報道1例乳腺癌肺轉移32歲女性患者，以單發純磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）病變為表現。雖然術前診斷不準確，但患者接受了合理的術前檢查和手術治療。由于不同的治療策略和目的，區分非典型轉移瘤與原發癌是至關重要的。因此，如果在CT上發現新的GGO，有惡性腫瘤史的患者應考慮有轉移可能性。此外，應適當縮短CT隨訪間隔，根據多學科團隊建議進行術前檢查和手術治療。
引用本文： 敬濤, 宋鐵牛, 魏小平, 馮海明, 張少博, 王成, 蔣鵬, 李斌. 單發純磨玻璃結節為表現的肺轉移癌一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 485-488. doi: 10.7507/1007-4848.202207003 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著健康體檢意識的增強和低劑量螺旋CT應用的增多，磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）的檢出率逐年增高[1]，尤其是純GGO極少表現為轉移瘤。肺是乳腺癌常見的轉移部位，可表現為單發或多發結節、淋巴管炎或彌漫性間質增厚[2]。然而，GGO是一種罕見的肺轉移形態，可能被誤診為早期肺腺癌、間質性肺炎或病毒感染等，如果我們不能區分原發或轉移性病變，就無法制定準確的治療策略。GGO是一種非特異性的影像學表現，見于許多涉及不同臨床疾病的病理過程。GGO在影像上可表現為肺泡腔變實改變，也可表現為肺間質改變、肺泡壁內細胞數量增加、液體增多等。除了早期肺腺癌或不典型腺瘤樣增生外，GGO可能是肺部病毒感染（如COVID-19）、肺水腫伴間質積液、斑片狀肺實質水腫或間質性疾病的表現[3]，但很少表現為轉移癌。實體惡性腫瘤的肺轉移類型通常為多發結節或腫塊、淋巴管炎或彌漫性間質增厚[2]，而表現為單發GGO較為少見。本文報道1例乳腺癌肺轉移表現為單發GGO患者。
臨床資料 患者，女，32歲，2018年10月發現右側乳腺包塊，乳腺CT示右側乳房外上象限見 21 mm×20 mm腫塊，周圍呈不規則狀、毛刺樣改變（圖1a），行B超引導下腫瘤及腋窩淋巴結穿刺，穿刺病理示乳腺浸潤性導管癌（圖2a～b），免疫組化結果（圖2c～d）：雌激素受體（ER，>80%強+），孕激素受體（PR，20%弱-中等+），人表皮生長因子受體2（CerbB2，2+），拓撲異構酶Ⅱ（Top-2，2+），細胞角蛋白5（CK5，–），E-鈣粘蛋白（E-Cadherin，+），Ki-67（>20%），P120（胞膜+），P63（–），雌激素調節蛋白（pS2，–）；Fish檢測HER-2為陰性。腋窩淋巴結可見腺癌細胞轉移。全身檢查（頭、胸、腹CT，骨掃描）未見遠處轉移，給予2個周期多西他賽+表柔比星+環磷酰胺新輔助化療1個月后，行保留乳頭乳暈右側乳腺腺體切除術+腋窩淋巴結采樣+乳腺假體植入術。術后繼續給予多西他賽+表柔比星+環磷酰胺方案術后輔助化療4個周期，2019年7月采用亮丙瑞林+阿那曲唑內分泌治療并每3個月復查。