引用本文： 顏秀岌, 張含露, 陳龍奇, 顧一敏, 王文憑. 單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除術52例前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(9): 1281-1287. doi: 10.7507/1007-4848.202310002 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
單孔胸腔鏡技術是近年來胸外科微創手術的主流，這一發展歷程也詮釋了胸腔鏡微創手術所追求的更小創傷、快速康復的目標[1-5]。在《單孔胸腔鏡手術治療肺癌中國專家共識》[6]中，單孔手術切口主要推薦為腋前線至腋中線之間第4或5肋間，主刀醫生站位于患者腹側施行手術，這是目前主流的單孔胸腔鏡入路形式[7]。 在中國醫師協會組織的專家問卷[8]中，根據單孔胸腔鏡肺葉切除手術的操作難度排序，右肺中葉切除術難度位居第2，僅次于左肺上葉。但無論是之前的開放手術入路，還是多孔胸腔鏡入路，右肺中葉切除均相對簡單，為何在單孔胸腔鏡下難度陡升？這成為右肺中葉切除術的“單孔之惑”。Sihoe[9]和柳瑞軍等[10]系統解釋了當前單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術的難度所在，主要是因為在現有的單孔切口入路模式下，中葉肺門是所有肺葉中離單孔切口最近的。這導致兩個問題：一是空間狹小，部分器械難以進入胸腔，無法從容施展，例如常用的45 mm規格的腔鏡切割縫合器，45 mm的釘倉頭極不容易進入胸腔并從容操作；二是以目前的切孔入路，進入的器械正好和右肺中葉肺門形成了“線-面垂直”狀態，形成處理右肺中葉血管、支氣管時器械的視野盲區，提高了手術操作的繁瑣度，同時也增加了手術中血管損傷出血的風險。
單孔胸腔鏡下行其他肺葉手術時，器械走向是常見的“切線位”幾何關系（例如單孔胸腔鏡右上肺葉切除，離斷尖前動脈分支的器械狀態），基于“切線位”原則，并針對傳統單孔胸腔鏡中葉手術的上述問題，我們改良了單孔胸腔鏡右肺中葉切除術的手術入路和操作流程，包括手術切口、術者站位、手術推進流程的設計等[11]。本文詳細介紹了改進后的單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術技術，以及圍術期結果，并總結臨床應用情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2021年1月—2023年6月，我們團隊在四川大學華西醫院胸外科開展單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術，前瞻性收集患者的臨床及病理資料。患者術前檢查包括胸部、上腹部和頭部增強CT、肺功能、心電圖和骨掃描等。納入標準同傳統三孔或單孔胸腔鏡肺葉切除手術，排除術前檢查疑似縱隔淋巴結轉移及身體狀況不能耐受手術的患者。
1.2 手術方法
具體手術設計我們在Ann Thorac Surg雜志已報道[11]，通過實踐，我們在此基礎上又進行了改進。與現有主流單孔胸腔鏡肺葉切除術式比較，最大的差別在術者站位、手術切口設計、操作推進流程。
1.2.1 患者體位、切口和術者站位
患者左側臥位，主刀位于患者背側（手術整體流程為經后入路，向前推進模式，并以此命名該手術方式），扶鏡手位于患者腹側（圖1a），這種操作入路不同于現有模式，初期需要主刀有一定的適應過程。手術切口位于患者肩胛線下方，第6或第7肋間隙，長度3～4 cm（圖1b）。切孔內手術器械的布局與術者站位和操作流程相匹配（圖2），扶鏡手所持鏡頭始終位于切孔前緣，該位置位于胸腔的最高點，可以兼顧前、后縱隔的手術視野。主刀一般以吸引器+能量器械進行銳性游離，以直線型切割縫合器離斷主要肺門結構（肺靜脈、支氣管、水平裂等）。
