引用本文： 涂秀華, 雷妹, 陳彥清, 林嶸嘉, 黃瑞珍, 項春梅. 預防性使用經鼻高流量濕化氧療減少老年非小細胞肺癌患者術后肺部并發癥的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(9): 1274-1280. doi: 10.7507/1007-4848.202211083 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺癌是我國死亡率排名第一的惡性腫瘤，外科手術是可切除肺癌患者首選的治療方法[1]。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌術后，尤其是老年患者中有較高發生率，會延長住院時間，影響術后恢復，嚴重的PPC甚至會增加術后30 d內死亡率[2-3]。目前關于PCC的定義和標準不一，不同研究[4-6]報道的PPC發生率差別較大，約19%～59%。
近些年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科得到快速推廣，并取得良好效果。術后癥狀恢復是評定ERAS的重要指標，預防和降低PPC發生率是ERAS的難點和重點[7-8]。術后應用經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善這一現狀[9]。
2014年起HFNC在國內引入并開始應用，其臨床療效得到廣大臨床醫生的廣泛認可，尤其是HFNC在輕中度單純低氧性呼吸衰竭中的治療價值[10]。目前國內關于HFNC與老年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的臨床研究較少[9, 11]。
本研究旨在探討術后預防性使用HFNC對老年NSCLC患者PPC發生率及相關指標的影響，以及HFNC在未來ERAS中的潛在臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年1月—2022年3月福建省立醫院胸外科接受胸腔鏡肺葉/肺段切除術的老年NSCLC患者。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）行電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉或肺段切除；（3）可手術切除（臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期，第8版TNM分期）；（4）術后病理診斷為NSCLC ［2015年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）病理分類］[12-13]。排除標準：（1）手術中轉開胸或術中失血量>1 000 mL；（2）全肺切除或行同期雙側肺手術；（3）手術結束后直接轉入重癥監護病房；（4）術前接受任何化療、免疫治療或靶向治療。
根據術后是否使用HFNC，將患者分為HFNC組和傳統氧療（conventional oxygen therapy，CO）組。
1.2 手術方法及術后管理
本中心采取單操作孔VATS，于腋前線至腋中線第4或5肋間水平建立3～5 cm的操作孔，于腋中線至腋后線第7或8肋間水平建立約1.5 cm的觀察孔，術后于觀察孔留置1根22F硅膠引流管，根據情況于腋后線第8或第9肋間水平額外留置1根12F豬尾巴引流管[14]。左側縱隔淋巴結須清掃第4L和5～9 組，右側清掃第2R、4R和7～9 組[15]。
HFNC組患者從手術室返回普通病房開始使用HFNC，根據患者個體情況及舒適度調整相關參數，溫度調整至34～37℃（一般室溫較低時設定為37℃）；標準起始流速40 L/min，根據個體承受能力在20～50 L/min范圍內調整；氧濃度參數以患者經皮血氧飽和度保持在95%及以上，病態肥胖或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改為鼻導管吸氧。
所有患者術后第1 d均鼓勵早期下床活動，常規復查床旁胸部X線片，若無明顯漏氣、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且復查胸部X線片示肺已復張則拔除引流管（22F）。如術后額外安置12F豬尾巴引流管，術后第1 d拔除引流管引流量要求可適當放寬至300 mL。術后常規使用鎮痛泵（鎮痛泵配制48 h用量）直至22F引流管拔除，或出現頭暈、惡心嘔吐、腹脹等難以耐受的不良反應則馬上停用。輔助口服或靜脈推注非甾體類止痛藥。術后第1 d、3 d、5 d常規復查白細胞（white blood cell，WBC）計數、降鈣素原（procalcitonin，PCT），C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎癥指標，后續根據病情調整至5 d復查一次。
