急性Stanford A型主動脈夾層起病急、病情重、死亡率高，一旦診斷明確，需要急診手術治療。累及竇部的夾層是外科手術的難點，也是導致患者死亡的重要危險因素。提高竇部外科處理水平是提高療效的關鍵。本文主要介紹改良三明治技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的應用及其預后，總結不同改良三明治技術在主動脈竇部的處理經驗。然而，目前對于主動脈竇部的處理仍無統一標準，且上述多種技術缺乏大型長期隨訪研究，因此需要進一步在實踐中改進主動脈竇部處理技術。
引用本文： 劉創, 范舒雅, 孫陽雪, 郭宏偉. 主動脈竇部改良三明治修復技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 478-484. doi: 10.7507/1007-4848.202206034 復制
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急性A型主動脈夾層是危及生命的急癥，一經確診，需急診手術治療[1]。隨著外科手術技術和術后護理水平的提高，急診手術的死亡率逐漸降低，國際主動脈夾層注冊登記隊列數據庫報道的死亡率由1996—2003年的17.5%下降至2010—2016年的12.2%[2]。中國主動脈夾層登記數據[3]報道2012—2016年急性A型主動脈夾層急診手術的院內死亡率為5.5%。約70%的急性A型主動脈夾層累及主動脈竇部[4]，竇部受累可引起主動脈瓣反流、冠狀動脈受累等并發癥[5]，如何處理主動脈竇部是外科手術的難點。目前，對于夾層累及竇部且主動脈竇部明顯擴張或根部有原發破口的患者，需行主動脈根部置換術[6]，但是對于主動脈根部直徑<45 mm的急性A型主動脈夾層的根部處理尚缺乏循證醫學證據[7]，不同的外科中心采用不同的主動脈根部修復方法，如直接縫合法[8-9]、外膜內翻縫合法[10-11]、自體心包竇成形[5,12]、新中層技術[13]、三明治技術及其改良技術[14]等方法。其中三明治技術歷史久遠，應用廣泛，效果尚滿意[15-16]。
傳統的三明治技術使用特氟龍氈片（即聚四氟乙烯氈片）分別襯于主動脈內外膜并進行根部重建，并與主動脈斷端吻合[17-18]。傳統三明治法的風險包括主動脈管腔狹窄[19]、主動脈硬化[20]、氈片誘發血栓形成繼發腦梗[17,21]、夾層假腔持續性通暢以及定位根部出血點困難等[22-23]。為取得更好的術后結果，許多研究者對三明治技術進行了改良。改良三明治技術在各外科中心間差別較大，較有代表性的包括加固全部無冠竇的改良三明治技術、雙層人工血管環技術、“淚滴狀”補片竇部成形、雙馬甲技術。本文主要介紹改良三明治技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的應用及其預后。
1 加固全部無冠竇的改良三明治技術
1.1 方法簡介
在急性A型主動脈夾層中，無冠竇及部分右冠竇受累最為常見[6]。徐志云團隊[14]提出了一種加固全部無冠竇的改良三明治技術；見圖1。手術方法是用4-0線在瓣葉交界處懸吊主動脈瓣，用特氟龍氈片在主動脈內側和外側分別用5-0線縫合在無冠竇的全部和左右冠竇的竇管交界部，從而消滅無冠竇假腔，加強左右冠竇的竇管交界部和全部無冠竇。同時，手術過程應該避免傷及左右冠狀動脈的開口。該方法適用于無馬方綜合征等結締組織病、主動脈瓣膜疾病、竇部內膜撕裂、根部瘤（主動脈根部直徑>45 mm）等的急性A型主動脈夾層。
圖1
加固全部無冠竇的改良三明治技術[14]
a：在急性A型主動脈夾層中，無冠竇及部分右冠竇受累最為常見；b：裁剪后的置于主動脈竇部內側或外側的特氟龍氈片
1.2 應用
徐志云團隊[14]回顧性分析了2003—2015年的151例行改良三明治技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，其中男109例、女42例，平均年齡為51.7歲，僅4例（2.6%）患者需二次開胸止血，院內死亡率為6.6%（10/151），平均隨訪時間為52.7個月，術后1、5、10年存活率分別為100%、89.1%、69.7%。每年這些隨訪患者都行超聲心動圖和CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查以監測主動脈根部變化，全部患者術后5年內未見嚴重主動脈瓣關閉不全以及因主動脈根部夾層或假性動脈瘤需二次手術的報道。該方法的二次開胸止血率（4/151，2.6%）和術后嚴重主動脈瓣關閉不全率（0/151，0.0%）低于既往文獻報道結果。
