引用本文： 曾偉強, 黨海麗, 茍云久. 達芬奇機器人與電視胸腔鏡輔助手術治療縱隔腫瘤臨床效果比較的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1190-1197. doi: 10.7507/1007-4848.202210053 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
縱隔腫瘤是胸外科常見的病種，包括畸胎瘤、胸腺瘤、神經源性腫瘤等，通常需要外科手術治療，多數患者預后較好。以往正中開胸或前外側肋間開胸入路被視為縱隔腫瘤的標準術式[1]，該術式手術區域可充分暴露，術者操作較為直觀，但該術式對患者的創傷較大，術中失血量較多，患者圍手術期并發癥發生率高，手術切口疼痛明顯，嚴重影響患者康復[2]。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷深入，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被廣泛應用于胸外科手術。目前已有研究[3]證實，與傳統開胸手術相比，VATS手術具有創傷小、切口美觀、并發癥少、疼痛輕、術后恢復快等諸多優勢，現已廣泛應用于縱隔疾病的診斷和治療。但VATS手術也存在一些明顯的不足，譬如顯示器展示的二維畫面令術者較難感知病灶與周圍鄰近組織的解剖關系。其次，手術空間有限，這無疑加大了術者處理上縱隔及胸膜頂病變的難度。在此背景下，機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）應運而生，因其卓越的3D視野、靈活精準的操作系統，將胸外科微創技術再次提升到一個新高度[4]。然而，與VATS相比，其在縱隔腫瘤切除術后近期療效方面的優勢仍缺乏有效的循證醫學證據。因此，本研究將通過Meta分析方法，比較RATS與VATS治療縱隔腫瘤的臨床效果，探討RATS輔助治療縱隔腫瘤的優勢。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
納入標準：（1）研究對象為縱隔腫瘤患者，包括前中后縱隔腫瘤；（2）干預措施：試驗組采用RATS，對照組采用VATS。兩組手術方式包括經側胸和經劍突下微創縱隔腫瘤切除術，為避免不同手術入路對結果的影響，同時進行亞組分析；（3）研究至少討論了1種比較RATS與VATS縱隔腫瘤切除術的結局指標；（4）研究類型：回顧性或前瞻性臨床研究。本Meta分析遵循PRISMA報告規范。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、SinoMed、中國知網及萬方數據庫，篩選有關RATS與VATS治療縱隔腫瘤臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2022年10月10日。中文檢索詞包括達芬奇、機器人、腔鏡、縱隔腫瘤；英文檢索詞包括：Da-Vinci、robot、video-assisted、thoracoscopic、mediastinal tumor等。
1.3 文獻篩選和質量評價
使用EndNote文獻管理軟件篩選符合標準的文獻。按照文獻檢索策略完成文獻檢索后，由2位作者獨立完成文獻篩選和質量評價。首先通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，再閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由2位作者獨立完成。本研究主要提取的資料包括：（1）納入研究的基本特征：第一作者、研究時間、發表年份、國家、研究類型、樣本量；（2）納入研究對象的基線資料：性別、年齡、手術入路；（3）結局指標：手術時間、術中出血量、術后引流情況、引流管置管時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、術中中轉開胸率、住院費用。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.3進行Meta分析。二分類變量用比值比（odds ratio，OR）描述，連續性變量用均數差（mean deviation，MD）描述，同時結合95%置信區間（confidence interval，CI）進行描述。采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.1）及I2對納入研究進行異質性分析。若P＞0.1，I2＜50%，表明研究間異質性較小，用固定效應模型進行分析；反之則用隨機效應模型分析，并行亞組分析或敏感性分析尋找產生異質性的原因。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗，并行Egger檢驗定量分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
