引用本文： 王維騰, 卿洪琨, 陳歐迪, 甘禮溪, 陳帆宇, 李欣, 簡旭華. Commando與Hemi-Commando術式在主動脈幕簾重建中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 991-999. doi: 10.7507/1007-4848.202211028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
主動脈幕簾（aortic-mitral curtain），也叫主動脈-二尖瓣瓣間纖維體（intervalvular fibrous body，IVFB），其高度<1 cm，從左心室側觀察，其位于二尖瓣前瓣和主動脈瓣左無冠瓣根部之間，從左心房側觀察，其緊鄰左心房頂。感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）、退行性瓣膜鈣化、既往二尖瓣置換手術[1]可損傷該結構，使主動脈瓣和二尖瓣的瓣膜（再次）手術變得非常困難。這種情況下，手術重建IVFB可能是唯一選擇。
1997年David等提出雙瓣置換聯合心包補片重建IVFB術式[2]，又稱“Commando”或“UFO”[3]手術。“Commando”原意為突擊隊員，用來命名術式，意在強調手術復雜且耗時。而“UFO”則反映了人們首次觀看該術式時的震驚與困惑。毫無疑問，該手術方式為世界頂級難度的心臟瓣膜手術之一。當IE累及左心雙瓣及瓣周組織，導致IVFB嚴重破壞時，Commando手術是唯一可以確保徹底清除感染組織同時重建心臟解剖的術式。因IVFB補片重建可同時擴大主動脈瓣及二尖瓣瓣環，Commando手術在雙瓣置換合并雙小瓣環時也非常適用。2010年Navia等[4]提出，當侵襲性IE累及主動脈瓣、IVFB和二尖瓣前瓣基底部，而二尖瓣對合緣、瓣下結構較為完整，后瓣環未破壞時，可保留二尖瓣主體及瓣下結構，進行主動脈瓣置換-二尖瓣成形聯合IVFB重建術式，即Hemi-Commando。Commando和Hemi-Commando手術是目前治療侵襲性IE累及IVFB的主要外科術式，但其操作復雜、技術難度高、并發癥多，一直被心外科醫生重點關注。本研究將報道本中心開展Commando及Hemi-Commando術式的外科經驗及短-中期結局。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性納入2014年9月—2022年9月在廣東省人民醫院行 Commando 或 Hemi-Commando 手術的心臟瓣膜病患者。排除年齡<18歲、孕婦、晚期癌癥等患者，這類患者為特殊人群，在圍術期管理、手術方案選擇、預期壽命方面均與一般心臟瓣膜病患者有區別。IE的診斷依據改良Duke標準[5]。我們從廣東省人民醫院的電子病歷系統提取患者資料。收集資料包括術前資料（人口學信息、合并癥、輔助檢查結果等），手術資料（體外循環時間、主動脈阻斷時間、合并手術、術中經食管超聲心動圖結果等），術后資料（住ICU時間、住院時間、并發癥及住院死亡等）。急診手術定義為必須在下一個工作日前開展的手術治療；限期手術定義為在本次住院中必須接受手術治療，如非本次手術治療，患者預后不良；擇期手術定義為手術時機并不影響患者預后，可在適當時機選擇手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 Commando術式
胸骨正中切口開胸，分離粘連，暴露心臟。主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環。主動脈阻斷后，經左右冠狀動脈開口直接灌注心肌保護液。主動脈切口向左無交界延伸，切開主動脈根部-IVFB-左房頂-房間隔-右心房，探查心內結構。切除主動脈瓣及二尖瓣。若為心內膜炎，仔細清除心內贅生物及感染組織。若存在瓣周膿腫，徹底清除膿腔后用心包片修補。選擇合適大小人工二尖瓣，間斷褥式縫合，先縫合后瓣環部分，并打結固定。使用雙層牛心包并中層夾帶人工血管片，連續或間斷褥式縫合于人工二尖瓣前瓣環。補片兩側再分別與左右纖維三角縫合，并向上延伸至主動脈根部，以此完成IVFB重建。人造血管片+前層牛心包重建主動脈血管壁，后層牛心包留待修補左房頂。注水檢查三尖瓣對合情況，必要時行三尖瓣成形。縫合左房頂-房間隔-右房切口。測量主動脈瓣環大小，選擇合適型號人工瓣膜，間斷褥式縫合，打結固定。連續縫合主動脈根部補片，關閉主動脈切口。主動脈排氣，開放阻斷鉗，術中經食管超聲探查無明顯瓣周反流。逐步撤離體外循環，止血關胸；見圖1。
圖1
Commando手術示意圖
a：人工主動脈瓣贅生物及瓣周膿腫清除；b：（人工）二尖瓣贅生物及損毀瓣膜清除；c：二尖瓣生物瓣置入及牛心包-人工血管-牛心包三明治法補片重建主動脈瓣幕簾；d：主動脈瓣生物瓣植入；e：左房頂及主動脈切口縫閉
1.2.2 Hemi-Commando術式