圖1
術者站位和單孔切口
a：術者站位；b：患者左側臥位，單孔手術切口位于肩胛線下第6或第7 肋間
圖2
切孔器械布局
1：吸引器（主刀持）；2：電凝鉤，或超聲刀、切割縫合器等（主刀持）；3：肺葉環鉗（助手持）；4：鏡頭（扶鏡手持）
1.2.2 手術推進流程和主要結構處理
我們手術的設計入路和推進方向遵循“切線位”幾何關系原則（圖3），處理肺門結構（如肺靜脈、支氣管）時，切割縫合器的進入角度和推進方向，與肺門構成“切線位”的幾何關系。在此空間關系下，相較于現行手術入路（腋前線至腋中線之間第4/5肋間），器械可以避免和右肺中葉肺門形成“線-面垂直”狀態，達到解剖結構與器械尖端的全程可視化，消除視野盲區，并保證足夠的器械工作空間，規避器械因角度不順對相鄰組織的意外損傷。在單孔胸腔鏡環境下，以最小的空間實現安全和便捷的操作效果。
圖3
“切線位”原則示意圖
虛線結構表示肺葉橫截面，處理肺門結構（如肺靜脈、支氣管，圖中黑點表示其橫斷面）時，切割縫合器的進入角度和推進方向（箭頭方向），該方向和肺門構成“切線位”幾何關系
進胸腔探查后，首先游離、打開斜裂（圖4a），絕大多數患者斜裂下份發育完全，少部分斜裂發育不佳的情況，可以使用超聲刀或切割縫合器離斷。進一步的推進遵循“單向式”靜脈優先的原則，以及“切線位”的空間關系，游離并使用切割縫合器離斷右肺中葉靜脈（圖4b～c）。
圖4
術中處理斜裂及靜脈
a：能量器械游離斜裂；b：游離右肺中葉肺靜脈；c：切割縫合器離斷靜脈
離斷肺靜脈后，即可暴露中葉支氣管，繼續單向推進，游離中葉支氣管（圖5a），仍遵循“切線位”幾何原則，使用切割縫合器離斷支氣管（圖5b）。
圖5
術中處理右肺中葉支氣管
a：游離支氣管；b：切割縫合器離斷支氣管
離斷支氣管后，肺動脈主干及中葉分支完全暴露（圖6a），使用血管夾夾閉動脈分支，并分別離斷（圖6b）。完成肺靜脈→支氣管→肺動脈分支的單向推進處理后，僅余下水平裂，多數患者水平裂未發育，但在后入路術野下，水平裂走向和切割縫合器進入方向完全契合，使離斷水平裂非常簡捷、精準（圖6c），離斷后肺裂切緣完整、舒展。
圖6
術中處理動脈分支及水平裂
a：游離中葉肺動脈分支；b：離斷中葉肺動脈分支；c：切割縫合器離斷水平裂
右肺中葉切除后，腫瘤患者還需系統性清掃各組淋巴結，該入路均可獲得滿意的術野和操作便利（圖7）。該入路下，位于肺門淋巴結（10組）至隆突下淋巴結（7組）的中間支氣管旁淋巴結可以得到徹底清掃，形成中間支氣管-下肺靜脈-心包環繞裸化的“鏤空區”（圖8a）。手術結束后，檢查試水無肺漏氣，常規置管、關閉切口（圖8b）。
圖7
術中清掃淋巴結
a：清掃第2、4組淋巴結；b：清掃第7組淋巴結
圖8
術后肺門結構殘端效果與皮膚切口縫合
a：肺門結構殘端效果；b：皮膚切口縫合；A4+5：中葉肺動脈分支殘端；B4+5：中葉支氣管殘端； V4+5：中葉肺靜脈殘端
術后常規復查胸部X線片，如果肺復張良好且無明確的胸腔積液，胸腔引流管無漏氣，引流量≤200 mL/d，給予拔除胸腔閉式引流管，拔管后第2 d出院。收集患者年齡、性別等基線資料，同時收集手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間等圍手術期資料。
1.3 統計學分析
統計軟件采用SPSS 24.0。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差（x±s）描述，否則用中位數（范圍）表示；計數資料使用例數（率）表示。
1.4 倫理審查
本研究獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021年審
2 結果