1.3 老年患者及術后肺部并發癥的定義
目前對于老年患者尚無明確的年齡界定，比較常見的劃分標準有>60周歲和>65周歲，前者是根據WHO健康老齡化10年計劃和《柳葉刀》的全球疾病負擔報告中提出的老齡化定義，后者則是老年醫學中的定義，本研究采用>60周歲為標準來定義老年患者[16-17]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中滿足以下條件之一則診斷為肺部感染：術后體溫>38℃，且排除其他原因導致的體溫上升；術后WBC計數>12.00×109/L或<4.00×109/L；>70歲患者術后出現意識改變，且排除其他原因所致意識改變；（2）肺葉或全肺肺不張，需支氣管鏡吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫綜合征；（5）呼吸衰竭；（6）氣管拔管后重新插管；（7）術后早期機械通氣＞48 h；（8）氣管切開等。PPC定義詳細參考歐洲圍手術期臨床結果（EPCO）和2015美國胸外科醫師協會（STS）/歐洲胸外科醫師協會（ESTS）標準[18-19]。
1.4 數據收集和傾向性評分匹配模型的變量選擇
我們收集了13項基線數據，包括年齡、性別、吸煙史、肺功能、術前合并癥、手術方式、病理類型及TNM分期等。
主要臨床結局為PCC發生率和術后住院時間，次要臨床結局為術后炎癥指標的變化趨勢（包括WBC計數、PCT和CRP）。將13個變量作為協變量進行評分匹配，比較匹配后HFNC組和CO組13項基線數據是否有差異，從而評價是否匹配成功。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件完成數據統計分析。計量資料若呈正態分布以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若呈非正態分布則以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。其中正態性檢驗通過Kolmogorov-Smirnov檢驗或Shapiro-Wilk檢驗再配合直方圖-正態曲線、Quantile-Quantile圖等方法綜合評估。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。傾向性評分匹配采用1∶1 最鄰近匹配法，卡鉗值取0.2[20]。
1.6 倫理審查和臨床試驗注冊
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批（審批號：K2022-08-031），且在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200063161）。
2 結果
2.1 匹配前后基線特征
共343例患者納入研究，其中男165例、女178例，平均年齡（67.25±4.79）歲。53例（15.45%）患者術后接受HFNC。傾向性評分匹配前，與CO組相比，HFNC組男性和術前合并COPD的患者比例較高，第一秒最大呼氣容積、病理類型為腺癌和TNM分期為Ⅰ期的患者比例較低（P均＜0.05）。
經傾向性評分匹配后，兩組各納入42例患者，兩組基線特征差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組老年非小細胞肺癌患者匹配前后基線數據比較［
/例（%）］
2.2 匹配后主要臨床結局
匹配后，84例患者中29例（34.52%）發生PPC。HFNC組PPC發生率明顯低于CO組［10例（23.81%） vs. 19例（45.23%），P=0.039］。兩組肺部感染、氣胸需再置管、胸腔積液需再置管、支氣管鏡吸痰、再插管轉ICU的發生率以及術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
匹配后兩組間PPC發生率及術后住院時間比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要臨床結局
HFNC組的術后第3 d和第5 d WBC計數明顯低于CO組［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L；（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L；P均＜0.05］。HFNC組術后第3 d PCT明顯低于CO組［0.26（0.25，0.44）μg/L vs. 0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］。其他術后炎癥指標水平差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
匹配后兩組術后炎癥指標比較［M（P25，P75）/
