引用本文： 陳靜雯, 陳天鈺, 邱海龍, 劉曉冰, 莊建. 心內型完全性肺靜脈異位引流術后肺靜脈梗阻危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(11): 1613-1620. doi: 10.7507/1007-4848.202310064 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是胚胎發育過程異常導致的4根肺靜脈的氧合血液沒有進入左心房而是通過各種途徑回流到右房的一種罕見的先天性心臟畸形，其中心內型是4根肺靜脈分別或者形成共同靜脈腔后直接連接至右房或冠狀靜脈竇的亞型，約占總體的25%[1-3]。目前研究[4-5]認為，影響TAPVC外科治療預后的主要因素是術后肺靜脈梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）的存在，而術前合并PVO、心下型、混合亞型是術后PVO的主要危險因素[4-5]。作為術前PVO程度較輕且手術死亡率較低的心內型卻較少被人關注。
然而，既往有研究[6-7]顯示，心內型也是影響TAPVC術后PVO和生存率的重要危險因素。同時， Whight等[8]的研究結果報告了冠狀竇型36%（3/9）的晚期梗阻率，提示心內型TAPVC的術后PVO發生率高，而且我們也可能嚴重低估了心內型TAPVC患者術前合并PVO的情況[9]。以上研究均提示心內型TAPVC的手術結果值得我們重新審視與評估。
本文旨在回顧本中心心內型TAPVC的手術結果，結合臨床指標及超聲測量數據，探討解剖形態學因素對術后PVO的影響，并確定心內型TAPVC外科治療后PVO的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。納入2009年4月—2019年4月在本中心行外科手術治療的心內型TAPVC患者，排除合并功能性單心室的患者。從醫院電子病歷系統和所有可用隨訪的門診記錄中搜集以下資料：（1）術前資料：性別、手術時年齡、手術時體重、體表面積、術前血氧飽和度、術前呼吸支持時間、術前超聲與CT血管造影（CTA）；（2）術中資料：手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間、是否延遲關胸；（3）術后資料：術后呼吸機使用時間、術后并發癥、腎功能衰竭血液透析、是否并發肺炎、術后心電圖和隨訪超聲結果等。
1.2 指標定義
冠狀竇和右心房型的鑒定以影像學資料和術中所見情況確定。急診手術是在入院后24 h內進行的手術。目前PVO定義尚無統一標準[2, 4, 7, 10-11]。本文對術前PVO的定義采用當前國內大型心臟中心共識的評判方式：通過血氧飽和度、心臟超聲顯示肺靜脈或吻合口血流流速>1.8 m/s以及術前肺靜脈的異常形態學特征聯合評估以診斷。其中異常解剖的形態學特征通過CT造影圖像和術中所見確定[4]，包括當肺靜脈及肺靜脈開口下狹窄、共同靜脈腔發育細小扭曲或兩者同時存在確定的狹窄；靜脈與體循環的連接處發生的梗阻；房間隔缺損直徑<3 mm引起的房水平梗阻。術后PVO則是在隨訪期間由超聲心動圖診斷為持續出現的上述肺靜脈血流流速異常或術后CTA提示的吻合口口徑過小或肺靜脈明顯狹窄甚至閉鎖。我們將術后6個月以后出現的梗阻定義為遠期梗阻[7]。每例患者的肺靜脈形態學特征以及對合并PVO患者的確定都是由第一作者、一名心臟外科高級職稱醫師通過直接審查所有可用的心臟B超、CTA圖像以及放射科醫生的報告來完成。
1.3 手術方式
（1）常規冠狀竇去頂和重建房間隔：回流至冠狀竇的患者進行常規冠狀竇去頂手術，在標準主動脈雙腔體外循環下通過胸骨正中切口進行TAPVC修復，剪除冠狀竇口與左房之間的間隔組織至左房后壁，使肺靜脈至二尖瓣的血流通暢，利用自體心包片修補房間隔缺損，將共匯及冠狀竇開口隔入左心房。對于肺靜脈直接回流右房的患者，采用剪除原有房間隔組織至左心房后壁，重建房間隔將肺靜脈共匯或分支開口隔入左房的策略。