共52例右肺中葉疾病患者行單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術。患者平均年齡（48.0±10.5）歲，其中男20例、女32例。患者臨床資料見表1。51例患者術中冰凍病理檢查提示腫瘤，同時行系統性淋巴結清掃術，1例患者病理提示為炎性病變，僅行右肺中葉切除手術。所有患者手術順利，無中轉開胸、中轉多孔手術及術中大出血發生。平均手術時間（68.1±16.8）min，術中平均出血量（16.5±4.9）mL，術后胸腔引流管引流中位時間2（2～22）d。患者術后住院中位時間為3（3～24）d，所有患者無術后嚴重并發癥發生及無圍手術期死亡，1例患者因術后肺部漏氣延遲拔管（>5 d），經保守治療后治愈出院。術后第1、2 、3 d的平均疼痛視覺模擬評分分別為1.5±0.8、1.7±0.4、0.8±0.7。術后病理結果提示：腺癌43例，鱗癌8例，炎性占位1例。
表1
納入52例患者的臨床資料［x±s/例（%）］
3 討論
本研究針對單孔胸腔鏡右肺中葉切除術的核心難點問題，提出了解決方案。伍治強等[12]提到單孔相對于多孔胸腔鏡的局限性之一為：處理部分動靜脈時，由于角度原因，直線切割縫合器置入有一定難度，這個問題在單孔右肺中葉尤為突出。我們的后入路右肺中葉單孔胸腔鏡手術，實際上也主要基于該“切線位”原則。并在此原則基礎上，結合“單向式”、逐層次由淺及里推進的思路[13]。主要在術者站位、手術切口設計、操作推進流程上進行了改進。本研究對52例行單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術患者的短期手術效果進行了分析，提示該術式安全可行，顯著降低了單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術的技術難度。結合手術實踐，我們體會到后入路有以下幾點優勢：（1）拓展了術野空間。手術切孔由現有的腋前線4/5肋間[7,14]，改為了肩胛下線6/7肋間，術者站于患者背側，以后入路模式進行操作，與傳統單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術相比，切孔與肺門的空間距離顯著拓展，從而使手術器械（尤其是切割縫合器）有了充足的施展空間，減少了器械之間的干擾。充足的術野空間也有利于減少視野盲區，避免意外事件（如血管損傷），提高手術安全性。
（2）優化了器械與肺門結構的空間關系。后入路模式下，切割縫合器與肺門實現了“切線位”幾何關系原則，基于此原則，達到解剖結構與器械的全程可視化，減少了器械使用時的視野盲區（ “上帝視角” ），提高了安全性和操控性。處理肺靜脈、支氣管時，切割縫合器進入角度順暢，離斷安全。同時，由于術野條件好，可全程實現“單向式”靜脈→支氣管→動脈的推進程序，全程單向逐層推進，避免了現有單孔入路下，由于操作別扭，被迫反復翻動肺葉，尋求操作突破點的窘境。此外，基于“單向式”原則首先處理肺葉靜脈，也符合腫瘤學原則要求[15]。我們的術式進入胸腔后，以打開中、下葉之間的斜裂開始操作，絕大多數患者斜裂下份發育完全[9]。本研究納入的52例患者中，其中41例下斜裂完全發育。后入路充分利用了這一解剖特點，使手術起步操作相對簡便。對于部分未完全發育的斜裂，可以游離后建立隧道，利用切割縫合器離斷斜裂。對于最后處理的水平裂，多數人水平裂發育不完全，后入路模式下，水平裂走向和切割縫合器進入方向完全契合，使離斷水平裂非常簡捷、精準，離斷后肺裂切緣舒展。
（3）淋巴結清掃不遜于現有入路。單孔胸腔鏡手術除了創傷小、有利術后快速康復的優勢外，也必須保證腫瘤切除的根治性。其中，規范的淋巴結清掃是重要環節[16-17]。在后入路模式下，系統性清掃各組淋巴結，并未增加操作難度。葉間淋巴結（第11組）在游離肺裂時即可同步處理。肺門（第10組）淋巴結，在游離時即推向中葉肺一側，和肺葉一起取出，提高了手術效率。隆突下（第7組）淋巴結和第2、第4組淋巴結的處理也徹底、便捷（圖7）。此外，我們發現，在后入路模式下，中間支氣管旁淋巴結可以得到更為徹底的清掃，形成中間支氣管-下肺靜脈-心包環繞裸化的“鏤空區”，這在現有前入路術式下通常不易實現。
