引用本文： 曾偉強, 黨海麗, 茍云久. 經劍突下與經肋間入路胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤圍術期結果的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(10): 1514-1521. doi: 10.7507/1007-4848.202212074 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
在所有縱隔腫瘤中，前縱隔腫瘤的發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊腫等。隨著體檢工作的深入開展及高分辨率螺旋CT檢查的應用，越來越多的前縱隔腫瘤被檢出，外科手術切除是治療前縱隔腫瘤的主要手段。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統的開胸手術具有創傷小、切口美觀、術后并發癥少、疼痛輕、患者術后恢復快等諸多優勢，現已廣泛應用于縱隔疾病的診斷和治療[1]。目前，主流的術式仍是經肋間入路胸腔鏡手術（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery，IVATS），但無論是四孔、三孔、兩孔，甚至是單孔IVATS，依舊無法完全避免對肋間神經的損傷和壓迫，部分患者術后仍存在頑固性急慢性胸壁疼痛[2]，并且由于術中操作空間狹小，傳統的肋間切口無法清楚地暴露前縱隔血管等重要的組織結構，致使術中存在大出血的風險[3]。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷深入，經劍突下入路胸腔鏡手術（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，SVATS）應運而生，因其手術切口位于劍突下，可有效避免術中對肋間神經的損傷，患者術后切口疼痛較輕，而且該入路手術視野更佳，能夠清晰顯露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈的解剖關系，近年來受到了廣大胸外科工作者的關注[4]。然而，與傳統肋間入路相比，其在前縱隔腫瘤切除術圍術期療效方面的優勢仍缺乏有效的循證醫學證據。因此，本研究將通過Meta分析，比較SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤的臨床效果差異，探討SVATS輔助治療前縱隔腫瘤的優勢，旨在為臨床決策提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象為術前影像學診斷為前縱隔腫瘤的患者。所有納入研究中兩組患者的基線資料差異無統計學意義，大部分研究中為了減少基線資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析。（2）干預措施：試驗組采用SVATS，對照組采用IVATS。（3）文獻類型：回顧性隊列研究或前瞻性隨機對照研究。（4）研究至少討論了一種比較經劍突下與經肋間入路治療前縱隔腫瘤的圍術期結局指標。
1.1.2 排除標準
（1）對前縱隔腫瘤的綜述、案例報道、經驗總結類文獻及重復發表的文獻；（2）非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed數據庫、中國知網及萬方數據庫，篩選有關SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2022年12月19日。中文檢索詞包括前縱隔腫瘤、胸腔鏡、劍突下、肋間。英文檢索詞包括anterior mediastinal tumor、video-assisted、thoracoscopic、subxiphoid、intercostal。
1.3 文獻篩選和質量評價
文獻篩選及質量評價由兩位研究人員獨立完成。首先通過閱讀文獻的題目和摘要評估是否初步納入研究，在初步篩選完成后，再對檢索出的文獻閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。結果不一致時，交由第三名研究員共同討論解決。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由兩位研究人員獨立完成，當結果存有爭議時，與第三位研究員共同討論解決。本研究采用PSM后的結果進行Meta分析以更好地完成統計分析。本研究主要提取的資料：（1）納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間范圍、研究類型；（2）納入研究對象的基線資料，包括SVATS組與IVATS組的樣本量、性別、年齡、體重指數、腫瘤直徑；（3）結局指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流總量、引流管留置時間、術后總并發癥發生率、術后肺部感染發生率、膈神經麻痹發生率、術后心律失常發生率、術后24 h、72 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及術后住院時間。
1.5 統計學分析