胸骨正中切口開胸，分離粘連，暴露心臟。主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環。主動脈阻斷后，經左右冠脈開口直接灌注心肌保護液。主動脈切口向左無交界延伸，切開主動脈根部-IVFB-左房頂-房間隔-右心房，探查心內結構。切除主動脈瓣，仔細清除心內贅生物。若有瓣周膿腫，徹底清除膿腔后以心包片修補。使用心包補片連續縫合修復二尖瓣前瓣葉缺如，至兩側纖維三角。此時使用雙層牛心包（或聯合人工血管片），分別自左右纖維三角向上連續縫合至主動脈根部，以此完成IVFB重建。人造血管片+前層牛心包重建主動脈血管壁，后層牛心包留待修補左房頂。注水檢查二尖瓣、三尖瓣對合情況，必要時行人工腱索植入及人工瓣環成形。縫合左房頂-房間隔-右房切口。測量主動脈瓣環大小，選擇合適型號人工瓣膜，間斷褥式縫合，打結固定。連續縫合主動脈根部補片，關閉主動脈切口。主動脈排氣，開放阻斷鉗，術中經食管超聲探查無明顯瓣周反流和瓣膜反流。逐步撤離體外循環，止血關胸；見圖2。
圖2
Hemi-Commando手術示意圖
a：主動脈瓣贅生物清除后及二尖瓣前葉贅生物；b：二尖瓣前葉贅生物清除后；c：牛心包-人工血管-牛心包三明治法補片重建主動脈瓣幕簾；d：二尖瓣前半葉補片成形；e：主動脈瓣生物瓣植入；f：左房頂及主動脈切口縫閉
1.3 隨訪及結局指標
所有患者均按術后1個月、3個月、6個月、1年定期門診隨訪。術后3年、5年進行電話隨訪。隨訪主要結局為全因死亡，次要結局為再次手術、Ⅲ度房室傳導阻滯、瓣膜失功能及IE再燃或復發。隨訪截止時間為2022年10月30日。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院倫理委員會審查（倫理號：KY-Q-2022-187-01）。所有可識別的患者信息均已被隱藏。因本研究為回顧性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入18例患者，Commando手術組11例，其中男4例（36%）、女7例（64%），年齡61（33，68）歲，再次心臟手術患者8例；Hemi-Commando手術組7例，其中男5例（71%）、女2例（29%），年齡50（36，58）歲，再次心臟手術患者1例。18例患者中有11例IE患者。兩組患者性別（P=0.335）和年齡（P=0.556）差異無統計學意義。兩組手術患者的手術指征、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
11例Commando手術患者中，急診手術2例（18%），限期手術3例（27%），擇期手術6例（55%），均為非IE患者；7例Hemi-Commando手術患者中，急診手術5例（71%），限期手術2例（29%），兩組的手術時機差異有統計學意義（P=0.038）。Commando手術組主動脈瓣置換和二尖瓣置換分別應用機械瓣膜5例，生物瓣膜6例；Hemi-Commando手術組主動脈瓣置換應用機械瓣膜3例，生物瓣膜4例。Commando手術組中位體外循環時間361（335，484）min，中位主動脈阻斷時間253（218，354）min；Hemi-Commando手術組中位體外循環時間316（209，525）min，中位主動脈阻斷時間219（128，285）min，兩組差異均無統計學意義（P=0.497，P=0.189）。Commando手術組1例患者于術后接受了主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），1例患者術后接受了IABP和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）手術；Hemi-Commando手術組1例患者術中同期接受了IABP和ECMO手術，1例患者于術中接受了IABP，并于術后接受了ECMO手術。術中經食管超聲心動圖提示Commando手術組1例輕度主動脈瓣瓣周漏；Hemi-Commando手術組2例少量二尖瓣反流。
Commando手術組和Hemi-Commando手術組患者中位住院時間分別為28（21，43）d和39（9，51）d，差異無統計學意義（P=0.930）。兩組ICU停留時間分別為5（4，8）d和4（2，10）d，差異無統計學意義（P=0.536）。1例Commando手術患者和1例Hemi-Commando在主動脈開放后出現竇性心律-Ⅲ度房室傳導阻滯交替心律，1例Hemi-Commando患者出現Ⅰ度房室傳導阻滯。這3例患者均為IE患者，且其中2例患者術前心電圖已提示房室傳導阻滯。出院時其中2例房室傳導阻滯患者分別轉為竇性心律和完全右束支傳導阻滯，1例Commando手術后Ⅲ度房室傳導阻滯患者接受了永久心臟起搏器植入術。1例Hemi-Commando手術患者因出血行再次開胸止血。1例Commando手術患者和2例Hemi-Commando手術患者術后出現低心排血量綜合征，并發多器官功能衰竭，均早期死亡（術后30 d內死亡）。其余患者順利康復出院；見表2。
