引用本文： 鐘麗珊, 黃燕瑩, 汪珍忠, 肖碩, 李玉欣, 方斗, 王秋吉, 張朝龍, 黃煥雷. 全胸腔鏡微創修復Barlow’s病長期隨訪結果的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(1): 114-120. doi: 10.7507/1007-4848.202302019 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
二尖瓣成形手術（mitral valve plasty，MVP）是目前治療二尖瓣脫垂的首選手術方式[1]，其傳統的手術入路方式為正中胸骨切開術（median sternotomy，MS）。但從20世紀90年代開始，因具有創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點，胸腔鏡微創技術被越來越多地應用于MVP[2]。目前，越來越多的研究[3-4]證明通過胸腔鏡微創入路也可擁有與MS入路一樣的手術安全性以及有效性。但在復雜病變如Barlow’s病（Barlow’s disease，BD）患者中進行全腔鏡微創二尖瓣成形手術（totally endoscopic minimally invasive mitral valve plasty，TEMI-MVP）目前仍是一個挑戰。BD在20世紀60年代被首次提出[5]，發病率約4%～5%，是退行性二尖瓣病變的一個特殊亞型[6]，其特征是瓣葉和瓣下腱索彌漫性增厚、冗長，以及伴有明顯擴張的瓣環，部分病例晚期也可出現瓣環或瓣下結構鈣化[7]。由于BD病變累及范圍大、程度復雜，一般需要聯合應用多種成形技術，以矯治脫垂的二尖瓣，這也造成外科成形難度增加。相較于其他二尖瓣病變類型，BD成形的可行性和耐久性降低。雖然也有不少研究[8-11]證明BD患者進行微創修復是可行的，但大多是針對特定病變特征或某種手術方式的研究，如Faerber等[12]描述了微創胸腔鏡下對稱和不對稱BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS兩種入路對于BD患者在圍手術期及術后遠期結果方面是否有差異，也缺乏大宗病例的隨訪研究。
本研究通過回顧性分析，對經TEMI和MS兩種入路行MVP手術的BD患者的近期和遠期結果進行比較分析，以確定和比較兩種入路的術前情況、圍手術期結果和術后遠期結果是否存在差別，旨在評價TEMI-MVP治療BD患者的安全性、有效性及耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2010年1月—2021年6月在廣東省人民醫院行MVP手術的BD患者，包括同期進行三尖瓣修復、心房顫動（房顫）射頻消融、房間隔缺損修補、左心耳縫閉、卵圓孔縫閉手術的患者。排除同期行冠狀動脈旁路移植、復雜先天性心臟病、主動脈瓣、心臟粘液瘤、大血管、二次心臟手術以及既往行經皮冠狀動脈介入手術患者。患者通過術中直視或術前超聲心動圖確診。超聲心動圖特征包括二尖瓣瓣環環形擴張伴瓣葉增厚、粘液樣改變、小葉多節段脫垂或伴有瓣葉和瓣下腱索鈣化。術中BD被進一步證實出現影響多節段的冗長脫垂瓣葉、瓣環擴張伴腱索延長[13]。根據手術入路的不同，將患者分為TEMI組和MS組。
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉、淺低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，術中以經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估二尖瓣病變。
TEMI組采用仰臥位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入氣管插管，經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管。斜行切開腹股溝區，探查右側股動脈和股靜脈，肝素化后分別行股靜脈插管和股動脈插管建立外周CPB。經右側鎖骨中線外側第4肋間作一約3 cm切口為主操作孔，腋前線外側第4肋間作一約2 cm切口為輔助孔，腋中線前側第4肋間作一約1.5 cm切口為腔鏡孔。轉流降溫，在膈神經前側約1.5 cm平行切開心包并提吊。在升主動脈前側壁縫荷包插入灌注針，經輔助孔插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗，阻斷主動脈，灌注心肌保護液。切開房間溝，專用微創二尖瓣拉鉤暴露二尖瓣。
