引用本文： 楊鵬, 謝毅, 劉宇, 張煜, 郎乾鐳, 李雯帆, 王晨昊, 肖正華, 胡佳. 逆向分期雜交技術在急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征外科治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(4): 585-593. doi: 10.7507/1007-4848.202308031 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性主動脈夾層是一類常見的危急重癥，特別是累及主動脈弓的A型或非A非B型急性主動脈夾層，為防止主動脈夾層破裂死亡，通常需要急診手術修復近端主動脈，手術平均死亡率為20%～25%[1]。灌注不良綜合征是由于夾層導致終末器官灌注不良、組織或器官壞死、器官功能衰竭的一系列臨床綜合征，常見累及器官包括心、腦、脊髓、內臟及下肢等[2]。急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征死亡率顯著上升，尤其是合并腸道灌注不良綜合征，住院死亡率高達60%～75%[1, 3]。急診修復近端主動脈可防止主動脈急性破裂并緩解動態型臟器灌注不良，但對靜態型或混合型灌注不良效果不佳[4]。此外，長時間體外循環和深低溫停循環可導致遠端臟器二次缺血和增加缺血-再灌注損傷，導致術后結局不佳[5]。我們團隊在國內外率先提出逆向分期雜交技術策略[6-7]，優先采用介入技術改善遠端灌注不良臟器血流灌注，待臟器功能改善后行二期雜交手術修復近端主動脈。本文報道采用逆向分期雜交技術治療累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征患者，評估其臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2019年5月—2022年12月四川大學華西醫院心臟大血管外科累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征患者，術前急診完善多層螺旋 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）及實驗室檢查。所有患者術前CTA均顯示主動脈夾層累及主動脈弓，存在腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腎動脈或下肢動脈等至少一個遠端臟器血管灌注不良（圖1），且存在顯著的實驗室指標異常和器官功能不全的癥狀和體征。
圖1
累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征的影像特征
a：主動脈弓部夾層破口；b：腹腔干動脈灌注不良；c：腸系膜上動脈灌注不良；d：右腎動脈灌注不良；e：左腎動脈灌注不良；f：下肢動脈灌注不良
1.2 手術方法
所有患者經術前評估后優先采用介入技術恢復遠端灌注。患者取仰臥位，動態監測右側橈動脈有創血壓，全身麻醉后氣管插管，常規行頸內靜脈置管。全身肝素化，穿刺一側股動脈作為入路，如動脈搏動無法捫及時可采用超聲引導下穿刺，必要時可行股動脈切開。經股動脈導絲導管配合尋找真腔逐段上行，腹主動脈和主動脈弓造影明確病變和存在遠端灌注不良（圖2a～b）。交換超硬導絲建立軌道，根據術前測量主動脈直徑及長度，降主動脈內植入相應型號的主動脈覆膜支架（圖2c），根據遠端灌注恢復情況部分患者可采用Petticoat技術遠端銜接一枚裸支架更好地幫助遠端真腔擴張（圖2d）。再次造影根據遠端臟器灌注改善情況，必要時對目標臟器分支動脈進行球囊擴張、支架植入或主動脈內膜開窗等（圖2e）。最終造影確認灌注不良臟器血流灌注明顯改善后撤除介入器械（圖2f），縫合并加壓包扎入路血管，返回監護室繼續支持治療。
圖2
一期介入優先恢復遠端灌注
a：術前腹主動脈造影顯示遠端灌注不良；b：術前主動脈弓降部造影示累及主動脈弓的主動脈夾層病變；c：降主動脈中下段植入主動脈覆膜支架；d：應用Petticoat技術遠端銜接主動脈裸支架跨越腹主動脈分支動脈區；e：術中再次造影觀察遠端臟器灌注改善情況；f：術后造影顯示遠端灌注不良明顯改善