］
3 討論
本研究是一項回顧性隊列研究，與既往研究[9, 11, 21]不同的是，本研究探討老年NSCLC患者預防性使用HFNC的臨床效果。匹配后結果顯示，其可降低老年NSCLC患者PPC發生率，并一定程度降低術后炎癥指標水平，但無法縮短術后住院時間。
Wilmore和Kehlet[22]于2001年提出了ERAS的概念 ，因其具有改善預后、加快術后康復等特點，在歐美國家備受推崇。我國近些年來也逐漸將ERAS理念應用于胸外科并取得良好效果。ERAS的本質在于減少創傷對機體應激反應，促進機體功能快速康復；致力于減少術后并發癥，加快術后癥狀恢復[22-25]。PPC是肺癌術后最常見的并發癥之一，即使是輕度PPC，如未能得到及時控制和治療，容易演變成頑固性咳嗽和氣促，常常干擾患者的正常交流與睡眠，加重心理負擔，影響出院后的生活質量[26-28]。老年患者對比年輕患者更容易出現PPC，即使是健康的老年人也容易發生肺炎，這可能和老年人口腔衛生環境較差、咳嗽反射減弱、吞咽能力下降導致營養不良等因素有關[29-32]。
HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設備主要包括空氣-氧氣混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路[33]。雖然國內 HFNC的應用歷史大約只有 8 年，但在前期仿制國外HFNC的基礎上進行創新并形成自己的特色。HFNC的臨床療效得到臨床醫生的廣泛認可， HFNC在國內主要應用于呼吸科或重癥監護病房，常用于各種原因導致的輕中度單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）和術后患者拔除氣管導管后的過渡性治療，是術后患者轉回普通病房前的重要步驟[34-36]。
目前國內外尚缺乏HFNC與老年NSCLC患者PPC發生率的相關研究。我們的結果顯示，HFNC組的PPC發生率（23.81%）明顯低于CO組（45.23%），并可以一定程度降低術后炎癥指標水平，這主要與HFNC的生理機制有關。HFNC產生的呼氣末正壓可促進肺復張，Corley等[37]的研究表明HFNC可以促進心臟術后呼氣末肺容積的增加，從而達到促進肺復張的作用。Costa等[38]的研究表明對于術后低氧血癥患者，采用小潮氣量肺保護性通氣基礎上，輔以強化肺復張策略，能降低PPC的嚴重程度，與我們的研究結果相符。維持黏液纖毛清除系統功能是HFNC另外一個重要的生理機制，HFNC能提供更加精確且穩定的溫度和濕度的高流量氧療，符合正常人生理情況的下呼吸道氣體溫濕度。Pillow等[39]和Cuquemelle等[40]的研究發現，與CO相比，HFNC具有更好的舒適度，鼻、口、咽部的干燥評分更低，有助于稀釋痰液和排痰，從而降低PPC發生率，這可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC發生率的主要原因。值得注意的是，我們的研究表明預防性使用HFNC無法縮短術后住院時間，這與Ansari等[9]的研究有所不同，他們在肺葉切除患者術后預防性應用HFNC，結果顯示可以縮短住院時間。造成上述差異的原因可能與國內外醫療收費差異和兩個研究的納入標準不同等多方面因素有關[41]。 除了對比鼻導管或普通面罩氧療更有優勢外，Pennisi等[11]在肺切除手術后對比HFNC和文丘里面罩氧療，結果顯示HFNC的開放性構造能明顯降低術后二氧化碳分壓。此外，HFNC在食管癌患者術后應用中也取得了良好的效果。Xia等[42]的研究顯示，食管癌術后患者預防性應用HFNC可明顯降低低氧血癥、PPC和吻合口瘺的發生率，并增加術后每日痰液量，這也在一定程度上說明HFNC在稀釋痰液和排痰以及降低PPC發生率中具有良好的效果。
本研究尚有諸多局限性。首先，本研究為回顧性研究，且本中心引入HFNC時間較短，因此樣本較少，未能針對手術方式、病理分期等重要變量對術后PPC的影響進一步分析。其次，早期無明確使用HFNC標準，僅根據高齡，術前合并COPD、哮喘、過敏性鼻炎等呼吸相關并發癥，有較長吸煙史且戒煙時間較短，患者自主咳嗽、咳痰能力差或無法掌握有效咳嗽、咳痰技巧等因素考慮，將來的研究需要制定更加嚴謹且量化的HFNC使用標準。再次，本研究的數據不包括術后動脈血氣分析、6分鐘步行試驗、肺功能等能反映患者術后心肺功能恢復和術后每日痰量等諸多重要指標，無法更加全面地評估HFNC的臨床價值，將來的研究需要詳細收集并記錄相關數據。最后，雖然匹配后隊列組間的基線特征差異無統計學意義，但傾向性評分匹配分析中的變量和協變量選擇可能會影響研究結果，而且不能排除未測量變量的混雜影響。