整體上講，相比目前主流切孔及入路，該術式下術者操作體驗較舒適、順暢，且較容易適應該入路下的術野和操作步驟。作為扶鏡手和助手，也完全不必擔心由“鏡像”問題引起的負擔。有學者擔心后入路由于其固有肋間隙較窄，器械進出較為不便，傷口壓榨也會較明顯，基于此問題，我們在前期Ann Thorac Surg報道[11]的基礎上，將切口位置進一步改進，設計在肩胛下線第6/7肋間，此處肋間位置基本可達到足夠的操作寬度，對胸壁肌層破壞小。我們在術前也會通過CT評估手術切口部位肋間隙寬度，一般測量值>2 cm的情況下，基本不用擔心肋間隙過窄的問題。此外，從現有的病例發現，部分患者術后訴傷口“毫無疼痛感”，這一點和前入路切孔術后常見的疼痛、胸壁麻木感截然不同。與既往單孔胸腔鏡肺部手術[1,18]相比，本研究中患者的疼痛視覺模擬評分明顯更低。后入路單孔在減輕傷口疼痛上似乎更有優勢，具體機制還需要進一步研究。本后入路單孔胸腔鏡術式目前僅適用于右肺中葉，其他肺葉或肺段尚待探索，這也是其不足之一。
總體上，單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術降低了操作難度，提高了手術安全性，利于學習推廣，初步研究結果也提示單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術安全易行。但是，本研究尚存在不足之處，我們僅初步總結單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除術的應用經驗及短期治療效果，且樣本量偏少。有待擴大樣本量、延長隨訪時間及設計對照病例，以進一步評估該改良術式的臨床治療效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：顏秀岌收集文獻，撰寫初稿，參與手術；張含露參與手術，收集資料，修改稿件；陳龍奇修改稿件，提出重要建議；顧一敏參與手術；王文憑提出研究設想，主持手術，修改稿件。
單孔胸腔鏡技術是近年來胸外科微創手術的主流，這一發展歷程也詮釋了胸腔鏡微創手術所追求的更小創傷、快速康復的目標[1-5]。在《單孔胸腔鏡手術治療肺癌中國專家共識》[6]中，單孔手術切口主要推薦為腋前線至腋中線之間第4或5肋間，主刀醫生站位于患者腹側施行手術，這是目前主流的單孔胸腔鏡入路形式[7]。 在中國醫師協會組織的專家問卷[8]中，根據單孔胸腔鏡肺葉切除手術的操作難度排序，右肺中葉切除術難度位居第2，僅次于左肺上葉。但無論是之前的開放手術入路，還是多孔胸腔鏡入路，右肺中葉切除均相對簡單，為何在單孔胸腔鏡下難度陡升？這成為右肺中葉切除術的“單孔之惑”。Sihoe[9]和柳瑞軍等[10]系統解釋了當前單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術的難度所在，主要是因為在現有的單孔切口入路模式下，中葉肺門是所有肺葉中離單孔切口最近的。這導致兩個問題：一是空間狹小，部分器械難以進入胸腔，無法從容施展，例如常用的45 mm規格的腔鏡切割縫合器，45 mm的釘倉頭極不容易進入胸腔并從容操作；二是以目前的切孔入路，進入的器械正好和右肺中葉肺門形成了“線-面垂直”狀態，形成處理右肺中葉血管、支氣管時器械的視野盲區，提高了手術操作的繁瑣度，同時也增加了手術中血管損傷出血的風險。