本研究通過數據庫檢索共獲得457篇文獻，經過篩選，最終納入23篇文獻[3,5-26]，均為回顧性研究，共5 646例患者，其中RATS組1 485例，VATS組4 161例。所有納入研究中，兩組患者的基線資料差異無統計學意義，部分研究為減少基線資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配分析。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征及質量評價見表1。
表表 1
納入研究的基本特征［±s/中位數（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
共20篇文獻[5-11,13-25]比較了RATS與VATS治療縱隔腫瘤的手術時間差異。各研究間異質性較大（I2=91%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=5.94，95%CI（?1.45，13.34），P=0.120］；見表2。
表表 2
結局指標的Meta分析結果
2.2.2 術中失血量
共18篇文獻[5,8-11,13-25]比較了RATS與VATS術中失血量。各研究間異質性較大（I2=94%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術中失血量明顯少于VATS，差異有統計學意義［MD=?18.11，95%CI（?26.12，?10.09），P＜0.001］；見表2。
2.2.3 引流管留置時間
共17篇文獻[5-8,10,13-16,18-25]比較了RATS與VATS術后胸腔引流管留置時間。各研究間異質性較大（I2=89%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與VATS比較，RATS術后胸腔引流時間更短，差異有統計學意義［MD=?0.79，95%CI（?1.09，?0.49），P＜0.001］；見表2。
2.2.4 術后住院時間
共21篇文獻[3,5-24]比較了RATS與VATS術后住院時間。各研究間異質性較大（I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后住院時間明顯短于VATS，差異有統計學意義［MD=?1.00，95%CI（?1.36，?0.64），P＜0.001］；見表2。
2.2.5 術后第1 d引流量
共3篇文獻[14,19,21]比較了RATS與VATS術后第1 d引流量。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后第1 d引流量少于VATS，差異有統計學意義［MD=?5.53，95%CI（?9.94，?1.12），P=0.010］；見表2。
2.2.6 術后引流總量
共10篇文獻[7-8,10,15-16,19-20,22-24]比較了RATS與VATS術后引流總量。各研究間異質性較大（I2=90%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后引流總量少于VATS，差異有統計學意義［MD=?88.41，95%CI（?140.85，?35.97），P=0.001］；見表2。
2.2.7 術后并發癥發生率
共18篇文獻[5-7,9-11,13,15-16,18-26]比較了RATS與VATS術后并發癥發生情況。各研究間異質性較小（I2=2%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：RATS術后并發癥發生率明顯低于VATS，差異有統計學意義［OR=0.66，95%CI（0.46，0.94），P=0.020］；見表2。
2.2.8 術中中轉開胸率
共8篇文獻[3,7,13-14,16,18,20,24]比較了RATS與VATS術中中轉開胸情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與VATS相比，RATS術中中轉開胸率較低，差異有統計學意義［OR=0.32，95%CI（0.19，0.53），P＜0.001］；見表2。
2.2.9 住院費用
共5篇文獻[15,19-20,22,24]比較了RATS與VATS住院費用。各研究間異質性較大（I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS住院費用明顯高于VATS，差異有統計學意義［MD=2.60，95%CI（1.40，3.79），P＜0.001］；見表2。