2021年7月胸部CT未見肺部異常病灶（圖1b），而5個月后胸部CT發現右肺下葉后基底段純GGO，大小20 mm×22 mm×20 mm（圖1c），縱隔淋巴結未見明顯增大，術前考慮早期肺腺癌可能性大，頭顱磁共振成像、腹部CT及全身骨顯像未見轉移，B超檢查腋窩及頸部未見增大淋巴結。2022年1月行胸腔鏡肺段切除術，術中病理檢查回報乳腺癌肺轉移，遂行縱隔淋巴結采樣術。術后病理為肺浸潤性導管癌侵犯，切緣未見癌殘留，脈管腔內見瘤栓（圖3a～b），免疫組化染色（圖3c～d）：細胞角蛋白7（CK7，–），細胞角蛋白20（CK20，–），絨毛蛋白（Villin，–），轉錄因子GATA3（+），乳腺珠蛋白（Mammaglobin，–），甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1，–），P40（–），突觸素（Syn，–），Ki-67（30%+），2、4、7、8、9、10、12組淋巴結見癌轉移；患者術后1個月給予白蛋白紫杉醇300 mg+卡培他濱1.5 g維持化療中，2022年7月復查胸部CT（圖1d），RECIST評分為病情穩定。
圖1
乳腺 CT
a：乳腺外上象限可見大小約 21 mm×20 mm 低密度腫塊影（紅色箭頭）；b：乳腺癌術后 25 個月復查胸部 CT 未見異常；c：乳腺癌術后31個月的胸部 CT 可見右肺下葉純磨玻璃結節影（白色箭頭）；d：胸腔鏡肺段切除術后復查
圖2
術前穿刺病理和免疫組化結果
a：癌細胞充滿乳腺導管（紅色箭頭，HE 染色，×100）；b：核大深染癌細胞的聚集（紅色箭頭，HE 染色，×200）；c：雌激素受體免疫組化結果；d：細胞角蛋白免疫組化結果；HE：蘇木素-伊紅
圖3
術中病理檢查和免疫組化結果
a：癌細胞貼壁樣生長于肺泡空間，肺泡腔內可見癌巢（HE 染色，×200）；b：可見異型細胞、核分裂象（HE 染色，×400）；c：轉錄因子GATA3免疫組化結果；d：細胞角蛋白7免疫組化結果；HE：蘇木素-伊紅
討論 截至目前，我們在中國知網、萬方、維普數據庫尚未檢索到肺部轉移瘤在CT上表現為單發純GGO的中文文獻報道。2001年有學者[4]報道1例胰腺癌肺轉移CT表現為磨玻璃形態；日本Okita等[5]報道1例鼻腔內黑色素瘤肺部轉移性GGO，黑色素瘤細胞沿增厚的肺泡壁呈鱗狀增生，類似細支氣管肺泡癌。這2項報道中，肺部病變均為多發GGO而非單發，伴有實性成分而非純GGO。韓國學者[6]2013年報道1例乳腺癌新輔助化療期間胸部CT顯示雙肺胸膜下斑片狀磨玻璃樣滲出影，伴有發燒癥狀，胸腔鏡肺活檢表明為乳腺癌肺轉移，與本篇報道的純GGO影像學表現不同。2020年日本學者[7]報道1例乳腺惡性葉狀腫瘤術后31個月發現肺部典型GGO，隨訪后結節增大，手術切除后病理為乳腺惡性葉狀腫瘤肺轉移，其形態與本篇報道較為相似。