表2
18例患者圍術期結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
隨訪時間1～96個月，中位隨訪時間13（6，42）個月，隨訪期間生存率100%。1例接受Commando手術患者術后6個月出現中度主動脈瓣瓣周漏、微量二尖瓣瓣周漏；Hemi-Commando組患者隨訪期間未出現二尖瓣反流明顯加重。免于IE復發率和免于再次手術率均為100%；見表3。兩組患者術后生存曲線見圖3。
圖3
兩組患者術后K-M生存曲線
表3
15例患者的隨訪結果［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
Commando和Hemi-Commando術式是一種高技術難度、高風險的復雜心臟瓣膜手術，多見于侵襲性IE的外科治療—當感染灶破壞IVFB，甚至累及二尖瓣瓣環及前瓣，深入室間隔肌部，造成主動脈瓣-左心室分離時，為根除感染灶、減少術后瓣周漏，必須使用心包補片和/或其他人工材料進行IVFB重建，以提供新的完整的主動脈瓣瓣環、二尖瓣瓣環和相應的連接與支撐結構。部分白塞氏病患者病變嚴重時，心臟破壞也近似侵襲性IE，需要進行IVFB重建。或因IVFB短小，導致主動脈瓣、二尖瓣雙瓣環均偏小，為避免人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），需同時擴大雙瓣環行幕簾重建，這類患者多數既往已經接受了1次或多次二尖瓣置換術。此外，少數患者因IVFB退行性鈣化，接受瓣膜置換術時難以下針縫合或瓣周漏風險高，必須重建幕簾。
Navia等[6]于2019年總結了其團隊1988—2019年完成的所有Commando和Hemi-Commando手術病例，其中Commando組86例，Hemi-Commando組52例，住院死亡率分別為24% vs. 13%（P=0.12），1年、5年、7年生存率分別為60% vs. 80%，40% vs. 64%，35% vs. 57%，雖然兩種術式差異無統計學意義，但臨床上認可Hemi-Commando組預后好于Commando組。作者分析認為，Hemi-Commando能取得良好的外科效果，可能原因有以下幾方面：（1）保留二尖瓣后瓣環和瓣下結構對術后維持良好的左室功能具有重要作用；（2）Hemi-Commando組病例心內感染未累及二尖瓣后葉及瓣下結構；（3）Hemi-Commando病例多為近年手術，技術更為成熟[7]。而在Davierwala等[8]2020年的報道中，萊比錫心臟中心于1999—2018年共完成127例Commando手術，30 d死亡率和90 d死亡率分別為28.3%和37.0%。所有患者的3年和5年生存率分別為45.3%±5.1%和41.8%±5.8%。David等[9]于2022年報道了其團隊1985—2020年間完成的182例Commando手術病例的隨訪結果，手術死亡率為13.2%，1年、10年及20年生存率分別為81.8%、51.1%和23.7%。國內該術式報道極少，谷天祥團隊[10]2016—2019年共完成14例主動脈幕簾重建手術，1例（7.1%）術后60 d死于多器官功能衰竭，余患者隨訪期間均存活，3年生存率達92.9%。
本研究共入組18例患者，其中有11例診斷侵襲性IE，均有主動脈瓣瓣周膿腫形成，9例患者同時存在二尖瓣瓣周膿腫。這類患者的共同特點包括嚴重的心內結構破壞、難以控制的膿毒血癥和全身多器官功能障礙等，因此術前往往病情危重、緊急，需做到早期診斷、迅速轉運、有IE診療經驗的多學科團隊共同決策和早期外科干預[2,6-7]。本研究中，所有IE病例術前均存在膿毒血癥、腎功能不全伴或不伴血液透析、休克、中樞神經系統癥狀、凝血障礙等一種或多種合并癥，EuroSCOREⅡ評分2.0%～44.7%不等，均為急診/限期手術，與既往報道相似。術前超聲報告兩組患者的左室射血分數為63%～64%，但心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，其可能的原因為：本隊列患者均存在不同程度的二尖瓣反流，心臟超聲可能高估左室射血分數；同時，IE患者多為基礎瓣膜疾病繼發感染，而后出現急性心功能不全，全身情況惡化，既往多無心肌病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因早期心肌收縮力尚正常，故左室射血分數無明顯下降。術后早期死亡的IE患者2例（15.4%），均為Hemi-Commando手術組，早期死亡原因和病死率亦與以上報道相近，均明顯高于常規換瓣手術，反映出此類患者的病情危重度以及手術本身的復雜度。但若不進行手術，侵襲性IE患者多數會在短期內死亡。值得注意的是，從本研究及以上報道的患者預后中可以看出，死亡事件集中發生在術后早期，而順利出院患者可取得較好的中期預后。文獻報道中，IVFB手術常見短期并發癥包括再次開胸止血（7%～20%）[2,6,8-10]、永久性心臟起搏器植入（30%～42%）[6,8-9]、低心排血量綜合征（6%～18%）[2,8-10]、膿毒血癥（3%～21%）[2,6,8-9]、神經系統并發癥（4%～10%）[2,6,8-9]、心內膜炎復發（3%～6%）[2,8]等。本研究中，再次開胸止血1例（8%），低心排血量綜合征3例（17%），與既往報道相近；永久性心臟起搏器植入1例（6%），低于既往報道。