MS組采用胸骨正中切口開胸，切開心包，暴露心臟。肝素化后行主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立CPB。轉流降溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，阻斷上下腔靜脈。經右心房、房間隔切口或房間溝切口顯露二尖瓣。
根據瓣葉病變情況，兩組均綜合使用多種技術修復病變的二尖瓣，包括：瓣葉矩形切除[14]、Sliding技術、緣對緣成形[15]、人工腱索植入[16]及人工瓣環植入[17]等。必要時同期行三尖瓣修復、房顫射頻消融等手術。通過術中注水或TEE評估MVP術后即刻效果，若殘余輕度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明顯影響血流動力學的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）且經保守處理無減輕的患者，則需重新阻斷主動脈，再次修復二尖瓣或轉行二尖瓣置換術。
1.3 資料收集
通過住院病歷獲取患者圍手術期資料，隨訪通過電話、門診和信件等方式進行。隨訪內容包括紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后并發癥情況（腦卒中、腦出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心臟手術以及患者生存情況，患者提供隨訪時最后一次超聲心動圖檢查結果。隨訪排除5例術中成形失敗轉瓣膜置換患者。主要終點事件為患者全因死亡或再次手術，次要終點事件為MR復發達中度或中度以上（MR面積>4.0 cm2）。第一次超聲心動圖顯示MR復發的時間被認為是復發時間。隨訪于2022年11月22日結束。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料數據用均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線、分析MR復發率和二尖瓣再手術率，組間比較采用log-rank檢驗，雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準，批號：KY-Q-2021-271-02。
2 結果
2.1 術前資料
最終納入196例患者，其中男133例、女63例，年齡（43.8±14.9）歲，NYHA心功能分級Ⅱ級及以上158例。超聲心動圖示左心房內徑（left atrial diameter，LAD）為（44.6±9.3）mm，左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）為（56.4±6.7）mm，左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）為（33.7±5.4）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為67.2%±5.1%，MR面積為（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI組93例，MS組103例，兩組患者在年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、心功能分級等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。術前合并癥除房顫在MS組的發生率較高外（P=0.020），其他合并癥在兩組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組二尖瓣脫垂部位的分布差異無統計學意義（P=0.231）。術前超聲心動圖結果顯示MR面積在TEMI組中略小于MS組（P=0.045），但兩組的MR程度分級差異無統計學意義（P=0.710）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均無手術死亡病例。TEMI組和MS組分別有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在術中注水或復跳后經TEE發現二尖瓣關閉欠佳，轉為二尖瓣置換（P=0.548），其中MS組1例患者出現二尖瓣前葉SAM征。兩組患者大多聯合應用多種修復技術：前葉修復主要采用人工腱索和瓣葉折疊技術，后葉修復主要采用瓣葉切除、Sliding技術和人工腱索技術，所有患者均植入人工二尖瓣成形環。