1.3 評價
徐志云團隊的改良三明治技術與Rylski 等[13]提出的新中層技術相比，雖然都采用修剪后的特氟龍氈片消滅無竇假腔的方法，但新中層方法較難將特氟龍氈片修剪得恰到好處，使之置入根部夾層的內外膜之間且完全填充無竇假腔，從主動脈根部管腔內外側三明治法加固更能固定無冠竇并消滅無冠竇的假腔。該改良三明治方法能夠很好地預防根部夾層組織撕裂和針眼滲血，并保留主動脈竇部及瓣葉的正常結構和功能[14]。
2 雙層人工血管環技術
2.1 方法簡介
柳克祥團隊[24]提出了人工血管內置新三明治法主動脈根部成形技術；見圖2。該技術采用人工血管代替特氟龍氈片。手術方法是在竇管交界上方橫斷主動脈，斷端距離主動脈瓣葉交界上方1.5～2.0 cm，充分游離主動脈根部，清理假腔內血栓并測量主動脈根部正常結構和徑線，選擇一個大小合適的人工血管，裁剪出3條寬為1.5～2.0 cm的血管環。其中1個血管環置于瓣葉交界上方的主動脈根部管壁內側，另外2個血管環縱行切開成數個血管條并包裹在同水平主動脈根部管壁外側。懸吊主動脈瓣，在瓣葉交界平面和主動脈斷端平面用4-0線連續褥式縫合主動脈根部的三明治結構—內層人工血管環，主動脈內外膜和外層人工血管。并在三明治結構上縱向褥式縫合3～5次以分隔假腔。
圖2
雙層人工血管環技術手術步驟[24]
a：在主動脈根部內外側置入人工血管環（外側的人工血管環縱向剪開）；b：在瓣葉交界平面和主動脈斷端平面用4-0線連續水平褥式縫合，并縱向褥式縫合3～5次以閉合假腔
2.2 應用
柳克祥團隊[24]回顧性分析了2011—2016年的235例行雙層血管環技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，其中男156例、女79例，平均年齡為53.2歲，其中10例患者有馬方綜合征。術后30 d死亡率為5.1%（12/235），二次開胸止血率0.79%（2/235）。術后平均隨訪時間為4.2年，隨訪期間存活率90.2%，隨訪期間無主動脈根部再發夾層、破裂、吻合口并發癥及二次手術。另一項回顧性研究[25]納入了2011—2018年的82例行雙層人工血管環技術的急診夾層患者，均有主動脈竇部受累以及中重度主動脈瓣關閉不全。術后平均隨訪時間為36.5個月，術后3年生存率為85%，隨訪期間未觀察到主動脈根部殘余假腔、夾層復發及假性動脈瘤。且主動脈瓣關閉不全復發率低，8年內復發風險約為2%。蔣捷等[26]回顧性納入2020年91例行雙層人工血管環技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，患者圍術期死亡率為7.6%（7/91），術后1個月復查CTA及超聲示所有患者人工血管吻合口均通暢，假腔均已封閉完全。術后6個月復查時見所有患者假腔均已血栓化。
2.3 評價
該方法使用了從人工滌綸血管上裁剪的3條寬1.5～2.0 cm的血管環，滌綸血管環的材質較特氟龍氈片更薄，并發癥可能更少[27]。該術式可降低內膜撕裂和出血風險，因此術后不需要使用右房分流或主動脈根部包裹技術[24]。該方法能夠較好地懸吊瓣葉交界，避免根部遠期擴張和主動脈瓣關閉不全[25]，并且該方法在三明治結構上縱向褥式縫合3～5次以促進假腔血栓形成，降低假腔擴大壓迫冠狀動脈開口的風險[24]。
3 “淚滴狀”補片竇部成形
3.1 方法簡介
Chen等[28]介紹了“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術；見圖3。用3個滌綸外科補片分別縫入主動脈3個竇內的主動脈內膜內側以此加固主動脈竇部，不再加固外側，形成“滌綸補片-主動脈內膜-主動脈外膜”的結構。其具體方法是在主動脈瓣葉交界水平橫斷主動脈，清除假腔內的積血和血栓，懸吊瓣葉交界，通過緊縮主動脈竇部和瓣葉折疊術，使主動脈根部處于正常直徑。再用裁剪的形態大小合適的3個“淚滴狀”滌綸外科補片，縫入修復后的主動脈竇內膜內側作為新內膜，左右冠竇上的補片各有1個小孔，將冠狀動脈開口處用5-0線做原位縫合。
圖3
“淚滴狀”補片竇部成形手術步驟[28]
a：用裁剪的形態大小合適的3個“淚滴狀”滌綸外科補片，縫入修復后的主動脈竇內膜內側作為新內膜；b：左右冠竇上的補片各有1個小孔，將冠狀動脈開口處用5-0線做原位縫合
3.2 應用
