引用本文： 梁漢青, 萬巧麗, 魏韜, 李瑞, 郭志鵬, 張建, 尹宗濤, 韓勁松. 二尖瓣成形與置換術治療功能性二尖瓣反流中遠期療效比較：10年單中心結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(1): 108-113. doi: 10.7507/1007-4848.202302035 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是最常見的瓣膜性心臟病之一，根據其發病機制分為器質性和功能性反流[1-2]。與器質性反流不同，功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）是指瓣膜結構正常，由于房室擴大或重構導致二尖瓣瓣葉對合不良而發生的反流，常見于缺血性或非缺血性心肌疾病[3]。既往研究[4]表明，FMR與左心室收縮功能障礙和心力衰竭癥狀患者的不良預后密切相關。然而，許多FMR患者由于手術風險高或缺乏已證實的手術效益而未接受瓣膜手術治療。
對于FMR患者的最佳手術干預方式一直存在爭議，目前治療FMR最常見的手術是二尖瓣成形（mitral valve plasty，MVP），但證據仍然十分有限。臨床研究已證實，MVP術的圍術期手術風險低，而二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）的MR復發率更低。也有研究[5]表明，保留瓣下結構的MVR術可獲得與MVP術相似的遠期生存率，但MR復發率及二次手術率顯著低于MVP術。因此，有人主張對FMR行MVR術，因為其不僅不增加遠期死亡率，還可獲得更持久的修復[6]。如何權衡兩種術式選擇的優缺點和臨床療效的優劣，目前尚無定論。本研究比較MVP術與MVR術治療FMR的安全性及中遠期臨床療效，以期為此類患者的手術策略選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012—2021年北部戰區總醫院心血管外科治療FMR患者的臨床資料。FMR的主要影像學診斷和評估方法為超聲心動圖。FMR主要表現為：二尖瓣瓣葉和腱索無器質性病變，反流主要來自房室功能異常導致的瓣葉活動受限/瓣環擴張引起的瓣葉對合不良[7]。納入標準：（1）中度及以上MR；（2）二尖瓣裝置無明顯器質性改變；（3）二尖瓣小葉結構狀態正常。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）二尖瓣粘液瘤變性、脫垂、鈣化，腱索斷裂或狹窄，心內膜炎，風濕性變，肥厚型梗阻性心肌病，先天性心臟病等。
1.2 手術方法
所有患者采用靜脈吸入復合麻醉，從頸內靜脈植入Swan-Ganz導管后，均采用胸骨正中切口進胸，常規經主動脈插管和上、下腔插管建立體外循環。在體外循環下，經右心房-房間隔路徑暴露探查二尖瓣，根據術前經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖結果由同一主刀醫生決定手術方式，并根據患者情況決定是否行其他心臟手術。MVP組根據測量結果置入合適的人工二尖瓣瓣環，MVR組采用全瓣保留二尖瓣置換的手術方法。MVP術包括瓣葉成形、人工腱索移植和人工瓣環植入。MVR術根據個體情況選擇機械瓣或生物瓣，對于年輕患者多采用機械瓣。術中通過注水試驗初步評價修復效果，停體外循環后常規進行經食管超聲心動圖評估二尖瓣成形的修復結果。
1.3 研究終點及隨訪
隨訪采用門診和電話形式。出院后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月常規進行門診復查心功能分級、24 h動態心電圖及超聲心動圖，記錄主要的心腦血管事件，包括死亡、腦卒中、心力衰竭再入院、二尖瓣再次手術等。MR復發定義：中度及以上反流。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內術前術后比較采用配對t 檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述。計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。兩組時間相關事件曲線用Kaplan-Meier法構建，使用log-rank方法檢驗進行比較。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理委員會審核通過，批件號：倫審Y（2022）053號。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者236例，其中MVP組100例，MVR組136例。兩組患者年齡、性別、心房顫動史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、紐約心臟協會心功能分級、MR程度以及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［x±s/例（%）］
