隨著肺癌發病率的逐年升高，肺段切除術作為經選擇的早期非小細胞肺癌患者手術治療的一種選擇，越來越受到廣大胸外科專家的青睞。但目前仍然缺乏關于肺段切除的具體指南。2023年4月，15名亞洲胸外科專家共同發布了《非小細胞肺癌肺段切除術亞洲專家共識：改良Delphi研究》，該共識在肺段切除術患者適應證、方法、淋巴結評估3個方面共提出了36項專家共識。本文旨在對該共識進行簡要解讀，以供廣大同仁在臨床實踐中參考。
引用本文： 伍君浩, 劉成武, 劉倫旭. 《非小細胞肺癌肺段切除術亞洲專家共識：改良Delphi研究》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(12): 1669-1673. doi: 10.7507/1007-4848.202309016 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，肺癌已成為全球發病率、死亡率最高的癌癥之一，每年約有180萬人死于該疾病[1]。隨著人們健康意識的提高以及肺癌篩查的普及，肺癌尤其是早期肺癌的被檢出率逐年提升。2020年，亞太地區新診斷出的肺癌病例約為130萬例[1]，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌病例的 81.3%[2]。NSCLC的手術金標準一直是肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術[3]。然而，對于早期NSCLC患者，尤其是腫瘤位于外周的ⅠA期患者而言，肺葉切除可能是一種過度治療，因其在未明顯提高患者生存率的情況下，增加了不必要的手術創傷。長期以來，亞肺葉切除，特別是解剖性肺段切除術是否可以替代肺葉切除術成為經過嚴格篩選的早期NSCLC患者手術治療金標準的研究，一直是胸外科領域的熱門話題。
來自日本的JCOG0802試驗[4]比較了肺段切除術和肺葉切除術對腫瘤直徑≤2 cm且實性成分占比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）＞0.5的侵襲性周圍NSCLC患者的治療效果，這項研究結果的公布為肺段切除術的長期安全性以及預后提供了強有力的證據。此外，CALGB/Alliance 140503研究[5]的結果也顯示，身體和功能狀況良好的臨床分期為T1aN0M0期的NSCLC患者接受肺葉切除或肺段切除后，在圍手術期死亡率和并發癥發生率方面沒有明顯差異。
現在，有越來越多的證據支持肺段切除術在經選擇的早期NSCLC患者手術治療中的作用，但在如何選擇最適合進行肺段切除的患者方面，尤其是當面對不同腫瘤類型，如純實性、部分實性或以磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為主的腫瘤時，目前的臨床指南有限。而且，亞太地區的經驗也可能與美國國立綜合癌癥網絡指南有所不同。此外，由于手術的復雜性，肺段切除的方法也各不相同[6]。最近，《非小細胞肺癌肺段切除術亞洲專家共識：改良Delphi研究》[7]發布，該共識就早期NSCLC患者肺段切除術的患者適應證、方法、淋巴結評估3個方面共提出了36項亞洲專家共識。本文旨在對該共識進行簡要解讀，以供廣大同仁在臨床實踐中參考。
1 研究方法
該共識的制定采用了改良Delphi法。這種方法通過多輪投票和反饋的方式，逐步改進和完善每個共識，直到達成高度一致的意見。該方法的優勢在于使用結構化的方式征求專家對某一主題的意見，從而評估意見的一致性并解決分歧。