手術經驗的提升能降低手術失敗風險[9,11]。感染灶徹底清除是侵襲性IE手術成功的關鍵及獲得良好遠期預后的首要條件[2,12]，尤其是纖維三角位置清創一定要徹底，直至正常組織顯示為止。充分的外科暴露是必要的，主動脈根部-幕簾-左房頂-右房的切口入路可以獲得主動脈根部和二尖瓣瓣環的良好外科視野，確保清創徹底，并為后續的解剖重建創造條件。感染破壞、心肌水腫、切口損傷、縫線牽拉等均可能導致術后出現房室傳導阻滯，因此術中要確保臨時起搏導線固定良好、工作正常。部分房室傳導阻滯患者術后在心肌炎癥、水腫消退后可自行恢復竇性心律，而出現Ⅲ度房室傳導阻滯且藥物治療無效者需植入永久性起搏器。感染灶清除后巨大組織缺損的解剖重建，包括主動脈根部、IVFB和二尖瓣瓣環等是Commando和Hemi-Commando手術的外科難點[8]。需要根據患者體表面積匹配主動脈瓣和二尖瓣瓣環大小。Commando手術瓣膜選擇可以適當加大，但不宜過大。二尖瓣選擇縫環勿高于原有二尖瓣瓣口1/3高度以上，生物瓣相鄰瓣腳與左右纖維三角對應，切勿將瓣腳錯誤地放置在左右纖維三角中位，這可能導致左心室流出道梗阻。二尖瓣置換時可將瓣膜向心房側適度偏移，以適應大一號主動脈瓣人工瓣膜的植入及增加左心室流出道空間。縫合主動脈瓣時需注意與二尖瓣瓣環間距，保留足夠的幕簾高度，既要避免人工瓣膜相互影響，也要減少心動周期內二尖瓣瓣膜的移動度以降低瓣膜或補片撕脫風險。裁剪合適寬度的幕簾補片，補片下緣可修剪成拱橋樣形狀，用于前瓣葉瓣環重建，弧度與人工二尖瓣剩余縫合環（約1/3弧）相對應，瓣環與補片的縫合可使用3-0 Prolene線連續縫合。Hemi-Commando手術二尖瓣瓣根部補片寬度比左右纖維三角寬1～1.5 mm，補片與二尖瓣前瓣根部使用4-0 Prolene線連續縫合，主動脈瓣膜縫針位置在補片上略偏高位，切勿造成對二尖瓣前瓣葉的牽拉，導致二尖瓣對合減少及二尖瓣反流。瓣周漏、根部心腔瘺及根部出血是關注的重點，Commando手術補片作為瓣環重建，在補片和原自體瓣環的銜接點，采用局部單針褥式加固，左右纖維三角是左房頂主動脈根部銜接位置，縫合嚴密，以防開放后出血；同理，Hemi-Commando手術補片與二尖瓣根部縫合嚴密，以防二尖瓣根部漏；同時，左右纖維三角位置注意預防性止血加固縫合。考慮到該類患者術前的危重狀態以及手術的復雜程度，術后出現低心排血量綜合征并不難理解，術中術后需備好IABP與ECMO支持設備，預留動靜脈置管通路，以便在需要時可以盡快提供機械輔助。因此，鑒于手術的復雜性，有豐富的侵襲性IE外科治療經驗的手術團隊對縮短手術時間、提高手術成功率、減少外科術后并發癥是有益的。
徹底的外科清創和規范的抗生素治療是減少IE復發的關鍵，而非人工材料的選擇[6]。盡管存在退行性鈣化和瓣周漏風險，應用牛心包重建侵襲性IE患者心內結構在既往報道中能取得良好的中-遠期預后[13-14]。人工瓣膜類型應在患者年齡的基礎上，根據有無神經系統并發癥進行個體化選擇。對于術前已有腦卒中的患者，體外循環的全身肝素化和瓣膜術后的抗凝治療會顯著增加術后神經系統癥狀惡化的風險。尤其是對于2周內發生出血性卒中并要求急診手術患者，術后腦出血復發的風險高達50%[15]，此時選擇應用生物瓣膜并盡量修復二尖瓣而非置換，可以有效降低患者術后抗凝要求，減少術后抗凝相關出血性卒中。漫長的手術時間、多種的植入物和潛在的暴露風險要求術中嚴格的無菌操作和圍術期抗生素的合理使用。對于非IE患者，術后延長預防性使用抗生素的時間可能是必要的；對于IE患者，根據病原學結果嚴格規律進行至少4周的敏感抗生素治療是必須的，人工瓣膜心內膜炎患者需至少延長6周抗生素治療[12]。對于初次血培養陽性或者血培養復陽患者，在啟動抗生素治療第24 h、48 h，復測血培養，以評估是否徹底清除血流感染和重新計算抗生素療程起點，必要時可延長抗生素療程[12]。對于血培養陰性的IE患者，追溯既往病原學證據是必要的，對于無法追溯者或可疑苛養病原體患者，使用靶向或多病原PCR測序有利于明確致病微生物并指導抗生素使用[16]。
綜上所述，Commando和Hemi-Commando手術是重建主動脈幕簾有效的手術方案，并且能獲得良好的短-中期預后，但仍需要持續隨訪以確定遠期生存率和并發癥情況。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維騰和卿洪琨負責研究設計、實施，文獻整理與分析，圖文繪制和修改，論文撰寫和修改；陳歐迪、甘禮溪、陳帆宇、李欣和簡旭華負責論文審閱與修改。