在肺腺癌中，GGO是非侵襲性或惰性病變，具有良好的預后[8]。初次發現的GGO根據不同的大小、實性成分占比，其隨訪時間不同，必要時，應開展包括放射腫瘤學、外科和介入的多學科評估[9-11]，且GGO患者術前不推薦頭顱磁共振成像[12]、腹部CT[13]以及骨掃描檢查[14]。與此相反的是，肺轉移瘤患者需要盡快治療，在多種實體惡性腫瘤中，無論有沒有縱隔淋巴結轉移，手術切除可增加單發的肺轉移瘤患者的生存獲益[15-18]。并且，對于既往有惡性腫瘤病史的GGO患者，如果不能確定為肺原發病變的情況下，頭顱增強磁共振成像、骨掃描或者 PET/CT是有必要的。在本例中，乳腺癌術后隨診檢查中發現單發純GGO，術前考慮為非典型腺瘤樣增生或原位腺癌，行胸腔鏡下聯合肺段切除+縱隔淋巴結采樣，術中病理檢查提示為乳腺癌肺轉移，幸運的是該患者術前進行了全身檢查，未發現其他病灶，但意外的是，肺門淋巴結和縱隔淋巴結陽性，這在術前CT檢查中未能發現。
原發性GGO與轉移性結節的手術原則不同[19]。原發性GGO的主要手術方式是肺段切除術或聯合肺段切除術+縱隔淋巴結采樣，此術式可以保留更多的肺功能，其總生存率與肺葉切除術的生存率差異無統計學意義[20]。而對于肺單發轉移瘤而言，手術的基本原則是盡可能完整切除轉移灶、盡量多地保留肺組織，以提高患者生存率以及改善生存質量。對于外周轉移灶，楔形切除是足夠的，對于深部的轉移灶無法行楔形切除術的可行解剖性切除，肺段切除是選擇之一[17, 21]。但縱隔淋巴結采樣或清掃是否可提高總生存率存在爭議，尚無定論[21]。
隨著抗腫瘤藥物的研發和治療手段的多樣化，腫瘤患者的生存時間不斷延長，在腫瘤的治療過程中出現肺轉移瘤的機會必將增多，在GGO檢出率增高的背景下，以GGO為表現形式的轉移癌值得警惕。在有惡性腫瘤病史的患者中，發現單發純GGO應考慮轉移瘤的可能性，應縮短隨訪時間。如果隨訪中結節進行性增大，應鼓勵患者完善全身檢查后盡早手術，根據術中冰凍病理檢查結果決定淋巴結切除方式。
本文報道一個非常罕見的肺轉移性腫瘤的CT表現，即純GGO。存在惡性腫瘤病史的患者治療后出現GGO，應考慮肺轉移性瘤的可能性，應縮短隨訪時間。對于單發、手術可切除遠處轉移瘤應盡早手術切除，術前全身檢查以排除其他器官轉移，根據術中冰凍病理檢查結果決定淋巴結切除方式。在腫瘤治療中，多學科團隊對罕見病例制定合理的治療策略具有一定的幫助。
利益沖突：無。
作者貢獻：敬濤、宋鐵牛負責起草、撰寫、修改文章；敬濤、魏小平、王成負責手術規劃、操作；馮海明、張少博負責術前資料收集、術后隨訪；王成、蔣鵬、李斌負責文章修改、校審。
隨著健康體檢意識的增強和低劑量螺旋CT應用的增多，磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）的檢出率逐年增高[1]，尤其是純GGO極少表現為轉移瘤。肺是乳腺癌常見的轉移部位，可表現為單發或多發結節、淋巴管炎或彌漫性間質增厚[2]。然而，GGO是一種罕見的肺轉移形態，可能被誤診為早期肺腺癌、間質性肺炎或病毒感染等，如果我們不能區分原發或轉移性病變，就無法制定準確的治療策略。GGO是一種非特異性的影像學表現，見于許多涉及不同臨床疾病的病理過程。GGO在影像上可表現為肺泡腔變實改變，也可表現為肺間質改變、肺泡壁內細胞數量增加、液體增多等。除了早期肺腺癌或不典型腺瘤樣增生外，GGO可能是肺部病毒感染（如COVID-19）、肺水腫伴間質積液、斑片狀肺實質水腫或間質性疾病的表現[3]，但很少表現為轉移癌。實體惡性腫瘤的肺轉移類型通常為多發結節或腫塊、淋巴管炎或彌漫性間質增厚[2]，而表現為單發GGO較為少見。本文報道1例乳腺癌肺轉移表現為單發GGO患者。
