是對骨道擴大確切閾值、植骨時機、內外側關節間隙松弛程度的判斷以及脛骨后傾等因素難以具象化和量化。因此，本共識從術前準備、評估和適應證等方面總結了18個關鍵問題并提出了推薦意見，為ACL翻修手術策略提供了理論支持。但ACL翻修聯合復雜手術的術后效果難以預料，比如初次ACL翻修中糾正脛骨后傾是否合適？半月板移植是否可以長期保護軟骨？過大的脛骨后傾是否可以通過增加關節外的前外側手術來解決？這些問題均有待臨床研究解決，并及時更新共識內容。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 鐘名金：負責資料整理及文章撰寫；歐陽侃：觀點形成、結構設計及修改文章
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節前向穩定的重要結構[1]。ACL損傷會導致膝關節不穩，繼而發生骨關節炎[2]。雖然，有關膝關節解剖以及運動損傷機制的研究不斷深入，ACL重建技術水平也逐步提高，但重建失敗率仍高達5%～15%，表現為重建韌帶再斷裂、失效或膝關節殘留旋轉不穩定等，需要二次翻修。目前，對于ACL翻修手術診斷、術前規劃和治療選擇尚存在爭議，缺乏共識方案用以指導規范性操作[3]。歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）在2020年—2022年倡議建立成人初次ACL重建失敗后翻修共識，從術前準備、評估和適應證等方面總結了18個關鍵問題，并歸納了各推薦意見。本文對各推薦意見進行解讀分析，以供國內醫師參考。
1 相關定義
ACL翻修定義為所有涉及使用新移植物替換原ACL移植物的手術。膝關節松弛定義為膝關節對外部施加的力或扭矩被動反應增加的一種病理狀態。膝關節不穩定義為日常生活、活動和體育活動中，膝關節遇到復雜、高強度負載時出現異常動態的關節活動[4-5]。
2 臨床問題
2.1 哪些因素影響ACL翻修手術
ACL翻修手術前需要關注如下內容：膝關節活動度、移植材料可獲取性、原骨道位置和大小、原移植物固定方式、下肢力線、合并半月板損傷情況、關節軟骨損傷和已存在的骨關節炎、關節周圍韌帶穩定性、骨質量、患者活動期望值和關節感染狀態[6]。術前詳細了解病史，可以評估患者ACL翻修手術時機、對手術方式的耐受性和獲益程度，對于診斷、治療和術后康復都有幫助[7]。
2.2 哪些因素影響分期手術的選擇
分期手術的絕對適應證為膝關節纖維化導致活動范圍縮小、懷疑感染或感染、骨量不足無法在植入部位實現安全有效移植物固定；相對適應證為骨道擴大不超過12 mm、原骨道干擾新骨道的制備、復雜的聯合手術[8]。
2.3 何時需要植骨
如果原骨道直徑增加而無法在解剖位置實現安全移植，通常建議進行植骨。“臨界骨道直徑”一般認為在12～15 mm之間，沒有絕對閾值。因為閾值可能因移植物選擇、骨道制備技術、固定技術和膝關節尺寸不同而存在變化。
如有以下3種情況可能需要植骨：① 原部分錯位骨道會干擾新骨道，導致骨道融合超過臨界直徑；② 原解剖骨道直徑超過臨界直徑；③ 因內固定材料難以移除導致翻修手術中骨道擴大[9]。
當存在以下2種情況時可以不植骨：① 原骨道不干擾新骨道的制作及移植物的固定；② 翻修手術中采用特殊手術技術，如“從外向內”鉆取不同方向的骨道技術、“過頂位”技術以及使用帶大骨塊的移植物和大界面螺釘固定技術，可以不作植骨[10]。
2.4 最佳植骨材料是什么