TEMI組植入人工腱索的患者比例高于MS組，兩組差異有統計學意義（P=0.020）。與MS組相比，TEMI組的主動脈阻斷時間（aortic clamp time，ACC）和CPB時間均長于MS組（P<0.001），機械通氣時間（P<0.001）和術后住院時間（P<0.001）均短于MS組。但兩組的總手術時間差異無統計學意義（P=0.265）。TEMI組無術中轉正中切口病例，亦無患者發生主動脈夾層等嚴重并發癥。兩組均無圍手術期死亡病例；見表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）/x±s］
所有患者出院前均行超聲心動圖檢查，MS組和TEMI組分別有3例（2.9%）和2例（2.2%）患者MR≥2級，差異無統計學意義（P>0.999）。兩組患者LVEF、LAD、LVEDD、LVESD差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
2.3 隨訪情況
術后隨訪時間為0.2～12.4（4.0±2.4）年，全組患者隨訪率為94.2%（180/191），TEMI組和MS組的失訪率分別為2.2%和9.0%。隨訪期間MS組2例患者發生非心源性死亡。全組術后3年、5年、10年總生存率分別為100.0%、99.2%、99.2%，其中TEMI組分別為100.0%、100.0%、100.0%，MS組分別為100.0%、98.7%和98.7%，兩組的生存率差異無統計學意義（P=0.460）。全組術后3 年、5 年、10 年MR≥2 級的豁免率分別為94.0%、89.0%、74.5%，其中TEMI 組分別為90.0%、90.0%、77.2%，MS 組分別為97.3%、89.0%、71.8%，兩組差異無統計學意義（P=0.890）。全組術后3 年、5 年、10 年再次二尖瓣手術豁免率分別為99.4%、98.5%、98.5%，其中TEMI 組分別為98.7%、98.7%、98.7%，MS 組分別為100.0%、98.6%、98.6%（P=0.780）；見圖1。
圖1
TEMI組和MS組的Kaplan-Meier生存曲線圖
a：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后二尖瓣反流復發豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后再次二尖瓣手術豁免率；TEMI：全胸腔鏡微創；MS：正中胸骨切開術
在整個隊列的隨訪過程中，兩組患者均未發現有二尖瓣前葉SAM征病例。出院后發生腦卒中患者2例，均為MS組患者（P=0.498）。兩組共有16例患者出現心律失常（P=0.214），但均無需植入永久性起搏器，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者的隨訪結果［例（%）/x±s］
3 討論
BD所致二尖瓣病變以粘液樣變性為主要病理特征，是退行性病變最嚴重的一個亞型[18]，不僅可累及瓣葉多個節段，甚至可影響瓣環及瓣下結構，導致修復難度大。同時由于BD患者發病年齡較年輕，因此不僅要求術后遠期效果好，還對術后能較快恢復生產工作及切口美觀的要求高。目前對于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到廣泛認同，但由于BD累及病變范圍廣，且常需聯合采用多種手術技術，導致手術操作過程復雜及微創入路難度大，因此BD患者行全腔鏡手術更具挑戰性。
隨著技術的不斷進步，越來越多的臨床證據支持BD患者行TEMI-MVP手術干預。Borger等[19]的研究納入145例BD患者，TEMI-MVP的成功率為94.5%。另外Speziale等[20]的隨機對照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修復。可見在大心血管中心，TEMI-MVP可達到與MS-MVP相近的修復成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者術中成形失敗，然后中轉瓣膜置換，其余所有患者均成功進行手術，TEMI組和MS組的手術成功率分別為97.8%和97.1%，結果與其他研究相似，顯示TEMI入路的手術成功率不劣于MS入路，證明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[12]報道了103例對稱和非對稱BD患者的成形效果，認為微創手術方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[9]指出即使是復雜的雙葉脫垂BD患者采用微創成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期結果，但都是針對特定脫垂部位的研究。本研究顯示，TEMI組術前瓣膜病變的復雜程度和MS組相比無顯著差異，結果表明BD瓣膜病變的復雜程度不會限制手術入路的選擇，不同程度的瓣膜病變在TEMI-MVP方法下均安全可行。
