引用本文： 李易航, 張靖男, 房芳, 萬俊義, 徐亮, 潘湘斌, 張戈軍. 球囊擴張瓣膜介入治療重度主動脈瓣狹窄的單中心早期療效觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 1007-1013. doi: 10.7507/1007-4848.202210056 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前國內外治療主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的主要方法之一，對外科手術中高風險和癥狀嚴重的患者具有良好的近遠期效果[1]。我國AS患者具有鈣化性狹窄更重、二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例更高等有別于歐美患者的臨床特征[2-3]，此類患者行TAVR時應用具有更強徑向支撐力的球囊擴張瓣膜，更易于瓣膜擴張、解除狹窄，療效更易保障，目前球囊擴張瓣膜在歐美國家應用較多，國內上市較晚，缺乏相應臨床報告，本研究回顧性收集我院2020年9月以來應用Sapien 3 球囊擴張瓣膜治療患者的臨床資料及治療前后患者超聲指標，對采用球囊擴張瓣膜行TAVR的早期療效進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年9月—2022年6月期間因AS在本中心接受TAVR治療患者的臨床資料。納入標準：（1）經超聲心動圖評估診斷，存在AS，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，MPG）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主動脈瓣跨瓣血流速度≥4.0 m/s，主動脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2（或主動脈瓣瓣口面積指數＜0.60 cm2/m2）；（2）依據紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：心功能≥Ⅱ級或存在暈厥等其他臨床癥狀；（3）患者預期壽命＞12個月；（4）經本中心結構心臟團隊評估后認為不具備外科瓣膜置換術條件；（5）多排計算機斷層掃描血管造影（multislice computed tomography angiography，MSCTA）檢查提示患者主動脈根部解剖和外周血管入路滿足TAVR條件。 排除標準：常規心導管手術禁忌證，包括存在心臟內血栓、心內膜感染、肥厚型心肌病等禁忌證。術前根據患者具體情況予強心、利尿等進行優化藥物治療，積極改善心功能以滿足術前準備需求，完善超聲心動圖、MSCTA等檢查。患者簽署知情同意書后擬擇期施行TAVR。根據Sievers分型標準，將患者分為BAV組和正常組。
1.2 瓣膜特點及手術步驟
本研究患者均應用Sapien 3主動脈瓣膜，為球囊擴張瓣膜：以不透射線的鈷鉻合金作為金屬瓣架，牛心包組織為三葉瓣膜，結合聚對苯二甲酸乙二酯（PET）材料的內外裙邊設計，以減少瓣周反流并確保長期預后效果；瓣架結構比自膨瓣膜更短、導管鞘瓣膜輸送裝置更細，入路狀況不佳患者也可以輸送順暢，能有效減少植入中的損傷、降低永久起搏器植入風險，配套的Commander輸送系統是目前唯一一個可調彎的輸送系統，可進行雙彎操作，除了可以有效針對主動脈走行迂曲患者或橫位心之外，還能確保導管同軸性，進一步確保瓣膜植入位置的穩定。