綜上所述，預防性使用HFNC可降低老年NSCLC患者PPC發生率和術后炎癥指標水平，但無法縮短術后住院時間。將來需要更多的臨床研究探討術后應用HFNC的適應證以及目標人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：項春梅、涂秀華、林嶸嘉負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；涂秀華、林嶸嘉、黃瑞珍負責研究設計和整體實施；項春梅、雷妹、陳彥清負責數據收集；林嶸嘉負責數據分析。
肺癌是我國死亡率排名第一的惡性腫瘤，外科手術是可切除肺癌患者首選的治療方法[1]。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌術后，尤其是老年患者中有較高發生率，會延長住院時間，影響術后恢復，嚴重的PPC甚至會增加術后30 d內死亡率[2-3]。目前關于PCC的定義和標準不一，不同研究[4-6]報道的PPC發生率差別較大，約19%～59%。
近些年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科得到快速推廣，并取得良好效果。術后癥狀恢復是評定ERAS的重要指標，預防和降低PPC發生率是ERAS的難點和重點[7-8]。術后應用經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善這一現狀[9]。
2014年起HFNC在國內引入并開始應用，其臨床療效得到廣大臨床醫生的廣泛認可，尤其是HFNC在輕中度單純低氧性呼吸衰竭中的治療價值[10]。目前國內關于HFNC與老年非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的臨床研究較少[9, 11]。
本研究旨在探討術后預防性使用HFNC對老年NSCLC患者PPC發生率及相關指標的影響，以及HFNC在未來ERAS中的潛在臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2021年1月—2022年3月福建省立醫院胸外科接受胸腔鏡肺葉/肺段切除術的老年NSCLC患者。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）行電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉或肺段切除；（3）可手術切除（臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期，第8版TNM分期）；（4）術后病理診斷為NSCLC ［2015年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）病理分類］[12-13]。排除標準：（1）手術中轉開胸或術中失血量>1 000 mL；（2）全肺切除或行同期雙側肺手術；（3）手術結束后直接轉入重癥監護病房；（4）術前接受任何化療、免疫治療或靶向治療。
根據術后是否使用HFNC，將患者分為HFNC組和傳統氧療（conventional oxygen therapy，CO）組。
1.2 手術方法及術后管理
本中心采取單操作孔VATS，于腋前線至腋中線第4或5肋間水平建立3～5 cm的操作孔，于腋中線至腋后線第7或8肋間水平建立約1.5 cm的觀察孔，術后于觀察孔留置1根22F硅膠引流管，根據情況于腋后線第8或第9肋間水平額外留置1根12F豬尾巴引流管[14]。左側縱隔淋巴結須清掃第4L和5～9 組，右側清掃第2R、4R和7～9 組[15]。
HFNC組患者從手術室返回普通病房開始使用HFNC，根據患者個體情況及舒適度調整相關參數，溫度調整至34～37℃（一般室溫較低時設定為37℃）；標準起始流速40 L/min，根據個體承受能力在20～50 L/min范圍內調整；氧濃度參數以患者經皮血氧飽和度保持在95%及以上，病態肥胖或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改為鼻導管吸氧。
所有患者術后第1 d均鼓勵早期下床活動，常規復查床旁胸部X線片，若無明顯漏氣、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且復查胸部X線片示肺已復張則拔除引流管（22F）。如術后額外安置12F豬尾巴引流管，術后第1 d拔除引流管引流量要求可適當放寬至300 mL。術后常規使用鎮痛泵（鎮痛泵配制48 h用量）直至22F引流管拔除，或出現頭暈、惡心嘔吐、腹脹等難以耐受的不良反應則馬上停用。輔助口服或靜脈推注非甾體類止痛藥。術后第1 d、3 d、5 d常規復查白細胞（white blood cell，WBC）計數、降鈣素原（procalcitonin，PCT），C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎癥指標，后續根據病情調整至5 d復查一次。
1.3 老年患者及術后肺部并發癥的定義