2.2 圍術期資料
MVP組植入瓣環的中位直徑為30（28～34）mm；MVR組中81例（59.6%）為機械瓣，55例（40.4%）為生物瓣。兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、監護室停留時間、術后住院時間、術中失血量、術后引流量差異均無統計學意義（P＞0.05）。MVR組機械通氣時間明顯長于MVP組（P=0.022）。兩組圍術期不良事件（臨時起搏器應用、電復律、主動脈內球囊反搏、二次開胸手術、住院死亡）發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［x±s/例（%）］
2.3 隨訪結果
兩組術前超聲心動圖指標差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術后LAD、LVEDD、LVESD與術前相比均明顯縮小，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術后LVEF、LVEDD和LVESD差異無統計學意義，但術后MVP組的LAD較MVR組縮小，差異有統計學意義（P=0.026）。MVP組術后LVEF較術前提高，差異有統計學意義（P=0.002），MVR組術后LVEF與術前差異無統計學意義（P=0.658）；見表3。
表3
兩組患者的超聲隨訪結果（x±s）
術后平均隨訪（3.60±2.55）年。兩組患者術后全因死亡、心腦血管死亡、腦出血、心力衰竭再入院、二次瓣膜手術、全因死亡或心力衰竭再入院發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表4。然而，MVP組術后MR復發率明顯高于MVR組，差異有統計學意義（10.0% vs. 1.5%，P=0.003）。MVP組中94.0%存活患者心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，MVR組中91.5%存活患者的心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，兩組患者心功能較術前顯著改善（P＜0.05），兩組心功能差異無統計學意義（P=0.462）。
表4
兩組患者術后長期隨訪結果［例（%）］
MVP組累計死亡14例，MVR組累計死亡19例。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，MVP組患者術后1年、3年、5年、10年累計生存率分別為93.0%、91.6%、85.5%、74.1%，MVR組分別為93.4%、91.2%、84.2%、68.1%，兩組差異無統計學意義（log-rank P=0.605）；見圖1。MVP組患者術后1年、3年、5年、10年者免于心腦血管事件的生存率為93.0%、91.6%、85.5%、82.1%，MVR組分別為94.8%、92.6%、85.5%、78.1%，兩組差異無統計學意義（log-rank P=0.875）；見圖2。MVP組患者的累計生存率及免于心腦血管事件的生存率均高于MVR組，雖然差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖1
兩組患者累計生存率比較
圖2
兩組患者免于心腦血管事件的生存率比較
3 討論
隨著人口老齡化加劇，FMR發病率越來越高，已經成為最常見的瓣膜性疾病之一。FMR是由于房室的結構、功能異常和/或冠狀動脈血供不足，心房顫動或心房撲動導致的二尖瓣瓣葉對合不良而發生的反流，通常是心室或心房功能和解剖結構重塑的結果[7-8]。目前MVP術是治療FMR最常見的手術方式，但其安全性及遠期臨床療效尚無定論。2022年《功能性二尖瓣關閉不全外科治療中國專家共識》[7]將MVP術作為Ⅱa類推薦意見。相對于MVR術，MVP術不僅保留了二尖瓣的自然完整結構，還具有并發癥少、術后免于長期抗凝、保護心功能且具有更佳的血流動力學等優勢。然而，MVP技術難度大、要求高，術后存在MR復發率高的風險[9]。
傳統觀念認為MVP技術復雜、手術時間長，患者無法耐受較長時間的體外循環，增加了術后并發癥的風險[10]。本研究結果顯示兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間相似，相較于MVR術，MVP術并不延長手術時間。隨著手術醫師修復技術的不斷提升，目前的研究結果已經逐漸改變這一傳統觀點[11-12]。我們的研究結果顯示，MVP術不增加術中失血量、監護室停留時間、住院時間，還縮短機械通氣時間，降低了患者肺不張、肺部感染的風險。MVP組術后臨時起搏器應用、電復律、主動脈內球囊反搏、二次開胸手術、住院死亡等不良事件發生率均低于MVR組。這與既往研究[13]報道的MVP術圍術期及早中期安全性及療效一致。此外，MVR術左心室破裂風險高于MVP術，左心室破裂是極其嚴重的并發癥。本研究MVR組發生1例因左心室破裂造成住院期間患者死亡，經急診開胸心室修補、瓣膜再置換術、體外膜肺氧合生命支持仍無效。