主動脈幕簾（aortic-mitral curtain），也叫主動脈-二尖瓣瓣間纖維體（intervalvular fibrous body，IVFB），其高度<1 cm，從左心室側觀察，其位于二尖瓣前瓣和主動脈瓣左無冠瓣根部之間，從左心房側觀察，其緊鄰左心房頂。感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）、退行性瓣膜鈣化、既往二尖瓣置換手術[1]可損傷該結構，使主動脈瓣和二尖瓣的瓣膜（再次）手術變得非常困難。這種情況下，手術重建IVFB可能是唯一選擇。
1997年David等提出雙瓣置換聯合心包補片重建IVFB術式[2]，又稱“Commando”或“UFO”[3]手術。“Commando”原意為突擊隊員，用來命名術式，意在強調手術復雜且耗時。而“UFO”則反映了人們首次觀看該術式時的震驚與困惑。毫無疑問，該手術方式為世界頂級難度的心臟瓣膜手術之一。當IE累及左心雙瓣及瓣周組織，導致IVFB嚴重破壞時，Commando手術是唯一可以確保徹底清除感染組織同時重建心臟解剖的術式。因IVFB補片重建可同時擴大主動脈瓣及二尖瓣瓣環，Commando手術在雙瓣置換合并雙小瓣環時也非常適用。2010年Navia等[4]提出，當侵襲性IE累及主動脈瓣、IVFB和二尖瓣前瓣基底部，而二尖瓣對合緣、瓣下結構較為完整，后瓣環未破壞時，可保留二尖瓣主體及瓣下結構，進行主動脈瓣置換-二尖瓣成形聯合IVFB重建術式，即Hemi-Commando。Commando和Hemi-Commando手術是目前治療侵襲性IE累及IVFB的主要外科術式，但其操作復雜、技術難度高、并發癥多，一直被心外科醫生重點關注。本研究將報道本中心開展Commando及Hemi-Commando術式的外科經驗及短-中期結局。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性納入2014年9月—2022年9月在廣東省人民醫院行 Commando 或 Hemi-Commando 手術的心臟瓣膜病患者。排除年齡<18歲、孕婦、晚期癌癥等患者，這類患者為特殊人群，在圍術期管理、手術方案選擇、預期壽命方面均與一般心臟瓣膜病患者有區別。IE的診斷依據改良Duke標準[5]。我們從廣東省人民醫院的電子病歷系統提取患者資料。收集資料包括術前資料（人口學信息、合并癥、輔助檢查結果等），手術資料（體外循環時間、主動脈阻斷時間、合并手術、術中經食管超聲心動圖結果等），術后資料（住ICU時間、住院時間、并發癥及住院死亡等）。急診手術定義為必須在下一個工作日前開展的手術治療；限期手術定義為在本次住院中必須接受手術治療，如非本次手術治療，患者預后不良；擇期手術定義為手術時機并不影響患者預后，可在適當時機選擇手術治療。
1.2 手術方法
1.2.1 Commando術式
胸骨正中切口開胸，分離粘連，暴露心臟。主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環。主動脈阻斷后，經左右冠狀動脈開口直接灌注心肌保護液。主動脈切口向左無交界延伸，切開主動脈根部-IVFB-左房頂-房間隔-右心房，探查心內結構。切除主動脈瓣及二尖瓣。若為心內膜炎，仔細清除心內贅生物及感染組織。若存在瓣周膿腫，徹底清除膿腔后用心包片修補。選擇合適大小人工二尖瓣，間斷褥式縫合，先縫合后瓣環部分，并打結固定。使用雙層牛心包并中層夾帶人工血管片，連續或間斷褥式縫合于人工二尖瓣前瓣環。補片兩側再分別與左右纖維三角縫合，并向上延伸至主動脈根部，以此完成IVFB重建。人造血管片+前層牛心包重建主動脈血管壁，后層牛心包留待修補左房頂。注水檢查三尖瓣對合情況，必要時行三尖瓣成形。縫合左房頂-房間隔-右房切口。測量主動脈瓣環大小，選擇合適型號人工瓣膜，間斷褥式縫合，打結固定。連續縫合主動脈根部補片，關閉主動脈切口。主動脈排氣，開放阻斷鉗，術中經食管超聲探查無明顯瓣周反流。逐步撤離體外循環，止血關胸；見圖1。
圖1
Commando手術示意圖
a：人工主動脈瓣贅生物及瓣周膿腫清除；b：（人工）二尖瓣贅生物及損毀瓣膜清除；c：二尖瓣生物瓣置入及牛心包-人工血管-牛心包三明治法補片重建主動脈瓣幕簾；d：主動脈瓣生物瓣植入；e：左房頂及主動脈切口縫閉
1.2.2 Hemi-Commando術式