同時由于BD常需采用多種修復技術，整個手術過程操作復雜，因此TEMI-MVP手術難度大，在采用這一手術入路方式前，術者需要有豐富的二尖瓣成形經驗和全胸腔鏡操作技巧，但可從簡單的操作開始做起。Sakaguchi等[21]提出的BD患者微創逐步修復法，在29例患者中得到驗證，修復成功率為100.0%。本研究則聯合應用多種成形技術，其中緣對緣等其他手術技術的應用比例在兩組間無明顯差別，但腱索植入術患者比例在TEMI組中較高。同時本研究所有入組患者均進行了瓣環植入，我們根據前后葉的長度選擇瓣環型號，與之前的研究[22]結果一致，植入適當大小的成形環可得到出色的預后結果。雖然瓣環成形術是一種操作較簡單的技術，但又意味著決策過程的復雜性，特別是環的尺寸，過大或過小均會導致瓣葉對合不良，甚至形成SAM征，最終需要二次修復或置換。研究[23]顯示，0.2%～8.0%的患者可能在二尖瓣修復后發生SAM征。我們的結果也顯示了類似的SAM征發生率，有1例患者發生SAM征導致術中轉瓣膜置換。整體來說SAM征發生率較低，但這可能與本研究幾乎所有患者均行腱索植入術有關，積極降低了前后葉高度。因此，TEMI入路并不會限制手術技術的選擇，不同手術技術在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路與MS入路相比，其股動、靜脈插管是否會增加圍手術期腦卒中、主動脈夾層或其他并發癥的風險仍有爭議。早期研究[24]發現，微創手術的圍手術期腦卒中風險確實比正中開胸手術高。然而，近期研究[25]顯示，二者腦卒中風險沒有差異。本研究中TEMI組未發生圍手術期腦卒中和主動脈夾層病例，可能與本中心術前、術中采取以下措施有關：（1）年齡>60歲患者術前均行主動脈全程增強CT檢查，排除動脈系統病變；（2）所有患者的股動、靜脈插管均在TEE引導下進行；（3）切開左心房前給予高流量CO2，術中持續低流量CO2灌注胸腔內；（4）停CPB前均行TEE檢查，證實心腔內無殘余氣體。
本研究TEMI組的ACC時間和CPB時間均長于MS組，與其他文獻[10]報道一致。但兩組的總手術時間差異無統計學意義，這與TEMI組開、關胸時間短可彌補延長的ACC時間和CPB時間有關。同時從本研究結果看，ACC時間和CPB時間在一定限度內的延長，并不會影響患者的術后恢復。相反，TEMI組術后機械通氣時間和術后住院時間均明顯短于MS組。據文獻[26]報道，微創術后8周內恢復工作或學習的比例可高達60%。
從本研究的結果看，TEMI手術并不會降低成形質量，在出院時兩組MR殘留為≥2級的患者比例差異無統計學意義，大部分患者均無MR殘留或MR殘留極少。另外，本研究長期結果優于以往正中切口入路的研究結果。Jouan等[27]報道200例BD患者8年的總體生存率為88.6%；Flameng等[28]報道83例BD患者5年總體生存率為82%。而Borger等[19]的研究中，TEMI-MVP 10年生存率為88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手術或復發≥2級MR的豁免率分別為90%和88%。而本研究最長隨訪時間為12年，整個隨訪期間2例死亡病例均發生在MS組，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%，兩組總體生存率相似。總體看BD患者行MVP術后生存率高，不同手術入路不會影響患者遠期生存率。
此外，本研究隨訪所有患者最近一次超聲心動圖結果，通過客觀數據反映TEMI-MVP手術的長期預后。隨訪結果表明BD患者行TEMI-MVP手術治療安全，并可獲得良好的長期耐久性。兩組術后MR復發率或再手術率無顯著差異，這與MS入路的研究結果類似，Jouan等[27]報道隨訪8年MR≥2級的豁免率為90%。同時，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義。因此，本研究通過隨訪超聲心動圖結果和術后患者生存情況，證實了BD患者行TEMI-MVP的有效性及耐久性。