數據處理使用RevMan 5.3軟件完成。計數資料用比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，計量資料用均數差（mean deviation，MD）和95%CI表示。通過χ2檢驗的P值和I2統計量來評估納入研究間異質性，若P≥0.1，I2≤50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析；反之則采用隨機效應模型分析，并行亞組分析尋找產生異質性的原因。使用Stata 14.0軟件進行敏感性分析。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
使用EndNote文獻管理軟件剔除重復文獻后，共獲得164篇文獻。經過復篩，最終納入12篇文獻[5-16]，均為回顧性隊列研究，共計1 517例患者，其中SVATS組660例、IVATS組857例。納入的研究中有7篇[5-9,13,15]是SVATS與IVATS治療胸腺瘤療效比較，術前臨床Masaoka-Koga分期均為Ⅰ～Ⅱ期。6篇文獻[5-9,13]為胸腺瘤不合并重癥肌無力，5篇文獻[10-12,14,16]納入的前縱隔腫瘤患者中包括胸腺瘤、畸胎瘤、胸腺囊腫等疾病。文獻篩選流程見圖1。納入文獻NOS評分≥6分；見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入12個研究的基本特征（例/
±s）
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
共11篇文獻[5-13,15-16]比較了SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤的手術時間差異。各研究間異質性較大（I2=99%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間差異無統計學意義［MD=2.83，95%CI（?9.49，15.15），P=0.650］；見表2。
表2
結局指標的Meta分析結果
2.2.2 術中失血量
共10篇文獻[5-10,13-16]比較了SVATS與IVATS術中失血量。各研究間異質性較大（I2=100%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術中出血量明顯少于IVATS，差異有統計學意義［MD=?17.76，95%CI（?34.21，?1.31），P=0.030］；見表2。
2.2.3 術后引流總量
共6篇文獻[5-6,8,10-11,13]比較了SVATS與IVATS術后引流總量情況。各研究間異質性較大（I2=94%）。Meta分析結果顯示，SVATS術后引流總量少于IVATS，差異有統計學意義［MD=?70.46，95%CI（?118.88，?22.03），P=0.004］；見表2。
2.2.4 引流管留置時間
共9篇文獻[5-9,11,14-16]比較了SVATS與IVATS術后胸腔引流管留置時間。各研究間異質性較大（I2=99%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，相較于IVATS，SVATS術后胸腔引流時間更短，差異有統計學意義［MD=?0.84，95%CI（?1.57，?0.10），P=0.030］；見表2。
2.2.5 術后總并發癥發生率
共7篇文獻[5-9,14,16]比較了SVATS與IVATS術后總并發癥發生情況。各研究間異質性較大（I2=62%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后總并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.62，95%CI（0.28，1.39），P=0.250］；見表2。
2.2.6 術后肺部感染發生率
共7篇文獻[5-7,9-10,14-15]比較了SVATS與IVATS術后肺部感染發生情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后肺部感染發生率明顯低于IVATS，差異有統計學意義［OR=0.33，95%CI（0.16，0.70），P=0.004］；見表2。
2.2.7 術后膈神經麻痹發生率
共3篇文獻[6-7,15]比較了SVATS與IVATS術后膈神經麻痹發生情況。各研究間異質性較大（I2=57%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后膈神經麻痹發生率差異無統計學意義［OR=1.49，95%CI（0.27，8.11），P=0.650］；見表2。
2.2.8 術后心律失常發生率
共4篇文獻[6,9,14-15]比較了SVATS與IVATS術后心律失常發生情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后心律失常發生率差異無統計學意義［OR=0.56，95%CI（0.23，1.38），P=0.210］；見表2。
2.2.9 術后24 h VAS疼痛評分