根據患者一期介入手術后復查實驗室檢查指標和CTA評估患者灌注不良臟器功能恢復情況，待臟器功能恢復后行二期雜交手術修復近端主動脈。參照《雜交技術治療累及弓部主動脈病變的中國專家共識》[8]，根據近端主動脈病變特點和患者身體條件可選擇不同類型雜交手術。患者取仰臥位，正中開胸，游離顯露升主動脈和弓上三分支動脈后全身肝素化。Ⅰ型雜交無需體外循環，升主動脈夾一側壁鉗，打孔器打孔，將分支人工血管與升主動脈端側吻合，并將人工血管分支與弓上三分支動脈分別進行端端吻合。然后介入下導入主動脈覆膜支架，近遠段分別錨定于升主動脈吻合口以遠和一期手術遠端支架內（圖3a～c）。Ⅱ型雜交常規在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下行股動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷升主動脈，灌入高鉀心臟停跳液后心臟停跳。切除升主動脈病變血管，根據主動脈夾層初始破口位置和主動脈根部夾層累及情況行相應主動脈根部手術，預留充足遠端錨定區后端端吻合四分支人工血管遠端和升主動脈遠端。開放主動脈后逐一端端吻合各分支動脈和人工血管分支，然后再介入下導入主動脈支架，近遠端分別錨定于近端人工血管和一期手術遠端支架內（圖3d～f）。Ⅲ型雜交常規TEE引導下行股動脈和上下腔靜脈建立體外循環。阻斷升主動脈，灌入高鉀心臟停跳液后心臟停跳。切除升主動脈和主動脈弓部病變血管，根據主動脈夾層初始破口位置和主動脈根部夾層累及情況行相應主動脈根部手術，遠端降主動脈植入冰凍象鼻支架并與一期手術遠端支架重疊。端端吻合四分支人工血管近遠端于主動脈根部和遠端象鼻支架，然后逐一端端吻合各分支動脈和人工血管分支（圖3g～i）。手術結束后充分止血，逐層關閉各手術切口。
圖3
二期近端主動脈修復手術
a～c：Ⅰ型雜交手術；開胸行升主動脈至弓上分支旁路移植，同期植入近端主動脈覆膜支架，一期和二期術后復查CT效果良好；d～f：Ⅱ型雜交手術，開胸體外循環下行升主動脈置換和主動脈弓去分支化，同期植入近端主動脈覆膜支架，一期和二期術后復查CT效果良好；g～i：Ⅲ型雜交手術，開胸體外循環和深低溫停循環下行升主動脈和主動脈弓置換，降主動脈植入冰凍象鼻支架，一期和二期術后復查CT效果良好
患者術后常規入重癥監護室繼續治療，待病情平穩后轉回普通病房直至康復出院。記錄術后引流量、輸血量、重癥監護室停留時間和總住院時間以及腦卒中、截癱、腸道缺血壞死、骨筋膜室綜合征、肢端壞死、腎功能衰竭、感染性休克、再次手術等圍術期不良事件發生情況，出院前常規復查CTA。
1.3 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，編號：2019年審（657）號。
2 結果
共納入5例患者，其中男4例、女1例，中位年齡58歲。其中A型主動脈夾層4例，非A非B型主動脈夾層1例，3例以下肢缺血和腎功能不全為主要表現，2例以腸道灌注不良為主要表現，中位發病時間8 h；見表1。
表1
5例患者術前和術中資料
一期手術4例為動態型灌注不良，僅降主動脈植入覆膜支架，1例為混合型灌注不良，采用Petticoat技術遠端銜接裸支架，同時進行腸系膜上動脈局部球囊擴張。二期手術中位等待時間 2 d，手術方式包括2例Ⅰ型雜交、1例Ⅱ型雜交和2例Ⅲ型雜交，手術成功率100.0%；見表1。
5例患者術后均順利出院，中位住院時間10 d。術后4例患者出現腎功能不全行血液透析治療，2例肝功能不全，2例肺部感染和1例發生短暫性神經功能異常。出院前復查CTA顯示遠端灌注不良均完全緩解，臟器功能恢復正常，1例患者出院時左下肢肌力僅恢復至4級。所有患者圍術期無永久性神經功能異常、腸道缺血壞死、骨筋膜室綜合征、肢端壞死截肢、終身性腎衰竭、再次手術等不良事件發生，30 d存活率100.0%；見表2。
表2
5例患者術后資料
3 討論
急性主動脈夾層是主動脈外科手術中最致命的危急重癥，灌注不良是其最危險的并發癥之一，約有20%～50%的病例合并臟器灌注不良[9]。灌注不良是指主動脈夾層撕裂導致臟器分支動脈血流受阻引起臟器血流灌注減少，根據發生機制可分為動態型灌注不良、靜態型灌注不良和混合型灌注不良。動態型灌注不良是由主動脈夾層內膜片運動引起的，內膜片可能覆蓋并阻塞通往重要器官的分支血管的開口，導致缺血。靜態型灌注不良則是由于夾層剝離累及分支血管并阻塞真腔引起的，通常繼發于假腔內血栓形成并壓迫和阻塞真腔。如果同時合并上述兩種情況則為混合型灌注不良[4]。主動脈夾層累及不同動脈分支，可導致包括心肌、腦、脊髓、內臟或肢體在內的不同臟器灌注不良。當臟器灌注不良沒有得到及時糾正，發展為終末器官缺血壞死和臟器功能衰竭進而表現出一系列臨床癥狀和體征稱為灌注不良綜合征[10]，約16%～33%的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征[9]。