2.3 亞組分析
為探討研究間異質性來源，根據RATS打孔數將手術時間、術中出血量、引流管留置時間、術后引流總量、術后住院時間分為單孔組、三孔組、四孔組及五孔組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按 RATS 打孔數行亞組分析后上述5 項結局指標的異質性未見明顯降低，表明此 5 項結局指標高異質性由諸多因素導致，打孔方式對手術結局的影響是單方面的。考慮到涉及住院費用比較的5篇文獻中RATS均為三孔，故按照手術入路將該項指標分為經側胸/肋間入路組、經劍突下入路組及混合組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按手術入路行亞組分析后住院費用的異質性明顯降低，表明該結局指標高異質性可能是由納入研究的手術入路不同所致；見表3。
表表 3
結局指標的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
為了評估本研究結果的穩定性，對各項研究指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，結果顯示排除前后合并分析的結果未見明顯變化，提示本研究結果穩定性較好。
2.5 發表偏倚
術后住院時間的漏斗圖顯示，絕大多數研究集中在漏斗圖的上方，兩側大致呈對稱分布，漏斗外側無研究分布，說明本研究發表偏倚較小；應用Egger回歸法進行定量分析，結果顯示本研究無明顯發表偏倚（P=0.444）；見圖2。
3 討論
本研究通過檢索相關文獻，對臨床觀察指標進行合并分析，進而對RATS與VATS在治療縱隔腫瘤方面的近期臨床效果和安全性進行了客觀評價。在手術時間方面，RATS與VATS差異無統計學意義，這與既往研究[27-28]報道的結果一致，但也有研究[29]認為RATS手術時間長于VATS。出現上述差異的可能原因是：（1）少部分醫學研究中心開展RATS時間較早，且每年完成的RATS手術量較大，術者經驗極其豐富，不易受學習曲線影響，加之手術組人員與手術室護理人員間的配合較為密切，手術時間相應縮短；（2）RATS系統在進行操作前先要完成機械臂、內窺鏡攝像系統的對接，該過程需要耗費一定的時間，而各研究中心統計手術時間的方式目前尚無統一標準。統計手術用時方式的不同可能也是致使研究結果出現差異的原因。同時需要指出的是，目前能夠開展RATS的醫院數量有限，盡管術者大都是經驗極其豐富的高年資醫生，心理素質和手術技能水準較高，然而目前尚處于開展RATS早期階段，團隊對RATS流程尚不熟悉，因此不可避免地受到學習曲線的影響。而VATS手術目前已經在國內外各級醫院廣泛開展，手術的主刀醫生不僅有青年醫師，也有經驗豐富的高年資醫師，此項技術已非常成熟，流程也不斷地在優化，團隊間的配合較為熟練，這方面的差異對手術時間也會產生很大的影響，從而導致研究結果發生偏倚，影響最終的研究結論。目前國內外越來越多的研究[30]報道RATS手術時間正在逐漸縮短。筆者相信，隨著術者手術經驗的日益積累、手術系統對接更為嫻熟、參與RATS的醫護人員之間的配合更為默契，RATS手術時間極有可能會短于VATS。
此外，本研究結果也顯示RATS具有降低術中中轉開胸風險的優勢，與VATS組相比差異有統計學意義。微創縱隔切除手術中中轉開胸的可能原因有：（1）操作空間狹小，術者很難繼續進行手術；（2）術中損傷重要血管，導致出血不止，如前縱隔腫瘤切除術中損傷左側無名靜脈導致大出血。VATS手術出現上述情況時一般較難處理，多轉為開胸手術。而達芬奇RATS系統能夠為術者提供高清晰3D手術視野，靈活的機械臂可實現7個自由度方位的轉動，從而保證手術器械可以達到與傳統開胸手術相似的手眼協調性，同時特有的震顫濾過系統能夠有效濾掉因術者長時間手術操作致手臂酸痛引發的手部震顫，確保其在狹小空間也能夠進行精細操作。本研究中RATS術中出血量明顯少于VATS，也再次證實了RATS具有較高的精準度和靈活性，其提供的3D視野能夠清晰地顯示縱隔周圍復雜的解剖結構，從而極大地避免了手術操作過程中機械臂對血管及周圍組織的損傷，有效降低了術中出血風險，這也在一定程度上降低了術中中轉開胸的風險。