本研究超聲隨訪結果顯示兩組術后左心房及左心室內徑較術前均顯著縮小，這提示通過外科途徑積極糾正瓣膜反流，消除容量超載，有利于停止甚至逆轉心臟的不良重塑，這與既往研究[14]結果一致。與MVR組相比，MVP組術后LAD顯著縮小，此外，MVP組術后LVEF較術前顯著提高，然而MVR組術后LVEF較術前無差異。Gaasch等[15]報道MVP術保留了二尖瓣的自身結構，故而在LVEF方面改善效果更好。而且，在瓣膜置換過程中破壞了左心室的完整結構，心功能及血流動力學會受到更大的影響。MVP術后存在MR復發的高風險，而MVR術可以實現MR的長期矯正和較低的復發風險，這是MVP術最大的缺點，同樣也是兩種手術方式選擇的爭議點[16-17]。Kawamoto等[18]報道MVP術治療FMR，術后5年和10年MR復發率均為16.8%。我們團隊由于經食管超聲心動圖的應用、手術經驗的積累、嚴格掌握手術適應證，提高了修復成功率。因此，本研究MVP組術后MR復發率僅約10.0%。Imielski等[19]指出如果將二尖瓣進行成功修復，術后近期輕度反流很少見，遠期進展為中或重度反流可能性不大，再次手術率低。因此，在經驗豐富的心外科大中心應首選MVP術治療FMR。本研究長達10年隨訪結果顯示，FMR行MVP術后能夠獲得與MVR術后相同的遠期生存率及心腦血管死亡免除率。但MVR組術后腦出血、心力衰竭再入院、瓣膜二次手術發生率高于MVP組，雖然沒有達到統計學意義。由此可見，對于FMR行MVP術遠期療效可靠，值得臨床推廣應用。
本研究有一定的局限性：本研究為單中心回顧性研究，病例數量有限，平均隨訪時間短。患者手術時間跨度達10年，隨著手術和圍術期管理技術的不斷提高，對研究結論產生一定偏倚。因此，還需要進一步開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究來評價MVP術治療FMR的臨床療效。
綜上所述，采用MVP術治療FMR的安全性及中遠期臨床療效優于MVR術，MVP術能顯著糾正MR，有利于心臟重構及心功能改善，遠期療效確切，尤其是患者術后無需長期口服抗凝藥，避免了因此而產生的諸多副作用。但MVP術后存在MR復發風險，術前不僅要嚴格掌握手術適應證、綜合權衡利弊，還要不斷改進手術方法來降低MR復發率。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁漢青負責研究設計、撰寫及修改論文等；尹宗濤、張建負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法等；萬巧麗、魏韜、李瑞、郭志鵬負責數據整理等；韓勁松負責指導論文設計、審閱并修改論文等。
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是最常見的瓣膜性心臟病之一，根據其發病機制分為器質性和功能性反流[1-2]。與器質性反流不同，功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）是指瓣膜結構正常，由于房室擴大或重構導致二尖瓣瓣葉對合不良而發生的反流，常見于缺血性或非缺血性心肌疾病[3]。既往研究[4]表明，FMR與左心室收縮功能障礙和心力衰竭癥狀患者的不良預后密切相關。然而，許多FMR患者由于手術風險高或缺乏已證實的手術效益而未接受瓣膜手術治療。
對于FMR患者的最佳手術干預方式一直存在爭議，目前治療FMR最常見的手術是二尖瓣成形（mitral valve plasty，MVP），但證據仍然十分有限。臨床研究已證實，MVP術的圍術期手術風險低，而二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）的MR復發率更低。也有研究[5]表明，保留瓣下結構的MVR術可獲得與MVP術相似的遠期生存率，但MR復發率及二次手術率顯著低于MVP術。因此，有人主張對FMR行MVR術，因為其不僅不增加遠期死亡率，還可獲得更持久的修復[6]。如何權衡兩種術式選擇的優缺點和臨床療效的優劣，目前尚無定論。本研究比較MVP術與MVR術治療FMR的安全性及中遠期臨床療效，以期為此類患者的手術策略選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2012—2021年北部戰區總醫院心血管外科治療FMR患者的臨床資料。FMR的主要影像學診斷和評估方法為超聲心動圖。FMR主要表現為：二尖瓣瓣葉和腱索無器質性病變，反流主要來自房室功能異常導致的瓣葉活動受限/瓣環擴張引起的瓣葉對合不良[7]。納入標準：（1）中度及以上MR；（2）二尖瓣裝置無明顯器質性改變；（3）二尖瓣小葉結構狀態正常。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）二尖瓣粘液瘤變性、脫垂、鈣化，腱索斷裂或狹窄，心內膜炎，風濕性變，肥厚型梗阻性心肌病，先天性心臟病等。
1.2 手術方法