最佳入路與植入瓣膜尺寸根據術前影像學核心實驗室3mensio軟件報告進行規劃，手術均在全身麻醉下進行，常規消毒鋪巾后于左側股動脈輔入路穿刺并置入6F動脈鞘，根據患者情況選擇經股靜脈或鎖骨下靜脈放置臨時起搏器于右心室心室壁；經輔入路放置造影豬尾導管至主動脈無冠竇底造影明確解剖結構并定位。穿刺右側主入路股動脈，預先根據瓣膜選擇及輸送器情況交叉放置1～2把ProGlide動脈縫合裝置（Abbott，美國），隨后置入9F或8F動脈鞘管，經其送導絲至胸腹主動脈后退出鞘管，交換14F動脈鞘管至胸主動脈。經14F鞘管送AL2導管或多功能導管及直頭導絲至主動脈根部。將導絲跨瓣送入左心室，后送入跨瓣導管至左心室。退出導管后更換為145°豬尾導管。將加硬導絲（Amplatzer）經145°豬尾導管送至左心室，并使其末端固定。經14F鞘送入配套球囊擴張瓣膜至主動脈瓣環處行主動脈瓣擴張，球囊擴張同時以180次/min快速起搏（在起搏后、收縮壓多降至50 mm Hg以下時開始擴張）。結合術前評估情況，裝配愛德華經導管主動脈瓣瓣膜及配套型號輸送系統，經加硬導絲送入輸送系統至主動脈瓣環處。在輔入路豬尾導管協助標記定位、主動脈根部造影協助指引下使用球囊擴張打開瓣膜支架，瓣膜釋放完成后，行主動脈根部造影及床旁心臟超聲評估瓣膜位置及功能；見圖1。拔除14F鞘管，使用預置ProGlide縫合主入路動脈穿刺點；Angio-seal縫合左側輔入路。視患者情況拔出氣管插管后，轉至重癥監護室繼續治療，保留臨時起搏器導線24 h。靜脈應用抗生素3 d。術后根據心功能、血壓等酌情補充血容量和利尿治療。
圖1
術中Sapien 3瓣膜造影
a：Sapien 3 釋放前定位；b：Sapien 3 釋放后即刻定位；c：Sapien 3 釋放后造影
1.3 術后隨訪與資料收集
心臟超聲指標（主動脈瓣形態、功能及左心房和左心室內徑）由超聲科醫生測量（Phillip CX50）。根據專家共識形成標準[4]，術前及術后隨訪CT血管造影數據用雙源CT掃描，并通過配備的AW3.0工作站進行分析（西門子）。以1 mm的層厚獲取圖像后進行多周期重建，多平面觀察瓣膜錨定位置、模擬密封情況、結構鈣化的推擠程度。隨訪CT檢查時采用相同掃描方案的回顧性門控，覆蓋心臟和升主動脈范圍，對無禁忌證患者在收縮末期或舒張末期進行CT血管造影檢查時，觀察瓣膜植入深度、瓣葉活動情況。在術前檢查和隨訪時均使用3mensio軟件對瓣膜植入深度、瓣膜支架偏心率等指標進行評估；見圖2。
圖2
CT評估瓣膜情況
a～b：瓣環、流出道測量；c～d：竇管交界、升主動脈測量；e～f：左冠高度、右冠高度；g～h：左右冠瓣葉長度、冠狀動脈風險評測
術前與術后即刻、1個月、3個月、6個月、1年復查超聲，觀察瓣膜功能是否存在異常，測量人工瓣口峰值流速及平均壓差等參數，評估是否存在瓣周漏、傳導阻滯等并發癥。定期復查研究指標，記錄有關的臨床結果以及不良事件等。
1.4 統計學分析
所有統計學分析采用SPSS 25.0軟件（IBM，美國）完成。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用頻數或百分比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。多時間點數據比較采用重復測量方差分析。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準，審批號：2022-1766。
2 結果
2.1 患者基線情況
納入患者 62 例，其中男 31 例、女 31 例，平均年齡（71.44±9.17）歲，平均體重指數（25.10±4.23）kg/m2。65歲以上老年患者51例。患者心功能（NYHA）Ⅰ級14例（22.58%）、Ⅱ級8例（12.90%）、Ⅲ級29例（46.77%）、Ⅳ級11例（17.74%）。平均左心室射血分數為58.53%±12.86%，13例（20.97%）患者射血分數＜50%。平均主動脈瓣跨瓣壓差為（56.34±15.47）mm Hg，流速為（4.77±0.62）m/s。瓣環平均直徑（23.83±2.53）mm，34例（54.80%）BAV患者；見表1。
表1
62例患者基本情況［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者圍術期情況