胸部手術需常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。本Meta分析結果顯示RATS術后胸腔引流管留置時間短于VATS，這與既往研究[27]結果一致。一方面，本研究結果表明RATS有明顯減少術中出血量的優勢，并且RATS極高的靈活性和精確性也避免了術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生，使得術后引流量明顯少于VATS組。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但RATS精準、靈活的操作能夠降低術后并發癥發生率，在一定程度上有效縮短了置管時間，進而也相應地縮短了患者術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后拔管時機的把握也發生了變化。既往的觀點認為，術后胸腔引流量<100 mL/d可考慮拔除引流管[31]，若按照此閾值決定是否拔管會造成留置時間過長。患者長時間攜帶引流管不僅限制其早期下床活動，可能還會增加手術切口感染風險，不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[32]指出，將拔管的閾值設定為300 mL/d后不僅置管時間及術后住院時間明顯縮短，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。也有研究[33-34]證實微創縱隔切除術后不留置胸腔引流管的安全性及可行性。
當然，在實際臨床工作中對于術式的選擇，治療費用仍是一個重要的影響因素。本研究結果顯示，RATS組的住院費用明顯高于VATS組。RATS手術系統購置成本高，且后期的維護仍需要高昂的費用，這也是限制該技術在我國基層醫院開展的主要原因，考慮到涉及該指標的5項研究均為國內文獻，因此該結果更能反映我國的現狀。筆者相信隨著我國醫保政策的深入改革、國內人均GDP水平的升高以及國產機器人的推出，未來RATS手術系統將會在臨床上更為廣泛使用，從而能夠讓更多的患者獲益。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的文獻包括不同的手術入路，包括經肋間/側胸入路、經劍突下入路，這可能對手術結果產生一定影響，造成偏倚，影響最終的研究結論；（2）納入的研究均為回顧性研究，證據等級不高；（3）部分研究樣本量較小，可能對最終結果產生一定影響；（4）研究只比較了RATS與VATS在治療縱隔腫瘤近期效果方面的差異，未涉及患者遠期生存分析。
綜上所述，現有的證據表明，與VATS相比，RATS輔助縱隔腫瘤切除手術不僅能夠有效減少術中出血量、降低中轉開胸風險及術后并發癥發生率，還能顯著減少術后胸腔引流量，在縮短術后置管時間的同時也在一定程度上縮短術后住院時間，具有較高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題，制定檢索流程，統計分析，論文撰寫和修改；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選，質量評價及數據提取；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
縱隔腫瘤是胸外科常見的病種，包括畸胎瘤、胸腺瘤、神經源性腫瘤等，通常需要外科手術治療，多數患者預后較好。以往正中開胸或前外側肋間開胸入路被視為縱隔腫瘤的標準術式[1]，該術式手術區域可充分暴露，術者操作較為直觀，但該術式對患者的創傷較大，術中失血量較多，患者圍手術期并發癥發生率高，手術切口疼痛明顯，嚴重影響患者康復[2]。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷深入，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被廣泛應用于胸外科手術。目前已有研究[3]證實，與傳統開胸手術相比，VATS手術具有創傷小、切口美觀、并發癥少、疼痛輕、術后恢復快等諸多優勢，現已廣泛應用于縱隔疾病的診斷和治療。但VATS手術也存在一些明顯的不足，譬如顯示器展示的二維畫面令術者較難感知病灶與周圍鄰近組織的解剖關系。其次，手術空間有限，這無疑加大了術者處理上縱隔及胸膜頂病變的難度。在此背景下，機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS）應運而生，因其卓越的3D視野、靈活精準的操作系統，將胸外科微創技術再次提升到一個新高度[4]。然而，與VATS相比，其在縱隔腫瘤切除術后近期療效方面的優勢仍缺乏有效的循證醫學證據。因此，本研究將通過Meta分析方法，比較RATS與VATS治療縱隔腫瘤的臨床效果，探討RATS輔助治療縱隔腫瘤的優勢。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