目前對于老年患者尚無明確的年齡界定，比較常見的劃分標準有>60周歲和>65周歲，前者是根據WHO健康老齡化10年計劃和《柳葉刀》的全球疾病負擔報告中提出的老齡化定義，后者則是老年醫學中的定義，本研究采用>60周歲為標準來定義老年患者[16-17]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中滿足以下條件之一則診斷為肺部感染：術后體溫>38℃，且排除其他原因導致的體溫上升；術后WBC計數>12.00×109/L或<4.00×109/L；>70歲患者術后出現意識改變，且排除其他原因所致意識改變；（2）肺葉或全肺肺不張，需支氣管鏡吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫綜合征；（5）呼吸衰竭；（6）氣管拔管后重新插管；（7）術后早期機械通氣＞48 h；（8）氣管切開等。PPC定義詳細參考歐洲圍手術期臨床結果（EPCO）和2015美國胸外科醫師協會（STS）/歐洲胸外科醫師協會（ESTS）標準[18-19]。
1.4 數據收集和傾向性評分匹配模型的變量選擇
我們收集了13項基線數據，包括年齡、性別、吸煙史、肺功能、術前合并癥、手術方式、病理類型及TNM分期等。
主要臨床結局為PCC發生率和術后住院時間，次要臨床結局為術后炎癥指標的變化趨勢（包括WBC計數、PCT和CRP）。將13個變量作為協變量進行評分匹配，比較匹配后HFNC組和CO組13項基線數據是否有差異，從而評價是否匹配成功。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件完成數據統計分析。計量資料若呈正態分布以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若呈非正態分布則以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。其中正態性檢驗通過Kolmogorov-Smirnov檢驗或Shapiro-Wilk檢驗再配合直方圖-正態曲線、Quantile-Quantile圖等方法綜合評估。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。傾向性評分匹配采用1∶1 最鄰近匹配法，卡鉗值取0.2[20]。
1.6 倫理審查和臨床試驗注冊
本研究已通過福建省立醫院倫理委員會審批（審批號：K2022-08-031），且在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200063161）。
2 結果
2.1 匹配前后基線特征
共343例患者納入研究，其中男165例、女178例，平均年齡（67.25±4.79）歲。53例（15.45%）患者術后接受HFNC。傾向性評分匹配前，與CO組相比，HFNC組男性和術前合并COPD的患者比例較高，第一秒最大呼氣容積、病理類型為腺癌和TNM分期為Ⅰ期的患者比例較低（P均＜0.05）。
經傾向性評分匹配后，兩組各納入42例患者，兩組基線特征差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組老年非小細胞肺癌患者匹配前后基線數據比較［/例（%）］
2.2 匹配后主要臨床結局
匹配后，84例患者中29例（34.52%）發生PPC。HFNC組PPC發生率明顯低于CO組［10例（23.81%） vs. 19例（45.23%），P=0.039］。兩組肺部感染、氣胸需再置管、胸腔積液需再置管、支氣管鏡吸痰、再插管轉ICU的發生率以及術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
匹配后兩組間PPC發生率及術后住院時間比較［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要臨床結局
HFNC組的術后第3 d和第5 d WBC計數明顯低于CO組［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L；（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L；P均＜0.05］。HFNC組術后第3 d PCT明顯低于CO組［0.26（0.25，0.44）μg/L vs. 0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］。其他術后炎癥指標水平差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
匹配后兩組術后炎癥指標比較［M（P25，P75）/］
3 討論
本研究是一項回顧性隊列研究，與既往研究[9, 11, 21]不同的是，本研究探討老年NSCLC患者預防性使用HFNC的臨床效果。匹配后結果顯示，其可降低老年NSCLC患者PPC發生率，并一定程度降低術后炎癥指標水平，但無法縮短術后住院時間。