來自亞洲的15名胸外科醫生根據不同的職責，分為指導委員會（Steering Committee）、工作組（Task Force）和專家組（Expert Pane）三個小組。指導委員會引領整個共識制定過程并提名工作組成員，工作組負責支持證據審查并在與委員會討論后起草共識，最終的投票則由專家組完成。在共識制定過程中，專家組使用了5分李克特量表（5-point Likert scale），1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”，對每個被起草的共識意見進行匿名投票。在每輪投票中，成員們有機會對其不同意或者中立的共識發表意見，并可提供相應的證據。在投票中，如果某一共識意見“同意”和“非常同意”或“不同意”和“非常不同意”的票數≥70%，則該意見達成共識。基于這一方法，專家們圍繞肺段切除術患者適應證、方法以及淋巴結評估3個主題進行了有針對性的系統性文獻檢索。最初，委員會和工作組共起草了42項共識意見，其中患者適應證10項，肺段切除方法26項，淋巴結評估6項。第一輪投票中，20項意見達成共識、7項意見被排除，新增6項意見；有21項意見進入第二輪投票，17項意見達成共識，其中有5項取代了第一輪達成的共識，另有2項意見被排除以及新增2項意見；最后，4項意見進入第三輪投票，這4項意見全部達成共識。至此，經過3輪投票，最終達成36項共識。
2 患者適應證
專家共識：
（1） 在決定ⅠA期NSCLC患者是否適合進行肺段切除時，需綜合考慮腫瘤直徑、CTR和最大標準攝取值（SUVmax）。
（2） 對于高齡、身體狀況較差或心肺儲備功能不佳的患者來說，可將妥協性肺段切除術作為選擇之一。
（3） 在選擇性患者中，肺段切除術可以獲得與肺葉切除術相當的術后5年總生存率。
（4） 與肺葉切除術相比，肺段切除術局部復發風險較大的原因可能與腫瘤特征、手術邊緣和淋巴結清掃范圍有關；還需進一步的證據來證實這一點。
（5） 與肺葉切除術相比，肺段切除術可更好地保護術后肺功能。
（6） 需要進一步的證據來證實肺段切除術對患者其他結局的影響，例如運動能力和生活質量。
（7） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實性腫瘤直徑≤1 cm，可以考慮行肺段切除。
（8） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實性腫瘤直徑在1～2 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。
（9） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，含有GGO特征、最大直徑≤2 cm的腫瘤，可考慮行肺段切除。
（10） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，腫瘤以GGO為主、最大直徑在2～3 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。
（11） 在為臨床Ⅰ期肺癌患者選擇亞肺葉切除術或肺葉切除術之前，共同決策非常重要。外科醫生應與患者一起基于當前的循證依據、外科醫生的經驗和患者的偏好來進行抉擇。
肺段切除的適應證一直是胸外科探討的熱點。對于高齡、心肺功能儲備不佳等無法耐受肺葉切除術的Ⅰ期NSCLC患者，可以考慮妥協性肺段切除術，關于這一點，業界幾乎沒有爭議。而意向性肺段切除的指征則一直處于爭議狀態。直到近期，JCOG0802研究[4]結果出爐，為肺段切除提供了高質量研究證據。JCOG0802研究是迄今為止第一個顯示早期肺癌肺段切除術在總生存率上優于肺葉切除術的隨機對照試驗。但是，該研究的結果中肺段切除術的局部復發率是肺葉切除術的近2倍（10.5% vs. 5.4%），以及肺功能保留的優勢并非預想的如此明顯。因此，共識指出，在決定是否對早期NSCLC患者實施肺段切除時，宜綜合考慮腫瘤位置、直徑、CTR和SUVmax值等多個因素，同時結合術者經驗、患者情況和偏好做出抉擇。尤其是對于純實性腫瘤，在選擇是否進行肺段切除時應更加慎重。
3 肺段切除方法
3.1 術前規劃
專家共識：
（1）術前規劃包括結節的識別和確定應切除的肺段。
（2）術前應仔細閱讀CT圖像或三維建模來確定目標肺段的支氣管和血管。