自體骨和同種異體骨均適用于填充骨道。自體骨具有成骨性、骨誘導性和骨傳導性，而同種異體骨僅有骨傳導性，因此前者被認為是最佳植骨材料，但也存在供區并發癥問題。由于臨床研究數據缺乏，目前人工合成骨是否可用于骨道植骨尚未明確[11-12]。但是，無論使用哪種材料，骨道植骨時均應去除骨道內所有移植物和縫線，并去除硬化骨質。
2.5 骨道植骨后何時進行ACL翻修
一般骨道植骨后3～6個月可以行ACL翻修手術[13-14]。通過CT影像可以確定植骨與骨道是否融合，與自體骨相比，同種異體骨的融合時間可能會更長。
2.6 何時需行截骨術糾正膝關節內、外翻
對于膝關節內翻或外翻≥5° 并伴有早期骨關節炎、明顯軟骨損傷和/或嚴重半月板缺損患者，以及與內、外側副韌帶強度不足相關的膝關節內翻或外翻患者，需行截骨術以糾正冠狀位力線[15-16]。膝關節內翻或外翻5° 是傳統糾正下肢力線截骨術常見適應證[17]，但在特殊情況下，如翻修手術中同時接受半月板移植、軟骨修復手術或副韌帶重建時，即使膝關節內翻或外翻<5° 也需要聯合截骨術[18-19]。
2.7 何時需要額外截骨來糾正脛骨后傾
對于初次ACL重建失敗合并脛骨平臺后傾角≥12° 的患者，翻修手術時需考慮聯合減少脛骨后傾角的截骨術[20]。脛骨前移增加（單足站立脛骨前移>5 mm）、多次ACL重建失敗和/或后內側半月板角部缺損患者則必須行截骨術[7]。
2.8 何時需要行前外側韌帶重建手術
當患者膝關節嚴重松弛，如軸移試驗陽性（+++）、膝關節前后不穩定 ［國際膝關節文獻委員會（IKDC）分級達Ⅱ～Ⅲ級］ 和/或旋轉運動或過度松弛時，ACL翻修同時應行前外側韌帶重建手術。此外，還需檢查膝關節內側松弛度，因為內側松弛會增加前外側不穩定性[4]。然而，現有研究仍然缺乏高水平證據。
2.9 何時需要處理膝關節內側松弛
膝關節內側松弛是ACL翻修預后不良的危險因素。當膝關節內側松弛達到2、3級（IKDC分級為 C、D級）時，需要聯合內側副韌帶重建[11]。
2.10 何時需要處理膝關節外側松弛
真正的膝關節外側松弛，包括輕微且單獨的腓側副韌帶、后外側角或完全外側結構損傷，與ACL翻修失敗顯著相關。目前關于膝關節外側松弛引起的膝關節間隙變化閾值尚未明確。但是，膝關節外側或后外側損傷需與不會引起膝關節間隙增寬的前外側不穩定進行區分，并予以相應處理，以防止ACL翻修失敗[13，16]。
2.11 什么情況下可以使用半月板假體或同種異體半月板移植
ACL翻修手術中，極少應用半月板假體來解決因初次手術造成的半月板部分切除或半月板手術相關并發癥[7]。不建議在ACL翻修手術中進行部分半月板切除同時行半月板假體移植。
對于初次ACL重建手術中進行了半月板全切或次全切除，術后出現半月板相關并發癥且沒有明顯軟骨磨損的患者，可以在ACL翻修手術中聯合同種異體半月板移植[8]。半月板缺失是導致ACL翻修手術失敗的相關因素，因此聯合同種異體半月板移植可能有助于恢復關節穩定性。
半月板假體和同種異體半月板移植對軟骨保護有積極作用，能夠改善某些特殊ACL翻修患者臨床療效，但目前尚缺乏遠期隨訪研究。
2.12 哪些因素影響ACL翻修移植物的選擇
選擇ACL翻修移植物時需要綜合考慮以下問題：① 初次重建移植物來源；② 是否需要植骨；③ 是否需要重建多條韌帶；④ 不同的自體移植物優、缺點是什么；⑤ 自體與同種異體移植物的優、缺點是什么，同種異體移植物是否可獲取；⑥ 在同側膝關節重新獲取相同移植物或從對側膝關節獲取移植物是否相關；⑦ 髕股關節是否存在異常，如退行性變或髕骨高度的變化。基于以上因素，對移植物的選擇往往是一種妥協，即不得不選擇，而不是真正的選擇。