（2）左心房-肺靜脈吻合：對于術前存在明顯肺靜脈狹窄、共匯形態欠佳或共匯與冠狀竇連接部位存在梗阻的患者，常規冠狀竇去頂以及重建房間隔手術不能達到預期效果，這類情況主刀醫生采取左房-肺靜脈吻合術，將心臟轉入右側胸腔，經心包斜竇縱向切開左心耳及左心房后壁，在共同靜脈腔前壁做對應切口延至4個肺靜脈開口，將左心房后壁與共同靜脈腔直接側側吻合，或者采用內膜不接觸法（Sutureless法）將肺靜脈外膜（共匯邊緣的心包）與左心房吻合，必要時對細小肺靜脈進行成形。
1.4 統計學分析
所有數據采用IBM SPSS v25.0（IBM，Armonk，NY）和R v4.2軟件進行分析。正態分布的連續變量用均數±標準差（x±s）描述。獨立樣本t檢驗用于比較兩組之間的差異。對于非正態分布的連續變量用中位數［上下四分位數（P25，P75） ］描述，用Wilcoxon-Mann-Whitney U檢驗比較各組之間的差異。分類變量用頻率/百分比描述，組間比較使用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗。由于年齡、體重是明顯的混雜因素，所以對超聲測量值的分析均予以體表面積標準化處理以控制偏移。Kaplan-Meier曲線用于評估術后PVO發生的風險。通過logistic回歸分析確定術后PVO的危險因素。在多變量分析中，P≤0.1的變量納入多變量分析，使用正向逐步方法向前剔除變量，直到多變量模型中剩余變量的P≤0.05。所有測試均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理
本研究已通過廣東省人民醫院醫學研究倫理委員會審批，批準號為GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 研究隊列人口學特征
共納入患者169例，患者的基線特征見表1。本隊列患者55.0%（93/169）是男性，中位手術年齡為89.0（41.5，195.0）d，中位手術體重為4.8（3.8，6.0）kg。入院首次血氧飽和度85.0%（75.0%，88.0%），16.0%（27/169）的患者術前需要呼吸機輔助呼吸，16.0%（27/169）的患者為急診手術。76.3%（129/169）是冠狀竇型，其中84.0%（142/169）的患者形成共同靜脈腔再回流冠狀竇或右房。全部患者完成術前超聲檢查，術前85.0%（145/169）的患者完成CTA檢查。術前超聲檢查示：均存在不同程度的左房縮小，87.0%的患者合并肺動脈瓣狹窄，中位流速為1.5（1.2，1.9）m/s。術前PVO發生率為18.3%（31/169），其中2.4%（4/169）房水平梗阻；7.1%（12/169）是共同靜脈腔本身扭曲細長或共同靜脈腔與冠狀竇/右房連接處狹窄；6.5%（11/169）是肺靜脈發育不良或肺靜脈開口處狹窄；4.7%（8/169）的患者靜脈回流位置接近上下腔或右房頂。全部患者合并房間隔缺損、卵圓孔或動脈導管未閉，7.7%（13/169）合并包括法洛四聯癥、右室雙出口等其他復雜心臟畸形，均在TAPVC同期行根治手術。15例患者術中予以肺靜脈共同腔和左房的直接吻合，其余行常規冠狀竇去頂和重建房間隔手術。中位體外循環時間65.0（57.0，85.0）min，中位主動脈阻斷時間33.0（26.0，45.0）min，4例患者需要深低溫停循環，14.8%的患者予以延遲關胸。
表1
169例患者的臨床資料［M（P25，P75）/例（%）/
±s］
2.2 術后結果
術后資料見表1。術后第1天中心靜脈壓（CVP）為（6.0±2.7）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），術后呼吸機輔助時間為48.0（18.0，102.5）h，9.5%的患者需二次插管，37.3%的患者并發肺部感染，8.9%的患者因懷疑活動性出血或存在血流動力學不穩定而再開胸止血，術后沒有腎功能衰竭以及需要體外膜肺氧合（ECMO）支持患者。中位住ICU時間為4.0（2.0，11.0）d，中位住院時間為17.0（14.0，21.5）d，術后慢性心律失常1例（Ⅱ度房室傳導阻滯）。