胸骨正中切口開胸，分離粘連，暴露心臟。主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立體外循環。主動脈阻斷后，經左右冠脈開口直接灌注心肌保護液。主動脈切口向左無交界延伸，切開主動脈根部-IVFB-左房頂-房間隔-右心房，探查心內結構。切除主動脈瓣，仔細清除心內贅生物。若有瓣周膿腫，徹底清除膿腔后以心包片修補。使用心包補片連續縫合修復二尖瓣前瓣葉缺如，至兩側纖維三角。此時使用雙層牛心包（或聯合人工血管片），分別自左右纖維三角向上連續縫合至主動脈根部，以此完成IVFB重建。人造血管片+前層牛心包重建主動脈血管壁，后層牛心包留待修補左房頂。注水檢查二尖瓣、三尖瓣對合情況，必要時行人工腱索植入及人工瓣環成形。縫合左房頂-房間隔-右房切口。測量主動脈瓣環大小，選擇合適型號人工瓣膜，間斷褥式縫合，打結固定。連續縫合主動脈根部補片，關閉主動脈切口。主動脈排氣，開放阻斷鉗，術中經食管超聲探查無明顯瓣周反流和瓣膜反流。逐步撤離體外循環，止血關胸；見圖2。
圖2
Hemi-Commando手術示意圖
a：主動脈瓣贅生物清除后及二尖瓣前葉贅生物；b：二尖瓣前葉贅生物清除后；c：牛心包-人工血管-牛心包三明治法補片重建主動脈瓣幕簾；d：二尖瓣前半葉補片成形；e：主動脈瓣生物瓣植入；f：左房頂及主動脈切口縫閉
1.3 隨訪及結局指標
所有患者均按術后1個月、3個月、6個月、1年定期門診隨訪。術后3年、5年進行電話隨訪。隨訪主要結局為全因死亡，次要結局為再次手術、Ⅲ度房室傳導阻滯、瓣膜失功能及IE再燃或復發。隨訪截止時間為2022年10月30日。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究已通過廣東省人民醫院倫理委員會審查（倫理號：KY-Q-2022-187-01）。所有可識別的患者信息均已被隱藏。因本研究為回顧性研究，死亡患者被免除知情同意需要，其他患者均已取得知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入18例患者，Commando手術組11例，其中男4例（36%）、女7例（64%），年齡61（33，68）歲，再次心臟手術患者8例；Hemi-Commando手術組7例，其中男5例（71%）、女2例（29%），年齡50（36，58）歲，再次心臟手術患者1例。18例患者中有11例IE患者。兩組患者性別（P=0.335）和年齡（P=0.556）差異無統計學意義。兩組手術患者的手術指征、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級差異有統計學意義（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 圍術期結果
11例Commando手術患者中，急診手術2例（18%），限期手術3例（27%），擇期手術6例（55%），均為非IE患者；7例Hemi-Commando手術患者中，急診手術5例（71%），限期手術2例（29%），兩組的手術時機差異有統計學意義（P=0.038）。Commando手術組主動脈瓣置換和二尖瓣置換分別應用機械瓣膜5例，生物瓣膜6例；Hemi-Commando手術組主動脈瓣置換應用機械瓣膜3例，生物瓣膜4例。Commando手術組中位體外循環時間361（335，484）min，中位主動脈阻斷時間253（218，354）min；Hemi-Commando手術組中位體外循環時間316（209，525）min，中位主動脈阻斷時間219（128，285）min，兩組差異均無統計學意義（P=0.497，P=0.189）。Commando手術組1例患者于術后接受了主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），1例患者術后接受了IABP和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）手術；Hemi-Commando手術組1例患者術中同期接受了IABP和ECMO手術，1例患者于術中接受了IABP，并于術后接受了ECMO手術。術中經食管超聲心動圖提示Commando手術組1例輕度主動脈瓣瓣周漏；Hemi-Commando手術組2例少量二尖瓣反流。
Commando手術組和Hemi-Commando手術組患者中位住院時間分別為28（21，43）d和39（9，51）d，差異無統計學意義（P=0.930）。兩組ICU停留時間分別為5（4，8）d和4（2，10）d，差異無統計學意義（P=0.536）。1例Commando手術患者和1例Hemi-Commando在主動脈開放后出現竇性心律-Ⅲ度房室傳導阻滯交替心律，1例Hemi-Commando患者出現Ⅰ度房室傳導阻滯。這3例患者均為IE患者，且其中2例患者術前心電圖已提示房室傳導阻滯。出院時其中2例房室傳導阻滯患者分別轉為竇性心律和完全右束支傳導阻滯，1例Commando手術后Ⅲ度房室傳導阻滯患者接受了永久心臟起搏器植入術。1例Hemi-Commando手術患者因出血行再次開胸止血。1例Commando手術患者和2例Hemi-Commando手術患者術后出現低心排血量綜合征，并發多器官功能衰竭，均早期死亡（術后30 d內死亡）。其余患者順利康復出院；見表2。
表2