所有患者采用靜脈吸入復合麻醉，從頸內靜脈植入Swan-Ganz導管后，均采用胸骨正中切口進胸，常規經主動脈插管和上、下腔插管建立體外循環。在體外循環下，經右心房-房間隔路徑暴露探查二尖瓣，根據術前經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖結果由同一主刀醫生決定手術方式，并根據患者情況決定是否行其他心臟手術。MVP組根據測量結果置入合適的人工二尖瓣瓣環，MVR組采用全瓣保留二尖瓣置換的手術方法。MVP術包括瓣葉成形、人工腱索移植和人工瓣環植入。MVR術根據個體情況選擇機械瓣或生物瓣，對于年輕患者多采用機械瓣。術中通過注水試驗初步評價修復效果，停體外循環后常規進行經食管超聲心動圖評估二尖瓣成形的修復結果。
1.3 研究終點及隨訪
隨訪采用門診和電話形式。出院后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月常規進行門診復查心功能分級、24 h動態心電圖及超聲心動圖，記錄主要的心腦血管事件，包括死亡、腦卒中、心力衰竭再入院、二尖瓣再次手術等。MR復發定義：中度及以上反流。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內術前術后比較采用配對t 檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述。計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。兩組時間相關事件曲線用Kaplan-Meier法構建，使用log-rank方法檢驗進行比較。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經中國人民解放軍北部戰區總醫院醫學倫理委員會審核通過，批件號：倫審Y（2022）053號。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者236例，其中MVP組100例，MVR組136例。兩組患者年齡、性別、心房顫動史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、紐約心臟協會心功能分級、MR程度以及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［x±s/例（%）］
2.2 圍術期資料
MVP組植入瓣環的中位直徑為30（28～34）mm；MVR組中81例（59.6%）為機械瓣，55例（40.4%）為生物瓣。兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、監護室停留時間、術后住院時間、術中失血量、術后引流量差異均無統計學意義（P＞0.05）。MVR組機械通氣時間明顯長于MVP組（P=0.022）。兩組圍術期不良事件（臨時起搏器應用、電復律、主動脈內球囊反搏、二次開胸手術、住院死亡）發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［x±s/例（%）］
2.3 隨訪結果
兩組術前超聲心動圖指標差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術后LAD、LVEDD、LVESD與術前相比均明顯縮小，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術后LVEF、LVEDD和LVESD差異無統計學意義，但術后MVP組的LAD較MVR組縮小，差異有統計學意義（P=0.026）。MVP組術后LVEF較術前提高，差異有統計學意義（P=0.002），MVR組術后LVEF與術前差異無統計學意義（P=0.658）；見表3。
表3
兩組患者的超聲隨訪結果（x±s）
術后平均隨訪（3.60±2.55）年。兩組患者術后全因死亡、心腦血管死亡、腦出血、心力衰竭再入院、二次瓣膜手術、全因死亡或心力衰竭再入院發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表4。然而，MVP組術后MR復發率明顯高于MVR組，差異有統計學意義（10.0% vs. 1.5%，P=0.003）。MVP組中94.0%存活患者心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，MVR組中91.5%存活患者的心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級，兩組患者心功能較術前顯著改善（P＜0.05），兩組心功能差異無統計學意義（P=0.462）。
表4
兩組患者術后長期隨訪結果［例（%）］