累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征預后極差，尤其是合并腸道灌注不良綜合征，住院死亡率高達60%～75%[1]。目前關于此類患者的臨床治療仍然存在爭議。早期常常選擇緊急行傳統開放手術修復近端主動脈，以達到防止主動脈夾層破裂和恢復臟器灌注的治療目的。研究[11]發現急性A型主動脈夾層合并腸道灌注不良綜合征一期行近端主動脈修復后仍有近80%的患者存在或繼發腸道壞死和頑固性酸中毒，圍術期死亡率約70%。這一較高死亡率可能與以下原因有關。首先，累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征急診行近端主動脈修復手術時間長，可能延長臟器灌注不良時間，且長時間的體外循環全身炎癥反應可能導致內環境進一步惡化[12]。其次，傳統開放手術中深低溫停循環造成遠端臟器二次缺血和缺血-再灌注損傷[13-14]。最后，一期修復近端主動脈往往可改善動態型灌注不良，但對于靜態型和混合型灌注不良單純修復近端主動脈無法有效改善遠端臟器灌注不良，術后仍然存在甚至加重臟器灌注不良[15]。
隨著腔內介入技術的發展和對臟器灌注不良機制的深入理解，近年來越來越多的學者[16-17]提出可優先使用介入技術恢復遠端灌注，待術后內環境和臟器功能改善后再行二期近端主動脈修復。該方法相較于傳統一期修復近端主動脈，避免了在臟器灌注不良循環衰竭邊緣再次遭受體外循環和深低溫停循環的打擊，以最小的血流動力學操作優先恢復遠端臟器灌注。然后行二期開放手術修復近端主動脈前改善臟器功能和糾正內環境紊亂，提高患者對二期開放手術的耐受度，改善術后生存。研究[11]發現優先介入手術恢復遠端灌注，二期行近端主動脈修復手術死亡率顯著降低至30%，且患者術后均無灌注不良和頑固性代謝性酸中毒。但同時有3例患者在接受二期手術前發生主動脈夾層破裂，因此不免會有學者[18]認為近端主動脈未修復缺乏健康錨定區的情況下先在遠端降主動脈植入支架可能誘發夾層破裂，同時介入治療后二期開放手術時機亦未達成共識。Ahmed等[5]的研究發現A型主動脈夾層合并灌注不良綜合征患者立即行近端主動脈修復后住院死亡率為89%，而優先介入恢復灌注，延遲行近端修復手術的手術成功率為85%，總體生存率可達75%。同時研究[19]發現優先經過介入技術改善遠端灌注的患者二期手術死亡率與無灌注不良主動脈夾層患者無明顯差別，且可獲得相似的遠期生存率。雖然該研究仍有12例患者在二期手術前發生主動脈夾層破裂，但更多患者是因為臟器灌注不良無法逆轉而死亡[20]。另一方面也表明如果患者經過介入手術改善了遠端灌注后臟器功能衰竭仍然無法逆轉，那么該患者可避免進行無效的大創傷性開放手術和節約醫療資源。Yang等[16]納入了20年間597例急性A型主動脈夾層患者中135例合并灌注不良綜合征的患者，均行一期介入治療（開窗/支架置入術）恢復灌注，隨后行延遲開放修復。對比第一個10年和第二個10年的觀察結果發現住院死亡率明顯改善（21.0% vs. 10.7%，P<0.001）。且第二個10年中，等待二期開放手術過程中主動脈破裂死亡率從16%下降至4%（P=0.05），而死于器官衰竭的風險是死于主動脈破裂的6.6倍。因此，優先通過介入手術改善遠端灌注在累及主動脈弓主動脈夾層合并灌注不良綜合征的治療中得到了越來越多的學者[10, 17, 21]認可。
然而，在優先采用介入手術恢復遠端灌注之前我們應該首先鑒別是灌注不良還是灌注不良綜合征。單純憑借影像學灌注不良表現無法判斷患者是否合并灌注不良綜合征，需要借助臨床表現（如持續性腹痛腹脹、血便、無尿和下肢疼痛、花斑、感覺運動功能障礙等）和實驗室檢查結果（如乳酸、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶等）來綜合判斷[10]。如僅是單純動態型灌注不良或患者合并心包填塞、先兆破裂等情況無條件分期手術，盡早行開放手術修復近端主動脈仍然是首選治療方法[1, 12, 16]。即使是孤立性腎臟灌注不良綜合征或者不合并肢體壞死的神經功能障礙性下肢灌注不良綜合征，仍然可以考慮盡早開放手術修復近端主動脈，因為孤立性腎臟灌注不良綜合征有療效確切的腎替代治療方法故對患者生命威脅較小，而肢體的神經功能等需要漫長的時間來康復[16]。對于明確合并灌注不良綜合征且無心包填塞、夾層先兆破裂等情況的急性主動脈夾層患者，優先采用介入手術恢復遠端灌注，然后二期行近端主動脈修復手術是一種合理的選擇。有研究[22]發現急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征在出現臨床癥狀后5 h內進行手術治療可能與良好的臨床結局相關，但有學者[23]認為臨床結局與手術干預時機無明顯關系，而與灌注不良綜合征本身相關。