Wilmore和Kehlet[22]于2001年提出了ERAS的概念 ，因其具有改善預后、加快術后康復等特點，在歐美國家備受推崇。我國近些年來也逐漸將ERAS理念應用于胸外科并取得良好效果。ERAS的本質在于減少創傷對機體應激反應，促進機體功能快速康復；致力于減少術后并發癥，加快術后癥狀恢復[22-25]。PPC是肺癌術后最常見的并發癥之一，即使是輕度PPC，如未能得到及時控制和治療，容易演變成頑固性咳嗽和氣促，常常干擾患者的正常交流與睡眠，加重心理負擔，影響出院后的生活質量[26-28]。老年患者對比年輕患者更容易出現PPC，即使是健康的老年人也容易發生肺炎，這可能和老年人口腔衛生環境較差、咳嗽反射減弱、吞咽能力下降導致營養不良等因素有關[29-32]。
HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設備主要包括空氣-氧氣混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路[33]。雖然國內 HFNC的應用歷史大約只有 8 年，但在前期仿制國外HFNC的基礎上進行創新并形成自己的特色。HFNC的臨床療效得到臨床醫生的廣泛認可， HFNC在國內主要應用于呼吸科或重癥監護病房，常用于各種原因導致的輕中度單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）和術后患者拔除氣管導管后的過渡性治療，是術后患者轉回普通病房前的重要步驟[34-36]。
目前國內外尚缺乏HFNC與老年NSCLC患者PPC發生率的相關研究。我們的結果顯示，HFNC組的PPC發生率（23.81%）明顯低于CO組（45.23%），并可以一定程度降低術后炎癥指標水平，這主要與HFNC的生理機制有關。HFNC產生的呼氣末正壓可促進肺復張，Corley等[37]的研究表明HFNC可以促進心臟術后呼氣末肺容積的增加，從而達到促進肺復張的作用。Costa等[38]的研究表明對于術后低氧血癥患者，采用小潮氣量肺保護性通氣基礎上，輔以強化肺復張策略，能降低PPC的嚴重程度，與我們的研究結果相符。維持黏液纖毛清除系統功能是HFNC另外一個重要的生理機制，HFNC能提供更加精確且穩定的溫度和濕度的高流量氧療，符合正常人生理情況的下呼吸道氣體溫濕度。Pillow等[39]和Cuquemelle等[40]的研究發現，與CO相比，HFNC具有更好的舒適度，鼻、口、咽部的干燥評分更低，有助于稀釋痰液和排痰，從而降低PPC發生率，這可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC發生率的主要原因。值得注意的是，我們的研究表明預防性使用HFNC無法縮短術后住院時間，這與Ansari等[9]的研究有所不同，他們在肺葉切除患者術后預防性應用HFNC，結果顯示可以縮短住院時間。造成上述差異的原因可能與國內外醫療收費差異和兩個研究的納入標準不同等多方面因素有關[41]。 除了對比鼻導管或普通面罩氧療更有優勢外，Pennisi等[11]在肺切除手術后對比HFNC和文丘里面罩氧療，結果顯示HFNC的開放性構造能明顯降低術后二氧化碳分壓。此外，HFNC在食管癌患者術后應用中也取得了良好的效果。Xia等[42]的研究顯示，食管癌術后患者預防性應用HFNC可明顯降低低氧血癥、PPC和吻合口瘺的發生率，并增加術后每日痰液量，這也在一定程度上說明HFNC在稀釋痰液和排痰以及降低PPC發生率中具有良好的效果。
本研究尚有諸多局限性。首先，本研究為回顧性研究，且本中心引入HFNC時間較短，因此樣本較少，未能針對手術方式、病理分期等重要變量對術后PPC的影響進一步分析。其次，早期無明確使用HFNC標準，僅根據高齡，術前合并COPD、哮喘、過敏性鼻炎等呼吸相關并發癥，有較長吸煙史且戒煙時間較短，患者自主咳嗽、咳痰能力差或無法掌握有效咳嗽、咳痰技巧等因素考慮，將來的研究需要制定更加嚴謹且量化的HFNC使用標準。再次，本研究的數據不包括術后動脈血氣分析、6分鐘步行試驗、肺功能等能反映患者術后心肺功能恢復和術后每日痰量等諸多重要指標，無法更加全面地評估HFNC的臨床價值，將來的研究需要詳細收集并記錄相關數據。最后，雖然匹配后隊列組間的基線特征差異無統計學意義，但傾向性評分匹配分析中的變量和協變量選擇可能會影響研究結果，而且不能排除未測量變量的混雜影響。
綜上所述，預防性使用HFNC可降低老年NSCLC患者PPC發生率和術后炎癥指標水平，但無法縮短術后住院時間。將來需要更多的臨床研究探討術后應用HFNC的適應證以及目標人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：項春梅、涂秀華、林嶸嘉負責論文撰寫、審閱，以及研究總體設計；涂秀華、林嶸嘉、黃瑞珍負責研究設計和整體實施；項春梅、雷妹、陳彥清負責數據收集；林嶸嘉負責數據分析。