單孔胸腔鏡下行其他肺葉手術時，器械走向是常見的“切線位”幾何關系（例如單孔胸腔鏡右上肺葉切除，離斷尖前動脈分支的器械狀態），基于“切線位”原則，并針對傳統單孔胸腔鏡中葉手術的上述問題，我們改良了單孔胸腔鏡右肺中葉切除術的手術入路和操作流程，包括手術切口、術者站位、手術推進流程的設計等[11]。本文詳細介紹了改進后的單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術技術，以及圍術期結果，并總結臨床應用情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2021年1月—2023年6月，我們團隊在四川大學華西醫院胸外科開展單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術，前瞻性收集患者的臨床及病理資料。患者術前檢查包括胸部、上腹部和頭部增強CT、肺功能、心電圖和骨掃描等。納入標準同傳統三孔或單孔胸腔鏡肺葉切除手術，排除術前檢查疑似縱隔淋巴結轉移及身體狀況不能耐受手術的患者。
1.2 手術方法
具體手術設計我們在Ann Thorac Surg雜志已報道[11]，通過實踐，我們在此基礎上又進行了改進。與現有主流單孔胸腔鏡肺葉切除術式比較，最大的差別在術者站位、手術切口設計、操作推進流程。
1.2.1 患者體位、切口和術者站位
患者左側臥位，主刀位于患者背側（手術整體流程為經后入路，向前推進模式，并以此命名該手術方式），扶鏡手位于患者腹側（圖1a），這種操作入路不同于現有模式，初期需要主刀有一定的適應過程。手術切口位于患者肩胛線下方，第6或第7肋間隙，長度3～4 cm（圖1b）。切孔內手術器械的布局與術者站位和操作流程相匹配（圖2），扶鏡手所持鏡頭始終位于切孔前緣，該位置位于胸腔的最高點，可以兼顧前、后縱隔的手術視野。主刀一般以吸引器+能量器械進行銳性游離，以直線型切割縫合器離斷主要肺門結構（肺靜脈、支氣管、水平裂等）。
圖1
術者站位和單孔切口
a：術者站位；b：患者左側臥位，單孔手術切口位于肩胛線下第6或第7 肋間
圖2
切孔器械布局
1：吸引器（主刀持）；2：電凝鉤，或超聲刀、切割縫合器等（主刀持）；3：肺葉環鉗（助手持）；4：鏡頭（扶鏡手持）
1.2.2 手術推進流程和主要結構處理
我們手術的設計入路和推進方向遵循“切線位”幾何關系原則（圖3），處理肺門結構（如肺靜脈、支氣管）時，切割縫合器的進入角度和推進方向，與肺門構成“切線位”的幾何關系。在此空間關系下，相較于現行手術入路（腋前線至腋中線之間第4/5肋間），器械可以避免和右肺中葉肺門形成“線-面垂直”狀態，達到解剖結構與器械尖端的全程可視化，消除視野盲區，并保證足夠的器械工作空間，規避器械因角度不順對相鄰組織的意外損傷。在單孔胸腔鏡環境下，以最小的空間實現安全和便捷的操作效果。
圖3
“切線位”原則示意圖
虛線結構表示肺葉橫截面，處理肺門結構（如肺靜脈、支氣管，圖中黑點表示其橫斷面）時，切割縫合器的進入角度和推進方向（箭頭方向），該方向和肺門構成“切線位”幾何關系
進胸腔探查后，首先游離、打開斜裂（圖4a），絕大多數患者斜裂下份發育完全，少部分斜裂發育不佳的情況，可以使用超聲刀或切割縫合器離斷。進一步的推進遵循“單向式”靜脈優先的原則，以及“切線位”的空間關系，游離并使用切割縫合器離斷右肺中葉靜脈（圖4b～c）。
圖4
術中處理斜裂及靜脈
a：能量器械游離斜裂；b：游離右肺中葉肺靜脈；c：切割縫合器離斷靜脈
離斷肺靜脈后，即可暴露中葉支氣管，繼續單向推進，游離中葉支氣管（圖5a），仍遵循“切線位”幾何原則，使用切割縫合器離斷支氣管（圖5b）。
圖5
術中處理右肺中葉支氣管
a：游離支氣管；b：切割縫合器離斷支氣管
離斷支氣管后，肺動脈主干及中葉分支完全暴露（圖6a），使用血管夾夾閉動脈分支，并分別離斷（圖6b）。完成肺靜脈→支氣管→肺動脈分支的單向推進處理后，僅余下水平裂，多數患者水平裂未發育，但在后入路術野下，水平裂走向和切割縫合器進入方向完全契合，使離斷水平裂非常簡捷、精準（圖6c），離斷后肺裂切緣完整、舒展。
