引用本文： 施燾, 滕樂群, 張永保, 房杰, 李佳亮, 沈晨陽. 分期頸動脈支架植入術及冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并頸動脈狹窄的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 1014-1019. doi: 10.7507/1007-4848.202210014 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
動脈粥樣硬化常累及多處血管。據統計，約5%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者合并頸動脈重度狹窄[1]。冠狀動脈病變越重，合并頸動脈重度狹窄的可能性也越高[2]。研究[3]指出，出現過短暫性腦缺血發作（transient ischemia attack，TIA）或腦梗死的患者在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后發生腦梗死的風險更高。雙側頸動脈重度狹窄也是CABG術后腦梗死的危險因素[4]。近年相關指南[5-7]進一步明確了冠心病合并頸動脈狹窄患者行頸動脈干預的手術指征。但干預方式如頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的選擇、與CABG手術同期或分期干預、分期手術的間隔時間等問題，指南目前均無明確推薦意見。本研究通過回顧單中心分期行CAS及CABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者的臨床結果，評估影響該方案療效和安全性的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2019年11月—2021年9月于阜外醫院擬行CABG、術前篩查發現頸動脈狹窄，且經我科會診認為存在CABG術前頸動脈干預指征患者。除外頸動脈解剖形態不佳、存在抗凝或抗血小板治療禁忌的病例。
1.2 手術方法
本中心行CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的流程見圖1。所有病例均行弓上動脈CT確認頸動脈狹窄程度。分期手術指第1次手術完成單側頸動脈血運重建，第2次手術完善CABG手術。
圖1
冠心病合并頸動脈狹窄治療流程圖
*：阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療
CAS手術中，常規予肝素100 U/kg。股動脈穿刺置鞘后，高壓造影確認頸動脈狹窄情況。超選-介入-擬治療側的頸總動脈，再次造影確認。放置頸動脈遠段保護裝置，球囊擴張后置入開環或閉環式自膨金屬裸支架，均不行球囊后擴張。造影確認頸內動脈通暢后結束手術。如心絞痛癥狀控制良好，CAS手術后常規劑量阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療至少1個月再行CABG手術；如癥狀控制不佳，則治療劑量低分子肝素抗凝橋接，盡快行CABG。
1.3 評價指標及隨訪
有癥狀性頸動脈狹窄指頸動脈狹窄病例既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中的一項或多項[8]。將TIA及腦梗死統稱為缺血性腦血管事件，本次CAS術前發生的TIA及腦梗死均被定義為陳舊性缺血性腦血管事件。
隨訪分為3個時間段，分別是CAS手術至CABG術前、CABG手術至CABG術后30 d內、后續隨訪。隨訪中關注心肌梗死、腦梗死及死亡事件，統稱為術后嚴重并發癥。心肌梗死包括冠狀動脈粥樣硬化相關性心肌梗死、CABG相關心肌梗死等，診斷標準參照最新指南[9]。腦梗死根據神經系統癥狀和/或影像學檢查確診，不包括TIA。在院外出現的上述嚴重并發癥，需結合外院資料確認。