62例患者中61例（98.39%）成功行TAVR，1例預擴張后出現主動脈根部損傷及心包積液，轉外科手術治療。患者均經股動脈入路，均只植入1枚Sapien 3瓣膜；瓣膜平均直徑為（24.52±2.36）mm，5例（8.10%）植入20 mm瓣膜，26例（41.93%）植入23 mm 瓣膜，24例（38.70%）植入26 mm瓣膜，6例（9.68%）植入29 mm 瓣膜。術中未發生瓣膜脫落、移位和其他并發癥。術后即刻進行超聲心動圖與造影檢查顯示形態良好，功能正常。6例（9.68%）患者存在少量瓣周漏，無中度及以上瓣周漏，主動脈瓣壓差及流速較術前明顯降低。術后住院期間，腦卒中1例（1.61%），新植入永久性起搏器2例（3.23%）；見表2。
表2
62例患者圍術期情況［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪情況及分析
患者術后1個月、3個月、6個月和1年進行門診或電話隨訪。術后6個月隨訪時患者NYHA心功能平均分級為（1.44±2.36）級，與術前差異有統計學意義（P<0.001）。術后1年全因死亡1例（術后6個月肝衰竭），全因死亡率為1.61%，無心血管事件死亡。出院隨訪期間無患者出現腦卒中、傳導阻滯、心內膜炎等術后心血管并發癥，2例（3.23%）患者出現皮膚瘀斑。
超聲隨訪顯示：術后即刻患者主動脈瓣平均跨瓣壓差由術前（56.34±15.47）mm Hg降至（12.80±4.90）mm Hg，1個月隨訪為（13.53±6.52）mm Hg（與術前相比，P<0.01），后隨時間略有波動，維持在13.53～17.51 mm Hg之間，但差異無統計學意義。術后即刻左心室射血分數由術前的58.53%±12.86%增加到58.61%±9.21%，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月增加至62.32%±8.10%（對比術前P=0.03）。術后瓣膜流速，左心房、心室內徑均隨著心功能恢復射血分數上升有所下降，且趨于穩定；見表3。術后均未發生中度及以上主動脈瓣反流，術后1個月30例隨訪患者中，8例（26.67%）出現輕度主動脈瓣反流；術后3個月24例隨訪患者中，3例（12.50%）出現輕度主動脈瓣反流；術后6個月隨訪的33例患者中，3例（9.10%）出現輕度主動脈瓣反流；術后12個月13例隨訪患者中，1例（7.70%）出現輕度主動脈瓣反流；見表4。
表3
術前與術后超聲心動圖指標比較（
）
表4
患者瓣膜反流情況（例）
2.4 亞組分析
BAV組34例，正常組28例，兩組術前基線資料和超聲指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術后超聲指標，除主動脈瓣平均跨瓣壓差、升主動脈內徑差異有統計學意義外，其余指標兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表5。BAV與正常值各1例起搏器植入，BAV組1例轉外科，正常組1例卒中；兩組術后并發癥差異也無統計學意義（P＞0.05）。
表5
兩組基線資料和超聲指標比較［例/
/M（P25，P75）］
3 討論
Sapien 3瓣膜目前為國內唯一獲得國家藥品監督管理局批準的球囊擴張瓣膜，本研究是Sapien 3瓣膜在中國上市后第一個對其早期療效進行評價的臨床研究，本研究認為其手術植入成功率高（98.39%）。雖然目前普遍認為TAVR已經成為中高風險AS患者的首選治療方案之一[5-6]，可以明顯改善60歲以上重度AS患者的臨床癥狀并且使預期壽命明顯延長。但目前在國內各個中心主要廣泛研究的是不同類型自膨瓣膜，而Sapien 3瓣膜不同于自膨瓣膜的記憶合金自展塑性設計，球囊擴張瓣膜通過高壓球囊來進行瓣膜的錨定與釋放。雖然其已在歐美國家廣泛使用[7]，但國內應用范圍有限，因此亟待對其特點進行解讀與總結，明確球囊擴張瓣膜的應用區間與優劣勢，確認是否適合我國AS患者特點。