術后PVO發生率為8.9%（15/169）。梗阻多發生在術后6個月內，有20.0%（3/15）的梗阻則發生在半年甚至更遠期。梗阻發生的部位以吻合口（肺靜脈共同腔回流左房處）狹窄合并單根/多根肺靜脈入口狹窄為主。完成二次矯治3例，未行二次矯治手術12例。
再手術患者中，1例獲得良好結果，1例在1次術后隨訪2年時出現梗阻，矯治后梗阻得到完全緩解，但3個月后再次出現漸進性梗阻，目前予以觀察。1例在第1次術后2個月發生雙側重度肺靜脈狹窄，二次矯治僅獲得短暫通暢，最后死亡。未再手術患者中，4例院內死亡患者均因吻合口狹窄和肺靜脈閉鎖出現嚴重的肺動脈高壓和心功能不全，最后家屬放棄繼續治療。4例患者隨訪超聲流速波動，末次檢查均顯示回流通暢，暫不予手術。2例為孤立的單根肺靜脈狹窄/閉鎖，暫不建議手術治療。2例由于家屬原因未行二次手術治療，目前繼續觀察。
院內死亡率2.4%（4/169），總體死亡率3.6%（6/169），其中5例死因為術后PVO（具體情況見上述），1例患者在脫離呼吸機后出現心跳驟停，于術后9 d死亡。本研究中6例死亡患者術前均合并明確的PVO。
2.3 術后肺靜脈梗阻的危險因素分析
表2提供了術后PVO組與術后非PVO組的組間差異比較結果。術后PVO更容易發生在年齡小（P=0.024）、體重輕（P=0.001）、術前合并PVO（P<0.001）的患者，梗阻的發生顯著延長了術后呼吸機輔助時間（P=0.022）及住院時間（P=0.036），并提高了死亡率（P<0.001），但兩組間住ICU時間差異無統計學意義（P=0.00９）。兩組間術前超聲測量的各心腔大小等差異無統計學意義，但非術后PVO組術前肺動脈瓣狹窄更嚴重（P=0.008）。
表2
術后肺靜脈梗阻與術后無肺靜脈梗阻兩組間差異分析［M（P25，P75）/例（%）/
±s］
圖1和圖2顯示了形態學分組對術后PVO發生風險的影響情況。冠狀竇型與右房型患者發生術后PVO的風險差異無統計學意義（P=0.330，圖1）。是否形成共同靜脈腔對術后PVO的影響差異亦無統計學意義（P=0.053，圖2）。而術前合并梗阻和未合并梗阻患者術后梗阻的風險差異有統計學意義（P<0.001），特別是術前梗阻部位出現在肺靜脈及肺靜脈開口、共同靜脈腔以及靜脈回流與心臟連接處的患者，術后出現PVO的風險明顯增加（P<0.001，圖3～ 4）。
圖1
冠狀竇型和右房型對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖2
是否形成共同靜脈腔對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖3
是否合并術前肺靜脈梗阻對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖4
術前有無肺靜脈狹窄對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
對術后PVO進行logistic回歸分析（表3）。單因素分析顯示：手術時體重、體表面積、術前合并PVO、形成共同靜脈腔、體外循環時間、主動脈阻斷時間、延遲關胸、術前左室收縮末期內徑與右室內徑之比、術前肺動脈瓣流速增快與術后PVO的發生有關。將單因素分析P≤0.100的變量納入多變量分析，結果顯示：術前合并PVO［OR=15.249， 95%CI（4.174，55.713），P<0.001］、術前左室收縮末期內徑與右室內徑之比增大［OR=81.492，95%CI（1.749，
表3
術后梗阻的單因素和多因素分析
3 討論
TAPVC修復術后的PVO是影響預后的重要因素[7]，盡管心內型通常被認為是預后較好的類型，但術后梗阻風險不容忽視，特別是本研究隊列中還存在一部分遠期梗阻患者，盡管不會提高死亡率，但隨著梗阻的進展和肺高壓的加重，患者晚期生存質量可能下降。此前也有文獻[7- 8]報道冠狀竇型TAPVC患兒術后較高的梗阻概率。盡管選擇了經心外左房-肺靜脈直接吻合的方式以減少術后梗阻，但這類患者的預后仍然不容樂觀。對于術后梗阻出現的部位，Whight 等[8]對3例冠狀竇型術后梗阻患者進行了尸檢，描述了術后梗阻的幾種大體解剖形態：（1）1例患兒在出院后6個月因肺部感染突然死亡，尸檢發現梗阻位置是肺靜脈與冠狀竇的連接處，盡管手術形成了冠狀竇到左房通暢的血流路徑也無用；（2）肺靜脈正常，但冠狀竇與左心房之間的開口（吻合口）狹窄，去頂的冠狀竇邊緣可觀察到心包補片的增厚，亦可能是冠狀竇與左心房之間的間隔切除不全；（3）1例新生兒術后4個月時心導管檢查顯示右心壓高，血管造影顯示造影劑通過肺部的速度極慢。再次手術時發現冠狀竇與左心房吻合通暢，但存在廣泛的肺靜脈狹窄，尸檢結果顯示肺靜脈纖維性增厚。