將CABG手術至CABG術后30 d內定義為術后早期。此后常規每6個月進行1次電話隨訪。出現死亡事件后隨訪終止。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。分類變量用頻數或百分比描述；正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院科研處審查，審查編號：2022-1679。本研究的實施符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入58例患者，所有患者均行CAS手術，其中男47例（81.0%）、女11例（19.0%），手術年齡52～77（64.2±5.6）歲。基礎疾病方面，高血壓48例（82.8%）、2型糖尿病26例（44.8%）、高脂血癥34例（58.6%）、有吸煙史38例（65.5%）、心房顫動3例（5.2%）、陳舊性腦梗死18例（31.0%）、陳舊性心肌梗死23例（39.7%）。所有病例既往均未接受過頸動脈相關手術治療。全組患者中，有癥狀性頸動脈狹窄7例（12.1%），無癥狀性51例（87.9%）。單側受累20例（34.5%），均為重度狹窄；雙側受累38例（65.5%），其中雙側重度狹窄31例（53.4%），一側閉塞一側重度狹窄7例（12.1%）。術前評估冠狀動脈病變，所有病例均為冠狀動脈三支病變。基線高敏肌鈣蛋白I 0.002～0.299 ng/mL（參考范圍為0～0.034 ng/mL），左心室射血分數為30.0%～70.0%（57.9%±10.0%），左心室舒張末期內徑為38.0～77.0（50.1±6.7）mm，升主動脈鈣化10例（17.2%）。
2.2 手術結果
CAS手術方面，3例（5.2%）患者在CABG術前分期處理了雙側頸動脈狹窄，55例（94.8%）處理單側。置入開環支架50例（86.2%），置入閉環支架8例（13.8%）。8例（13.8%）患者CAS術后低分子肝素抗凝，轉至心外科行CABG手術，手術間隔時間5.0～16.0（8.0±4.2）d。50例（86.2%）患者術后行雙抗治療，24.0～147.0（56.0±26.9）d后再行CABG手術。
CABG手術方面，體外循環下手術34例（58.6%），非體外循環下手術24例（41.4%）。52例（89.7%）完成左乳內動脈-前降支旁路，6例（10.3%）為大隱靜脈-前降支旁路。體外循環下手術時間為（255.2±39.5）min，體外循環時間為（121.5±36.0）min，主動脈阻斷時間為（88.8±29.4）min。非體外循環下手術時間為（215.5±38.6）min。
2.3 術后早期及隨訪結果
CAS手術至CABG術前未發生心肌梗死、腦梗死及死亡事件。CABG術后早期發生1例（1.7%）急性心肌梗死，為CABG相關性心肌梗死，表現為術后持續性高敏肌鈣蛋白I升高，伴新發室壁運動異常及射血分數降低。2例（3.4%）缺血性腦血管事件，其中1例為TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，持續約24 h后好轉；1例為急性腦梗死，表現為右側肢體偏癱，由頭顱磁共振成像確診，肢體癥狀持續。1例（1.7%）死亡，死因為術后急性A型主動脈夾層。CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦梗死及死亡的整體發生率為5.2%。
末次集中隨訪時間為2022年1月，隨訪率100.0%。共發生缺血性腦血管事件2例（3.4%），1例為術后2個月發生急性腦梗死，出現新發左側肢體偏癱，癥狀持續不緩解；1例術后12個月起反復發作TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，每次持續數小時后可自行恢復。死亡2例（3.4%），1例為術后2個月死于急性呼吸系統疾病；1例為術后12個月不明原因死亡。本組病例在平均18.3個月的隨訪期內，心肌梗死、腦梗死及死亡的發生率為10.3%。
2.4 危險因素分析
CAS-CABG術后共發生4例（6.9%）缺血性腦血管事件，包括2例TIA及2例腦梗死。根據神經系統定位，病灶均位于放置頸動脈支架側，其中2例采用開環支架，2例采用閉環支架。
分別以缺血性腦血管事件及術后嚴重并發癥為終點事件，根據Kaplan-Meier生存分析，發現有癥狀性頸動脈狹窄（log-rank，P=0.037）、置入閉環支架（log-rank，P=0.030）的病例術后發生缺血性腦血管事件的風險較高。對于存在陳舊性腦梗死的病例，其術后缺血性腦血管事件風險可能增高（log-rank，P=0.058）。同時，這部分病例術后發生嚴重并發癥，包括心肌梗死、腦梗死及死亡事件的風險顯著增高（log-rank，P=0.044）；見圖2。
圖2
Kaplan-Meier生存曲線圖
a～c：分別為有/無癥狀性頸動脈狹窄、開/閉環支架、有/無陳舊性腦梗死患者缺血性腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線圖；d：有/無陳舊腦梗死患者術后嚴重并發癥的Kaplan-Meier生存曲線圖