球囊擴張瓣膜具有獨特的組裝與錨定、釋放設計：在體內降主動脈將球囊與瓣膜組裝的設計，讓輸送系統對于患者入路要求降低；可通過操縱球囊微調節瓣膜大小，使得瓣膜選擇更為精準；且相比上一代生物瓣膜，衰敗和結構性退化比例顯著降低、瓣膜功能進一步優化[8]，將適應證逐漸擴展至適齡的中低風險患者[9-10]。目前認為其在BAV或風濕性心臟病等解剖結構較復雜的患者中也可以取得確定的臨床療效，國外研究[11]認為相比傳統自膨瓣膜，球囊擴張瓣膜患者死亡率、心力衰竭再住院比例和術后起搏器植入率均較低。由于國內自膨瓣膜起步早、球囊擴張瓣膜研究開展有限，并不能有效地進行對比驗證這一結論。亞洲地區接受TAVR的BAV患者比例遠高于國外相應隊列（3.3% vs. 37.3%）[2-3]，應結合本地患者特點對自膨瓣膜與球囊擴張瓣膜的療效進行再研究。本隊列的BAV數據（54.80%）也印證了上述觀點。根據臨床經驗推測球囊擴張瓣膜相對自膨瓣膜有更強的徑向支撐力，同時瓣膜支架更短，植入深度可控，更適合BAV及鈣化積分高的AS患者，但其也存在不可回收導致瓣膜失位、過大的擴張尺寸導致主動脈瓣瓣環撕裂或損傷的風險，對于術者和團隊有一定的技術與配合要求，對于患者瓣膜尺寸的選擇也應結合病史綜合考慮。
TAVR術后并發癥是影響預后的一個關鍵因素，本研究顯示術后無患者發生主動脈瓣中度及以上瓣周漏，與國外類似的隊列研究[12]結果一致，低于同期自膨瓣，這與采用球囊擴張瓣膜行TAVR大多由術者通過加減單位體積實現微調球囊容積和使用可調彎輸送裝置保持瓣環和瓣膜的同軸性，來先錨定瓣膜位置后多角度評估成形的獨特治療策略有關；但此類瓣膜釋放策略如應用不當，也會增加主動脈竇瓣環破裂的風險。本研究并發癥發生率低，截至1年隨訪時卒中發生率（1.61%）與永久起搏器植入率（3.23%）均低于國外患者。可能由于同軸性好，采用球囊擴張瓣膜行TAVR植入深度可控，這與目前研究[13]普遍認為TAVR術后傳導阻滯與瓣膜植入深度有關的現狀相符；但如果患者進行瓣中瓣治療，兩種瓣膜的手術效果則不再有明顯差異[14]。初期隨訪結果良好，早期瓣周漏發生率低，也與球囊擴張瓣膜結合PET材料內外裙邊貼合度高有關[13, 15]。但也有研究[16]認為此類瓣膜釋放設計易造成心肌損傷，增加亞臨床血栓、術后卒中等事件幾率。本研究并發癥發生率也低于國外早期同類研究[17]，可能與術者TAVR經驗更豐富及對器械特點更加了解有關。
既往研究顯示BAV患者是TAVR術中具有挑戰性的疑難病例，部分研究認為其獨特的解剖結構不適應TAVR的手術要求，患者中存在大量由于瓣葉鈣化粘連導致的Type1型患者，其瓣葉結構較為牢固，難以通過球囊擴張撕裂鈣化嵴，易造成瓣膜移位，且BAV患者主動脈的病變比例更高、狹窄程度更重、常伴隨升主動脈擴張病變，因此既往研究多將BAV排除。 本研究顯示球囊擴張瓣膜在此類患者中效果較為肯定。結合結果數據觀察，BAV患者在本隊列中占比超過一半，且與正常組療效差異無統計學意義（P＞0.05）。采用球囊擴張瓣膜行TAVR對BAV類型AS療效良好。與國外研究[18]結論類似，推測這與瓣膜擴張程度可控相關，治療重度鈣化且存在瓣葉融合的患者時，先將瓣膜按標準尺寸進行適當減小容積進行位置錨定，根據造影和多體位射線檢查確定瓣膜位置和形態后，再依據術前評估瓣葉鈣化分布決定是否進行后擴張，此策略可以有效避免并發癥的發生，也為BAV患者行TAVR提供了更多選擇。
本研究存在如下局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，僅能代表我院行TAVR術后患者左心室功能恢復、術后瓣膜障礙情況；（2）術后隨訪時間較短，需長期隨訪獲得更多術后信息，如瓣膜衰敗發生情況等；（3）國內應用球囊擴張瓣膜TAVR例數較少，需要進一步擴大樣本量。