18例患者圍術期結果［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 隨訪結果
隨訪時間1～96個月，中位隨訪時間13（6，42）個月，隨訪期間生存率100%。1例接受Commando手術患者術后6個月出現中度主動脈瓣瓣周漏、微量二尖瓣瓣周漏；Hemi-Commando組患者隨訪期間未出現二尖瓣反流明顯加重。免于IE復發率和免于再次手術率均為100%；見表3。兩組患者術后生存曲線見圖3。
圖3
兩組患者術后K-M生存曲線
表3
15例患者的隨訪結果［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
Commando和Hemi-Commando術式是一種高技術難度、高風險的復雜心臟瓣膜手術，多見于侵襲性IE的外科治療—當感染灶破壞IVFB，甚至累及二尖瓣瓣環及前瓣，深入室間隔肌部，造成主動脈瓣-左心室分離時，為根除感染灶、減少術后瓣周漏，必須使用心包補片和/或其他人工材料進行IVFB重建，以提供新的完整的主動脈瓣瓣環、二尖瓣瓣環和相應的連接與支撐結構。部分白塞氏病患者病變嚴重時，心臟破壞也近似侵襲性IE，需要進行IVFB重建。或因IVFB短小，導致主動脈瓣、二尖瓣雙瓣環均偏小，為避免人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），需同時擴大雙瓣環行幕簾重建，這類患者多數既往已經接受了1次或多次二尖瓣置換術。此外，少數患者因IVFB退行性鈣化，接受瓣膜置換術時難以下針縫合或瓣周漏風險高，必須重建幕簾。
Navia等[6]于2019年總結了其團隊1988—2019年完成的所有Commando和Hemi-Commando手術病例，其中Commando組86例，Hemi-Commando組52例，住院死亡率分別為24% vs. 13%（P=0.12），1年、5年、7年生存率分別為60% vs. 80%，40% vs. 64%，35% vs. 57%，雖然兩種術式差異無統計學意義，但臨床上認可Hemi-Commando組預后好于Commando組。作者分析認為，Hemi-Commando能取得良好的外科效果，可能原因有以下幾方面：（1）保留二尖瓣后瓣環和瓣下結構對術后維持良好的左室功能具有重要作用；（2）Hemi-Commando組病例心內感染未累及二尖瓣后葉及瓣下結構；（3）Hemi-Commando病例多為近年手術，技術更為成熟[7]。而在Davierwala等[8]2020年的報道中，萊比錫心臟中心于1999—2018年共完成127例Commando手術，30 d死亡率和90 d死亡率分別為28.3%和37.0%。所有患者的3年和5年生存率分別為45.3%±5.1%和41.8%±5.8%。David等[9]于2022年報道了其團隊1985—2020年間完成的182例Commando手術病例的隨訪結果，手術死亡率為13.2%，1年、10年及20年生存率分別為81.8%、51.1%和23.7%。國內該術式報道極少，谷天祥團隊[10]2016—2019年共完成14例主動脈幕簾重建手術，1例（7.1%）術后60 d死于多器官功能衰竭，余患者隨訪期間均存活，3年生存率達92.9%。
本研究共入組18例患者，其中有11例診斷侵襲性IE，均有主動脈瓣瓣周膿腫形成，9例患者同時存在二尖瓣瓣周膿腫。這類患者的共同特點包括嚴重的心內結構破壞、難以控制的膿毒血癥和全身多器官功能障礙等，因此術前往往病情危重、緊急，需做到早期診斷、迅速轉運、有IE診療經驗的多學科團隊共同決策和早期外科干預[2,6-7]。本研究中，所有IE病例術前均存在膿毒血癥、腎功能不全伴或不伴血液透析、休克、中樞神經系統癥狀、凝血障礙等一種或多種合并癥，EuroSCOREⅡ評分2.0%～44.7%不等，均為急診/限期手術，與既往報道相似。術前超聲報告兩組患者的左室射血分數為63%～64%，但心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，其可能的原因為：本隊列患者均存在不同程度的二尖瓣反流，心臟超聲可能高估左室射血分數；同時，IE患者多為基礎瓣膜疾病繼發感染，而后出現急性心功能不全，全身情況惡化，既往多無心肌病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因早期心肌收縮力尚正常，故左室射血分數無明顯下降。術后早期死亡的IE患者2例（15.4%），均為Hemi-Commando手術組，早期死亡原因和病死率亦與以上報道相近，均明顯高于常規換瓣手術，反映出此類患者的病情危重度以及手術本身的復雜度。但若不進行手術，侵襲性IE患者多數會在短期內死亡。值得注意的是，從本研究及以上報道的患者預后中可以看出，死亡事件集中發生在術后早期，而順利出院患者可取得較好的中期預后。文獻報道中，IVFB手術常見短期并發癥包括再次開胸止血（7%～20%）[2,6,8-10]、永久性心臟起搏器植入（30%～42%）[6,8-9]、低心排血量綜合征（6%～18%）[2,8-10]、膿毒血癥（3%～21%）[2,6,8-9]、神經系統并發癥（4%～10%）[2,6,8-9]、心內膜炎復發（3%～6%）[2,8]等。本研究中，再次開胸止血1例（8%），低心排血量綜合征3例（17%），與既往報道相近；永久性心臟起搏器植入1例（6%），低于既往報道。