MVP組累計死亡14例，MVR組累計死亡19例。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，MVP組患者術后1年、3年、5年、10年累計生存率分別為93.0%、91.6%、85.5%、74.1%，MVR組分別為93.4%、91.2%、84.2%、68.1%，兩組差異無統計學意義（log-rank P=0.605）；見圖1。MVP組患者術后1年、3年、5年、10年者免于心腦血管事件的生存率為93.0%、91.6%、85.5%、82.1%，MVR組分別為94.8%、92.6%、85.5%、78.1%，兩組差異無統計學意義（log-rank P=0.875）；見圖2。MVP組患者的累計生存率及免于心腦血管事件的生存率均高于MVR組，雖然差異無統計學意義（P＞0.05）。
圖1
兩組患者累計生存率比較
圖2
兩組患者免于心腦血管事件的生存率比較
3 討論
隨著人口老齡化加劇，FMR發病率越來越高，已經成為最常見的瓣膜性疾病之一。FMR是由于房室的結構、功能異常和/或冠狀動脈血供不足，心房顫動或心房撲動導致的二尖瓣瓣葉對合不良而發生的反流，通常是心室或心房功能和解剖結構重塑的結果[7-8]。目前MVP術是治療FMR最常見的手術方式，但其安全性及遠期臨床療效尚無定論。2022年《功能性二尖瓣關閉不全外科治療中國專家共識》[7]將MVP術作為Ⅱa類推薦意見。相對于MVR術，MVP術不僅保留了二尖瓣的自然完整結構，還具有并發癥少、術后免于長期抗凝、保護心功能且具有更佳的血流動力學等優勢。然而，MVP技術難度大、要求高，術后存在MR復發率高的風險[9]。
傳統觀念認為MVP技術復雜、手術時間長，患者無法耐受較長時間的體外循環，增加了術后并發癥的風險[10]。本研究結果顯示兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間相似，相較于MVR術，MVP術并不延長手術時間。隨著手術醫師修復技術的不斷提升，目前的研究結果已經逐漸改變這一傳統觀點[11-12]。我們的研究結果顯示，MVP術不增加術中失血量、監護室停留時間、住院時間，還縮短機械通氣時間，降低了患者肺不張、肺部感染的風險。MVP組術后臨時起搏器應用、電復律、主動脈內球囊反搏、二次開胸手術、住院死亡等不良事件發生率均低于MVR組。這與既往研究[13]報道的MVP術圍術期及早中期安全性及療效一致。此外，MVR術左心室破裂風險高于MVP術，左心室破裂是極其嚴重的并發癥。本研究MVR組發生1例因左心室破裂造成住院期間患者死亡，經急診開胸心室修補、瓣膜再置換術、體外膜肺氧合生命支持仍無效。
本研究超聲隨訪結果顯示兩組術后左心房及左心室內徑較術前均顯著縮小，這提示通過外科途徑積極糾正瓣膜反流，消除容量超載，有利于停止甚至逆轉心臟的不良重塑，這與既往研究[14]結果一致。與MVR組相比，MVP組術后LAD顯著縮小，此外，MVP組術后LVEF較術前顯著提高，然而MVR組術后LVEF較術前無差異。Gaasch等[15]報道MVP術保留了二尖瓣的自身結構，故而在LVEF方面改善效果更好。而且，在瓣膜置換過程中破壞了左心室的完整結構，心功能及血流動力學會受到更大的影響。MVP術后存在MR復發的高風險，而MVR術可以實現MR的長期矯正和較低的復發風險，這是MVP術最大的缺點，同樣也是兩種手術方式選擇的爭議點[16-17]。Kawamoto等[18]報道MVP術治療FMR，術后5年和10年MR復發率均為16.8%。我們團隊由于經食管超聲心動圖的應用、手術經驗的積累、嚴格掌握手術適應證，提高了修復成功率。因此，本研究MVP組術后MR復發率僅約10.0%。Imielski等[19]指出如果將二尖瓣進行成功修復，術后近期輕度反流很少見，遠期進展為中或重度反流可能性不大，再次手術率低。因此，在經驗豐富的心外科大中心應首選MVP術治療FMR。本研究長達10年隨訪結果顯示，FMR行MVP術后能夠獲得與MVR術后相同的遠期生存率及心腦血管死亡免除率。但MVR組術后腦出血、心力衰竭再入院、瓣膜二次手術發生率高于MVP組，雖然沒有達到統計學意義。由此可見，對于FMR行MVP術遠期療效可靠，值得臨床推廣應用。
本研究有一定的局限性：本研究為單中心回顧性研究，病例數量有限，平均隨訪時間短。患者手術時間跨度達10年，隨著手術和圍術期管理技術的不斷提高，對研究結論產生一定偏倚。因此，還需要進一步開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究來評價MVP術治療FMR的臨床療效。
綜上所述，采用MVP術治療FMR的安全性及中遠期臨床療效優于MVR術，MVP術能顯著糾正MR，有利于心臟重構及心功能改善，遠期療效確切，尤其是患者術后無需長期口服抗凝藥，避免了因此而產生的諸多副作用。但MVP術后存在MR復發風險，術前不僅要嚴格掌握手術適應證、綜合權衡利弊，還要不斷改進手術方法來降低MR復發率。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁漢青負責研究設計、撰寫及修改論文等；尹宗濤、張建負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法等；萬巧麗、魏韜、李瑞、郭志鵬負責數據整理等；韓勁松負責指導論文設計、審閱并修改論文等。