術前規劃是肺段切除極為關鍵的步驟。在術前，需要進行一系列評估，以全面了解患者的整體情況、腫瘤的位置和性質以及相應肺段的支氣管和血管解剖情況等。這有助于更準確地評估適合患者的肺段切除術類型。此外，規劃的過程也是對手術的提前模擬，尤其需要注意的是對靜脈的規劃，應明確需切除的段內靜脈和需保留的段間靜脈。肺段切除的術前規劃是一個較為復雜的過程，但共識在這方面的內容相對簡單，僅提供了概括性的指導，并未對具體方式或工具做詳細要求，術者可根據自身經驗，選擇普通二維胸部CT或三維建模等方法均可。但尤其需要注意的是在進行基底段切除時，由于基底段血管和支氣管的位置較深、解剖結構變異大，所以在術前階段更應特別關注其血管、支氣管、結節及相鄰解剖結構，以實現個體化的手術設計[8]。另外，術前還應明確切除范圍，以確保足夠的手術切緣，否則腫瘤局部復發風險高[9]。
3.2 肺段切除的技術
專家共識：
根據肺段所處的位置和葉間裂發育程度來確定肺段切除是經肺門還是葉間裂進行。對于更復雜的解剖性基底段切除術，可以通過經下肺韌帶入路并使用干-支法來追蹤辨識相應解剖結構。
目前，肺段切除術的主要途徑包括肺門入路和葉間裂入路，根據腫瘤位置和葉間裂發育情況，可以在這兩種方法之間進行選擇。然而，對于更為復雜的肺基底段切除術，可采用下肺韌帶入路，采用單向式的方法，逐層遞進，從淺到深，利用干-支法，無需切開未發育的葉間裂或分割肺實質，即可逐一追蹤和顯露解剖結構[8]。由于外科醫師的手術習慣和操作手法存在差異，共識并未詳細描述肺段切除的具體操作。
3.3 段間平面識別或術中確定目標肺段的方法
專家共識：
識別段間平面和/或切除線的技術包括：（1）通氣差異：處理靶段支氣管及動脈在確定目標支氣管后進行差異通氣（通氣/萎陷）；（2）循環差異：在離斷或暫時夾閉供應目標肺段的動脈后進行靜脈吲哚菁綠注射；（3）支氣管染色：通過支氣管內染料注射進行差異染色；（4）肺表面段間恒定比例標志點。
段間平面的精確識別和分離對于手術的重要性不言而喻：精確識別和分離段間平面以實現解剖性切除可以確保最佳的腫瘤學結果，并保留更多肺功能。術中識別肺段最常用的方法是差異通氣，外科醫生在術中可以通過觀察肺部的差異通氣情況來確定目標肺段的邊界。此外，還有其他可以用于術中識別段間平面的方法，例如靜脈注射吲哚菁綠、支氣管內染色、肺表面恒定比例標志等，但關于哪種方法更優，共識并未做明確推薦，外科醫師可根據自身經驗及具體設備情況進行選擇。
3.4 肺段切除術種類
專家共識：
（1） 沒有肺段切除經驗的外科醫生在嘗試進行復雜和/或聯合肺段切除術之前，應先從簡單肺段切除術中積累經驗。
（2） 肺段切除術可分為兩類：簡單肺段切除術和復雜肺段切除術。
（3） 簡單肺段切除術僅有單一段間平面需要處理，如背段、左上葉固有段、舌段以及下葉整個基底段切除。
（4） 復雜肺段切除術需要處理兩個及以上段間平面，包括RS1、RS2、RS3、RS7、RS8、RS9、RS10、LS1+2、LS3、LS8、LS9、LS10的單一肺段切除。
（5） 聯合肺段切除術是對兩個或更多肺段和/或亞肺段進行切除（如S8+9、S9+10、RS2a+3b、RS1a+2等）。
（6） 施行聯合肺段切除術的目的是為了確保足夠的切緣。
肺段切除術在技術上具有挑戰性，共識認為外科醫生應從簡單肺段切除術開始學習。學習曲線因個人差異而異，但不可否認的是，掌握簡單肺段切除術是進行復雜或聯合肺段切除的必要階段。盡管已有文獻對肺段切除術進行了定義，但迄今為止尚未建立起按解剖學或復雜程度對肺段切除術進行分類的正式框架[10]。共識認為，肺段切除術可根據形成段間平面的數量分為簡單肺段切除術、復雜肺段切除術或聯合肺段切除術，其中聯合肺段切除術的目的在于確保手術切緣的安全，以保證良好的預后。隨著技術的不斷進步以及經驗的累積，目前肺段已深入到以亞段為單位的切除模式，以病灶為中心設計的切除范圍往往要求行兩個甚至多個亞段的聯合切除，這對外科技術水平提出了更高的要求。
3.5 分離段間平面的手術器材
專家共識：
（1） 選擇用吻合器或能量設備進行段間平面裁剪時應充分考慮以下因素：術后并發癥的風險（如漏氣和氣胸、肺不張）、術后肺功能、腫瘤的局部控制效果及預后。