Yang 等[1]則認為不用過多考慮發病時間，即使時間已經超過24 h，只要不存在夾層破裂或心包填塞都可以優先通過介入手術恢復遠端灌注為患者爭取一個生存的機會，即使患者最終器官衰竭死亡，也可以避免進行無效的開放手術和其巨大創傷給患者和家屬造成的更大負面影響。本組患者最長發病時間20 h，中位時間8 h，所有患者均成功急診行介入手術恢復遠端灌注，術后臟器功能均恢復，但發病時間越長，合并灌注不良綜合征臟器越多，術后恢復時間亦越長。其中病例2發病時間最長，主要是左下肢灌注不良綜合征，經介入治療后灌注恢復，但該病例至出院時左下肢肌力僅恢復至4級，可能與干預時間較晚相關，亦可能與神經運動功能障礙需較長時間恢復相關。腸系膜上動脈灌注不良綜合征發病時間越長，預后越差，且發病時間相似時，合并腸系膜上動脈灌注不良綜合征術后恢復時間更長，預后更差。因此，不能單純以發病時間來判斷臨床干預價值，要根據累及的臟器、臟器數量、臨床表現嚴重程度等綜合判斷。
二期手術時機和如何防止等待二期手術過程中夾層破裂是采用介入手術恢復遠端灌注后影響生存的兩個關鍵因素。早期有學者認為應該等待所有臟器功能恢復正常后再進行二期手術，但往往因治療時間過長而導致不少患者在治療過程中發生夾層破裂死亡。除此之外，分期手術需經歷兩次全身麻醉和長時間氣管插管、一期介入手術肝素和造影劑的使用以及急性水腫期植入支架可能增加患者圍術期相關臟器并發癥風險甚至誘發夾層逆撕破裂。也正因如此，部分學者堅持認為盡早開放手術修復近端主動脈才是治療此類患者的金標準。隨著近年來各中心對于主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征臨床診療經驗的累積和研究的深入，等待二期手術過程中的死亡率已大大降低。首先，有研究[16]報道無需等到所有臟器功能恢復正常，只要灌注不良明確改善，實驗室檢查結果和臨床表現提示臟器功能呈明顯好轉趨勢，達到可耐受體外循環和深低溫停循環即可盡早進行二期手術修復近端主動脈，避免主動脈夾層破裂發生，也縮短呼吸機帶機時間。其次，一期手術中選擇更小放大率的支架可降低急性水腫期支架植入后逆撕甚至破裂的風險。等待二期手術過程中嚴格控制血壓、心率，充分鎮痛、鎮靜，亦是降低夾層逆撕或破裂的有效方法。同時，充分的水化利尿可有效降低一期介入手術造影劑對腎功能的影響。另一方面，有研究[16, 19]發現經過一期介入改善遠端灌注后，近端主動脈假腔壓力降低，主動脈夾層生長速度減慢，破裂風險反而比沒有進行介入手術的患者風險更低。最后，雖然無法完全避免分期手術相關的負面影響和等待二期手術前夾層破裂死亡風險以及分期手術相對較高的經濟負擔，但相比于直接開放手術修復近端主動脈增加30%的死亡率，我們更加傾向于選擇以等待二期手術過程中4%的夾層破裂風險為患者換取更高的術后生存率。本文中5例患者二期手術間隔時間1～7 d，中位時間2 d，間隔期內無夾層破裂發生。腎臟和下肢灌注不良綜合征一般較少合并頑固性代謝性酸中毒，故改善遠端灌注后可盡早行二期手術，而腸系膜上動脈灌注不良綜合征往往合并頑固性酸中毒，甚至腸道壞死、感染性休克，二期手術間隔時間一般較長，甚至器官衰竭喪失二期手術時機。同時，既往研究[3]發現與腸系膜灌注不良綜合征相比，下肢灌注不良綜合征患者的主動脈破裂發生率更高，故合并下肢灌注不良綜合征的急性主動脈夾層患者應該更加積極地行二期手術。另一方面，本文中5例患者二期手術均為雜交手術，特別是Ⅱ型雜交和Ⅰ型雜交手術可避免深低溫停循環，縮短體外循環時間，甚至無需體外循環，大大提高此類高危患者二期手術耐受度，縮短二期手術間隔時間，進一步降低主動脈夾層破裂風險。
雜交手術是一類結合開放手術和介入手術的新興手術方式，根據不同特點的主動脈弓病變可采用不同類型的雜交手術方式[8]。近年來，雜交手術在累及主動脈弓主動脈夾層外科治療中應用的優勢也逐漸被越來越多的同道所認可[24-27]。尤其術前合并灌注不良綜合征，即使經過前期介入手術和支持治療恢復遠端灌注并改善了臟器功能，二期傳統開放手術較長的體外循環和深低溫停循環時間可能導致二期術后再發灌注不良和缺血-再灌注損傷[17]。因此，針對累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征，逆向分期雜交技術優先通過介入手術改善遠端灌注，然后經過支持治療為二期開放手術修復近端主動脈創造條件。二期雜交手術可以使部分極危重患者避免深低溫停循環，甚至避免體外循環，降低術中臟器二次缺血和缺血-再灌注損傷風險。同時，雜交手術可延長胸主動脈修復節段，促進遠期胸主動脈良性重塑[26, 28]。