共8篇文獻[5-8,11,13-14,16]比較了SVATS與IVATS術后24 h VAS疼痛評分。各研究間異質性較大（I2=98%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后24 h VAS疼痛評分明顯低于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.95，95%CI（?2.64，?1.25），P＜0.001］；見表2。
2.2.10 術后72 h VAS疼痛評分
共4篇文獻[5,7-8,16]比較了SVATS與IVATS術后72 h VAS疼痛評分。各研究間異質性較大（I2=98%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，SVATS術后72 h VAS疼痛評分明顯低于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.76，95%CI（?2.55，?0.97），P＜0.001］；見表2。
2.2.11 術后住院時間
共11篇文獻[5-11,13-16]比較了SVATS與IVATS術后住院時間情況。各研究間異質性較大（I2=97%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后住院時間明顯短于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.12，95%CI（?1.80，?0.45），P=0.001］；見表2。
2.3 亞組分析
為了探討研究間異質性的來源，根據SVATS打孔數將手術時間、術中出血量、術后引流總量、引流管留置時間、術后總并發癥發生率、術后膈神經麻痹發生率、術后24 h VAS疼痛評分、術后72 h VAS疼痛評分及術后住院時間分為劍突下單孔胸腔鏡組、劍突下三孔胸腔鏡組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按SVATS打孔數行亞組分析后上述9項結局指標的異質性未見明顯降低，表明此9項結局指標高異質性由諸多因素導致，打孔方式對手術結局的影響是單方面的。
2.4 敏感性分析
為了評估本研究結果的穩定性，在RevMan 5.3軟件中對各項研究指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，結果顯示排除前后合并分析的結果未發生明顯變化。為再一次證實該結論，以手術時間為例進行敏感性分析，結果提示本研究結果較為穩定且可靠；見圖2。
圖2
手術時間敏感性分析
2.5 發表偏倚分析
觀察術后住院時間的漏斗圖后發現絕大多數研究集中在漏斗上方，右側分布居多，漏斗外側無研究分布，說明本研究存在一定的發表偏倚；見圖3。
圖3
術后住院時間發表偏倚分析
3 討論
隨著微創技術的不斷發展，微創縱隔腫瘤切除術已逐漸成為縱隔腫瘤的主要手術方式。現階段，IVATS為應用最為廣泛的手術途徑，同時SVATS也開始逐步應用到包括胸腺切除術等在內的前縱隔腫瘤的微創治療中。本研究通過檢索相關文獻，剔除可能存在重復的研究，對相關的臨床觀察指標進行合并分析，進而對SVATS與IVATS在治療前縱隔腫瘤方面的圍術期臨床效果及安全性進行了全面客觀評價。
在手術時間方面，Meta分析結果顯示，兩組手術總時間差異無統計學意義，但各研究間異質性較大（I2=99%）。我們對納入的文獻進行分析發現，IVATS組手術方式包括單孔、單操作孔及三孔，而SVATS組手術方式包括單孔及三孔。我們根據SVATS組不同的打孔方式進行亞組分析，結果顯示兩組手術時間差異無統計學意義，但亞組分析中兩組間的異質性依舊較大。我們通過對納入文獻的進一步分析發現，部分研究納入的研究對象為胸腺瘤不合并重癥肌無力患者，此類患者往往僅需行單純胸腺瘤切除術；少量研究納入的研究對象為胸腺瘤合并重癥肌無力患者，此類患者不僅要完整切除胸腺，同時也要清掃縱隔脂肪組織，其很大程度上是導致兩種手術入路結局指標異質性較大的主要原因。其次，在手術時間的界定方面，大部分研究未提及患者實施麻醉及擺放體位時間是否計入手術總時間，這也給比較手術總時間帶來一定干擾。此外，某些研究中心開展經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術時間尚短，經驗相對不足，存在學習周期，這些因素也可能會對結果產生影響。在術中失血量方面，Meta分析結果顯示，與IVATS相比，SVATS具有降低術中出血發生率的優勢，差異具有統計學意義，這與既往研究[17]結果一致。SVATS能夠減少術中失血的關鍵在于其能夠提供與正中開胸相當的手術視野，從而使術者更清楚地識別譬如無名靜脈、胸腺靜脈及上腔靜脈等重要前縱隔血管。同時，清晰的視野也能夠避免術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少術后胸腔積液的發生，使得術后引流量明顯少于IVATS組。
如何能有效減輕患者術后疼痛一直以來都是外科醫生亟待解決的問題，當然也是催生微創外科技術發展的重要因素。本研究結果表明，與IVATS相比，SVATS術后短期疼痛明顯較輕。首先，劍突下入路手術切口不經過肋間隙，避免了術中肋間神經損傷。其次，胸部手術須常規留置胸腔引流管，引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。傳統的肋間入路術后于肋間留置胸腔引流管，對肋間神經造成了一定損傷或壓迫，這無疑加重了患者切口疼痛感[18]，而劍突下入路術后通常是在肋弓下緣切口位置留置引流管[19]，這極大地避免了壓迫肋間神經，因而接受SVATS治療的患者術后短期疼痛更輕。更為重要的一點是，患者能夠早期下地活動及自主咳嗽排痰，有助于促進肺復張及降低呼吸道感染風險，這一點在本研究中也得到了驗證，Meta分析結果顯示，SVATS患者術后發生肺部感染的風險低于IVATS。