綜上所述，以往研究認為BD的修復效果較差，但本研究證明不同脫垂程度的BD患者，由經驗豐富的外科醫生合理運用各項修復技術行TEMI-MVP安全、可行、有效，可獲得良好的遠期修復效果。
受制于回顧性分析的固有缺陷，這兩組患者是連續入選的，而不是同時入選的，這可能是潛在的偏倚來源。同時，由于部分患者是在其他醫院進行超聲心動圖復查，檢查的同質性會受到一定程度的影響。另外，大多數患者MR復發的原因仍然未知，需繼續隨訪跟蹤。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊、黃燕瑩負責超聲復查，數據整理，論文初稿撰寫；鐘麗珊負責隨訪患者；汪珍忠、肖碩、李玉欣、方斗、王秋吉及張朝龍負責隨訪患者，數據收集、整理、統計分析；黃煥雷負責全局指導，論文審閱與修改。
二尖瓣成形手術（mitral valve plasty，MVP）是目前治療二尖瓣脫垂的首選手術方式[1]，其傳統的手術入路方式為正中胸骨切開術（median sternotomy，MS）。但從20世紀90年代開始，因具有創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點，胸腔鏡微創技術被越來越多地應用于MVP[2]。目前，越來越多的研究[3-4]證明通過胸腔鏡微創入路也可擁有與MS入路一樣的手術安全性以及有效性。但在復雜病變如Barlow’s病（Barlow’s disease，BD）患者中進行全腔鏡微創二尖瓣成形手術（totally endoscopic minimally invasive mitral valve plasty，TEMI-MVP）目前仍是一個挑戰。BD在20世紀60年代被首次提出[5]，發病率約4%～5%，是退行性二尖瓣病變的一個特殊亞型[6]，其特征是瓣葉和瓣下腱索彌漫性增厚、冗長，以及伴有明顯擴張的瓣環，部分病例晚期也可出現瓣環或瓣下結構鈣化[7]。由于BD病變累及范圍大、程度復雜，一般需要聯合應用多種成形技術，以矯治脫垂的二尖瓣，這也造成外科成形難度增加。相較于其他二尖瓣病變類型，BD成形的可行性和耐久性降低。雖然也有不少研究[8-11]證明BD患者進行微創修復是可行的，但大多是針對特定病變特征或某種手術方式的研究，如Faerber等[12]描述了微創胸腔鏡下對稱和不對稱BD的成形成功率。目前，尚不清楚TEMI和MS兩種入路對于BD患者在圍手術期及術后遠期結果方面是否有差異，也缺乏大宗病例的隨訪研究。
本研究通過回顧性分析，對經TEMI和MS兩種入路行MVP手術的BD患者的近期和遠期結果進行比較分析，以確定和比較兩種入路的術前情況、圍手術期結果和術后遠期結果是否存在差別，旨在評價TEMI-MVP治療BD患者的安全性、有效性及耐久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇2010年1月—2021年6月在廣東省人民醫院行MVP手術的BD患者，包括同期進行三尖瓣修復、心房顫動（房顫）射頻消融、房間隔缺損修補、左心耳縫閉、卵圓孔縫閉手術的患者。排除同期行冠狀動脈旁路移植、復雜先天性心臟病、主動脈瓣、心臟粘液瘤、大血管、二次心臟手術以及既往行經皮冠狀動脈介入手術患者。患者通過術中直視或術前超聲心動圖確診。超聲心動圖特征包括二尖瓣瓣環環形擴張伴瓣葉增厚、粘液樣改變、小葉多節段脫垂或伴有瓣葉和瓣下腱索鈣化。術中BD被進一步證實出現影響多節段的冗長脫垂瓣葉、瓣環擴張伴腱索延長[13]。根據手術入路的不同，將患者分為TEMI組和MS組。
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉、淺低溫體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成，術中以經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步評估二尖瓣病變。
TEMI組采用仰臥位右胸抬高20°～30°，全身麻醉插入氣管插管，經頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管。斜行切開腹股溝區，探查右側股動脈和股靜脈，肝素化后分別行股靜脈插管和股動脈插管建立外周CPB。經右側鎖骨中線外側第4肋間作一約3 cm切口為主操作孔，腋前線外側第4肋間作一約2 cm切口為輔助孔，腋中線前側第4肋間作一約1.5 cm切口為腔鏡孔。轉流降溫，在膈神經前側約1.5 cm平行切開心包并提吊。在升主動脈前側壁縫荷包插入灌注針，經輔助孔插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗，阻斷主動脈，灌注心肌保護液。切開房間溝，專用微創二尖瓣拉鉤暴露二尖瓣。