3 討論
冠心病合并頸動脈狹窄目前尚無“金標準”處理方案。指南[5-7]中對同期或分期手術、分期手術間隔時間等均無明確建議。本中心在臨床實踐的基礎上，提出分期CAS-CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案，并評估其有效性及安全性。本研究中CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦梗死及死亡的整體發生率為5.2%，低于近年文獻[10-12]報道結果（9.4%～11.0%）。
CAS手術中使用開環或閉環支架對預后的影響尚不明確。Müller等[13]發現開環支架再狹窄的風險低于閉環支架［5年風險35.5% vs. 46.0%，HR=0.68，95%CI（0.53，0.88）］，但腦血管事件發生的風險無顯著差異。而de Vries等[14]的Meta分析發現兩種類型的支架在術后腦血管事件及死亡風險上無顯著差異，但磁共振成像等檢查提示開環支架可能導致更多的亞臨床腦梗死。本中心經驗性地根據病變位置選擇支架類型，頸動脈分叉處的病變多采用開環支架，而頸內動脈高位病變則多采用閉環支架。盡管本研究中閉環支架組術后腦血管事件發生率（2/8）高于開環支架組（2/50），但暫不能除外因兩組樣本量相差較大而存在的偏倚。有研究[15]認為非體外循環下CABG能降低合并頸動脈狹窄病例圍術期腦血管事件發生的風險。本研究中非體外循環下CABG占41.4%，兩組圍手術期并發癥差異無統計學意義，這可能提示已經完成頸動脈血運重建的病例，可以耐受體外循環過程中的血壓波動。
當存在有癥狀性頸動脈狹窄（≥50%）、無癥狀性雙側狹窄（≥70%）以及無癥狀性一側閉塞一側狹窄（≥70%）等情況時，近年的指南[5-7]均推薦在CABG前分期或同期行頸動脈血運重建。合并單側無癥狀性頸動脈狹窄（≥70%）的處理仍存在爭議，盡管指南[5-7]中未明確推薦進行頸動脈干預，但有研究[16]發現合并無癥狀性單側重度頸動脈狹窄（≥90%）顯著增加圍手術期腦血管事件風險［OR=12.03，95%CI（1.34，108.23）］。另外兩項研究[17-18]對合并無癥狀性頸動脈重度狹窄的病例行同期CEA或單純藥物治療，其中一項研究[17]顯示圍手術期腦梗死及死亡率差異無統計學意義（18.5% vs. 9.7%，P=0.12），另一項研究[18]顯示同期CEA組圍手術期腦血管事件發生率更低（0.0% vs. 7.0%，P=0.008）。本研究發現，對于存在陳舊性腦梗死且狹窄側頸動脈可疑為犯罪血管的病例，即使近6個月未發生TIA或腦梗死等缺血性腦血管事件，仍可能從CABG術前的頸動脈血運重建中獲益。
需要行CABG治療的冠心病是CEA的相對禁忌證，近年的指南[5-7]都推薦對合并有癥狀性頸動脈狹窄的冠心病患者在CABG手術前分期或同期行CEA（Ⅱa級推薦）。對合并無癥狀性頸動脈狹窄且存在手術指征的病例，指南[5]推薦根據手術緊急性、冠狀動脈癥狀等情況綜合評估后選擇CEA或CAS手術方案（Ⅱa級推薦）。選擇分期或同期手術以及兩次手術的間隔時間等，指南均無明確推薦意見。本研究未涉及同期雜交CAS-CABG手術病例。藥物控制不佳的冠心病病例，本中心建議在CAS術后盡早行CABG手術。藥物控制良好的病例，建議雙抗治療至少1個月后再行CABG手術。這兩組病例在隨訪期間的并發癥發生率無顯著差異。Tzoumas等[19]發現，相較于分期CAS-CABG手術，同期雜交手術術后發生早期腦梗死的風險更高，但遠期心肌梗死、腦梗死及死亡風險無顯著差異。本中心的經驗是，CAS術后至少1個月的雙抗治療有助于降低支架內急性血栓事件風險，但這需要大樣本量試驗驗證。
綜上所述，本中心實施的分期CAS-CABG手術是一種安全可行的治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案。但本研究為單中心回顧性研究，受限于回顧性研究的固有限制，可提供的證據級別不高。本研究中，有癥狀性頸動脈狹窄、低分子肝素橋接、閉環支架置入等相關病例均<10例，可能會帶來誤差。此外，本研究中有3例患者處理了雙側頸動脈狹窄，由于這3例患者中無陽性事件發生，因此未拆分雙側進行計算，可能會引入偏倚。本研究中樣本數偏少，陽性事件發生率低，在納入性別、年齡、是否有陳舊性腦梗死、癥狀性狹窄、雙側病變、閉環支架、雙抗橋接、體外循環CABG因素進行Cox回歸分析后，未發現差異有統計學意義的結果，因此結果中并未展示該部分數據。這可能是陽性事件數發生過少導致的假陰性結果，需要大樣本量研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：施燾、滕樂群負責數據收集及論文撰寫；張永保、房杰負責文章審閱及修改；李佳亮負責整理數據及統計學分析；沈晨陽負責論文總體設計及修改。