此單中心研究提示應用球囊擴張瓣膜行TAVR治療AS的早期效果良好，并發癥發生率低，BAV與正常瓣膜患者同樣獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：李易航負責論文撰寫與總體設計；萬俊義、徐亮負責手術數據收集與分析；房芳、張靖男負責論文部分設計；張戈軍、潘湘斌、房芳負責論文修改與審閱。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前國內外治療主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的主要方法之一，對外科手術中高風險和癥狀嚴重的患者具有良好的近遠期效果[1]。我國AS患者具有鈣化性狹窄更重、二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例更高等有別于歐美患者的臨床特征[2-3]，此類患者行TAVR時應用具有更強徑向支撐力的球囊擴張瓣膜，更易于瓣膜擴張、解除狹窄，療效更易保障，目前球囊擴張瓣膜在歐美國家應用較多，國內上市較晚，缺乏相應臨床報告，本研究回顧性收集我院2020年9月以來應用Sapien 3 球囊擴張瓣膜治療患者的臨床資料及治療前后患者超聲指標，對采用球囊擴張瓣膜行TAVR的早期療效進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年9月—2022年6月期間因AS在本中心接受TAVR治療患者的臨床資料。納入標準：（1）經超聲心動圖評估診斷，存在AS，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，MPG）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主動脈瓣跨瓣血流速度≥4.0 m/s，主動脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2（或主動脈瓣瓣口面積指數＜0.60 cm2/m2）；（2）依據紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：心功能≥Ⅱ級或存在暈厥等其他臨床癥狀；（3）患者預期壽命＞12個月；（4）經本中心結構心臟團隊評估后認為不具備外科瓣膜置換術條件；（5）多排計算機斷層掃描血管造影（multislice computed tomography angiography，MSCTA）檢查提示患者主動脈根部解剖和外周血管入路滿足TAVR條件。 排除標準：常規心導管手術禁忌證，包括存在心臟內血栓、心內膜感染、肥厚型心肌病等禁忌證。術前根據患者具體情況予強心、利尿等進行優化藥物治療，積極改善心功能以滿足術前準備需求，完善超聲心動圖、MSCTA等檢查。患者簽署知情同意書后擬擇期施行TAVR。根據Sievers分型標準，將患者分為BAV組和正常組。
1.2 瓣膜特點及手術步驟
本研究患者均應用Sapien 3主動脈瓣膜，為球囊擴張瓣膜：以不透射線的鈷鉻合金作為金屬瓣架，牛心包組織為三葉瓣膜，結合聚對苯二甲酸乙二酯（PET）材料的內外裙邊設計，以減少瓣周反流并確保長期預后效果；瓣架結構比自膨瓣膜更短、導管鞘瓣膜輸送裝置更細，入路狀況不佳患者也可以輸送順暢，能有效減少植入中的損傷、降低永久起搏器植入風險，配套的Commander輸送系統是目前唯一一個可調彎的輸送系統，可進行雙彎操作，除了可以有效針對主動脈走行迂曲患者或橫位心之外，還能確保導管同軸性，進一步確保瓣膜植入位置的穩定。