（2） 與使用吻合器相比，僅用能量設備（如電凝、超聲刀）可能會導致更高的術后漏氣率。
（3） 復雜肺段切除可能需要比肺葉切除用到更多的腔鏡吻合器，因為復雜的段間平面意味著更長的切割距離。
目前常用于分離段間平面的方法包括3種：使用吻合器、電凝或其他能量設備，或者兩者結合使用。在選擇不同的方法時應考慮患者的臨床特征、肺實質的情況（如是否有肺氣腫或肺纖維化等）、腫瘤位置、肺段的類型和手術途徑（開放或微創）等因素。所有這些因素都直接關系著術后并發癥風險、術后肺功能損失程度、肺癌的局部控制和預后[11]。
吻合器和能量設備各有其優缺點。使用吻合器能減少術后漏氣、出血，同時縮短手術時間和術后引流時間等，但也存在成本較高、潛在不充分腫瘤切緣的風險增加以及肺功能損失更多等缺點。而能量設備，如電凝、超聲刀等，能夠實現肺段的精確切除，從而獲得更安全的腫瘤切緣，并保留更多術后肺功能，但單獨使用時漏氣和出血的風險較高[12]。因此，共識建議外科醫師根據自身手術習慣及技能掌握熟練度合理選擇，尤其是在處理復雜肺段的段間平面時，常需組合使用這3種方法。
3.6 肺血管的處理
專家共識：
在肺段切除術中處理肺血管時，先進的能量設備（如超聲刀）和血管釘槍可能是傳統方法（如縫線結扎、血管夾）的適宜替代品。
肺段切除術中有多種處理血管的方法，傳統的縫線結扎和血管夾均是安全可靠的選擇。對于較大血管的結扎，切割吻合器是可考慮的選擇；當血管口徑或解剖角度過小不利于使用釘槍時，超聲刀也被視為一種理想的血管結扎設備。有學者還探討了血管結扎順序對NSCLC患者生存的影響[13]，發現術中首先結扎流出靜脈可以減少循環腫瘤細胞的播散，從而顯著提高患者5年總生存率。共識推薦術中應遵循適當的血管結扎順序，并根據不同的血管和解剖位置選擇最佳的結扎方式。
3.7 預防和處理漏氣
專家共識：
（1）減少持續漏氣風險最重要的預防措施是找準段間平面。
（2）術中試水膨肺是檢測肺段切除術后漏氣的關鍵步驟。
（3）持續漏氣是肺段切除最常見的并發癥之一，與術后較高的并發癥發生率有關。
（4）降低持續漏氣風險的預防性措施包括：遵循段間平面的正確分界，使用密封劑和對切割線進行縫合加固。
漏氣是肺部分切除術后最常見的并發癥之一，也是導致患者術后引流時間、住院時間延長的最主要原因。共識認為術中遵循正確的段間平面進行分離是預防漏氣最重要的措施。
3.8 外科醫生考慮因素
專家共識：
微創復雜肺段切除術比微創肺葉切除術更具挑戰性。
復雜肺段切除術相較于肺葉切除術在技術上更具挑戰性，尤其在進行基底段切除時，由于其解剖結構的高度變異性，支氣管、肺血管和段間平面的辨認和分離難度大[8]，因此要求外科醫生需要具備豐富的經驗。
4 淋巴結評估
專家共識：
（1） 在進行肺段切除時應評估或取樣肺葉內淋巴結。
（2） 在進行肺段切除時應評估或取樣肺葉間淋巴結。
（3） 對于實性成分為主的腫瘤，應在進行肺段切除術時評估或取樣肺門淋巴結。
（4） 對于實性成分為主的腫瘤，應在進行肺段切除術時評估或取樣縱隔淋巴結。
（5） 有臨床經驗性證據支持在肺葉切除術中使用能量設備（如超聲刀）進行淋巴結清掃；因此，在肺段切除術中使用這些設備進行淋巴結清掃的效果可能是類似的。
（6） 對于接受肺段切除的實性腫瘤Ⅰ期NSCLC患者，淋巴結清掃的意義尚不明確。
在肺癌手術中，淋巴結的評估和切除范圍與腫瘤復發息息相關。肺段切除術中淋巴結評估和取樣充分性的作用存在爭議。腫瘤中實體成分的比例越大，腫瘤浸潤性生長的可能性就越大，進而出現淋巴結轉移的可能性也就越大，患者遠期預后也就越不理想。因此，專家組認為，當肺段切除的適應證擴展至以實性成分為主或純實性腫瘤時，應當重視淋巴結的評估：應常規評估或取樣肺葉間和葉內淋巴結，對于以實性成分為主的腫瘤，還應評估或取樣肺門或縱隔淋巴結。
5 小結