動脈粥樣硬化常累及多處血管。據統計，約5%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者合并頸動脈重度狹窄[1]。冠狀動脈病變越重，合并頸動脈重度狹窄的可能性也越高[2]。研究[3]指出，出現過短暫性腦缺血發作（transient ischemia attack，TIA）或腦梗死的患者在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后發生腦梗死的風險更高。雙側頸動脈重度狹窄也是CABG術后腦梗死的危險因素[4]。近年相關指南[5-7]進一步明確了冠心病合并頸動脈狹窄患者行頸動脈干預的手術指征。但干預方式如頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）的選擇、與CABG手術同期或分期干預、分期手術的間隔時間等問題，指南目前均無明確推薦意見。本研究通過回顧單中心分期行CAS及CABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者的臨床結果，評估影響該方案療效和安全性的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2019年11月—2021年9月于阜外醫院擬行CABG、術前篩查發現頸動脈狹窄，且經我科會診認為存在CABG術前頸動脈干預指征患者。除外頸動脈解剖形態不佳、存在抗凝或抗血小板治療禁忌的病例。
1.2 手術方法
本中心行CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的流程見圖1。所有病例均行弓上動脈CT確認頸動脈狹窄程度。分期手術指第1次手術完成單側頸動脈血運重建，第2次手術完善CABG手術。
圖1
冠心病合并頸動脈狹窄治療流程圖
*：阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療
CAS手術中，常規予肝素100 U/kg。股動脈穿刺置鞘后，高壓造影確認頸動脈狹窄情況。超選-介入-擬治療側的頸總動脈，再次造影確認。放置頸動脈遠段保護裝置，球囊擴張后置入開環或閉環式自膨金屬裸支架，均不行球囊后擴張。造影確認頸內動脈通暢后結束手術。如心絞痛癥狀控制良好，CAS手術后常規劑量阿司匹林及氯吡格雷雙抗治療至少1個月再行CABG手術；如癥狀控制不佳，則治療劑量低分子肝素抗凝橋接，盡快行CABG。
1.3 評價指標及隨訪
有癥狀性頸動脈狹窄指頸動脈狹窄病例既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中的一項或多項[8]。將TIA及腦梗死統稱為缺血性腦血管事件，本次CAS術前發生的TIA及腦梗死均被定義為陳舊性缺血性腦血管事件。
隨訪分為3個時間段，分別是CAS手術至CABG術前、CABG手術至CABG術后30 d內、后續隨訪。隨訪中關注心肌梗死、腦梗死及死亡事件，統稱為術后嚴重并發癥。心肌梗死包括冠狀動脈粥樣硬化相關性心肌梗死、CABG相關心肌梗死等，診斷標準參照最新指南[9]。腦梗死根據神經系統癥狀和/或影像學檢查確診，不包括TIA。在院外出現的上述嚴重并發癥，需結合外院資料確認。
將CABG手術至CABG術后30 d內定義為術后早期。此后常規每6個月進行1次電話隨訪。出現死亡事件后隨訪終止。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。分類變量用頻數或百分比描述；正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線及log-rank檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院科研處審查，審查編號：2022-1679。本研究的實施符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入58例患者，所有患者均行CAS手術，其中男47例（81.0%）、女11例（19.0%），手術年齡52～77（64.2±5.6）歲。