MS組采用胸骨正中切口開胸，切開心包，暴露心臟。肝素化后行主動脈及上下腔靜脈插管，常規建立CPB。轉流降溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，阻斷上下腔靜脈。經右心房、房間隔切口或房間溝切口顯露二尖瓣。
根據瓣葉病變情況，兩組均綜合使用多種技術修復病變的二尖瓣，包括：瓣葉矩形切除[14]、Sliding技術、緣對緣成形[15]、人工腱索植入[16]及人工瓣環植入[17]等。必要時同期行三尖瓣修復、房顫射頻消融等手術。通過術中注水或TEE評估MVP術后即刻效果，若殘余輕度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）或存在明顯影響血流動力學的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）且經保守處理無減輕的患者，則需重新阻斷主動脈，再次修復二尖瓣或轉行二尖瓣置換術。
1.3 資料收集
通過住院病歷獲取患者圍手術期資料，隨訪通過電話、門診和信件等方式進行。隨訪內容包括紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術后并發癥情況（腦卒中、腦出血和永久起搏器植入）、MR程度、再次心臟手術以及患者生存情況，患者提供隨訪時最后一次超聲心動圖檢查結果。隨訪排除5例術中成形失敗轉瓣膜置換患者。主要終點事件為患者全因死亡或再次手術，次要終點事件為MR復發達中度或中度以上（MR面積>4.0 cm2）。第一次超聲心動圖顯示MR復發的時間被認為是復發時間。隨訪于2022年11月22日結束。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0和R 4.2.3統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料數據用均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線、分析MR復發率和二尖瓣再手術率，組間比較采用log-rank檢驗，雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準，批號：KY-Q-2021-271-02。
2 結果
2.1 術前資料
最終納入196例患者，其中男133例、女63例，年齡（43.8±14.9）歲，NYHA心功能分級Ⅱ級及以上158例。超聲心動圖示左心房內徑（left atrial diameter，LAD）為（44.6±9.3）mm，左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）為（56.4±6.7）mm，左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）為（33.7±5.4）mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為67.2%±5.1%，MR面積為（12.7±5.1）cm2。
其中TEMI組93例，MS組103例，兩組患者在年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、心功能分級等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。術前合并癥除房顫在MS組的發生率較高外（P=0.020），其他合并癥在兩組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組二尖瓣脫垂部位的分布差異無統計學意義（P=0.231）。術前超聲心動圖結果顯示MR面積在TEMI組中略小于MS組（P=0.045），但兩組的MR程度分級差異無統計學意義（P=0.710）；見表1。
表1