“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術取得了良好的近期和中期效果。Chen等[28]回顧性分析了2009—2010年73例行該手術的急性A型主動脈夾層患者，其中男57例、女16例，平均年齡48.23歲。平均體外循環時間131.44 min，平均主動脈阻斷時間85.48 min，3例患者在住院期間死亡，術后9例有神經系統并發癥，7例有急性腎功能衰竭，術后患者的主動脈瓣關閉不全情況得到改善。
另一項回顧性研究[29]納入了2010—2011年的9例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術的主動脈根部瘤合并主動脈瓣關閉不全患者。9例患者術后均無明顯并發癥，且經過平均20.2個月的隨訪后，沒有死亡病例及再手術病例。進一步驗證了該方法在主動脈根部瘤中使用的安全性及有效性，但存在樣本量較小、隨訪時間較短的問題。
此外，還有一項回顧性研究[30]分析了2009—2012年的147例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術的急性Stanford A型主動脈夾層病例，其中大多數患者術前有主動脈瓣關閉不全，并隨訪了中期超聲心動圖和CTA結果。該方法死亡率低，且能較好地改善主動脈瓣功能，圍術期死亡率為5.4%，術后131例（89.1%）無主動脈瓣關閉不全，且其余16例（10.9%）僅有輕度主動脈瓣關閉不全。128例（87.1%）完成了7年隨訪，平均隨訪時間為5.7年。隨訪期內所有患者均無需主動脈二次手術，絕大多數（125/128）患者無中重度主動脈瓣關閉不全。術后竇管交界直徑和竇部直徑降至正常范圍且在隨訪期內保持穩定。因此，在中期隨訪中，“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術能夠促進主動脈竇部及瓣葉結構和功能的穩定。
一項回顧性研究[31]分析了2009—2015年213例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者，其中117例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形（A組），96例行Bentall手術（B組）。兩組術前、術中、住院死亡率差異無統計學意義，術后兩組患者中重度主動脈瓣關閉不全發生率差異也無統計學意義（A組1.8%，B組0.0%，P=0.59）。但A組患者的部分術后并發癥發生率顯著低于B組，包括術后支架血管遠端內漏（0.0% vs. 6.7%，P=0.022）、抗凝藥物相關出血事件（0.0% vs. 11.1%，P=0.001）及主動脈瓣二次手術（0.9% vs. 8.9%，P=0.02）。
3.3 評價
“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術屬于保留主動脈竇的升主動脈置換術[32]，可適用于主動脈竇部直徑增寬并引起主動脈瓣反流的患者，通過主動脈竇緊縮和瓣葉折疊可縮小主動脈竇部直徑，保留正常的主動脈根部結構[28]。這種技術還可維持正常的主動脈瓣膜功能，無需終身服用抗凝劑，因此不干擾其遠端降主動脈血栓形成，減少支架血管遠端內漏。此外該技術止血效果好，能夠有效預防主動脈根部出血[31]。
4 雙馬甲技術
4.1 方法簡介
王東進團隊[33]報道了雙馬甲技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的應用；見圖4。該方法用滌綸血管環置于主動脈內側、內外膜之間和主動脈外側。形成了“血管環-主動脈內膜-滌綸補片-主動脈外膜-稍大號血管環”的三明治夾心結構。具體手術方法是，游離主動脈根部至左右冠狀動脈開口處水平，保留主動脈根部夾層的內外膜組織，清理假腔內血栓，根據主動脈根部夾層的形態，裁剪滌綸血管補片并將其置于主動脈內外膜之間的假腔內，將滌綸血管環置于主動脈內膜內側并用5-0線連續縫合，成為“血管環-主動脈內膜-滌綸補片-主動脈外膜”的三明治結構，從而加固原來脆弱的夾層組織，即為第1層“馬甲”。再將稍大型號的滌綸血管環套在冠狀動脈開口水平以上的重建后主動脈根部并用5-0線吻合，即第2層“馬甲”。
圖4
雙馬甲技術[33]
將稍大型號的滌綸血管環套在冠狀動脈開口水平以上的重建后主動脈根部
4.2 應用