基礎疾病方面，高血壓48例（82.8%）、2型糖尿病26例（44.8%）、高脂血癥34例（58.6%）、有吸煙史38例（65.5%）、心房顫動3例（5.2%）、陳舊性腦梗死18例（31.0%）、陳舊性心肌梗死23例（39.7%）。所有病例既往均未接受過頸動脈相關手術治療。全組患者中，有癥狀性頸動脈狹窄7例（12.1%），無癥狀性51例（87.9%）。單側受累20例（34.5%），均為重度狹窄；雙側受累38例（65.5%），其中雙側重度狹窄31例（53.4%），一側閉塞一側重度狹窄7例（12.1%）。術前評估冠狀動脈病變，所有病例均為冠狀動脈三支病變。基線高敏肌鈣蛋白I 0.002～0.299 ng/mL（參考范圍為0～0.034 ng/mL），左心室射血分數為30.0%～70.0%（57.9%±10.0%），左心室舒張末期內徑為38.0～77.0（50.1±6.7）mm，升主動脈鈣化10例（17.2%）。
2.2 手術結果
CAS手術方面，3例（5.2%）患者在CABG術前分期處理了雙側頸動脈狹窄，55例（94.8%）處理單側。置入開環支架50例（86.2%），置入閉環支架8例（13.8%）。8例（13.8%）患者CAS術后低分子肝素抗凝，轉至心外科行CABG手術，手術間隔時間5.0～16.0（8.0±4.2）d。50例（86.2%）患者術后行雙抗治療，24.0～147.0（56.0±26.9）d后再行CABG手術。
CABG手術方面，體外循環下手術34例（58.6%），非體外循環下手術24例（41.4%）。52例（89.7%）完成左乳內動脈-前降支旁路，6例（10.3%）為大隱靜脈-前降支旁路。體外循環下手術時間為（255.2±39.5）min，體外循環時間為（121.5±36.0）min，主動脈阻斷時間為（88.8±29.4）min。非體外循環下手術時間為（215.5±38.6）min。
2.3 術后早期及隨訪結果
CAS手術至CABG術前未發生心肌梗死、腦梗死及死亡事件。CABG術后早期發生1例（1.7%）急性心肌梗死，為CABG相關性心肌梗死，表現為術后持續性高敏肌鈣蛋白I升高，伴新發室壁運動異常及射血分數降低。2例（3.4%）缺血性腦血管事件，其中1例為TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，持續約24 h后好轉；1例為急性腦梗死，表現為右側肢體偏癱，由頭顱磁共振成像確診，肢體癥狀持續。1例（1.7%）死亡，死因為術后急性A型主動脈夾層。CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦梗死及死亡的整體發生率為5.2%。
末次集中隨訪時間為2022年1月，隨訪率100.0%。共發生缺血性腦血管事件2例（3.4%），1例為術后2個月發生急性腦梗死，出現新發左側肢體偏癱，癥狀持續不緩解；1例術后12個月起反復發作TIA，表現為口齒不清及右側肢體力弱，每次持續數小時后可自行恢復。死亡2例（3.4%），1例為術后2個月死于急性呼吸系統疾病；1例為術后12個月不明原因死亡。本組病例在平均18.3個月的隨訪期內，心肌梗死、腦梗死及死亡的發生率為10.3%。
2.4 危險因素分析
CAS-CABG術后共發生4例（6.9%）缺血性腦血管事件，包括2例TIA及2例腦梗死。根據神經系統定位，病灶均位于放置頸動脈支架側，其中2例采用開環支架，2例采用閉環支架。
分別以缺血性腦血管事件及術后嚴重并發癥為終點事件，根據Kaplan-Meier生存分析，發現有癥狀性頸動脈狹窄（log-rank，P=0.037）、置入閉環支架（log-rank，P=0.030）的病例術后發生缺血性腦血管事件的風險較高。對于存在陳舊性腦梗死的病例，其術后缺血性腦血管事件風險可能增高（log-rank，P=0.058）。同時，這部分病例術后發生嚴重并發癥，包括心肌梗死、腦梗死及死亡事件的風險顯著增高（log-rank，P=0.044）；見圖2。
圖2
Kaplan-Meier生存曲線圖
a～c：分別為有/無癥狀性頸動脈狹窄、開/閉環支架、有/無陳舊性腦梗死患者缺血性腦血管事件的Kaplan-Meier生存曲線圖；d：有/無陳舊腦梗死患者術后嚴重并發癥的Kaplan-Meier生存曲線圖
3 討論