納入標準：（1）研究對象為縱隔腫瘤患者，包括前中后縱隔腫瘤；（2）干預措施：試驗組采用RATS，對照組采用VATS。兩組手術方式包括經側胸和經劍突下微創縱隔腫瘤切除術，為避免不同手術入路對結果的影響，同時進行亞組分析；（3）研究至少討論了1種比較RATS與VATS縱隔腫瘤切除術的結局指標；（4）研究類型：回顧性或前瞻性臨床研究。本Meta分析遵循PRISMA報告規范。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、SinoMed、中國知網及萬方數據庫，篩選有關RATS與VATS治療縱隔腫瘤臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2022年10月10日。中文檢索詞包括達芬奇、機器人、腔鏡、縱隔腫瘤；英文檢索詞包括：Da-Vinci、robot、video-assisted、thoracoscopic、mediastinal tumor等。
1.3 文獻篩選和質量評價
使用EndNote文獻管理軟件篩選符合標準的文獻。按照文獻檢索策略完成文獻檢索后，由2位作者獨立完成文獻篩選和質量評價。首先通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，再閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由2位作者獨立完成。本研究主要提取的資料包括：（1）納入研究的基本特征：第一作者、研究時間、發表年份、國家、研究類型、樣本量；（2）納入研究對象的基線資料：性別、年齡、手術入路；（3）結局指標：手術時間、術中出血量、術后引流情況、引流管置管時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、術中中轉開胸率、住院費用。
1.5 統計學分析
采用RevMan 5.3進行Meta分析。二分類變量用比值比（odds ratio，OR）描述，連續性變量用均數差（mean deviation，MD）描述，同時結合95%置信區間（confidence interval，CI）進行描述。采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.1）及I2對納入研究進行異質性分析。若P＞0.1，I2＜50%，表明研究間異質性較小，用固定效應模型進行分析；反之則用隨機效應模型分析，并行亞組分析或敏感性分析尋找產生異質性的原因。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗，并行Egger檢驗定量分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
本研究通過數據庫檢索共獲得457篇文獻，經過篩選，最終納入23篇文獻[3,5-26]，均為回顧性研究，共5 646例患者，其中RATS組1 485例，VATS組4 161例。所有納入研究中，兩組患者的基線資料差異無統計學意義，部分研究為減少基線資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配分析。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征及質量評價見表1。
表表 1
納入研究的基本特征［±s/中位數（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
共20篇文獻[5-11,13-25]比較了RATS與VATS治療縱隔腫瘤的手術時間差異。各研究間異質性較大（I2=91%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=5.94，95%CI（?1.45，13.34），P=0.120］；見表2。
表表 2
結局指標的Meta分析結果
2.2.2 術中失血量
共18篇文獻[5,8-11,13-25]比較了RATS與VATS術中失血量。各研究間異質性較大（I2=94%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術中失血量明顯少于VATS，差異有統計學意義［MD=?18.11，95%CI（?26.12，?10.09），P＜0.001］；見表2。
2.2.3 引流管留置時間
共17篇文獻[5-8,10,13-16,18-25]比較了RATS與VATS術后胸腔引流管留置時間。各研究間異質性較大（I2=89%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與VATS比較，RATS術后胸腔引流時間更短，差異有統計學意義［MD=?0.79，95%CI（?1.09，?0.49），P＜0.001］；見表2。
2.2.4 術后住院時間
共21篇文獻[3,5-24]比較了RATS與VATS術后住院時間。各研究間異質性較大（I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后住院時間明顯短于VATS，差異有統計學意義［MD=?1.00，95%CI（?1.36，?0.64），P＜0.001］；見表2。