該共識采用改良Delphi法，在肺段切除患者適應證、方法、淋巴結評估3個方面共達成了36項專家共識，為早期肺癌患者中肺段切除術的應用提供了關鍵指導原則。專家們并未在肺段切除具體手術技術上形成過多的具體意見，這也與外科醫師間存在手術習慣等差異相關。專家們還指出，與具體手術技術的差異相比，更重要的是還需更多研究證據去解決肺段切除術其他方面的問題，例如：局部復發率仍然較高、不同腫瘤類型的淋巴結評估以及肺段切除與楔形切除的比較等。此外，由于人種和疾病譜的差異，該共識只能代表亞太地區醫療體系的實踐經驗，不一定能推廣到其他地區，并且隨著肺段切除手術技術和經驗的不斷改進和增加，這些經驗可能也會發生變化。
利益沖突：無。
作者貢獻：伍君浩和劉成武負責文章撰寫、修改，收集文獻數據；劉倫旭負責本文構思與設計，并對本文終版內容審核、定稿。
近年來，肺癌已成為全球發病率、死亡率最高的癌癥之一，每年約有180萬人死于該疾病[1]。隨著人們健康意識的提高以及肺癌篩查的普及，肺癌尤其是早期肺癌的被檢出率逐年提升。2020年，亞太地區新診斷出的肺癌病例約為130萬例[1]，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌病例的 81.3%[2]。NSCLC的手術金標準一直是肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術[3]。然而，對于早期NSCLC患者，尤其是腫瘤位于外周的ⅠA期患者而言，肺葉切除可能是一種過度治療，因其在未明顯提高患者生存率的情況下，增加了不必要的手術創傷。長期以來，亞肺葉切除，特別是解剖性肺段切除術是否可以替代肺葉切除術成為經過嚴格篩選的早期NSCLC患者手術治療金標準的研究，一直是胸外科領域的熱門話題。
來自日本的JCOG0802試驗[4]比較了肺段切除術和肺葉切除術對腫瘤直徑≤2 cm且實性成分占比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）＞0.5的侵襲性周圍NSCLC患者的治療效果，這項研究結果的公布為肺段切除術的長期安全性以及預后提供了強有力的證據。此外，CALGB/Alliance 140503研究[5]的結果也顯示，身體和功能狀況良好的臨床分期為T1aN0M0期的NSCLC患者接受肺葉切除或肺段切除后，在圍手術期死亡率和并發癥發生率方面沒有明顯差異。
現在，有越來越多的證據支持肺段切除術在經選擇的早期NSCLC患者手術治療中的作用，但在如何選擇最適合進行肺段切除的患者方面，尤其是當面對不同腫瘤類型，如純實性、部分實性或以磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為主的腫瘤時，目前的臨床指南有限。而且，亞太地區的經驗也可能與美國國立綜合癌癥網絡指南有所不同。此外，由于手術的復雜性，肺段切除的方法也各不相同[6]。最近，《非小細胞肺癌肺段切除術亞洲專家共識：改良Delphi研究》[7]發布，該共識就早期NSCLC患者肺段切除術的患者適應證、方法、淋巴結評估3個方面共提出了36項亞洲專家共識。本文旨在對該共識進行簡要解讀，以供廣大同仁在臨床實踐中參考。
1 研究方法
該共識的制定采用了改良Delphi法。這種方法通過多輪投票和反饋的方式，逐步改進和完善每個共識，直到達成高度一致的意見。該方法的優勢在于使用結構化的方式征求專家對某一主題的意見，從而評估意見的一致性并解決分歧。
來自亞洲的15名胸外科醫生根據不同的職責，分為指導委員會（Steering Committee）、工作組（Task Force）和專家組（Expert Pane）三個小組。指導委員會引領整個共識制定過程并提名工作組成員，工作組負責支持證據審查并在與委員會討論后起草共識，最終的投票則由專家組完成。在共識制定過程中，專家組使用了5分李克特量表（5-point Likert scale），1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”，對每個被起草的共識意見進行匿名投票。在每輪投票中，成員們有機會對其不同意或者中立的共識發表意見，并可提供相應的證據。在投票中，如果某一共識意見“同意”和“非常同意”或“不同意”和“非常不同意”的票數≥70%，則該意見達成共識。基于這一方法，專家們圍繞肺段切除術患者適應證、方法以及淋巴結評估3個主題進行了有針對性的系統性文獻檢索。最初，委員會和工作組共起草了42項共識意見，其中患者適應證10項，肺段切除方法26項，淋巴結評估6項。第一輪投票中，20項意見達成共識、7項意見被排除，新增6項意見；有21項意見進入第二輪投票，17項意見達成共識，其中有5項取代了第一輪達成的共識，另有2項意見被排除以及新增2項意見；最后，4項意見進入第三輪投票，這4項意見全部達成共識。至此，經過3輪投票，最終達成36項共識。