臨床資料 患者，女，32歲，2018年10月發現右側乳腺包塊，乳腺CT示右側乳房外上象限見 21 mm×20 mm腫塊，周圍呈不規則狀、毛刺樣改變（圖1a），行B超引導下腫瘤及腋窩淋巴結穿刺，穿刺病理示乳腺浸潤性導管癌（圖2a～b），免疫組化結果（圖2c～d）：雌激素受體（ER，>80%強+），孕激素受體（PR，20%弱-中等+），人表皮生長因子受體2（CerbB2，2+），拓撲異構酶Ⅱ（Top-2，2+），細胞角蛋白5（CK5，–），E-鈣粘蛋白（E-Cadherin，+），Ki-67（>20%），P120（胞膜+），P63（–），雌激素調節蛋白（pS2，–）；Fish檢測HER-2為陰性。腋窩淋巴結可見腺癌細胞轉移。全身檢查（頭、胸、腹CT，骨掃描）未見遠處轉移，給予2個周期多西他賽+表柔比星+環磷酰胺新輔助化療1個月后，行保留乳頭乳暈右側乳腺腺體切除術+腋窩淋巴結采樣+乳腺假體植入術。術后繼續給予多西他賽+表柔比星+環磷酰胺方案術后輔助化療4個周期，2019年7月采用亮丙瑞林+阿那曲唑內分泌治療并每3個月復查。2021年7月胸部CT未見肺部異常病灶（圖1b），而5個月后胸部CT發現右肺下葉后基底段純GGO，大小20 mm×22 mm×20 mm（圖1c），縱隔淋巴結未見明顯增大，術前考慮早期肺腺癌可能性大，頭顱磁共振成像、腹部CT及全身骨顯像未見轉移，B超檢查腋窩及頸部未見增大淋巴結。2022年1月行胸腔鏡肺段切除術，術中病理檢查回報乳腺癌肺轉移，遂行縱隔淋巴結采樣術。術后病理為肺浸潤性導管癌侵犯，切緣未見癌殘留，脈管腔內見瘤栓（圖3a～b），免疫組化染色（圖3c～d）：細胞角蛋白7（CK7，–），細胞角蛋白20（CK20，–），絨毛蛋白（Villin，–），轉錄因子GATA3（+），乳腺珠蛋白（Mammaglobin，–），甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1，–），P40（–），突觸素（Syn，–），Ki-67（30%+），2、4、7、8、9、10、12組淋巴結見癌轉移；患者術后1個月給予白蛋白紫杉醇300 mg+卡培他濱1.5 g維持化療中，2022年7月復查胸部CT（圖1d），RECIST評分為病情穩定。
圖1
乳腺 CT
a：乳腺外上象限可見大小約 21 mm×20 mm 低密度腫塊影（紅色箭頭）；b：乳腺癌術后 25 個月復查胸部 CT 未見異常；c：乳腺癌術后31個月的胸部 CT 可見右肺下葉純磨玻璃結節影（白色箭頭）；d：胸腔鏡肺段切除術后復查
圖2
術前穿刺病理和免疫組化結果
a：癌細胞充滿乳腺導管（紅色箭頭，HE 染色，×100）；b：核大深染癌細胞的聚集（紅色箭頭，HE 染色，×200）；c：雌激素受體免疫組化結果；d：細胞角蛋白免疫組化結果；HE：蘇木素-伊紅
圖3
術中病理檢查和免疫組化結果
a：癌細胞貼壁樣生長于肺泡空間，肺泡腔內可見癌巢（HE 染色，×200）；b：可見異型細胞、核分裂象（HE 染色，×400）；c：轉錄因子GATA3免疫組化結果；d：細胞角蛋白7免疫組化結果；HE：蘇木素-伊紅