此外，本研究結果也顯示SVATS具有縮短術后引流管留置時間的優勢，與IVATS組相比差異具有統計學意義，這與Luo等[20]的研究結果一致。一方面，本研究結果表明SVATS有明顯減少術中出血及術后引流量的優勢。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但SVATS因術后切口疼痛較輕，患者咳嗽、咳痰的主動性較強，進而能夠有效降低術后肺部感染發生率，促進肺復張，這也在一定程度上有效縮短了術后置管時間，進而也相應縮短了術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。此外，經肋間入路需行雙腔氣管插管麻醉，術側肺萎陷對側單肺通氣，容易導致肺組織缺血-再灌注損傷；而經劍突下入路只需單腔氣管插管麻醉，術中雙肺通氣，有利于保護肺功能，能夠有效減輕單肺通氣導致的缺血-再灌注損傷，縮短肺復張時間，因而術后發生肺部感染及胸腔積液的風險較低，進一步縮短了術后胸腔引流時間及住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后引流管管理策略也發生了變化。既往研究[21]證實，患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口及肺部感染風險、延長住院時間，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[22-23]指出，接受微創縱隔切除術后的患者不留置胸腔引流管安全可行，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的文獻中肋間入路包括左胸入路和右胸入路，其對于手術結果也會產生一定影響，造成偏倚，影響最終的研究結論；（2）納入的研究均為回顧性研究，導致證據等級不高；（3）部分研究樣本量較小，對最終結果可能產生一定影響；（4）對于患者術后疼痛只涉及VAS評分進行評估，未涵蓋術后鎮痛藥物的使用情況，如使用止疼藥物的患者比例及使用時間等；（5）研究只比較了近期效果差異，未涉及患者遠期生存分析。
綜上所述，現有證據表明，與IVATS相比，SVATS輔助前縱隔腫瘤切除手術不僅能夠有效減輕手術切口疼痛感、降低術中出血風險及術后肺部感染發生率，還能顯著減少術后胸腔引流量，在縮短術后引流管留置時間的同時也在一定程度上縮短了術后住院時間，具有較高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題、制定檢索流程、統計分析；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選、質量評價、數據提取、論文撰寫和修改；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
在所有縱隔腫瘤中，前縱隔腫瘤的發病率最高，常見的有胸腺瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、心包囊腫等。隨著體檢工作的深入開展及高分辨率螺旋CT檢查的應用，越來越多的前縱隔腫瘤被檢出，外科手術切除是治療前縱隔腫瘤的主要手段。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）較傳統的開胸手術具有創傷小、切口美觀、術后并發癥少、疼痛輕、患者術后恢復快等諸多優勢，現已廣泛應用于縱隔疾病的診斷和治療[1]。目前，主流的術式仍是經肋間入路胸腔鏡手術（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery，IVATS），但無論是四孔、三孔、兩孔，甚至是單孔IVATS，依舊無法完全避免對肋間神經的損傷和壓迫，部分患者術后仍存在頑固性急慢性胸壁疼痛[2]，并且由于術中操作空間狹小，傳統的肋間切口無法清楚地暴露前縱隔血管等重要的組織結構，致使術中存在大出血的風險[3]。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷深入，經劍突下入路胸腔鏡手術（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，SVATS）應運而生，因其手術切口位于劍突下，可有效避免術中對肋間神經的損傷，患者術后切口疼痛較輕，而且該入路手術視野更佳，能夠清晰顯露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈的解剖關系，近年來受到了廣大胸外科工作者的關注[4]。然而，與傳統肋間入路相比，其在前縱隔腫瘤切除術圍術期療效方面的優勢仍缺乏有效的循證醫學證據。因此，本研究將通過Meta分析，比較SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤的臨床效果差異，探討SVATS輔助治療前縱隔腫瘤的優勢，旨在為臨床決策提供參考和依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象為術前影像學診斷為前縱隔腫瘤的患者。所有納入研究中兩組患者的基線資料差異無統計學意義，大部分研究中為了減少基線資料對兩組結果的影響，采用了傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析。（2）干預措施：試驗組采用SVATS，對照組采用IVATS。（3）文獻類型：回顧性隊列研究或前瞻性隨機對照研究。（4）研究至少討論了一種比較經劍突下與經肋間入路治療前縱隔腫瘤的圍術期結局指標。