手術經驗的提升能降低手術失敗風險[9,11]。感染灶徹底清除是侵襲性IE手術成功的關鍵及獲得良好遠期預后的首要條件[2,12]，尤其是纖維三角位置清創一定要徹底，直至正常組織顯示為止。充分的外科暴露是必要的，主動脈根部-幕簾-左房頂-右房的切口入路可以獲得主動脈根部和二尖瓣瓣環的良好外科視野，確保清創徹底，并為后續的解剖重建創造條件。感染破壞、心肌水腫、切口損傷、縫線牽拉等均可能導致術后出現房室傳導阻滯，因此術中要確保臨時起搏導線固定良好、工作正常。部分房室傳導阻滯患者術后在心肌炎癥、水腫消退后可自行恢復竇性心律，而出現Ⅲ度房室傳導阻滯且藥物治療無效者需植入永久性起搏器。感染灶清除后巨大組織缺損的解剖重建，包括主動脈根部、IVFB和二尖瓣瓣環等是Commando和Hemi-Commando手術的外科難點[8]。需要根據患者體表面積匹配主動脈瓣和二尖瓣瓣環大小。Commando手術瓣膜選擇可以適當加大，但不宜過大。二尖瓣選擇縫環勿高于原有二尖瓣瓣口1/3高度以上，生物瓣相鄰瓣腳與左右纖維三角對應，切勿將瓣腳錯誤地放置在左右纖維三角中位，這可能導致左心室流出道梗阻。二尖瓣置換時可將瓣膜向心房側適度偏移，以適應大一號主動脈瓣人工瓣膜的植入及增加左心室流出道空間。縫合主動脈瓣時需注意與二尖瓣瓣環間距，保留足夠的幕簾高度，既要避免人工瓣膜相互影響，也要減少心動周期內二尖瓣瓣膜的移動度以降低瓣膜或補片撕脫風險。裁剪合適寬度的幕簾補片，補片下緣可修剪成拱橋樣形狀，用于前瓣葉瓣環重建，弧度與人工二尖瓣剩余縫合環（約1/3弧）相對應，瓣環與補片的縫合可使用3-0 Prolene線連續縫合。Hemi-Commando手術二尖瓣瓣根部補片寬度比左右纖維三角寬1～1.5 mm，補片與二尖瓣前瓣根部使用4-0 Prolene線連續縫合，主動脈瓣膜縫針位置在補片上略偏高位，切勿造成對二尖瓣前瓣葉的牽拉，導致二尖瓣對合減少及二尖瓣反流。瓣周漏、根部心腔瘺及根部出血是關注的重點，Commando手術補片作為瓣環重建，在補片和原自體瓣環的銜接點，采用局部單針褥式加固，左右纖維三角是左房頂主動脈根部銜接位置，縫合嚴密，以防開放后出血；同理，Hemi-Commando手術補片與二尖瓣根部縫合嚴密，以防二尖瓣根部漏；同時，左右纖維三角位置注意預防性止血加固縫合。考慮到該類患者術前的危重狀態以及手術的復雜程度，術后出現低心排血量綜合征并不難理解，術中術后需備好IABP與ECMO支持設備，預留動靜脈置管通路，以便在需要時可以盡快提供機械輔助。因此，鑒于手術的復雜性，有豐富的侵襲性IE外科治療經驗的手術團隊對縮短手術時間、提高手術成功率、減少外科術后并發癥是有益的。
徹底的外科清創和規范的抗生素治療是減少IE復發的關鍵，而非人工材料的選擇[6]。盡管存在退行性鈣化和瓣周漏風險，應用牛心包重建侵襲性IE患者心內結構在既往報道中能取得良好的中-遠期預后[13-14]。人工瓣膜類型應在患者年齡的基礎上，根據有無神經系統并發癥進行個體化選擇。對于術前已有腦卒中的患者，體外循環的全身肝素化和瓣膜術后的抗凝治療會顯著增加術后神經系統癥狀惡化的風險。尤其是對于2周內發生出血性卒中并要求急診手術患者，術后腦出血復發的風險高達50%[15]，此時選擇應用生物瓣膜并盡量修復二尖瓣而非置換，可以有效降低患者術后抗凝要求，減少術后抗凝相關出血性卒中。漫長的手術時間、多種的植入物和潛在的暴露風險要求術中嚴格的無菌操作和圍術期抗生素的合理使用。對于非IE患者，術后延長預防性使用抗生素的時間可能是必要的；對于IE患者，根據病原學結果嚴格規律進行至少4周的敏感抗生素治療是必須的，人工瓣膜心內膜炎患者需至少延長6周抗生素治療[12]。對于初次血培養陽性或者血培養復陽患者，在啟動抗生素治療第24 h、48 h，復測血培養，以評估是否徹底清除血流感染和重新計算抗生素療程起點，必要時可延長抗生素療程[12]。對于血培養陰性的IE患者，追溯既往病原學證據是必要的，對于無法追溯者或可疑苛養病原體患者，使用靶向或多病原PCR測序有利于明確致病微生物并指導抗生素使用[16]。
綜上所述，Commando和Hemi-Commando手術是重建主動脈幕簾有效的手術方案，并且能獲得良好的短-中期預后，但仍需要持續隨訪以確定遠期生存率和并發癥情況。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維騰和卿洪琨負責研究設計、實施，文獻整理與分析，圖文繪制和修改，論文撰寫和修改；陳歐迪、甘禮溪、陳帆宇、李欣和簡旭華負責論文審閱與修改。