王東進團隊[33]回顧性分析了2018—2019年單中心507例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者。其中，399例行雙馬甲技術，97例行Bentall手術。雙馬甲手術的體外循環時間和心肌缺血時間更短，且近期效果良好，術中未見因主動脈瓣反流而再次修補，雙馬甲包裹根部加固重建組術后30 d死亡率為10.5%，在隨訪期內無死亡、主動脈根部再手術和主動脈根部假性動脈瘤形成。王東進團隊[34]還回顧性分析了2008—2016年單中心298例行因急性A型主動脈夾層患者行雙馬甲包裹根部重建手術的患者并隨訪，術后30 d死亡率為8.1%。另一項回顧性研究[35]對2018—2019年455例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者進行了約11.7個月的隨訪，其中雙馬甲包裹根部加固重建組343例，Bentall手術組81例，隨訪期間兩組均未發生主動脈根部相關死亡，證實了該技術的近期療效。
4.3 評價
Stanford A型患者的主動脈根部修復主要有兩大風險：（1）術中縫合脆弱內膜后的出血，血流可進入假腔內，引起根部假腔的壓力升高；（2）術后隨訪中夾層累及的殘余根部擴張。三明治方法或生物膠方法可能降低第1種風險，但根部夾層嚴重時，動脈外膜被拉伸得很薄，傳統的三明治法也難以使主動脈根部得到有效加固，而雙馬甲技術可以避免術后長期隨訪中殘余根部擴張。同時，因為外層“馬甲”在冠狀動脈開口上方吻合至主動脈外側，因而避免了對于冠狀動脈不必要的損傷[33]。Moscarelli等[36]認為，該方法需根據主動脈根部夾層的形態，裁剪滌綸血管補片置于假腔內。這種量身定做的方法雖適用于一些老齡和主動脈根部受累廣泛患者，但會導致主動脈根部的原始對稱性受累，可能影響患者中遠期預后。
與該方法相似，Song等[37]總結了主動脈竇部套筒樣修補法。用滌綸補片置入夾層內外膜，主動脈內外均由滌綸補片包裹形成三明治結構，同樣形成了5層的根部結構—滌綸環、內膜、滌綸補片、外膜、滌綸環結構，再將此結構與人工血管套筒樣吻合。研究結果表明，該技術也可以加固脆弱的假腔，避免術后根部出血。
5 其他針對主動脈竇部修復的改良三明治方法
還有許多國內外學者提出了針對主動脈竇部修復的其他改良三明治方法。部分學者[38]強調減輕主動脈近端吻合口的張力以減少內膜撕裂，通過近端分步吻合技術進行無張力吻合，近期效果良好。部分學者[39]在主動脈根部夾層內外膜中間和內膜內側用氈片或滌綸片加固主動脈斷端，使術者易于發現主動脈根部出血點，因滌綸片更薄，故使用滌綸片代替聚四氟乙烯氈片可降低根部四層結構縫合的難度[34]。部分學者[37,40-42]強調采用人工血管套筒樣吻合，認為該方法不僅加強了吻合口，促進吻合口密封，減少內漏，且在主動脈收縮或舒張運動中降低吻合口張力，故該方法能夠較好地預防主動脈根部出血。部分學者[43]從主動脈竇部修復材料的角度，使用TachoSil?纖維補片置入夾層假腔，以期維持重建后主動脈竇部彈性和舒縮性，因其在體內可降解，減少了周圍組織損害和壞死的可能。
6 總結與展望
急性A型主動脈夾層是一種極危險的疾病，一經確診則需急診手術治療。本文介紹了改良三明治手術方式的不同方法及預后結果，這些方法都重視懸吊瓣葉交界以維持主動脈瓣的功能，用氈片、滌綸血管或補片加固脆弱的主動脈夾層內外膜組織以避免根部出血，但又各有側重。加固全部無冠竇的改良三明治技術強調了對無冠竇的加固，及盡可能消滅無冠竇和左右冠竇的假腔；雙層人工血管環技術強調了對滌綸血管材質的使用，縱向縫合三明治結構復合體以分隔假腔，促進假腔血栓形成。“淚滴狀”補片竇部成形強調了通過緊縮竇部和瓣葉折疊恢復正常主動脈竇部的結構，以及通過竇部補片加固夾層內膜。雙馬甲技術強調了用兩層“馬甲”加固夾層內外膜間和冠狀動脈開口水平以上的重建根部外側，該方法可以維持主動脈根部結構穩定，避免主動脈根部遠期擴張。這些方法都可以有效止血并維持竇部結構的穩定，均取得了良好的近期療效。