1.1.2 排除標準
（1）對前縱隔腫瘤的綜述、案例報道、經驗總結類文獻及重復發表的文獻；（2）非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、Sinomed數據庫、中國知網及萬方數據庫，篩選有關SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤臨床效果比較的文獻，檢索時限為建庫至2022年12月19日。中文檢索詞包括前縱隔腫瘤、胸腔鏡、劍突下、肋間。英文檢索詞包括anterior mediastinal tumor、video-assisted、thoracoscopic、subxiphoid、intercostal。
1.3 文獻篩選和質量評價
文獻篩選及質量評價由兩位研究人員獨立完成。首先通過閱讀文獻的題目和摘要評估是否初步納入研究，在初步篩選完成后，再對檢索出的文獻閱讀全文進行復篩，決定是否最終納入研究。結果不一致時，交由第三名研究員共同討論解決。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入文獻質量進行評價。
1.4 數據提取
數據提取由兩位研究人員獨立完成，當結果存有爭議時，與第三位研究員共同討論解決。本研究采用PSM后的結果進行Meta分析以更好地完成統計分析。本研究主要提取的資料：（1）納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間范圍、研究類型；（2）納入研究對象的基線資料，包括SVATS組與IVATS組的樣本量、性別、年齡、體重指數、腫瘤直徑；（3）結局指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流總量、引流管留置時間、術后總并發癥發生率、術后肺部感染發生率、膈神經麻痹發生率、術后心律失常發生率、術后24 h、72 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及術后住院時間。
1.5 統計學分析
數據處理使用RevMan 5.3軟件完成。計數資料用比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，計量資料用均數差（mean deviation，MD）和95%CI表示。通過χ2檢驗的P值和I2統計量來評估納入研究間異質性，若P≥0.1，I2≤50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析；反之則采用隨機效應模型分析，并行亞組分析尋找產生異質性的原因。使用Stata 14.0軟件進行敏感性分析。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
使用EndNote文獻管理軟件剔除重復文獻后，共獲得164篇文獻。經過復篩，最終納入12篇文獻[5-16]，均為回顧性隊列研究，共計1 517例患者，其中SVATS組660例、IVATS組857例。納入的研究中有7篇[5-9,13,15]是SVATS與IVATS治療胸腺瘤療效比較，術前臨床Masaoka-Koga分期均為Ⅰ～Ⅱ期。6篇文獻[5-9,13]為胸腺瘤不合并重癥肌無力，5篇文獻[10-12,14,16]納入的前縱隔腫瘤患者中包括胸腺瘤、畸胎瘤、胸腺囊腫等疾病。文獻篩選流程見圖1。納入文獻NOS評分≥6分；見表1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入12個研究的基本特征（例/±s）
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
共11篇文獻[5-13,15-16]比較了SVATS與IVATS治療前縱隔腫瘤的手術時間差異。各研究間異質性較大（I2=99%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間差異無統計學意義［MD=2.83，95%CI（?9.49，15.15），P=0.650］；見表2。
表2
結局指標的Meta分析結果
2.2.2 術中失血量
共10篇文獻[5-10,13-16]比較了SVATS與IVATS術中失血量。各研究間異質性較大（I2=100%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術中出血量明顯少于IVATS，差異有統計學意義［MD=?17.76，95%CI（?34.21，?1.31），P=0.030］；見表2。
2.2.3 術后引流總量