綜上所述，逆向分期雜交技術應用于累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征的外科治療安全、有效，有助于提高此類患者圍術期生存率和改善臨床結局，但仍需大樣本臨床研究和長期隨訪結果進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊鵬負責文章撰寫和修改；謝毅、劉宇參與手術和圍術期管理；張煜、郎乾鐳參與資料收集與術中錄像；李雯帆、王晨昊參與文獻檢索和整理；肖正華、胡佳對文章的相關內容進行指導和修正。
急性主動脈夾層是一類常見的危急重癥，特別是累及主動脈弓的A型或非A非B型急性主動脈夾層，為防止主動脈夾層破裂死亡，通常需要急診手術修復近端主動脈，手術平均死亡率為20%～25%[1]。灌注不良綜合征是由于夾層導致終末器官灌注不良、組織或器官壞死、器官功能衰竭的一系列臨床綜合征，常見累及器官包括心、腦、脊髓、內臟及下肢等[2]。急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征死亡率顯著上升，尤其是合并腸道灌注不良綜合征，住院死亡率高達60%～75%[1, 3]。急診修復近端主動脈可防止主動脈急性破裂并緩解動態型臟器灌注不良，但對靜態型或混合型灌注不良效果不佳[4]。此外，長時間體外循環和深低溫停循環可導致遠端臟器二次缺血和增加缺血-再灌注損傷，導致術后結局不佳[5]。我們團隊在國內外率先提出逆向分期雜交技術策略[6-7]，優先采用介入技術改善遠端灌注不良臟器血流灌注，待臟器功能改善后行二期雜交手術修復近端主動脈。本文報道采用逆向分期雜交技術治療累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征患者，評估其臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2019年5月—2022年12月四川大學華西醫院心臟大血管外科累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征患者，術前急診完善多層螺旋 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）及實驗室檢查。所有患者術前CTA均顯示主動脈夾層累及主動脈弓，存在腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腎動脈或下肢動脈等至少一個遠端臟器血管灌注不良（圖1），且存在顯著的實驗室指標異常和器官功能不全的癥狀和體征。
圖1
累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征的影像特征
a：主動脈弓部夾層破口；b：腹腔干動脈灌注不良；c：腸系膜上動脈灌注不良；d：右腎動脈灌注不良；e：左腎動脈灌注不良；f：下肢動脈灌注不良
1.2 手術方法
所有患者經術前評估后優先采用介入技術恢復遠端灌注。患者取仰臥位，動態監測右側橈動脈有創血壓，全身麻醉后氣管插管，常規行頸內靜脈置管。全身肝素化，穿刺一側股動脈作為入路，如動脈搏動無法捫及時可采用超聲引導下穿刺，必要時可行股動脈切開。經股動脈導絲導管配合尋找真腔逐段上行，腹主動脈和主動脈弓造影明確病變和存在遠端灌注不良（圖2a～b）。交換超硬導絲建立軌道，根據術前測量主動脈直徑及長度，降主動脈內植入相應型號的主動脈覆膜支架（圖2c），根據遠端灌注恢復情況部分患者可采用Petticoat技術遠端銜接一枚裸支架更好地幫助遠端真腔擴張（圖2d）。再次造影根據遠端臟器灌注改善情況，必要時對目標臟器分支動脈進行球囊擴張、支架植入或主動脈內膜開窗等（圖2e）。最終造影確認灌注不良臟器血流灌注明顯改善后撤除介入器械（圖2f），縫合并加壓包扎入路血管，返回監護室繼續支持治療。
圖2
一期介入優先恢復遠端灌注
a：術前腹主動脈造影顯示遠端灌注不良；b：術前主動脈弓降部造影示累及主動脈弓的主動脈夾層病變；c：降主動脈中下段植入主動脈覆膜支架；d：應用Petticoat技術遠端銜接主動脈裸支架跨越腹主動脈分支動脈區；e：術中再次造影觀察遠端臟器灌注改善情況；f：術后造影顯示遠端灌注不良明顯改善
根據患者一期介入手術后復查實驗室檢查指標和CTA評估患者灌注不良臟器功能恢復情況，待臟器功能恢復后行二期雜交手術修復近端主動脈。參照《雜交技術治療累及弓部主動脈病變的中國專家共識》[8]，根據近端主動脈病變特點和患者身體條件可選擇不同類型雜交手術。患者取仰臥位，正中開胸，游離顯露升主動脈和弓上三分支動脈后全身肝素化。Ⅰ型雜交無需體外循環，升主動脈夾一側壁鉗，打孔器打孔，將分支人工血管與升主動脈端側吻合，并將人工血管分支與弓上三分支動脈分別進行端端吻合。然后介入下導入主動脈覆膜支架，近遠段分別錨定于升主動脈吻合口以遠和一期手術遠端支架內（圖3a～c）。