盡管方法較多，但這些改良手術方法異質性較大，且大多為單中心回顧性研究，尚需進行多中心對照研究和進一步隨訪以評價主動脈根部手術修復的近期和遠期效果。評價主動脈根部手術成功的原則包括：（1）近期可以徹底清除主動脈竇部夾層組織，術中或術后無主動脈根部出血；（2）遠期能預防主動脈根部擴張和殘余主動脈竇夾層或假性動脈瘤引起的主動脈瓣反流[9,14,37]。近端根部出血和遠期主動脈根部擴張是主動脈根部處理的兩大風險，消滅假腔和盡可能清理主動脈夾層殘留是主動脈根部處理的目標。目前急性A型主動脈夾層累及主動脈竇部仍是外科手術難點，其死亡率和并發癥發生率仍較高。外科醫生對目前的根部修復方法仍不滿意，也并沒有一種標準化且效果良好的根部修復手術方法。因此需要外科醫生合理選擇手術策略，并在實踐中對主動脈根部手術方法改進做出有意義的嘗試。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉創負責文獻查閱及論文撰寫；郭宏偉負責總體設計，文章審閱及修改；范舒雅、孫陽雪負責文章審閱及修改。
致謝 感謝張明軒為本文示意圖繪制做出的貢獻。
急性A型主動脈夾層是危及生命的急癥，一經確診，需急診手術治療[1]。隨著外科手術技術和術后護理水平的提高，急診手術的死亡率逐漸降低，國際主動脈夾層注冊登記隊列數據庫報道的死亡率由1996—2003年的17.5%下降至2010—2016年的12.2%[2]。中國主動脈夾層登記數據[3]報道2012—2016年急性A型主動脈夾層急診手術的院內死亡率為5.5%。約70%的急性A型主動脈夾層累及主動脈竇部[4]，竇部受累可引起主動脈瓣反流、冠狀動脈受累等并發癥[5]，如何處理主動脈竇部是外科手術的難點。目前，對于夾層累及竇部且主動脈竇部明顯擴張或根部有原發破口的患者，需行主動脈根部置換術[6]，但是對于主動脈根部直徑<45 mm的急性A型主動脈夾層的根部處理尚缺乏循證醫學證據[7]，不同的外科中心采用不同的主動脈根部修復方法，如直接縫合法[8-9]、外膜內翻縫合法[10-11]、自體心包竇成形[5,12]、新中層技術[13]、三明治技術及其改良技術[14]等方法。其中三明治技術歷史久遠，應用廣泛，效果尚滿意[15-16]。
傳統的三明治技術使用特氟龍氈片（即聚四氟乙烯氈片）分別襯于主動脈內外膜并進行根部重建，并與主動脈斷端吻合[17-18]。傳統三明治法的風險包括主動脈管腔狹窄[19]、主動脈硬化[20]、氈片誘發血栓形成繼發腦梗[17,21]、夾層假腔持續性通暢以及定位根部出血點困難等[22-23]。為取得更好的術后結果，許多研究者對三明治技術進行了改良。改良三明治技術在各外科中心間差別較大，較有代表性的包括加固全部無冠竇的改良三明治技術、雙層人工血管環技術、“淚滴狀”補片竇部成形、雙馬甲技術。本文主要介紹改良三明治技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的應用及其預后。
1 加固全部無冠竇的改良三明治技術
1.1 方法簡介
在急性A型主動脈夾層中，無冠竇及部分右冠竇受累最為常見[6]。徐志云團隊[14]提出了一種加固全部無冠竇的改良三明治技術；見圖1。手術方法是用4-0線在瓣葉交界處懸吊主動脈瓣，用特氟龍氈片在主動脈內側和外側分別用5-0線縫合在無冠竇的全部和左右冠竇的竇管交界部，從而消滅無冠竇假腔，加強左右冠竇的竇管交界部和全部無冠竇。同時，手術過程應該避免傷及左右冠狀動脈的開口。該方法適用于無馬方綜合征等結締組織病、主動脈瓣膜疾病、竇部內膜撕裂、根部瘤（主動脈根部直徑>45 mm）等的急性A型主動脈夾層。
圖1
加固全部無冠竇的改良三明治技術[14]
a：在急性A型主動脈夾層中，無冠竇及部分右冠竇受累最為常見；b：裁剪后的置于主動脈竇部內側或外側的特氟龍氈片
1.2 應用
徐志云團隊[14]回顧性分析了2003—2015年的151例行改良三明治技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，其中男109例、女42例，平均年齡為51.7歲，僅4例（2.6%）患者需二次開胸止血，院內死亡率為6.6%（10/151），平均隨訪時間為52.7個月，術后1、5、10年存活率分別為100%、89.1%、69.7%。每年這些隨訪患者都行超聲心動圖和CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查以監測主動脈根部變化，全部患者術后5年內未見嚴重主動脈瓣關閉不全以及因主動脈根部夾層或假性動脈瘤需二次手術的報道。該方法的二次開胸止血率（4/151，2.6%）和術后嚴重主動脈瓣關閉不全率（0/151，0.0%）低于既往文獻報道結果。
1.3 評價