討論 截至目前，我們在中國知網、萬方、維普數據庫尚未檢索到肺部轉移瘤在CT上表現為單發純GGO的中文文獻報道。2001年有學者[4]報道1例胰腺癌肺轉移CT表現為磨玻璃形態；日本Okita等[5]報道1例鼻腔內黑色素瘤肺部轉移性GGO，黑色素瘤細胞沿增厚的肺泡壁呈鱗狀增生，類似細支氣管肺泡癌。這2項報道中，肺部病變均為多發GGO而非單發，伴有實性成分而非純GGO。韓國學者[6]2013年報道1例乳腺癌新輔助化療期間胸部CT顯示雙肺胸膜下斑片狀磨玻璃樣滲出影，伴有發燒癥狀，胸腔鏡肺活檢表明為乳腺癌肺轉移，與本篇報道的純GGO影像學表現不同。2020年日本學者[7]報道1例乳腺惡性葉狀腫瘤術后31個月發現肺部典型GGO，隨訪后結節增大，手術切除后病理為乳腺惡性葉狀腫瘤肺轉移，其形態與本篇報道較為相似。
在肺腺癌中，GGO是非侵襲性或惰性病變，具有良好的預后[8]。初次發現的GGO根據不同的大小、實性成分占比，其隨訪時間不同，必要時，應開展包括放射腫瘤學、外科和介入的多學科評估[9-11]，且GGO患者術前不推薦頭顱磁共振成像[12]、腹部CT[13]以及骨掃描檢查[14]。與此相反的是，肺轉移瘤患者需要盡快治療，在多種實體惡性腫瘤中，無論有沒有縱隔淋巴結轉移，手術切除可增加單發的肺轉移瘤患者的生存獲益[15-18]。并且，對于既往有惡性腫瘤病史的GGO患者，如果不能確定為肺原發病變的情況下，頭顱增強磁共振成像、骨掃描或者 PET/CT是有必要的。在本例中，乳腺癌術后隨診檢查中發現單發純GGO，術前考慮為非典型腺瘤樣增生或原位腺癌，行胸腔鏡下聯合肺段切除+縱隔淋巴結采樣，術中病理檢查提示為乳腺癌肺轉移，幸運的是該患者術前進行了全身檢查，未發現其他病灶，但意外的是，肺門淋巴結和縱隔淋巴結陽性，這在術前CT檢查中未能發現。
原發性GGO與轉移性結節的手術原則不同[19]。原發性GGO的主要手術方式是肺段切除術或聯合肺段切除術+縱隔淋巴結采樣，此術式可以保留更多的肺功能，其總生存率與肺葉切除術的生存率差異無統計學意義[20]。而對于肺單發轉移瘤而言，手術的基本原則是盡可能完整切除轉移灶、盡量多地保留肺組織，以提高患者生存率以及改善生存質量。對于外周轉移灶，楔形切除是足夠的，對于深部的轉移灶無法行楔形切除術的可行解剖性切除，肺段切除是選擇之一[17, 21]。但縱隔淋巴結采樣或清掃是否可提高總生存率存在爭議，尚無定論[21]。
隨著抗腫瘤藥物的研發和治療手段的多樣化，腫瘤患者的生存時間不斷延長，在腫瘤的治療過程中出現肺轉移瘤的機會必將增多，在GGO檢出率增高的背景下，以GGO為表現形式的轉移癌值得警惕。在有惡性腫瘤病史的患者中，發現單發純GGO應考慮轉移瘤的可能性，應縮短隨訪時間。如果隨訪中結節進行性增大，應鼓勵患者完善全身檢查后盡早手術，根據術中冰凍病理檢查結果決定淋巴結切除方式。
本文報道一個非常罕見的肺轉移性腫瘤的CT表現，即純GGO。存在惡性腫瘤病史的患者治療后出現GGO，應考慮肺轉移性瘤的可能性，應縮短隨訪時間。對于單發、手術可切除遠處轉移瘤應盡早手術切除，術前全身檢查以排除其他器官轉移，根據術中冰凍病理檢查結果決定淋巴結切除方式。在腫瘤治療中，多學科團隊對罕見病例制定合理的治療策略具有一定的幫助。
利益沖突：無。
作者貢獻：敬濤、宋鐵牛負責起草、撰寫、修改文章；敬濤、魏小平、王成負責手術規劃、操作；馮海明、張少博負責術前資料收集、術后隨訪；王成、蔣鵬、李斌負責文章修改、校審。