圖6
術中處理動脈分支及水平裂
a：游離中葉肺動脈分支；b：離斷中葉肺動脈分支；c：切割縫合器離斷水平裂
右肺中葉切除后，腫瘤患者還需系統性清掃各組淋巴結，該入路均可獲得滿意的術野和操作便利（圖7）。該入路下，位于肺門淋巴結（10組）至隆突下淋巴結（7組）的中間支氣管旁淋巴結可以得到徹底清掃，形成中間支氣管-下肺靜脈-心包環繞裸化的“鏤空區”（圖8a）。手術結束后，檢查試水無肺漏氣，常規置管、關閉切口（圖8b）。
圖7
術中清掃淋巴結
a：清掃第2、4組淋巴結；b：清掃第7組淋巴結
圖8
術后肺門結構殘端效果與皮膚切口縫合
a：肺門結構殘端效果；b：皮膚切口縫合；A4+5：中葉肺動脈分支殘端；B4+5：中葉支氣管殘端； V4+5：中葉肺靜脈殘端
術后常規復查胸部X線片，如果肺復張良好且無明確的胸腔積液，胸腔引流管無漏氣，引流量≤200 mL/d，給予拔除胸腔閉式引流管，拔管后第2 d出院。收集患者年齡、性別等基線資料，同時收集手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間等圍手術期資料。
1.3 統計學分析
統計軟件采用SPSS 24.0。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差（x±s）描述，否則用中位數（范圍）表示；計數資料使用例數（率）表示。
1.4 倫理審查
本研究獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021年審
2 結果
共52例右肺中葉疾病患者行單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術。患者平均年齡（48.0±10.5）歲，其中男20例、女32例。患者臨床資料見表1。51例患者術中冰凍病理檢查提示腫瘤，同時行系統性淋巴結清掃術，1例患者病理提示為炎性病變，僅行右肺中葉切除手術。所有患者手術順利，無中轉開胸、中轉多孔手術及術中大出血發生。平均手術時間（68.1±16.8）min，術中平均出血量（16.5±4.9）mL，術后胸腔引流管引流中位時間2（2～22）d。患者術后住院中位時間為3（3～24）d，所有患者無術后嚴重并發癥發生及無圍手術期死亡，1例患者因術后肺部漏氣延遲拔管（>5 d），經保守治療后治愈出院。術后第1、2 、3 d的平均疼痛視覺模擬評分分別為1.5±0.8、1.7±0.4、0.8±0.7。術后病理結果提示：腺癌43例，鱗癌8例，炎性占位1例。
表1
納入52例患者的臨床資料［x±s/例（%）］
3 討論
本研究針對單孔胸腔鏡右肺中葉切除術的核心難點問題，提出了解決方案。伍治強等[12]提到單孔相對于多孔胸腔鏡的局限性之一為：處理部分動靜脈時，由于角度原因，直線切割縫合器置入有一定難度，這個問題在單孔右肺中葉尤為突出。我們的后入路右肺中葉單孔胸腔鏡手術，實際上也主要基于該“切線位”原則。并在此原則基礎上，結合“單向式”、逐層次由淺及里推進的思路[13]。主要在術者站位、手術切口設計、操作推進流程上進行了改進。本研究對52例行單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術患者的短期手術效果進行了分析，提示該術式安全可行，顯著降低了單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術的技術難度。結合手術實踐，我們體會到后入路有以下幾點優勢：（1）拓展了術野空間。手術切孔由現有的腋前線4/5肋間[7,14]，改為了肩胛下線6/7肋間，術者站于患者背側，以后入路模式進行操作，與傳統單孔胸腔鏡右肺中葉切除手術相比，切孔與肺門的空間距離顯著拓展，從而使手術器械（尤其是切割縫合器）有了充足的施展空間，減少了器械之間的干擾。充足的術野空間也有利于減少視野盲區，避免意外事件（如血管損傷），提高手術安全性。