徐志云團隊的改良三明治技術與Rylski 等[13]提出的新中層技術相比，雖然都采用修剪后的特氟龍氈片消滅無竇假腔的方法，但新中層方法較難將特氟龍氈片修剪得恰到好處，使之置入根部夾層的內外膜之間且完全填充無竇假腔，從主動脈根部管腔內外側三明治法加固更能固定無冠竇并消滅無冠竇的假腔。該改良三明治方法能夠很好地預防根部夾層組織撕裂和針眼滲血，并保留主動脈竇部及瓣葉的正常結構和功能[14]。
2 雙層人工血管環技術
2.1 方法簡介
柳克祥團隊[24]提出了人工血管內置新三明治法主動脈根部成形技術；見圖2。該技術采用人工血管代替特氟龍氈片。手術方法是在竇管交界上方橫斷主動脈，斷端距離主動脈瓣葉交界上方1.5～2.0 cm，充分游離主動脈根部，清理假腔內血栓并測量主動脈根部正常結構和徑線，選擇一個大小合適的人工血管，裁剪出3條寬為1.5～2.0 cm的血管環。其中1個血管環置于瓣葉交界上方的主動脈根部管壁內側，另外2個血管環縱行切開成數個血管條并包裹在同水平主動脈根部管壁外側。懸吊主動脈瓣，在瓣葉交界平面和主動脈斷端平面用4-0線連續褥式縫合主動脈根部的三明治結構—內層人工血管環，主動脈內外膜和外層人工血管。并在三明治結構上縱向褥式縫合3～5次以分隔假腔。
圖2
雙層人工血管環技術手術步驟[24]
a：在主動脈根部內外側置入人工血管環（外側的人工血管環縱向剪開）；b：在瓣葉交界平面和主動脈斷端平面用4-0線連續水平褥式縫合，并縱向褥式縫合3～5次以閉合假腔
2.2 應用
柳克祥團隊[24]回顧性分析了2011—2016年的235例行雙層血管環技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，其中男156例、女79例，平均年齡為53.2歲，其中10例患者有馬方綜合征。術后30 d死亡率為5.1%（12/235），二次開胸止血率0.79%（2/235）。術后平均隨訪時間為4.2年，隨訪期間存活率90.2%，隨訪期間無主動脈根部再發夾層、破裂、吻合口并發癥及二次手術。另一項回顧性研究[25]納入了2011—2018年的82例行雙層人工血管環技術的急診夾層患者，均有主動脈竇部受累以及中重度主動脈瓣關閉不全。術后平均隨訪時間為36.5個月，術后3年生存率為85%，隨訪期間未觀察到主動脈根部殘余假腔、夾層復發及假性動脈瘤。且主動脈瓣關閉不全復發率低，8年內復發風險約為2%。蔣捷等[26]回顧性納入2020年91例行雙層人工血管環技術的急性Stanford A型主動脈夾層患者，患者圍術期死亡率為7.6%（7/91），術后1個月復查CTA及超聲示所有患者人工血管吻合口均通暢，假腔均已封閉完全。術后6個月復查時見所有患者假腔均已血栓化。
2.3 評價
該方法使用了從人工滌綸血管上裁剪的3條寬1.5～2.0 cm的血管環，滌綸血管環的材質較特氟龍氈片更薄，并發癥可能更少[27]。該術式可降低內膜撕裂和出血風險，因此術后不需要使用右房分流或主動脈根部包裹技術[24]。該方法能夠較好地懸吊瓣葉交界，避免根部遠期擴張和主動脈瓣關閉不全[25]，并且該方法在三明治結構上縱向褥式縫合3～5次以促進假腔血栓形成，降低假腔擴大壓迫冠狀動脈開口的風險[24]。
3 “淚滴狀”補片竇部成形
3.1 方法簡介
Chen等[28]介紹了“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術；見圖3。用3個滌綸外科補片分別縫入主動脈3個竇內的主動脈內膜內側以此加固主動脈竇部，不再加固外側，形成“滌綸補片-主動脈內膜-主動脈外膜”的結構。其具體方法是在主動脈瓣葉交界水平橫斷主動脈，清除假腔內的積血和血栓，懸吊瓣葉交界，通過緊縮主動脈竇部和瓣葉折疊術，使主動脈根部處于正常直徑。再用裁剪的形態大小合適的3個“淚滴狀”滌綸外科補片，縫入修復后的主動脈竇內膜內側作為新內膜，左右冠竇上的補片各有1個小孔，將冠狀動脈開口處用5-0線做原位縫合。
圖3
“淚滴狀”補片竇部成形手術步驟[28]
a：用裁剪的形態大小合適的3個“淚滴狀”滌綸外科補片，縫入修復后的主動脈竇內膜內側作為新內膜；b：左右冠竇上的補片各有1個小孔，將冠狀動脈開口處用5-0線做原位縫合
3.2 應用
“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術取得了良好的近期和中期效果。Chen等[28]回顧性分析了2009—2010年73例行該手術的急性A型主動脈夾層患者，其中男57例、女16例，平均年齡48.23歲。平均體外循環時間131.44 min，平均主動脈阻斷時間85.48 min，3例患者在住院期間死亡，術后9例有神經系統并發癥，7例有急性腎功能衰竭，術后患者的主動脈瓣關閉不全情況得到改善。