2 患者適應證
專家共識：
（1） 在決定ⅠA期NSCLC患者是否適合進行肺段切除時，需綜合考慮腫瘤直徑、CTR和最大標準攝取值（SUVmax）。
（2） 對于高齡、身體狀況較差或心肺儲備功能不佳的患者來說，可將妥協性肺段切除術作為選擇之一。
（3） 在選擇性患者中，肺段切除術可以獲得與肺葉切除術相當的術后5年總生存率。
（4） 與肺葉切除術相比，肺段切除術局部復發風險較大的原因可能與腫瘤特征、手術邊緣和淋巴結清掃范圍有關；還需進一步的證據來證實這一點。
（5） 與肺葉切除術相比，肺段切除術可更好地保護術后肺功能。
（6） 需要進一步的證據來證實肺段切除術對患者其他結局的影響，例如運動能力和生活質量。
（7） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實性腫瘤直徑≤1 cm，可以考慮行肺段切除。
（8） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，純實性腫瘤直徑在1～2 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。
（9） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，含有GGO特征、最大直徑≤2 cm的腫瘤，可考慮行肺段切除。
（10） 在外周ⅠA期NSCLC患者中，腫瘤以GGO為主、最大直徑在2～3 cm之間，可能可以考慮行肺段切除。
（11） 在為臨床Ⅰ期肺癌患者選擇亞肺葉切除術或肺葉切除術之前，共同決策非常重要。外科醫生應與患者一起基于當前的循證依據、外科醫生的經驗和患者的偏好來進行抉擇。
肺段切除的適應證一直是胸外科探討的熱點。對于高齡、心肺功能儲備不佳等無法耐受肺葉切除術的Ⅰ期NSCLC患者，可以考慮妥協性肺段切除術，關于這一點，業界幾乎沒有爭議。而意向性肺段切除的指征則一直處于爭議狀態。直到近期，JCOG0802研究[4]結果出爐，為肺段切除提供了高質量研究證據。JCOG0802研究是迄今為止第一個顯示早期肺癌肺段切除術在總生存率上優于肺葉切除術的隨機對照試驗。但是，該研究的結果中肺段切除術的局部復發率是肺葉切除術的近2倍（10.5% vs. 5.4%），以及肺功能保留的優勢并非預想的如此明顯。因此，共識指出，在決定是否對早期NSCLC患者實施肺段切除時，宜綜合考慮腫瘤位置、直徑、CTR和SUVmax值等多個因素，同時結合術者經驗、患者情況和偏好做出抉擇。尤其是對于純實性腫瘤，在選擇是否進行肺段切除時應更加慎重。
3 肺段切除方法
3.1 術前規劃
專家共識：
（1）術前規劃包括結節的識別和確定應切除的肺段。
（2）術前應仔細閱讀CT圖像或三維建模來確定目標肺段的支氣管和血管。
術前規劃是肺段切除極為關鍵的步驟。在術前，需要進行一系列評估，以全面了解患者的整體情況、腫瘤的位置和性質以及相應肺段的支氣管和血管解剖情況等。這有助于更準確地評估適合患者的肺段切除術類型。此外，規劃的過程也是對手術的提前模擬，尤其需要注意的是對靜脈的規劃，應明確需切除的段內靜脈和需保留的段間靜脈。肺段切除的術前規劃是一個較為復雜的過程，但共識在這方面的內容相對簡單，僅提供了概括性的指導，并未對具體方式或工具做詳細要求，術者可根據自身經驗，選擇普通二維胸部CT或三維建模等方法均可。但尤其需要注意的是在進行基底段切除時，由于基底段血管和支氣管的位置較深、解剖結構變異大，所以在術前階段更應特別關注其血管、支氣管、結節及相鄰解剖結構，以實現個體化的手術設計[8]。另外，術前還應明確切除范圍，以確保足夠的手術切緣，否則腫瘤局部復發風險高[9]。