兩組患者術前基線資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均無手術死亡病例。TEMI組和MS組分別有2例（2.2%）和3例（2.9%）患者在術中注水或復跳后經TEE發現二尖瓣關閉欠佳，轉為二尖瓣置換（P=0.548），其中MS組1例患者出現二尖瓣前葉SAM征。兩組患者大多聯合應用多種修復技術：前葉修復主要采用人工腱索和瓣葉折疊技術，后葉修復主要采用瓣葉切除、Sliding技術和人工腱索技術，所有患者均植入人工二尖瓣成形環。TEMI組植入人工腱索的患者比例高于MS組，兩組差異有統計學意義（P=0.020）。與MS組相比，TEMI組的主動脈阻斷時間（aortic clamp time，ACC）和CPB時間均長于MS組（P<0.001），機械通氣時間（P<0.001）和術后住院時間（P<0.001）均短于MS組。但兩組的總手術時間差異無統計學意義（P=0.265）。TEMI組無術中轉正中切口病例，亦無患者發生主動脈夾層等嚴重并發癥。兩組均無圍手術期死亡病例；見表2。
表2
兩組患者圍手術期資料比較［例（%）/x±s］
所有患者出院前均行超聲心動圖檢查，MS組和TEMI組分別有3例（2.9%）和2例（2.2%）患者MR≥2級，差異無統計學意義（P>0.999）。兩組患者LVEF、LAD、LVEDD、LVESD差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
2.3 隨訪情況
術后隨訪時間為0.2～12.4（4.0±2.4）年，全組患者隨訪率為94.2%（180/191），TEMI組和MS組的失訪率分別為2.2%和9.0%。隨訪期間MS組2例患者發生非心源性死亡。全組術后3年、5年、10年總生存率分別為100.0%、99.2%、99.2%，其中TEMI組分別為100.0%、100.0%、100.0%，MS組分別為100.0%、98.7%和98.7%，兩組的生存率差異無統計學意義（P=0.460）。全組術后3 年、5 年、10 年MR≥2 級的豁免率分別為94.0%、89.0%、74.5%，其中TEMI 組分別為90.0%、90.0%、77.2%，MS 組分別為97.3%、89.0%、71.8%，兩組差異無統計學意義（P=0.890）。全組術后3 年、5 年、10 年再次二尖瓣手術豁免率分別為99.4%、98.5%、98.5%，其中TEMI 組分別為98.7%、98.7%、98.7%，MS 組分別為100.0%、98.6%、98.6%（P=0.780）；見圖1。
圖1
TEMI組和MS組的Kaplan-Meier生存曲線圖
a：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后生存率；b：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后二尖瓣反流復發豁免率；c：Kaplan-Meier分析TEMI組和MS組術后再次二尖瓣手術豁免率；TEMI：全胸腔鏡微創；MS：正中胸骨切開術
在整個隊列的隨訪過程中，兩組患者均未發現有二尖瓣前葉SAM征病例。出院后發生腦卒中患者2例，均為MS組患者（P=0.498）。兩組共有16例患者出現心律失常（P=0.214），但均無需植入永久性起搏器，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者的隨訪結果［例（%）/x±s］
3 討論
BD所致二尖瓣病變以粘液樣變性為主要病理特征，是退行性病變最嚴重的一個亞型[18]，不僅可累及瓣葉多個節段，甚至可影響瓣環及瓣下結構，導致修復難度大。同時由于BD患者發病年齡較年輕，因此不僅要求術后遠期效果好，還對術后能較快恢復生產工作及切口美觀的要求高。目前對于TEMI-MVP的安全性和有效性已得到廣泛認同，但由于BD累及病變范圍廣，且常需聯合采用多種手術技術，導致手術操作過程復雜及微創入路難度大，因此BD患者行全腔鏡手術更具挑戰性。
隨著技術的不斷進步，越來越多的臨床證據支持BD患者行TEMI-MVP手術干預。Borger等[19]的研究納入145例BD患者，TEMI-MVP的成功率為94.5%。另外Speziale等[20]的隨機對照研究中，98.5%的TEMI-MVP患者成功修復。可見在大心血管中心，TEMI-MVP可達到與MS-MVP相近的修復成功率及<1%的死亡率。本研究中有5例患者術中成形失敗，然后中轉瓣膜置換，其余所有患者均成功進行手術，TEMI組和MS組的手術成功率分別為97.8%和97.1%，結果與其他研究相似，顯示TEMI入路的手術成功率不劣于MS入路，證明TEMI-MVP是安全有效的。Faerber等[12]報道了103例對稱和非對稱BD患者的成形效果，認為微創手術方式是安全的，并具有良好的耐久性。Muneretto等[9]指出即使是復雜的雙葉脫垂BD患者采用微創成形的方法也是安全可行的，具有出色的早中期結果，但都是針對特定脫垂部位的研究。本研究顯示，TEMI組術前瓣膜病變的復雜程度和MS組相比無顯著差異，結果表明BD瓣膜病變的復雜程度不會限制手術入路的選擇，不同程度的瓣膜病變在TEMI-MVP方法下均安全可行。