另一項回顧性研究[29]納入了2010—2011年的9例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術的主動脈根部瘤合并主動脈瓣關閉不全患者。9例患者術后均無明顯并發癥，且經過平均20.2個月的隨訪后，沒有死亡病例及再手術病例。進一步驗證了該方法在主動脈根部瘤中使用的安全性及有效性，但存在樣本量較小、隨訪時間較短的問題。
此外，還有一項回顧性研究[30]分析了2009—2012年的147例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術的急性Stanford A型主動脈夾層病例，其中大多數患者術前有主動脈瓣關閉不全，并隨訪了中期超聲心動圖和CTA結果。該方法死亡率低，且能較好地改善主動脈瓣功能，圍術期死亡率為5.4%，術后131例（89.1%）無主動脈瓣關閉不全，且其余16例（10.9%）僅有輕度主動脈瓣關閉不全。128例（87.1%）完成了7年隨訪，平均隨訪時間為5.7年。隨訪期內所有患者均無需主動脈二次手術，絕大多數（125/128）患者無中重度主動脈瓣關閉不全。術后竇管交界直徑和竇部直徑降至正常范圍且在隨訪期內保持穩定。因此，在中期隨訪中，“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術能夠促進主動脈竇部及瓣葉結構和功能的穩定。
一項回顧性研究[31]分析了2009—2015年213例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者，其中117例行“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形（A組），96例行Bentall手術（B組）。兩組術前、術中、住院死亡率差異無統計學意義，術后兩組患者中重度主動脈瓣關閉不全發生率差異也無統計學意義（A組1.8%，B組0.0%，P=0.59）。但A組患者的部分術后并發癥發生率顯著低于B組，包括術后支架血管遠端內漏（0.0% vs. 6.7%，P=0.022）、抗凝藥物相關出血事件（0.0% vs. 11.1%，P=0.001）及主動脈瓣二次手術（0.9% vs. 8.9%，P=0.02）。
3.3 評價
“淚滴狀”滌綸補片主動脈竇成形技術屬于保留主動脈竇的升主動脈置換術[32]，可適用于主動脈竇部直徑增寬并引起主動脈瓣反流的患者，通過主動脈竇緊縮和瓣葉折疊可縮小主動脈竇部直徑，保留正常的主動脈根部結構[28]。這種技術還可維持正常的主動脈瓣膜功能，無需終身服用抗凝劑，因此不干擾其遠端降主動脈血栓形成，減少支架血管遠端內漏。此外該技術止血效果好，能夠有效預防主動脈根部出血[31]。
4 雙馬甲技術
4.1 方法簡介
王東進團隊[33]報道了雙馬甲技術在急性Stanford A型主動脈夾層中的應用；見圖4。該方法用滌綸血管環置于主動脈內側、內外膜之間和主動脈外側。形成了“血管環-主動脈內膜-滌綸補片-主動脈外膜-稍大號血管環”的三明治夾心結構。具體手術方法是，游離主動脈根部至左右冠狀動脈開口處水平，保留主動脈根部夾層的內外膜組織，清理假腔內血栓，根據主動脈根部夾層的形態，裁剪滌綸血管補片并將其置于主動脈內外膜之間的假腔內，將滌綸血管環置于主動脈內膜內側并用5-0線連續縫合，成為“血管環-主動脈內膜-滌綸補片-主動脈外膜”的三明治結構，從而加固原來脆弱的夾層組織，即為第1層“馬甲”。再將稍大型號的滌綸血管環套在冠狀動脈開口水平以上的重建后主動脈根部并用5-0線吻合，即第2層“馬甲”。
圖4
雙馬甲技術[33]
將稍大型號的滌綸血管環套在冠狀動脈開口水平以上的重建后主動脈根部
4.2 應用
王東進團隊[33]回顧性分析了2018—2019年單中心507例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者。其中，399例行雙馬甲技術，97例行Bentall手術。雙馬甲手術的體外循環時間和心肌缺血時間更短，且近期效果良好，術中未見因主動脈瓣反流而再次修補，雙馬甲包裹根部加固重建組術后30 d死亡率為10.5%，在隨訪期內無死亡、主動脈根部再手術和主動脈根部假性動脈瘤形成。王東進團隊[34]還回顧性分析了2008—2016年單中心298例行因急性A型主動脈夾層患者行雙馬甲包裹根部重建手術的患者并隨訪，術后30 d死亡率為8.1%。另一項回顧性研究[35]對2018—2019年455例行急診手術的急性A型主動脈夾層患者進行了約11.7個月的隨訪，其中雙馬甲包裹根部加固重建組343例，Bentall手術組81例，隨訪期間兩組均未發生主動脈根部相關死亡，證實了該技術的近期療效。