3.2 肺段切除的技術
專家共識：
根據肺段所處的位置和葉間裂發育程度來確定肺段切除是經肺門還是葉間裂進行。對于更復雜的解剖性基底段切除術，可以通過經下肺韌帶入路并使用干-支法來追蹤辨識相應解剖結構。
目前，肺段切除術的主要途徑包括肺門入路和葉間裂入路，根據腫瘤位置和葉間裂發育情況，可以在這兩種方法之間進行選擇。然而，對于更為復雜的肺基底段切除術，可采用下肺韌帶入路，采用單向式的方法，逐層遞進，從淺到深，利用干-支法，無需切開未發育的葉間裂或分割肺實質，即可逐一追蹤和顯露解剖結構[8]。由于外科醫師的手術習慣和操作手法存在差異，共識并未詳細描述肺段切除的具體操作。
3.3 段間平面識別或術中確定目標肺段的方法
專家共識：
識別段間平面和/或切除線的技術包括：（1）通氣差異：處理靶段支氣管及動脈在確定目標支氣管后進行差異通氣（通氣/萎陷）；（2）循環差異：在離斷或暫時夾閉供應目標肺段的動脈后進行靜脈吲哚菁綠注射；（3）支氣管染色：通過支氣管內染料注射進行差異染色；（4）肺表面段間恒定比例標志點。
段間平面的精確識別和分離對于手術的重要性不言而喻：精確識別和分離段間平面以實現解剖性切除可以確保最佳的腫瘤學結果，并保留更多肺功能。術中識別肺段最常用的方法是差異通氣，外科醫生在術中可以通過觀察肺部的差異通氣情況來確定目標肺段的邊界。此外，還有其他可以用于術中識別段間平面的方法，例如靜脈注射吲哚菁綠、支氣管內染色、肺表面恒定比例標志等，但關于哪種方法更優，共識并未做明確推薦，外科醫師可根據自身經驗及具體設備情況進行選擇。
3.4 肺段切除術種類
專家共識：
（1） 沒有肺段切除經驗的外科醫生在嘗試進行復雜和/或聯合肺段切除術之前，應先從簡單肺段切除術中積累經驗。
（2） 肺段切除術可分為兩類：簡單肺段切除術和復雜肺段切除術。
（3） 簡單肺段切除術僅有單一段間平面需要處理，如背段、左上葉固有段、舌段以及下葉整個基底段切除。
（4） 復雜肺段切除術需要處理兩個及以上段間平面，包括RS1、RS2、RS3、RS7、RS8、RS9、RS10、LS1+2、LS3、LS8、LS9、LS10的單一肺段切除。
（5） 聯合肺段切除術是對兩個或更多肺段和/或亞肺段進行切除（如S8+9、S9+10、RS2a+3b、RS1a+2等）。
（6） 施行聯合肺段切除術的目的是為了確保足夠的切緣。
肺段切除術在技術上具有挑戰性，共識認為外科醫生應從簡單肺段切除術開始學習。學習曲線因個人差異而異，但不可否認的是，掌握簡單肺段切除術是進行復雜或聯合肺段切除的必要階段。盡管已有文獻對肺段切除術進行了定義，但迄今為止尚未建立起按解剖學或復雜程度對肺段切除術進行分類的正式框架[10]。共識認為，肺段切除術可根據形成段間平面的數量分為簡單肺段切除術、復雜肺段切除術或聯合肺段切除術，其中聯合肺段切除術的目的在于確保手術切緣的安全，以保證良好的預后。隨著技術的不斷進步以及經驗的累積，目前肺段已深入到以亞段為單位的切除模式，以病灶為中心設計的切除范圍往往要求行兩個甚至多個亞段的聯合切除，這對外科技術水平提出了更高的要求。
3.5 分離段間平面的手術器材
專家共識：
（1） 選擇用吻合器或能量設備進行段間平面裁剪時應充分考慮以下因素：術后并發癥的風險（如漏氣和氣胸、肺不張）、術后肺功能、腫瘤的局部控制效果及預后。
（2） 與使用吻合器相比，僅用能量設備（如電凝、超聲刀）可能會導致更高的術后漏氣率。
（3） 復雜肺段切除可能需要比肺葉切除用到更多的腔鏡吻合器，因為復雜的段間平面意味著更長的切割距離。
目前常用于分離段間平面的方法包括3種：使用吻合器、電凝或其他能量設備，或者兩者結合使用。在選擇不同的方法時應考慮患者的臨床特征、肺實質的情況（如是否有肺氣腫或肺纖維化等）、腫瘤位置、肺段的類型和手術途徑（開放或微創）等因素。所有這些因素都直接關系著術后并發癥風險、術后肺功能損失程度、肺癌的局部控制和預后[11]。