2.2.5 術后第1 d引流量
共3篇文獻[14,19,21]比較了RATS與VATS術后第1 d引流量。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后第1 d引流量少于VATS，差異有統計學意義［MD=?5.53，95%CI（?9.94，?1.12），P=0.010］；見表2。
2.2.6 術后引流總量
共10篇文獻[7-8,10,15-16,19-20,22-24]比較了RATS與VATS術后引流總量。各研究間異質性較大（I2=90%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS術后引流總量少于VATS，差異有統計學意義［MD=?88.41，95%CI（?140.85，?35.97），P=0.001］；見表2。
2.2.7 術后并發癥發生率
共18篇文獻[5-7,9-11,13,15-16,18-26]比較了RATS與VATS術后并發癥發生情況。各研究間異質性較小（I2=2%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：RATS術后并發癥發生率明顯低于VATS，差異有統計學意義［OR=0.66，95%CI（0.46，0.94），P=0.020］；見表2。
2.2.8 術中中轉開胸率
共8篇文獻[3,7,13-14,16,18,20,24]比較了RATS與VATS術中中轉開胸情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與VATS相比，RATS術中中轉開胸率較低，差異有統計學意義［OR=0.32，95%CI（0.19，0.53），P＜0.001］；見表2。
2.2.9 住院費用
共5篇文獻[15,19-20,22,24]比較了RATS與VATS住院費用。各研究間異質性較大（I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，RATS住院費用明顯高于VATS，差異有統計學意義［MD=2.60，95%CI（1.40，3.79），P＜0.001］；見表2。
2.3 亞組分析
為探討研究間異質性來源，根據RATS打孔數將手術時間、術中出血量、引流管留置時間、術后引流總量、術后住院時間分為單孔組、三孔組、四孔組及五孔組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按 RATS 打孔數行亞組分析后上述5 項結局指標的異質性未見明顯降低，表明此 5 項結局指標高異質性由諸多因素導致，打孔方式對手術結局的影響是單方面的。考慮到涉及住院費用比較的5篇文獻中RATS均為三孔，故按照手術入路將該項指標分為經側胸/肋間入路組、經劍突下入路組及混合組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按手術入路行亞組分析后住院費用的異質性明顯降低，表明該結局指標高異質性可能是由納入研究的手術入路不同所致；見表3。
表表 3
結局指標的亞組分析結果
2.4 敏感性分析
為了評估本研究結果的穩定性，對各項研究指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，結果顯示排除前后合并分析的結果未見明顯變化，提示本研究結果穩定性較好。
2.5 發表偏倚
術后住院時間的漏斗圖顯示，絕大多數研究集中在漏斗圖的上方，兩側大致呈對稱分布，漏斗外側無研究分布，說明本研究發表偏倚較小；應用Egger回歸法進行定量分析，結果顯示本研究無明顯發表偏倚（P=0.444）；見圖2。
3 討論
本研究通過檢索相關文獻，對臨床觀察指標進行合并分析，進而對RATS與VATS在治療縱隔腫瘤方面的近期臨床效果和安全性進行了客觀評價。在手術時間方面，RATS與VATS差異無統計學意義，這與既往研究[27-28]報道的結果一致，但也有研究[29]認為RATS手術時間長于VATS。出現上述差異的可能原因是：（1）少部分醫學研究中心開展RATS時間較早，且每年完成的RATS手術量較大，術者經驗極其豐富，不易受學習曲線影響，加之手術組人員與手術室護理人員間的配合較為密切，手術時間相應縮短；（2）RATS系統在進行操作前先要完成機械臂、內窺鏡攝像系統的對接，該過程需要耗費一定的時間，而各研究中心統計手術時間的方式目前尚無統一標準。統計手術用時方式的不同可能也是致使研究結果出現差異的原因。同時需要指出的是，目前能夠開展RATS的醫院數量有限，盡管術者大都是經驗極其豐富的高年資醫生，心理素質和手術技能水準較高，然而目前尚處于開展RATS早期階段，團隊對RATS流程尚不熟悉，因此不可避免地受到學習曲線的影響。而VATS手術目前已經在國內外各級醫院廣泛開展，手術的主刀醫生不僅有青年醫師，也有經驗豐富的高年資醫師，此項技術已非常成熟，流程也不斷地在優化，團隊間的配合較為熟練，這方面的差異對手術時間也會產生很大的影響，從而導致研究結果發生偏倚，影響最終的研究結論。目前國內外越來越多的研究[30]報道RATS手術時間正在逐漸縮短。筆者相信，隨著術者手術經驗的日益積累、手術系統對接更為嫻熟、參與RATS的醫護人員之間的配合更為默契，RATS手術時間極有可能會短于VATS。