最佳入路與植入瓣膜尺寸根據術前影像學核心實驗室3mensio軟件報告進行規劃，手術均在全身麻醉下進行，常規消毒鋪巾后于左側股動脈輔入路穿刺并置入6F動脈鞘，根據患者情況選擇經股靜脈或鎖骨下靜脈放置臨時起搏器于右心室心室壁；經輔入路放置造影豬尾導管至主動脈無冠竇底造影明確解剖結構并定位。穿刺右側主入路股動脈，預先根據瓣膜選擇及輸送器情況交叉放置1～2把ProGlide動脈縫合裝置（Abbott，美國），隨后置入9F或8F動脈鞘管，經其送導絲至胸腹主動脈后退出鞘管，交換14F動脈鞘管至胸主動脈。經14F鞘管送AL2導管或多功能導管及直頭導絲至主動脈根部。將導絲跨瓣送入左心室，后送入跨瓣導管至左心室。退出導管后更換為145°豬尾導管。將加硬導絲（Amplatzer）經145°豬尾導管送至左心室，并使其末端固定。經14F鞘送入配套球囊擴張瓣膜至主動脈瓣環處行主動脈瓣擴張，球囊擴張同時以180次/min快速起搏（在起搏后、收縮壓多降至50 mm Hg以下時開始擴張）。結合術前評估情況，裝配愛德華經導管主動脈瓣瓣膜及配套型號輸送系統，經加硬導絲送入輸送系統至主動脈瓣環處。在輔入路豬尾導管協助標記定位、主動脈根部造影協助指引下使用球囊擴張打開瓣膜支架，瓣膜釋放完成后，行主動脈根部造影及床旁心臟超聲評估瓣膜位置及功能；見圖1。拔除14F鞘管，使用預置ProGlide縫合主入路動脈穿刺點；Angio-seal縫合左側輔入路。視患者情況拔出氣管插管后，轉至重癥監護室繼續治療，保留臨時起搏器導線24 h。靜脈應用抗生素3 d。術后根據心功能、血壓等酌情補充血容量和利尿治療。
圖1
術中Sapien 3瓣膜造影
a：Sapien 3 釋放前定位；b：Sapien 3 釋放后即刻定位；c：Sapien 3 釋放后造影
1.3 術后隨訪與資料收集
心臟超聲指標（主動脈瓣形態、功能及左心房和左心室內徑）由超聲科醫生測量（Phillip CX50）。根據專家共識形成標準[4]，術前及術后隨訪CT血管造影數據用雙源CT掃描，并通過配備的AW3.0工作站進行分析（西門子）。以1 mm的層厚獲取圖像后進行多周期重建，多平面觀察瓣膜錨定位置、模擬密封情況、結構鈣化的推擠程度。隨訪CT檢查時采用相同掃描方案的回顧性門控，覆蓋心臟和升主動脈范圍，對無禁忌證患者在收縮末期或舒張末期進行CT血管造影檢查時，觀察瓣膜植入深度、瓣葉活動情況。在術前檢查和隨訪時均使用3mensio軟件對瓣膜植入深度、瓣膜支架偏心率等指標進行評估；見圖2。
圖2
CT評估瓣膜情況
a～b：瓣環、流出道測量；c～d：竇管交界、升主動脈測量；e～f：左冠高度、右冠高度；g～h：左右冠瓣葉長度、冠狀動脈風險評測
術前與術后即刻、1個月、3個月、6個月、1年復查超聲，觀察瓣膜功能是否存在異常，測量人工瓣口峰值流速及平均壓差等參數，評估是否存在瓣周漏、傳導阻滯等并發癥。定期復查研究指標，記錄有關的臨床結果以及不良事件等。
1.4 統計學分析
所有統計學分析采用SPSS 25.0軟件（IBM，美國）完成。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用頻數或百分比（%）描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。多時間點數據比較采用重復測量方差分析。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準，審批號：2022-1766。
2 結果
2.1 患者基線情況
納入患者 62 例，其中男 31 例、女 31 例，平均年齡（71.44±9.17）歲，平均體重指數（25.10±4.23）kg/m2。65歲以上老年患者51例。患者心功能（NYHA）Ⅰ級14例（22.58%）、Ⅱ級8例（12.90%）、Ⅲ級29例（46.77%）、Ⅳ級11例（17.74%）。平均左心室射血分數為58.53%±12.86%，13例（20.97%）患者射血分數＜50%。平均主動脈瓣跨瓣壓差為（56.34±15.47）mm Hg，流速為（4.77±0.62）m/s。瓣環平均直徑（23.83±2.53）mm，34例（54.80%）BAV患者；見表1。
表1
62例患者基本情況［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者圍術期情況