Ⅱ型雜交常規在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下行股動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷升主動脈，灌入高鉀心臟停跳液后心臟停跳。切除升主動脈病變血管，根據主動脈夾層初始破口位置和主動脈根部夾層累及情況行相應主動脈根部手術，預留充足遠端錨定區后端端吻合四分支人工血管遠端和升主動脈遠端。開放主動脈后逐一端端吻合各分支動脈和人工血管分支，然后再介入下導入主動脈支架，近遠端分別錨定于近端人工血管和一期手術遠端支架內（圖3d～f）。Ⅲ型雜交常規TEE引導下行股動脈和上下腔靜脈建立體外循環。阻斷升主動脈，灌入高鉀心臟停跳液后心臟停跳。切除升主動脈和主動脈弓部病變血管，根據主動脈夾層初始破口位置和主動脈根部夾層累及情況行相應主動脈根部手術，遠端降主動脈植入冰凍象鼻支架并與一期手術遠端支架重疊。端端吻合四分支人工血管近遠端于主動脈根部和遠端象鼻支架，然后逐一端端吻合各分支動脈和人工血管分支（圖3g～i）。手術結束后充分止血，逐層關閉各手術切口。
圖3
二期近端主動脈修復手術
a～c：Ⅰ型雜交手術；開胸行升主動脈至弓上分支旁路移植，同期植入近端主動脈覆膜支架，一期和二期術后復查CT效果良好；d～f：Ⅱ型雜交手術，開胸體外循環下行升主動脈置換和主動脈弓去分支化，同期植入近端主動脈覆膜支架，一期和二期術后復查CT效果良好；g～i：Ⅲ型雜交手術，開胸體外循環和深低溫停循環下行升主動脈和主動脈弓置換，降主動脈植入冰凍象鼻支架，一期和二期術后復查CT效果良好
患者術后常規入重癥監護室繼續治療，待病情平穩后轉回普通病房直至康復出院。記錄術后引流量、輸血量、重癥監護室停留時間和總住院時間以及腦卒中、截癱、腸道缺血壞死、骨筋膜室綜合征、肢端壞死、腎功能衰竭、感染性休克、再次手術等圍術期不良事件發生情況，出院前常規復查CTA。
1.3 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，編號：2019年審（657）號。
2 結果
共納入5例患者，其中男4例、女1例，中位年齡58歲。其中A型主動脈夾層4例，非A非B型主動脈夾層1例，3例以下肢缺血和腎功能不全為主要表現，2例以腸道灌注不良為主要表現，中位發病時間8 h；見表1。
表1
5例患者術前和術中資料
一期手術4例為動態型灌注不良，僅降主動脈植入覆膜支架，1例為混合型灌注不良，采用Petticoat技術遠端銜接裸支架，同時進行腸系膜上動脈局部球囊擴張。二期手術中位等待時間 2 d，手術方式包括2例Ⅰ型雜交、1例Ⅱ型雜交和2例Ⅲ型雜交，手術成功率100.0%；見表1。
5例患者術后均順利出院，中位住院時間10 d。術后4例患者出現腎功能不全行血液透析治療，2例肝功能不全，2例肺部感染和1例發生短暫性神經功能異常。出院前復查CTA顯示遠端灌注不良均完全緩解，臟器功能恢復正常，1例患者出院時左下肢肌力僅恢復至4級。所有患者圍術期無永久性神經功能異常、腸道缺血壞死、骨筋膜室綜合征、肢端壞死截肢、終身性腎衰竭、再次手術等不良事件發生，30 d存活率100.0%；見表2。
表2
5例患者術后資料
3 討論
急性主動脈夾層是主動脈外科手術中最致命的危急重癥，灌注不良是其最危險的并發癥之一，約有20%～50%的病例合并臟器灌注不良[9]。灌注不良是指主動脈夾層撕裂導致臟器分支動脈血流受阻引起臟器血流灌注減少，根據發生機制可分為動態型灌注不良、靜態型灌注不良和混合型灌注不良。動態型灌注不良是由主動脈夾層內膜片運動引起的，內膜片可能覆蓋并阻塞通往重要器官的分支血管的開口，導致缺血。靜態型灌注不良則是由于夾層剝離累及分支血管并阻塞真腔引起的，通常繼發于假腔內血栓形成并壓迫和阻塞真腔。如果同時合并上述兩種情況則為混合型灌注不良[4]。主動脈夾層累及不同動脈分支，可導致包括心肌、腦、脊髓、內臟或肢體在內的不同臟器灌注不良。當臟器灌注不良沒有得到及時糾正，發展為終末器官缺血壞死和臟器功能衰竭進而表現出一系列臨床癥狀和體征稱為灌注不良綜合征[10]，約16%～33%的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征[9]。