同時由于BD常需采用多種修復技術，整個手術過程操作復雜，因此TEMI-MVP手術難度大，在采用這一手術入路方式前，術者需要有豐富的二尖瓣成形經驗和全胸腔鏡操作技巧，但可從簡單的操作開始做起。Sakaguchi等[21]提出的BD患者微創逐步修復法，在29例患者中得到驗證，修復成功率為100.0%。本研究則聯合應用多種成形技術，其中緣對緣等其他手術技術的應用比例在兩組間無明顯差別，但腱索植入術患者比例在TEMI組中較高。同時本研究所有入組患者均進行了瓣環植入，我們根據前后葉的長度選擇瓣環型號，與之前的研究[22]結果一致，植入適當大小的成形環可得到出色的預后結果。雖然瓣環成形術是一種操作較簡單的技術，但又意味著決策過程的復雜性，特別是環的尺寸，過大或過小均會導致瓣葉對合不良，甚至形成SAM征，最終需要二次修復或置換。研究[23]顯示，0.2%～8.0%的患者可能在二尖瓣修復后發生SAM征。我們的結果也顯示了類似的SAM征發生率，有1例患者發生SAM征導致術中轉瓣膜置換。整體來說SAM征發生率較低，但這可能與本研究幾乎所有患者均行腱索植入術有關，積極降低了前后葉高度。因此，TEMI入路并不會限制手術技術的選擇，不同手術技術在TEMI-MVP方法下均是可行且有效的。
此外，TEMI入路與MS入路相比，其股動、靜脈插管是否會增加圍手術期腦卒中、主動脈夾層或其他并發癥的風險仍有爭議。早期研究[24]發現，微創手術的圍手術期腦卒中風險確實比正中開胸手術高。然而，近期研究[25]顯示，二者腦卒中風險沒有差異。本研究中TEMI組未發生圍手術期腦卒中和主動脈夾層病例，可能與本中心術前、術中采取以下措施有關：（1）年齡>60歲患者術前均行主動脈全程增強CT檢查，排除動脈系統病變；（2）所有患者的股動、靜脈插管均在TEE引導下進行；（3）切開左心房前給予高流量CO2，術中持續低流量CO2灌注胸腔內；（4）停CPB前均行TEE檢查，證實心腔內無殘余氣體。
本研究TEMI組的ACC時間和CPB時間均長于MS組，與其他文獻[10]報道一致。但兩組的總手術時間差異無統計學意義，這與TEMI組開、關胸時間短可彌補延長的ACC時間和CPB時間有關。同時從本研究結果看，ACC時間和CPB時間在一定限度內的延長，并不會影響患者的術后恢復。相反，TEMI組術后機械通氣時間和術后住院時間均明顯短于MS組。據文獻[26]報道，微創術后8周內恢復工作或學習的比例可高達60%。
從本研究的結果看，TEMI手術并不會降低成形質量，在出院時兩組MR殘留為≥2級的患者比例差異無統計學意義，大部分患者均無MR殘留或MR殘留極少。另外，本研究長期結果優于以往正中切口入路的研究結果。Jouan等[27]報道200例BD患者8年的總體生存率為88.6%；Flameng等[28]報道83例BD患者5年總體生存率為82%。而Borger等[19]的研究中，TEMI-MVP 10年生存率為88%，且幸存者中10年再次二尖瓣手術或復發≥2級MR的豁免率分別為90%和88%。而本研究最長隨訪時間為12年，整個隨訪期間2例死亡病例均發生在MS組，TEMI組術后3年、5年、10年的生存率均為100.0%，兩組總體生存率相似。總體看BD患者行MVP術后生存率高，不同手術入路不會影響患者遠期生存率。
此外，本研究隨訪所有患者最近一次超聲心動圖結果，通過客觀數據反映TEMI-MVP手術的長期預后。隨訪結果表明BD患者行TEMI-MVP手術治療安全，并可獲得良好的長期耐久性。兩組術后MR復發率或再手術率無顯著差異，這與MS入路的研究結果類似，Jouan等[27]報道隨訪8年MR≥2級的豁免率為90%。同時，術后長期不良事件發生率在不同手術入路患者中差異無統計學意義。因此，本研究通過隨訪超聲心動圖結果和術后患者生存情況，證實了BD患者行TEMI-MVP的有效性及耐久性。
綜上所述，以往研究認為BD的修復效果較差，但本研究證明不同脫垂程度的BD患者，由經驗豐富的外科醫生合理運用各項修復技術行TEMI-MVP安全、可行、有效，可獲得良好的遠期修復效果。
受制于回顧性分析的固有缺陷，這兩組患者是連續入選的，而不是同時入選的，這可能是潛在的偏倚來源。同時，由于部分患者是在其他醫院進行超聲心動圖復查，檢查的同質性會受到一定程度的影響。另外，大多數患者MR復發的原因仍然未知，需繼續隨訪跟蹤。
利益沖突：無。
作者貢獻：鐘麗珊、黃燕瑩負責超聲復查，數據整理，論文初稿撰寫；鐘麗珊負責隨訪患者；汪珍忠、肖碩、李玉欣、方斗、王秋吉及張朝龍負責隨訪患者，數據收集、整理、統計分析；黃煥雷負責全局指導，論文審閱與修改。