共6篇文獻[5-6,8,10-11,13]比較了SVATS與IVATS術后引流總量情況。各研究間異質性較大（I2=94%）。Meta分析結果顯示，SVATS術后引流總量少于IVATS，差異有統計學意義［MD=?70.46，95%CI（?118.88，?22.03），P=0.004］；見表2。
2.2.4 引流管留置時間
共9篇文獻[5-9,11,14-16]比較了SVATS與IVATS術后胸腔引流管留置時間。各研究間異質性較大（I2=99%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，相較于IVATS，SVATS術后胸腔引流時間更短，差異有統計學意義［MD=?0.84，95%CI（?1.57，?0.10），P=0.030］；見表2。
2.2.5 術后總并發癥發生率
共7篇文獻[5-9,14,16]比較了SVATS與IVATS術后總并發癥發生情況。各研究間異質性較大（I2=62%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后總并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.62，95%CI（0.28，1.39），P=0.250］；見表2。
2.2.6 術后肺部感染發生率
共7篇文獻[5-7,9-10,14-15]比較了SVATS與IVATS術后肺部感染發生情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后肺部感染發生率明顯低于IVATS，差異有統計學意義［OR=0.33，95%CI（0.16，0.70），P=0.004］；見表2。
2.2.7 術后膈神經麻痹發生率
共3篇文獻[6-7,15]比較了SVATS與IVATS術后膈神經麻痹發生情況。各研究間異質性較大（I2=57%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后膈神經麻痹發生率差異無統計學意義［OR=1.49，95%CI（0.27，8.11），P=0.650］；見表2。
2.2.8 術后心律失常發生率
共4篇文獻[6,9,14-15]比較了SVATS與IVATS術后心律失常發生情況。各研究間異質性較小（I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間術后心律失常發生率差異無統計學意義［OR=0.56，95%CI（0.23，1.38），P=0.210］；見表2。
2.2.9 術后24 h VAS疼痛評分
共8篇文獻[5-8,11,13-14,16]比較了SVATS與IVATS術后24 h VAS疼痛評分。各研究間異質性較大（I2=98%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后24 h VAS疼痛評分明顯低于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.95，95%CI（?2.64，?1.25），P＜0.001］；見表2。
2.2.10 術后72 h VAS疼痛評分
共4篇文獻[5,7-8,16]比較了SVATS與IVATS術后72 h VAS疼痛評分。各研究間異質性較大（I2=98%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，SVATS術后72 h VAS疼痛評分明顯低于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.76，95%CI（?2.55，?0.97），P＜0.001］；見表2。
2.2.11 術后住院時間
共11篇文獻[5-11,13-16]比較了SVATS與IVATS術后住院時間情況。各研究間異質性較大（I2=97%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，SVATS術后住院時間明顯短于IVATS，差異有統計學意義［MD=?1.12，95%CI（?1.80，?0.45），P=0.001］；見表2。
2.3 亞組分析
為了探討研究間異質性的來源，根據SVATS打孔數將手術時間、術中出血量、術后引流總量、引流管留置時間、術后總并發癥發生率、術后膈神經麻痹發生率、術后24 h VAS疼痛評分、術后72 h VAS疼痛評分及術后住院時間分為劍突下單孔胸腔鏡組、劍突下三孔胸腔鏡組后行亞組分析。結果顯示，與總體分析結果相比，按SVATS打孔數行亞組分析后上述9項結局指標的異質性未見明顯降低，表明此9項結局指標高異質性由諸多因素導致，打孔方式對手術結局的影響是單方面的。
2.4 敏感性分析
為了評估本研究結果的穩定性，在RevMan 5.3軟件中對各項研究指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，結果顯示排除前后合并分析的結果未發生明顯變化。為再一次證實該結論，以手術時間為例進行敏感性分析，結果提示本研究結果較為穩定且可靠；見圖2。
圖2
手術時間敏感性分析
2.5 發表偏倚分析
觀察術后住院時間的漏斗圖后發現絕大多數研究集中在漏斗上方，右側分布居多，漏斗外側無研究分布，說明本研究存在一定的發表偏倚；見圖3。
圖3
術后住院時間發表偏倚分析
3 討論