2.13 同種異體移植物重建效果是否等同于自體移植物
與初次ACL重建相比，同種異體移植物在ACL翻修手術中使用更多。同種異體移植物具有縮短手術時間和降低平均疼痛程度的優勢[21]，缺點包括存在疾病傳播風險、免疫排斥反應、重塑延遲、融合過程耗時長以及翻修率可能更高，這些與移植物的處理過程息息相關。輻照處理的同種異體移植物臨床效果很差。與自體移植物相比，可以選擇非輻照同種異體移植物（冷凍保存或新鮮冷凍），但這些移植物目前失敗率仍未明確。由于年輕患者運動量大以及同種異體移植物成熟時間長，同種異體移植物應用于年輕患者ACL翻修中仍需謹慎[12，15]。選擇同種異體移植物則需要考慮移植物的可行性、供體數量以及成本。
2.14 合成人工材料或人工增強材料有作用嗎
共識不建議將合成人工材料作為移植物用于ACL翻修。對于人工增強材料目前也沒有足夠數據證實其有效性[22-23]。
2.15 對側肢體是否可以成為移植物的供區
相比同種異體移植物和同側自體移植物，對側肢體可以作為ACL翻修手術中一個有效的移植物供區選擇。對于初次ACL重建采用骨-髕腱-骨作為移植物的患者，翻修手術仍可以再次選擇骨-髕腱-骨，但其肌腱組織學質量明顯低于初次手術獲取的骨-髕腱-骨。目前缺少采用股四頭肌肌腱作為ACL翻修手術移植物的文獻報道[23]。
2.16 ACL翻修手術中移植物最小直徑是多少
與初次ACL重建手術一樣，ACL翻修手術中同樣要考慮移植物直徑和長度。移植物直徑受膝關節解剖結構、手術技術以及移植物類型等多種因素影響，共識建議移植物最小直徑為8 mm [24]。
2.17 對于疑似低度感染患者擇期ACL翻修的最佳治療方法是什么
初次ACL重建術后感染發病率很低。一旦懷疑感染，必須進行抽血化驗和關節抽液檢查（白細胞計數、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、血與關節液培養和顯微鏡檢查）。組織活檢對于排除低度感染和確診細菌感染十分重要。當疑似低度感染時，在二期進行 ACL翻修重建之前應進行徹底清創（包括去除殘留的ACL移植物和內固定物）和有效的抗生素治療[25]。
2.18 抗生素浸泡移植物對減少術后感染有用嗎
將移植物浸泡在抗生素（萬古霉素或慶大霉素）溶液中是減少術后感染發病率的有效方案，但是也要考慮到抗生素的規范使用[26-27]。
綜上述，ACL翻修比初次ACL重建更具挑戰性，細致的診斷和術前規劃極為重要。目前，ACL重建失敗的診斷方法已明確，但翻修手術策略的制定仍存在幾點問題，尤其是對骨道擴大確切閾值、植骨時機、內外側關節間隙松弛程度的判斷以及脛骨后傾等因素難以具象化和量化。因此，本共識從術前準備、評估和適應證等方面總結了18個關鍵問題并提出了推薦意見，為ACL翻修手術策略提供了理論支持。但ACL翻修聯合復雜手術的術后效果難以預料，比如初次ACL翻修中糾正脛骨后傾是否合適？半月板移植是否可以長期保護軟骨？過大的脛骨后傾是否可以通過增加關節外的前外側手術來解決？這些問題均有待臨床研究解決，并及時更新共識內容。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 鐘名金：負責資料整理及文章撰寫；歐陽侃：觀點形成、結構設計及修改文章