畸形的解剖形態與梗阻密切相關。既往文獻[4-5, 12]顯示解剖亞型與術后梗阻存在相關性，而肺靜脈形態學分析最能預測術后PVO的發生率。
本研究亞組分析中，冠狀竇組和右房組術后發生梗阻的概率差異無統計學意義（P=0.330），共匯組與非共匯組比較，術后梗阻的發生率差異也無統計學意義（P=0.053）。然而目前對于共匯組和非共匯組對術后PVO的影響存在不同的研究結果[13-15]。研究者[14]回顧13例尸檢標本以及上海最近的研究[13]結果顯示，如果左右肺靜脈沒有直接引流到冠狀竇，而是共匯形成一條共同靜脈腔，則更可能出現梗阻。本研究結果亦顯示共匯組術后的梗阻風險更高，但差異并無統計學意義，這似乎需擴大樣本數據進一步分析。
術后梗阻的出現可能是手術并發癥，也有一部分是術前就存在的原發性先天異常。目前，對于外科醫生的吻合技術無法進行完全客觀量化，同時由于本研究中應用Sutureless技術的病例較少，故并沒有進行傳統與Sutureless技術的比較，我們更多的是進行術前肺靜脈本身發育與梗阻嚴重程度的評估，以進一步明確手術方式和手術時機。除了目前公認的超聲對狹窄流速的判斷，也有文獻[8, 16-17]報道心室大小、左右心室內徑的比例可能是術后PVO的重要危險因素，因此本研究利用超聲數據定義了左心室與右心室的直徑之比這一指標以分析左右心室大小和術后PVO的關系。TAPVC患者普遍存在左心發育較小，特別是左心房，然而經部分統計分析顯示左心房大小并沒有顯著影響結局，修復后左心房大小也會恢復正常，一些作者[18]認為是肺靜脈共同腔彌補了發育較小的左房。但Nakazawa等[16]報道，在1組患有TAPVC和嚴重肺動脈高壓的嬰兒中，CTA測定的左室舒張末期容積比正常低79%（P=0.009）。這提示TAPVC患兒左心室腔發育和肺高壓密切相關，而肺靜脈的梗阻又決定了肺高壓的嚴重程度，同時，左心室缺乏氧合血液的回流或繼發于右室容量過載而出現室間隔向左移位、左室腔縮小，繼而出現左室發育不良、左室功能不全。右心的大小取決于肺血流量的多少、肺靜脈狹窄以及靜脈回流和體循環連接的位置，心內型作為肺靜脈回流路徑最短的亞型，盡管術前梗阻的發生較其他類型少見，但患兒右心系統的負荷可能更高，因此兩心室的大小可能反映了肺高壓和術前PVO的嚴重程度。本研究結果顯示左心室收縮末期內徑和右室內徑的比值增大是術后PVO的獨立危險因素（P=0.025），同時，由于TAPVC患兒同時存在房間或者室間交通，異常回流的靜脈血液通過交通分流入左心腔，可能會使左心結構正常生長繼而影響左右心室大小的比例，同時房間交通的大小、梗阻及肺高壓的嚴重程度會影響混合血的分流量，亦可能是潛在的影響因素[17]。綜上，本研究多變量分析得出的左心室收縮末期內徑和右室內徑的比值增大是術后PVO的獨立危險因素這一結果的參考意義仍然需要擴大樣本數據以及更深入的分析討論加以檢驗。
同時，術前合并梗阻仍然是術后梗阻最重要的危險因素。術前梗阻和非梗阻兩組間術后梗阻的風險差異有統計學意義（P<0.001），特別是肺靜脈本身的發育異常及匯合處的形態特征，這也印證了其他研究[12, 18-20]的結果。對于有這種異常和單個小肺靜脈的患者，可能無法通過在肺靜脈共匯和左心房之間進行吻合手術來糾正解剖梗阻[20]。