（2）優化了器械與肺門結構的空間關系。后入路模式下，切割縫合器與肺門實現了“切線位”幾何關系原則，基于此原則，達到解剖結構與器械的全程可視化，減少了器械使用時的視野盲區（ “上帝視角” ），提高了安全性和操控性。處理肺靜脈、支氣管時，切割縫合器進入角度順暢，離斷安全。同時，由于術野條件好，可全程實現“單向式”靜脈→支氣管→動脈的推進程序，全程單向逐層推進，避免了現有單孔入路下，由于操作別扭，被迫反復翻動肺葉，尋求操作突破點的窘境。此外，基于“單向式”原則首先處理肺葉靜脈，也符合腫瘤學原則要求[15]。我們的術式進入胸腔后，以打開中、下葉之間的斜裂開始操作，絕大多數患者斜裂下份發育完全[9]。本研究納入的52例患者中，其中41例下斜裂完全發育。后入路充分利用了這一解剖特點，使手術起步操作相對簡便。對于部分未完全發育的斜裂，可以游離后建立隧道，利用切割縫合器離斷斜裂。對于最后處理的水平裂，多數人水平裂發育不完全，后入路模式下，水平裂走向和切割縫合器進入方向完全契合，使離斷水平裂非常簡捷、精準，離斷后肺裂切緣舒展。
（3）淋巴結清掃不遜于現有入路。單孔胸腔鏡手術除了創傷小、有利術后快速康復的優勢外，也必須保證腫瘤切除的根治性。其中，規范的淋巴結清掃是重要環節[16-17]。在后入路模式下，系統性清掃各組淋巴結，并未增加操作難度。葉間淋巴結（第11組）在游離肺裂時即可同步處理。肺門（第10組）淋巴結，在游離時即推向中葉肺一側，和肺葉一起取出，提高了手術效率。隆突下（第7組）淋巴結和第2、第4組淋巴結的處理也徹底、便捷（圖7）。此外，我們發現，在后入路模式下，中間支氣管旁淋巴結可以得到更為徹底的清掃，形成中間支氣管-下肺靜脈-心包環繞裸化的“鏤空區”，這在現有前入路術式下通常不易實現。
整體上講，相比目前主流切孔及入路，該術式下術者操作體驗較舒適、順暢，且較容易適應該入路下的術野和操作步驟。作為扶鏡手和助手，也完全不必擔心由“鏡像”問題引起的負擔。有學者擔心后入路由于其固有肋間隙較窄，器械進出較為不便，傷口壓榨也會較明顯，基于此問題，我們在前期Ann Thorac Surg報道[11]的基礎上，將切口位置進一步改進，設計在肩胛下線第6/7肋間，此處肋間位置基本可達到足夠的操作寬度，對胸壁肌層破壞小。我們在術前也會通過CT評估手術切口部位肋間隙寬度，一般測量值>2 cm的情況下，基本不用擔心肋間隙過窄的問題。此外，從現有的病例發現，部分患者術后訴傷口“毫無疼痛感”，這一點和前入路切孔術后常見的疼痛、胸壁麻木感截然不同。與既往單孔胸腔鏡肺部手術[1,18]相比，本研究中患者的疼痛視覺模擬評分明顯更低。后入路單孔在減輕傷口疼痛上似乎更有優勢，具體機制還需要進一步研究。本后入路單孔胸腔鏡術式目前僅適用于右肺中葉，其他肺葉或肺段尚待探索，這也是其不足之一。
總體上，單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術降低了操作難度，提高了手術安全性，利于學習推廣，初步研究結果也提示單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除手術安全易行。但是，本研究尚存在不足之處，我們僅初步總結單孔胸腔鏡后入路右肺中葉切除術的應用經驗及短期治療效果，且樣本量偏少。有待擴大樣本量、延長隨訪時間及設計對照病例，以進一步評估該改良術式的臨床治療效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：顏秀岌收集文獻，撰寫初稿，參與手術；張含露參與手術，收集資料，修改稿件；陳龍奇修改稿件，提出重要建議；顧一敏參與手術；王文憑提出研究設想，主持手術，修改稿件。