累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征預后極差，尤其是合并腸道灌注不良綜合征，住院死亡率高達60%～75%[1]。目前關于此類患者的臨床治療仍然存在爭議。早期常常選擇緊急行傳統開放手術修復近端主動脈，以達到防止主動脈夾層破裂和恢復臟器灌注的治療目的。研究[11]發現急性A型主動脈夾層合并腸道灌注不良綜合征一期行近端主動脈修復后仍有近80%的患者存在或繼發腸道壞死和頑固性酸中毒，圍術期死亡率約70%。這一較高死亡率可能與以下原因有關。首先，累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征急診行近端主動脈修復手術時間長，可能延長臟器灌注不良時間，且長時間的體外循環全身炎癥反應可能導致內環境進一步惡化[12]。其次，傳統開放手術中深低溫停循環造成遠端臟器二次缺血和缺血-再灌注損傷[13-14]。最后，一期修復近端主動脈往往可改善動態型灌注不良，但對于靜態型和混合型灌注不良單純修復近端主動脈無法有效改善遠端臟器灌注不良，術后仍然存在甚至加重臟器灌注不良[15]。
隨著腔內介入技術的發展和對臟器灌注不良機制的深入理解，近年來越來越多的學者[16-17]提出可優先使用介入技術恢復遠端灌注，待術后內環境和臟器功能改善后再行二期近端主動脈修復。該方法相較于傳統一期修復近端主動脈，避免了在臟器灌注不良循環衰竭邊緣再次遭受體外循環和深低溫停循環的打擊，以最小的血流動力學操作優先恢復遠端臟器灌注。然后行二期開放手術修復近端主動脈前改善臟器功能和糾正內環境紊亂，提高患者對二期開放手術的耐受度，改善術后生存。研究[11]發現優先介入手術恢復遠端灌注，二期行近端主動脈修復手術死亡率顯著降低至30%，且患者術后均無灌注不良和頑固性代謝性酸中毒。但同時有3例患者在接受二期手術前發生主動脈夾層破裂，因此不免會有學者[18]認為近端主動脈未修復缺乏健康錨定區的情況下先在遠端降主動脈植入支架可能誘發夾層破裂，同時介入治療后二期開放手術時機亦未達成共識。Ahmed等[5]的研究發現A型主動脈夾層合并灌注不良綜合征患者立即行近端主動脈修復后住院死亡率為89%，而優先介入恢復灌注，延遲行近端修復手術的手術成功率為85%，總體生存率可達75%。同時研究[19]發現優先經過介入技術改善遠端灌注的患者二期手術死亡率與無灌注不良主動脈夾層患者無明顯差別，且可獲得相似的遠期生存率。雖然該研究仍有12例患者在二期手術前發生主動脈夾層破裂，但更多患者是因為臟器灌注不良無法逆轉而死亡[20]。另一方面也表明如果患者經過介入手術改善了遠端灌注后臟器功能衰竭仍然無法逆轉，那么該患者可避免進行無效的大創傷性開放手術和節約醫療資源。Yang等[16]納入了20年間597例急性A型主動脈夾層患者中135例合并灌注不良綜合征的患者，均行一期介入治療（開窗/支架置入術）恢復灌注，隨后行延遲開放修復。對比第一個10年和第二個10年的觀察結果發現住院死亡率明顯改善（21.0% vs. 10.7%，P<0.001）。且第二個10年中，等待二期開放手術過程中主動脈破裂死亡率從16%下降至4%（P=0.05），而死于器官衰竭的風險是死于主動脈破裂的6.6倍。因此，優先通過介入手術改善遠端灌注在累及主動脈弓主動脈夾層合并灌注不良綜合征的治療中得到了越來越多的學者[10, 17, 21]認可。
然而，在優先采用介入手術恢復遠端灌注之前我們應該首先鑒別是灌注不良還是灌注不良綜合征。單純憑借影像學灌注不良表現無法判斷患者是否合并灌注不良綜合征，需要借助臨床表現（如持續性腹痛腹脹、血便、無尿和下肢疼痛、花斑、感覺運動功能障礙等）和實驗室檢查結果（如乳酸、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶等）來綜合判斷[10]。如僅是單純動態型灌注不良或患者合并心包填塞、先兆破裂等情況無條件分期手術，盡早行開放手術修復近端主動脈仍然是首選治療方法[1, 12, 16]。即使是孤立性腎臟灌注不良綜合征或者不合并肢體壞死的神經功能障礙性下肢灌注不良綜合征，仍然可以考慮盡早開放手術修復近端主動脈，因為孤立性腎臟灌注不良綜合征有療效確切的腎替代治療方法故對患者生命威脅較小，而肢體的神經功能等需要漫長的時間來康復[16]。對于明確合并灌注不良綜合征且無心包填塞、夾層先兆破裂等情況的急性主動脈夾層患者，優先采用介入手術恢復遠端灌注，然后二期行近端主動脈修復手術是一種合理的選擇。有研究[22]發現急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征在出現臨床癥狀后5 h內進行手術治療可能與良好的臨床結局相關，但有學者[23]認為臨床結局與手術干預時機無明顯關系，而與灌注不良綜合征本身相關。Yang 等[1]則認為不用過多考慮發病時間，即使時間已經超過24 h，只要不存在夾層破裂或心包填塞都可以優先通過介入手術恢復遠端灌注為患者爭取一個生存的機會，即使患者最終器官衰竭死亡，也可以避免進行無效的開放手術和其巨大創傷給患者和家屬造成的更大負面影響。本組患者最長發病時間20 h，中位時間8 h，所有患者均成功急診行介入手術恢復遠端灌注，術后臟器功能均恢復，但發病時間越長，合并灌注不良綜合征臟器越多，術后恢復時間亦越長。其中病例2發病時間最長，主要是左下肢灌注不良綜合征，經介入治療后灌注恢復，但該病例至出院時左下肢肌力僅恢復至4級，可能與干預時間較晚相關，亦可能與神經運動功能障礙需較長時間恢復相關。腸系膜上動脈灌注不良綜合征發病時間越長，預后越差，且發病時間相似時，合并腸系膜上動脈灌注不良綜合征術后恢復時間更長，預后更差。因此，不能單純以發病時間來判斷臨床干預價值，要根據累及的臟器、臟器數量、臨床表現嚴重程度等綜合判斷。