4.3 評價
Stanford A型患者的主動脈根部修復主要有兩大風險：（1）術中縫合脆弱內膜后的出血，血流可進入假腔內，引起根部假腔的壓力升高；（2）術后隨訪中夾層累及的殘余根部擴張。三明治方法或生物膠方法可能降低第1種風險，但根部夾層嚴重時，動脈外膜被拉伸得很薄，傳統的三明治法也難以使主動脈根部得到有效加固，而雙馬甲技術可以避免術后長期隨訪中殘余根部擴張。同時，因為外層“馬甲”在冠狀動脈開口上方吻合至主動脈外側，因而避免了對于冠狀動脈不必要的損傷[33]。Moscarelli等[36]認為，該方法需根據主動脈根部夾層的形態，裁剪滌綸血管補片置于假腔內。這種量身定做的方法雖適用于一些老齡和主動脈根部受累廣泛患者，但會導致主動脈根部的原始對稱性受累，可能影響患者中遠期預后。
與該方法相似，Song等[37]總結了主動脈竇部套筒樣修補法。用滌綸補片置入夾層內外膜，主動脈內外均由滌綸補片包裹形成三明治結構，同樣形成了5層的根部結構—滌綸環、內膜、滌綸補片、外膜、滌綸環結構，再將此結構與人工血管套筒樣吻合。研究結果表明，該技術也可以加固脆弱的假腔，避免術后根部出血。
5 其他針對主動脈竇部修復的改良三明治方法
還有許多國內外學者提出了針對主動脈竇部修復的其他改良三明治方法。部分學者[38]強調減輕主動脈近端吻合口的張力以減少內膜撕裂，通過近端分步吻合技術進行無張力吻合，近期效果良好。部分學者[39]在主動脈根部夾層內外膜中間和內膜內側用氈片或滌綸片加固主動脈斷端，使術者易于發現主動脈根部出血點，因滌綸片更薄，故使用滌綸片代替聚四氟乙烯氈片可降低根部四層結構縫合的難度[34]。部分學者[37,40-42]強調采用人工血管套筒樣吻合，認為該方法不僅加強了吻合口，促進吻合口密封，減少內漏，且在主動脈收縮或舒張運動中降低吻合口張力，故該方法能夠較好地預防主動脈根部出血。部分學者[43]從主動脈竇部修復材料的角度，使用TachoSil?纖維補片置入夾層假腔，以期維持重建后主動脈竇部彈性和舒縮性，因其在體內可降解，減少了周圍組織損害和壞死的可能。
6 總結與展望
急性A型主動脈夾層是一種極危險的疾病，一經確診則需急診手術治療。本文介紹了改良三明治手術方式的不同方法及預后結果，這些方法都重視懸吊瓣葉交界以維持主動脈瓣的功能，用氈片、滌綸血管或補片加固脆弱的主動脈夾層內外膜組織以避免根部出血，但又各有側重。加固全部無冠竇的改良三明治技術強調了對無冠竇的加固，及盡可能消滅無冠竇和左右冠竇的假腔；雙層人工血管環技術強調了對滌綸血管材質的使用，縱向縫合三明治結構復合體以分隔假腔，促進假腔血栓形成。“淚滴狀”補片竇部成形強調了通過緊縮竇部和瓣葉折疊恢復正常主動脈竇部的結構，以及通過竇部補片加固夾層內膜。雙馬甲技術強調了用兩層“馬甲”加固夾層內外膜間和冠狀動脈開口水平以上的重建根部外側，該方法可以維持主動脈根部結構穩定，避免主動脈根部遠期擴張。這些方法都可以有效止血并維持竇部結構的穩定，均取得了良好的近期療效。
盡管方法較多，但這些改良手術方法異質性較大，且大多為單中心回顧性研究，尚需進行多中心對照研究和進一步隨訪以評價主動脈根部手術修復的近期和遠期效果。評價主動脈根部手術成功的原則包括：（1）近期可以徹底清除主動脈竇部夾層組織，術中或術后無主動脈根部出血；（2）遠期能預防主動脈根部擴張和殘余主動脈竇夾層或假性動脈瘤引起的主動脈瓣反流[9,14,37]。近端根部出血和遠期主動脈根部擴張是主動脈根部處理的兩大風險，消滅假腔和盡可能清理主動脈夾層殘留是主動脈根部處理的目標。目前急性A型主動脈夾層累及主動脈竇部仍是外科手術難點，其死亡率和并發癥發生率仍較高。外科醫生對目前的根部修復方法仍不滿意，也并沒有一種標準化且效果良好的根部修復手術方法。因此需要外科醫生合理選擇手術策略，并在實踐中對主動脈根部手術方法改進做出有意義的嘗試。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉創負責文獻查閱及論文撰寫；郭宏偉負責總體設計，文章審閱及修改；范舒雅、孫陽雪負責文章審閱及修改。
致謝 感謝張明軒為本文示意圖繪制做出的貢獻。