62例患者中61例（98.39%）成功行TAVR，1例預擴張后出現主動脈根部損傷及心包積液，轉外科手術治療。患者均經股動脈入路，均只植入1枚Sapien 3瓣膜；瓣膜平均直徑為（24.52±2.36）mm，5例（8.10%）植入20 mm瓣膜，26例（41.93%）植入23 mm 瓣膜，24例（38.70%）植入26 mm瓣膜，6例（9.68%）植入29 mm 瓣膜。術中未發生瓣膜脫落、移位和其他并發癥。術后即刻進行超聲心動圖與造影檢查顯示形態良好，功能正常。6例（9.68%）患者存在少量瓣周漏，無中度及以上瓣周漏，主動脈瓣壓差及流速較術前明顯降低。術后住院期間，腦卒中1例（1.61%），新植入永久性起搏器2例（3.23%）；見表2。
表2
62例患者圍術期情況［/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪情況及分析
患者術后1個月、3個月、6個月和1年進行門診或電話隨訪。術后6個月隨訪時患者NYHA心功能平均分級為（1.44±2.36）級，與術前差異有統計學意義（P<0.001）。術后1年全因死亡1例（術后6個月肝衰竭），全因死亡率為1.61%，無心血管事件死亡。出院隨訪期間無患者出現腦卒中、傳導阻滯、心內膜炎等術后心血管并發癥，2例（3.23%）患者出現皮膚瘀斑。
超聲隨訪顯示：術后即刻患者主動脈瓣平均跨瓣壓差由術前（56.34±15.47）mm Hg降至（12.80±4.90）mm Hg，1個月隨訪為（13.53±6.52）mm Hg（與術前相比，P<0.01），后隨時間略有波動，維持在13.53～17.51 mm Hg之間，但差異無統計學意義。術后即刻左心室射血分數由術前的58.53%±12.86%增加到58.61%±9.21%，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月增加至62.32%±8.10%（對比術前P=0.03）。術后瓣膜流速，左心房、心室內徑均隨著心功能恢復射血分數上升有所下降，且趨于穩定；見表3。術后均未發生中度及以上主動脈瓣反流，術后1個月30例隨訪患者中，8例（26.67%）出現輕度主動脈瓣反流；術后3個月24例隨訪患者中，3例（12.50%）出現輕度主動脈瓣反流；術后6個月隨訪的33例患者中，3例（9.10%）出現輕度主動脈瓣反流；術后12個月13例隨訪患者中，1例（7.70%）出現輕度主動脈瓣反流；見表4。
表3
術前與術后超聲心動圖指標比較（）
表4
患者瓣膜反流情況（例）
2.4 亞組分析
BAV組34例，正常組28例，兩組術前基線資料和超聲指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術后超聲指標，除主動脈瓣平均跨瓣壓差、升主動脈內徑差異有統計學意義外，其余指標兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；見表5。BAV與正常值各1例起搏器植入，BAV組1例轉外科，正常組1例卒中；兩組術后并發癥差異也無統計學意義（P＞0.05）。
表5
兩組基線資料和超聲指標比較［例//M（P25，P75）］
3 討論
Sapien 3瓣膜目前為國內唯一獲得國家藥品監督管理局批準的球囊擴張瓣膜，本研究是Sapien 3瓣膜在中國上市后第一個對其早期療效進行評價的臨床研究，本研究認為其手術植入成功率高（98.39%）。雖然目前普遍認為TAVR已經成為中高風險AS患者的首選治療方案之一[5-6]，可以明顯改善60歲以上重度AS患者的臨床癥狀并且使預期壽命明顯延長。但目前在國內各個中心主要廣泛研究的是不同類型自膨瓣膜，而Sapien 3瓣膜不同于自膨瓣膜的記憶合金自展塑性設計，球囊擴張瓣膜通過高壓球囊來進行瓣膜的錨定與釋放。雖然其已在歐美國家廣泛使用[7]，但國內應用范圍有限，因此亟待對其特點進行解讀與總結，明確球囊擴張瓣膜的應用區間與優劣勢，確認是否適合我國AS患者特點。