此外，本研究結果也顯示RATS具有降低術中中轉開胸風險的優勢，與VATS組相比差異有統計學意義。微創縱隔切除手術中中轉開胸的可能原因有：（1）操作空間狹小，術者很難繼續進行手術；（2）術中損傷重要血管，導致出血不止，如前縱隔腫瘤切除術中損傷左側無名靜脈導致大出血。VATS手術出現上述情況時一般較難處理，多轉為開胸手術。而達芬奇RATS系統能夠為術者提供高清晰3D手術視野，靈活的機械臂可實現7個自由度方位的轉動，從而保證手術器械可以達到與傳統開胸手術相似的手眼協調性，同時特有的震顫濾過系統能夠有效濾掉因術者長時間手術操作致手臂酸痛引發的手部震顫，確保其在狹小空間也能夠進行精細操作。本研究中RATS術中出血量明顯少于VATS，也再次證實了RATS具有較高的精準度和靈活性，其提供的3D視野能夠清晰地顯示縱隔周圍復雜的解剖結構，從而極大地避免了手術操作過程中機械臂對血管及周圍組織的損傷，有效降低了術中出血風險，這也在一定程度上降低了術中中轉開胸的風險。
胸部手術需常規留置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。本Meta分析結果顯示RATS術后胸腔引流管留置時間短于VATS，這與既往研究[27]結果一致。一方面，本研究結果表明RATS有明顯減少術中出血量的優勢，并且RATS極高的靈活性和精確性也避免了術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少了術后胸腔積液的發生，使得術后引流量明顯少于VATS組。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但RATS精準、靈活的操作能夠降低術后并發癥發生率，在一定程度上有效縮短了置管時間，進而也相應地縮短了患者術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后拔管時機的把握也發生了變化。既往的觀點認為，術后胸腔引流量<100 mL/d可考慮拔除引流管[31]，若按照此閾值決定是否拔管會造成留置時間過長。患者長時間攜帶引流管不僅限制其早期下床活動，可能還會增加手術切口感染風險，不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[32]指出，將拔管的閾值設定為300 mL/d后不僅置管時間及術后住院時間明顯縮短，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。也有研究[33-34]證實微創縱隔切除術后不留置胸腔引流管的安全性及可行性。
當然，在實際臨床工作中對于術式的選擇，治療費用仍是一個重要的影響因素。本研究結果顯示，RATS組的住院費用明顯高于VATS組。RATS手術系統購置成本高，且后期的維護仍需要高昂的費用，這也是限制該技術在我國基層醫院開展的主要原因，考慮到涉及該指標的5項研究均為國內文獻，因此該結果更能反映我國的現狀。筆者相信隨著我國醫保政策的深入改革、國內人均GDP水平的升高以及國產機器人的推出，未來RATS手術系統將會在臨床上更為廣泛使用，從而能夠讓更多的患者獲益。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的文獻包括不同的手術入路，包括經肋間/側胸入路、經劍突下入路，這可能對手術結果產生一定影響，造成偏倚，影響最終的研究結論；（2）納入的研究均為回顧性研究，證據等級不高；（3）部分研究樣本量較小，可能對最終結果產生一定影響；（4）研究只比較了RATS與VATS在治療縱隔腫瘤近期效果方面的差異，未涉及患者遠期生存分析。
綜上所述，現有的證據表明，與VATS相比，RATS輔助縱隔腫瘤切除手術不僅能夠有效減少術中出血量、降低中轉開胸風險及術后并發癥發生率，還能顯著減少術后胸腔引流量，在縮短術后置管時間的同時也在一定程度上縮短術后住院時間，具有較高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題，制定檢索流程，統計分析，論文撰寫和修改；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選，質量評價及數據提取；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