冠心病合并頸動脈狹窄目前尚無“金標準”處理方案。指南[5-7]中對同期或分期手術、分期手術間隔時間等均無明確建議。本中心在臨床實踐的基礎上，提出分期CAS-CABG手術治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案，并評估其有效性及安全性。本研究中CAS-CABG術后早期心肌梗死、腦梗死及死亡的整體發生率為5.2%，低于近年文獻[10-12]報道結果（9.4%～11.0%）。
CAS手術中使用開環或閉環支架對預后的影響尚不明確。Müller等[13]發現開環支架再狹窄的風險低于閉環支架［5年風險35.5% vs. 46.0%，HR=0.68，95%CI（0.53，0.88）］，但腦血管事件發生的風險無顯著差異。而de Vries等[14]的Meta分析發現兩種類型的支架在術后腦血管事件及死亡風險上無顯著差異，但磁共振成像等檢查提示開環支架可能導致更多的亞臨床腦梗死。本中心經驗性地根據病變位置選擇支架類型，頸動脈分叉處的病變多采用開環支架，而頸內動脈高位病變則多采用閉環支架。盡管本研究中閉環支架組術后腦血管事件發生率（2/8）高于開環支架組（2/50），但暫不能除外因兩組樣本量相差較大而存在的偏倚。有研究[15]認為非體外循環下CABG能降低合并頸動脈狹窄病例圍術期腦血管事件發生的風險。本研究中非體外循環下CABG占41.4%，兩組圍手術期并發癥差異無統計學意義，這可能提示已經完成頸動脈血運重建的病例，可以耐受體外循環過程中的血壓波動。
當存在有癥狀性頸動脈狹窄（≥50%）、無癥狀性雙側狹窄（≥70%）以及無癥狀性一側閉塞一側狹窄（≥70%）等情況時，近年的指南[5-7]均推薦在CABG前分期或同期行頸動脈血運重建。合并單側無癥狀性頸動脈狹窄（≥70%）的處理仍存在爭議，盡管指南[5-7]中未明確推薦進行頸動脈干預，但有研究[16]發現合并無癥狀性單側重度頸動脈狹窄（≥90%）顯著增加圍手術期腦血管事件風險［OR=12.03，95%CI（1.34，108.23）］。另外兩項研究[17-18]對合并無癥狀性頸動脈重度狹窄的病例行同期CEA或單純藥物治療，其中一項研究[17]顯示圍手術期腦梗死及死亡率差異無統計學意義（18.5% vs. 9.7%，P=0.12），另一項研究[18]顯示同期CEA組圍手術期腦血管事件發生率更低（0.0% vs. 7.0%，P=0.008）。本研究發現，對于存在陳舊性腦梗死且狹窄側頸動脈可疑為犯罪血管的病例，即使近6個月未發生TIA或腦梗死等缺血性腦血管事件，仍可能從CABG術前的頸動脈血運重建中獲益。
需要行CABG治療的冠心病是CEA的相對禁忌證，近年的指南[5-7]都推薦對合并有癥狀性頸動脈狹窄的冠心病患者在CABG手術前分期或同期行CEA（Ⅱa級推薦）。對合并無癥狀性頸動脈狹窄且存在手術指征的病例，指南[5]推薦根據手術緊急性、冠狀動脈癥狀等情況綜合評估后選擇CEA或CAS手術方案（Ⅱa級推薦）。選擇分期或同期手術以及兩次手術的間隔時間等，指南均無明確推薦意見。本研究未涉及同期雜交CAS-CABG手術病例。藥物控制不佳的冠心病病例，本中心建議在CAS術后盡早行CABG手術。藥物控制良好的病例，建議雙抗治療至少1個月后再行CABG手術。這兩組病例在隨訪期間的并發癥發生率無顯著差異。Tzoumas等[19]發現，相較于分期CAS-CABG手術，同期雜交手術術后發生早期腦梗死的風險更高，但遠期心肌梗死、腦梗死及死亡風險無顯著差異。本中心的經驗是，CAS術后至少1個月的雙抗治療有助于降低支架內急性血栓事件風險，但這需要大樣本量試驗驗證。
綜上所述，本中心實施的分期CAS-CABG手術是一種安全可行的治療冠心病合并頸動脈狹窄的方案。但本研究為單中心回顧性研究，受限于回顧性研究的固有限制，可提供的證據級別不高。本研究中，有癥狀性頸動脈狹窄、低分子肝素橋接、閉環支架置入等相關病例均<10例，可能會帶來誤差。此外，本研究中有3例患者處理了雙側頸動脈狹窄，由于這3例患者中無陽性事件發生，因此未拆分雙側進行計算，可能會引入偏倚。本研究中樣本數偏少，陽性事件發生率低，在納入性別、年齡、是否有陳舊性腦梗死、癥狀性狹窄、雙側病變、閉環支架、雙抗橋接、體外循環CABG因素進行Cox回歸分析后，未發現差異有統計學意義的結果，因此結果中并未展示該部分數據。這可能是陽性事件數發生過少導致的假陰性結果，需要大樣本量研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：施燾、滕樂群負責數據收集及論文撰寫；張永保、房杰負責文章審閱及修改；李佳亮負責整理數據及統計學分析；沈晨陽負責論文總體設計及修改。