二期手術時機和如何防止等待二期手術過程中夾層破裂是采用介入手術恢復遠端灌注后影響生存的兩個關鍵因素。早期有學者認為應該等待所有臟器功能恢復正常后再進行二期手術，但往往因治療時間過長而導致不少患者在治療過程中發生夾層破裂死亡。除此之外，分期手術需經歷兩次全身麻醉和長時間氣管插管、一期介入手術肝素和造影劑的使用以及急性水腫期植入支架可能增加患者圍術期相關臟器并發癥風險甚至誘發夾層逆撕破裂。也正因如此，部分學者堅持認為盡早開放手術修復近端主動脈才是治療此類患者的金標準。隨著近年來各中心對于主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征臨床診療經驗的累積和研究的深入，等待二期手術過程中的死亡率已大大降低。首先，有研究[16]報道無需等到所有臟器功能恢復正常，只要灌注不良明確改善，實驗室檢查結果和臨床表現提示臟器功能呈明顯好轉趨勢，達到可耐受體外循環和深低溫停循環即可盡早進行二期手術修復近端主動脈，避免主動脈夾層破裂發生，也縮短呼吸機帶機時間。其次，一期手術中選擇更小放大率的支架可降低急性水腫期支架植入后逆撕甚至破裂的風險。等待二期手術過程中嚴格控制血壓、心率，充分鎮痛、鎮靜，亦是降低夾層逆撕或破裂的有效方法。同時，充分的水化利尿可有效降低一期介入手術造影劑對腎功能的影響。另一方面，有研究[16, 19]發現經過一期介入改善遠端灌注后，近端主動脈假腔壓力降低，主動脈夾層生長速度減慢，破裂風險反而比沒有進行介入手術的患者風險更低。最后，雖然無法完全避免分期手術相關的負面影響和等待二期手術前夾層破裂死亡風險以及分期手術相對較高的經濟負擔，但相比于直接開放手術修復近端主動脈增加30%的死亡率，我們更加傾向于選擇以等待二期手術過程中4%的夾層破裂風險為患者換取更高的術后生存率。本文中5例患者二期手術間隔時間1～7 d，中位時間2 d，間隔期內無夾層破裂發生。腎臟和下肢灌注不良綜合征一般較少合并頑固性代謝性酸中毒，故改善遠端灌注后可盡早行二期手術，而腸系膜上動脈灌注不良綜合征往往合并頑固性酸中毒，甚至腸道壞死、感染性休克，二期手術間隔時間一般較長，甚至器官衰竭喪失二期手術時機。同時，既往研究[3]發現與腸系膜灌注不良綜合征相比，下肢灌注不良綜合征患者的主動脈破裂發生率更高，故合并下肢灌注不良綜合征的急性主動脈夾層患者應該更加積極地行二期手術。另一方面，本文中5例患者二期手術均為雜交手術，特別是Ⅱ型雜交和Ⅰ型雜交手術可避免深低溫停循環，縮短體外循環時間，甚至無需體外循環，大大提高此類高危患者二期手術耐受度，縮短二期手術間隔時間，進一步降低主動脈夾層破裂風險。
雜交手術是一類結合開放手術和介入手術的新興手術方式，根據不同特點的主動脈弓病變可采用不同類型的雜交手術方式[8]。近年來，雜交手術在累及主動脈弓主動脈夾層外科治療中應用的優勢也逐漸被越來越多的同道所認可[24-27]。尤其術前合并灌注不良綜合征，即使經過前期介入手術和支持治療恢復遠端灌注并改善了臟器功能，二期傳統開放手術較長的體外循環和深低溫停循環時間可能導致二期術后再發灌注不良和缺血-再灌注損傷[17]。因此，針對累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并灌注不良綜合征，逆向分期雜交技術優先通過介入手術改善遠端灌注，然后經過支持治療為二期開放手術修復近端主動脈創造條件。二期雜交手術可以使部分極危重患者避免深低溫停循環，甚至避免體外循環，降低術中臟器二次缺血和缺血-再灌注損傷風險。同時，雜交手術可延長胸主動脈修復節段，促進遠期胸主動脈良性重塑[26, 28]。
綜上所述，逆向分期雜交技術應用于累及主動脈弓的急性主動脈夾層合并遠端灌注不良綜合征的外科治療安全、有效，有助于提高此類患者圍術期生存率和改善臨床結局，但仍需大樣本臨床研究和長期隨訪結果進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊鵬負責文章撰寫和修改；謝毅、劉宇參與手術和圍術期管理；張煜、郎乾鐳參與資料收集與術中錄像；李雯帆、王晨昊參與文獻檢索和整理；肖正華、胡佳對文章的相關內容進行指導和修正。