隨著微創技術的不斷發展，微創縱隔腫瘤切除術已逐漸成為縱隔腫瘤的主要手術方式。現階段，IVATS為應用最為廣泛的手術途徑，同時SVATS也開始逐步應用到包括胸腺切除術等在內的前縱隔腫瘤的微創治療中。本研究通過檢索相關文獻，剔除可能存在重復的研究，對相關的臨床觀察指標進行合并分析，進而對SVATS與IVATS在治療前縱隔腫瘤方面的圍術期臨床效果及安全性進行了全面客觀評價。
在手術時間方面，Meta分析結果顯示，兩組手術總時間差異無統計學意義，但各研究間異質性較大（I2=99%）。我們對納入的文獻進行分析發現，IVATS組手術方式包括單孔、單操作孔及三孔，而SVATS組手術方式包括單孔及三孔。我們根據SVATS組不同的打孔方式進行亞組分析，結果顯示兩組手術時間差異無統計學意義，但亞組分析中兩組間的異質性依舊較大。我們通過對納入文獻的進一步分析發現，部分研究納入的研究對象為胸腺瘤不合并重癥肌無力患者，此類患者往往僅需行單純胸腺瘤切除術；少量研究納入的研究對象為胸腺瘤合并重癥肌無力患者，此類患者不僅要完整切除胸腺，同時也要清掃縱隔脂肪組織，其很大程度上是導致兩種手術入路結局指標異質性較大的主要原因。其次，在手術時間的界定方面，大部分研究未提及患者實施麻醉及擺放體位時間是否計入手術總時間，這也給比較手術總時間帶來一定干擾。此外，某些研究中心開展經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術時間尚短，經驗相對不足，存在學習周期，這些因素也可能會對結果產生影響。在術中失血量方面，Meta分析結果顯示，與IVATS相比，SVATS具有降低術中出血發生率的優勢，差異具有統計學意義，這與既往研究[17]結果一致。SVATS能夠減少術中失血的關鍵在于其能夠提供與正中開胸相當的手術視野，從而使術者更清楚地識別譬如無名靜脈、胸腺靜脈及上腔靜脈等重要前縱隔血管。同時，清晰的視野也能夠避免術中對病灶周圍正常軟組織不必要的損傷，減少術后胸腔積液的發生，使得術后引流量明顯少于IVATS組。
如何能有效減輕患者術后疼痛一直以來都是外科醫生亟待解決的問題，當然也是催生微創外科技術發展的重要因素。本研究結果表明，與IVATS相比，SVATS術后短期疼痛明顯較輕。首先，劍突下入路手術切口不經過肋間隙，避免了術中肋間神經損傷。其次，胸部手術須常規留置胸腔引流管，引流胸腔積液、積血，維持胸內負壓，促進患者快速康復。傳統的肋間入路術后于肋間留置胸腔引流管，對肋間神經造成了一定損傷或壓迫，這無疑加重了患者切口疼痛感[18]，而劍突下入路術后通常是在肋弓下緣切口位置留置引流管[19]，這極大地避免了壓迫肋間神經，因而接受SVATS治療的患者術后短期疼痛更輕。更為重要的一點是，患者能夠早期下地活動及自主咳嗽排痰，有助于促進肺復張及降低呼吸道感染風險，這一點在本研究中也得到了驗證，Meta分析結果顯示，SVATS患者術后發生肺部感染的風險低于IVATS。
此外，本研究結果也顯示SVATS具有縮短術后引流管留置時間的優勢，與IVATS組相比差異具有統計學意義，這與Luo等[20]的研究結果一致。一方面，本研究結果表明SVATS有明顯減少術中出血及術后引流量的優勢。另一方面，縱隔腫瘤切除術后常發生如肺部感染、胸部感染、肺不張等并發癥，這無疑會延長術后引流管留置時間，但SVATS因術后切口疼痛較輕，患者咳嗽、咳痰的主動性較強，進而能夠有效降低術后肺部感染發生率，促進肺復張，這也在一定程度上有效縮短了術后置管時間，進而也相應縮短了術后住院時間，很大程度上提高了患者的就醫滿意度。此外，經肋間入路需行雙腔氣管插管麻醉，術側肺萎陷對側單肺通氣，容易導致肺組織缺血-再灌注損傷；而經劍突下入路只需單腔氣管插管麻醉，術中雙肺通氣，有利于保護肺功能，能夠有效減輕單肺通氣導致的缺血-再灌注損傷，縮短肺復張時間，因而術后發生肺部感染及胸腔積液的風險較低，進一步縮短了術后胸腔引流時間及住院時間。當然，更需要值得關注的一點是，隨著ERAS理念的不斷深入，對于胸部手術患者術后引流管管理策略也發生了變化。既往研究[21]證實，患者長時間攜帶引流管不僅限制了其早期下床活動，可能還會增加手術切口及肺部感染風險、延長住院時間，極其不利于患者術后康復。近年來，有諸多研究[22-23]指出，接受微創縱隔切除術后的患者不留置胸腔引流管安全可行，且并未增加拔管后再次置管及術后并發癥發生的風險。
本研究也存在一定的局限性：（1）納入的文獻中肋間入路包括左胸入路和右胸入路，其對于手術結果也會產生一定影響，造成偏倚，影響最終的研究結論；（2）納入的研究均為回顧性研究，導致證據等級不高；（3）部分研究樣本量較小，對最終結果可能產生一定影響；（4）對于患者術后疼痛只涉及VAS評分進行評估，未涵蓋術后鎮痛藥物的使用情況，如使用止疼藥物的患者比例及使用時間等；（5）研究只比較了近期效果差異，未涉及患者遠期生存分析。
綜上所述，現有證據表明，與IVATS相比，SVATS輔助前縱隔腫瘤切除手術不僅能夠有效減輕手術切口疼痛感、降低術中出血風險及術后肺部感染發生率，還能顯著減少術后胸腔引流量，在縮短術后引流管留置時間的同時也在一定程度上縮短了術后住院時間，具有較高的安全性和可行性。但是受本研究局限性影響，后續仍需要開展多中心臨床隨機對照試驗來驗證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾偉強負責論文選題、制定檢索流程、統計分析；曾偉強、黨海麗負責文獻篩選、質量評價、數據提取、論文撰寫和修改；茍云久負責文章的質量控制與審閱。