吻合器和能量設備各有其優缺點。使用吻合器能減少術后漏氣、出血，同時縮短手術時間和術后引流時間等，但也存在成本較高、潛在不充分腫瘤切緣的風險增加以及肺功能損失更多等缺點。而能量設備，如電凝、超聲刀等，能夠實現肺段的精確切除，從而獲得更安全的腫瘤切緣，并保留更多術后肺功能，但單獨使用時漏氣和出血的風險較高[12]。因此，共識建議外科醫師根據自身手術習慣及技能掌握熟練度合理選擇，尤其是在處理復雜肺段的段間平面時，常需組合使用這3種方法。
3.6 肺血管的處理
專家共識：
在肺段切除術中處理肺血管時，先進的能量設備（如超聲刀）和血管釘槍可能是傳統方法（如縫線結扎、血管夾）的適宜替代品。
肺段切除術中有多種處理血管的方法，傳統的縫線結扎和血管夾均是安全可靠的選擇。對于較大血管的結扎，切割吻合器是可考慮的選擇；當血管口徑或解剖角度過小不利于使用釘槍時，超聲刀也被視為一種理想的血管結扎設備。有學者還探討了血管結扎順序對NSCLC患者生存的影響[13]，發現術中首先結扎流出靜脈可以減少循環腫瘤細胞的播散，從而顯著提高患者5年總生存率。共識推薦術中應遵循適當的血管結扎順序，并根據不同的血管和解剖位置選擇最佳的結扎方式。
3.7 預防和處理漏氣
專家共識：
（1）減少持續漏氣風險最重要的預防措施是找準段間平面。
（2）術中試水膨肺是檢測肺段切除術后漏氣的關鍵步驟。
（3）持續漏氣是肺段切除最常見的并發癥之一，與術后較高的并發癥發生率有關。
（4）降低持續漏氣風險的預防性措施包括：遵循段間平面的正確分界，使用密封劑和對切割線進行縫合加固。
漏氣是肺部分切除術后最常見的并發癥之一，也是導致患者術后引流時間、住院時間延長的最主要原因。共識認為術中遵循正確的段間平面進行分離是預防漏氣最重要的措施。
3.8 外科醫生考慮因素
專家共識：
微創復雜肺段切除術比微創肺葉切除術更具挑戰性。
復雜肺段切除術相較于肺葉切除術在技術上更具挑戰性，尤其在進行基底段切除時，由于其解剖結構的高度變異性，支氣管、肺血管和段間平面的辨認和分離難度大[8]，因此要求外科醫生需要具備豐富的經驗。
4 淋巴結評估
專家共識：
（1） 在進行肺段切除時應評估或取樣肺葉內淋巴結。
（2） 在進行肺段切除時應評估或取樣肺葉間淋巴結。
（3） 對于實性成分為主的腫瘤，應在進行肺段切除術時評估或取樣肺門淋巴結。
（4） 對于實性成分為主的腫瘤，應在進行肺段切除術時評估或取樣縱隔淋巴結。
（5） 有臨床經驗性證據支持在肺葉切除術中使用能量設備（如超聲刀）進行淋巴結清掃；因此，在肺段切除術中使用這些設備進行淋巴結清掃的效果可能是類似的。
（6） 對于接受肺段切除的實性腫瘤Ⅰ期NSCLC患者，淋巴結清掃的意義尚不明確。
在肺癌手術中，淋巴結的評估和切除范圍與腫瘤復發息息相關。肺段切除術中淋巴結評估和取樣充分性的作用存在爭議。腫瘤中實體成分的比例越大，腫瘤浸潤性生長的可能性就越大，進而出現淋巴結轉移的可能性也就越大，患者遠期預后也就越不理想。因此，專家組認為，當肺段切除的適應證擴展至以實性成分為主或純實性腫瘤時，應當重視淋巴結的評估：應常規評估或取樣肺葉間和葉內淋巴結，對于以實性成分為主的腫瘤，還應評估或取樣肺門或縱隔淋巴結。
5 小結
該共識采用改良Delphi法，在肺段切除患者適應證、方法、淋巴結評估3個方面共達成了36項專家共識，為早期肺癌患者中肺段切除術的應用提供了關鍵指導原則。專家們并未在肺段切除具體手術技術上形成過多的具體意見，這也與外科醫師間存在手術習慣等差異相關。專家們還指出，與具體手術技術的差異相比，更重要的是還需更多研究證據去解決肺段切除術其他方面的問題，例如：局部復發率仍然較高、不同腫瘤類型的淋巴結評估以及肺段切除與楔形切除的比較等。此外，由于人種和疾病譜的差異，該共識只能代表亞太地區醫療體系的實踐經驗，不一定能推廣到其他地區，并且隨著肺段切除手術技術和經驗的不斷改進和增加，這些經驗可能也會發生變化。
利益沖突：無。
作者貢獻：伍君浩和劉成武負責文章撰寫、修改，收集文獻數據；劉倫旭負責本文構思與設計，并對本文終版內容審核、定稿。