球囊擴張瓣膜具有獨特的組裝與錨定、釋放設計：在體內降主動脈將球囊與瓣膜組裝的設計，讓輸送系統對于患者入路要求降低；可通過操縱球囊微調節瓣膜大小，使得瓣膜選擇更為精準；且相比上一代生物瓣膜，衰敗和結構性退化比例顯著降低、瓣膜功能進一步優化[8]，將適應證逐漸擴展至適齡的中低風險患者[9-10]。目前認為其在BAV或風濕性心臟病等解剖結構較復雜的患者中也可以取得確定的臨床療效，國外研究[11]認為相比傳統自膨瓣膜，球囊擴張瓣膜患者死亡率、心力衰竭再住院比例和術后起搏器植入率均較低。由于國內自膨瓣膜起步早、球囊擴張瓣膜研究開展有限，并不能有效地進行對比驗證這一結論。亞洲地區接受TAVR的BAV患者比例遠高于國外相應隊列（3.3% vs. 37.3%）[2-3]，應結合本地患者特點對自膨瓣膜與球囊擴張瓣膜的療效進行再研究。本隊列的BAV數據（54.80%）也印證了上述觀點。根據臨床經驗推測球囊擴張瓣膜相對自膨瓣膜有更強的徑向支撐力，同時瓣膜支架更短，植入深度可控，更適合BAV及鈣化積分高的AS患者，但其也存在不可回收導致瓣膜失位、過大的擴張尺寸導致主動脈瓣瓣環撕裂或損傷的風險，對于術者和團隊有一定的技術與配合要求，對于患者瓣膜尺寸的選擇也應結合病史綜合考慮。
TAVR術后并發癥是影響預后的一個關鍵因素，本研究顯示術后無患者發生主動脈瓣中度及以上瓣周漏，與國外類似的隊列研究[12]結果一致，低于同期自膨瓣，這與采用球囊擴張瓣膜行TAVR大多由術者通過加減單位體積實現微調球囊容積和使用可調彎輸送裝置保持瓣環和瓣膜的同軸性，來先錨定瓣膜位置后多角度評估成形的獨特治療策略有關；但此類瓣膜釋放策略如應用不當，也會增加主動脈竇瓣環破裂的風險。本研究并發癥發生率低，截至1年隨訪時卒中發生率（1.61%）與永久起搏器植入率（3.23%）均低于國外患者。可能由于同軸性好，采用球囊擴張瓣膜行TAVR植入深度可控，這與目前研究[13]普遍認為TAVR術后傳導阻滯與瓣膜植入深度有關的現狀相符；但如果患者進行瓣中瓣治療，兩種瓣膜的手術效果則不再有明顯差異[14]。初期隨訪結果良好，早期瓣周漏發生率低，也與球囊擴張瓣膜結合PET材料內外裙邊貼合度高有關[13, 15]。但也有研究[16]認為此類瓣膜釋放設計易造成心肌損傷，增加亞臨床血栓、術后卒中等事件幾率。本研究并發癥發生率也低于國外早期同類研究[17]，可能與術者TAVR經驗更豐富及對器械特點更加了解有關。
既往研究顯示BAV患者是TAVR術中具有挑戰性的疑難病例，部分研究認為其獨特的解剖結構不適應TAVR的手術要求，患者中存在大量由于瓣葉鈣化粘連導致的Type1型患者，其瓣葉結構較為牢固，難以通過球囊擴張撕裂鈣化嵴，易造成瓣膜移位，且BAV患者主動脈的病變比例更高、狹窄程度更重、常伴隨升主動脈擴張病變，因此既往研究多將BAV排除。 本研究顯示球囊擴張瓣膜在此類患者中效果較為肯定。結合結果數據觀察，BAV患者在本隊列中占比超過一半，且與正常組療效差異無統計學意義（P＞0.05）。采用球囊擴張瓣膜行TAVR對BAV類型AS療效良好。與國外研究[18]結論類似，推測這與瓣膜擴張程度可控相關，治療重度鈣化且存在瓣葉融合的患者時，先將瓣膜按標準尺寸進行適當減小容積進行位置錨定，根據造影和多體位射線檢查確定瓣膜位置和形態后，再依據術前評估瓣葉鈣化分布決定是否進行后擴張，此策略可以有效避免并發癥的發生，也為BAV患者行TAVR提供了更多選擇。
本研究存在如下局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，僅能代表我院行TAVR術后患者左心室功能恢復、術后瓣膜障礙情況；（2）術后隨訪時間較短，需長期隨訪獲得更多術后信息，如瓣膜衰敗發生情況等；（3）國內應用球囊擴張瓣膜TAVR例數較少，需要進一步擴大樣本量。
此單中心研究提示應用球囊擴張瓣膜行TAVR治療AS的早期效果良好，并發癥發生率低，BAV與正常瓣膜患者同樣獲益。
利益沖突：無。
作者貢獻：李易航負責論文撰寫與總體設計；萬俊義、徐亮負責手術數據收集與分析；房芳、張靖男負責論文部分設計；張戈軍、潘湘斌、房芳負責論文修改與審閱。