肺靜脈發育不良是原發性肺靜脈狹窄的主要表現之一，產前即可出現靜脈壁的內在結構異常，內膜厚度增加，并隨著時間推移而進展[21-22]。先天肺靜脈狹窄最常見的病理過程就是彌漫性內膜纖維增生，并逐漸延伸至肺靜脈遠端，最后進展至肺高壓。目前，對于先天性肺靜脈狹窄的診斷我們無法找到完全可信的證據。有研究[7]報道尸檢結果：此類患者血管壁彌漫性增厚，部分病例同時存在肺淋巴管擴張，仔細評估術前CT可能幫助我們識別有無相關特征的存在。一般認為此類患者并不適宜手術治療，手術不能解除這種梗阻，反而可能加重病情進展，即使再手術或導管球囊血管成形術后也經常發生梗阻，預后較差。同時肺靜脈狹窄是進展性疾病，梗阻可以在沒有臨床表現的情況下發展，初期時近心端狹窄，遠端肺靜脈會出現漸進性梗阻繼而導致肺高壓及右心衰竭。因此對于此類疾病的早期識別和處理變得非常重要，有些研究[4]對梗阻的定義更加嚴格，超聲流速>1.2 m/s則認為存在梗阻。所以，對于出現輕度流速加快的患者，盡管尚未出現梗阻發作，我們似乎應予以更加嚴密的隨訪，甚至可以積極建議安排心導管進行肺血管和左房之間壓力梯度的評估，以明確狹窄的解剖特點、量化梗阻的嚴重程度。除了在術前仔細評估梗阻的位置并適時應用原位Sutureless吻合盡量避免修復后梗阻，目前也有研究[23]認為可予以防止肺血管病變的藥物，盡管療效尚未明確。也有研究指出，在狹窄緩解后的3～6周內額外使用全身性類固醇可能有助于減少炎癥過程和減少梗阻復發的可能性。
本文研究存在局限，首先，存在回顧性研究本身的局限，且是單中心數據；其次，由于目前對梗阻的定義并不統一，且病例形態和復雜程度差異較大，我們無法對術前梗阻進行全面診斷，也許低估了術前梗阻的發生率；第三，超聲測量獲得的數據存在主觀差異，對研究造成一定偏倚。
綜上，本中心TAPVC治療效果滿意，年齡小、體重輕、術前PVO的患者容易發生術后梗阻，術前合并PVO、左室收縮末期直徑與右室直徑之比增大是術后梗阻的獨立危險因素。術前存在肺靜脈發育不良和匯合處狹窄建議使用無內膜接觸技術進行修復。對于術后輕度PVO的患者應密切隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳靜雯負責資料收集、統計分析、論文設計和初稿撰寫；陳天鈺、邱海龍負責部分數據整理、資料分析及論文修改；劉曉冰負責論文修改及結果解釋；莊建負責選題和設計、提供研究基金。
完全性肺靜脈異位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是胚胎發育過程異常導致的4根肺靜脈的氧合血液沒有進入左心房而是通過各種途徑回流到右房的一種罕見的先天性心臟畸形，其中心內型是4根肺靜脈分別或者形成共同靜脈腔后直接連接至右房或冠狀靜脈竇的亞型，約占總體的25%[1-3]。目前研究[4-5]認為，影響TAPVC外科治療預后的主要因素是術后肺靜脈梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）的存在，而術前合并PVO、心下型、混合亞型是術后PVO的主要危險因素[4-5]。作為術前PVO程度較輕且手術死亡率較低的心內型卻較少被人關注。
然而，既往有研究[6-7]顯示，心內型也是影響TAPVC術后PVO和生存率的重要危險因素。同時， Whight等[8]的研究結果報告了冠狀竇型36%（3/9）的晚期梗阻率，提示心內型TAPVC的術后PVO發生率高，而且我們也可能嚴重低估了心內型TAPVC患者術前合并PVO的情況[9]。以上研究均提示心內型TAPVC的手術結果值得我們重新審視與評估。
本文旨在回顧本中心心內型TAPVC的手術結果，結合臨床指標及超聲測量數據，探討解剖形態學因素對術后PVO的影響，并確定心內型TAPVC外科治療后PVO的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。納入2009年4月—2019年4月在本中心行外科手術治療的心內型TAPVC患者，排除合并功能性單心室的患者。從醫院電子病歷系統和所有可用隨訪的門診記錄中搜集以下資料：（1）術前資料：性別、手術時年齡、手術時體重、體表面積、術前血氧飽和度、術前呼吸支持時間、術前超聲與CT血管造影（CTA）；（2）術中資料：手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間、是否延遲關胸；（3）術后資料：術后呼吸機使用時間、術后并發癥、腎功能衰竭血液透析、是否并發肺炎、術后心電圖和隨訪超聲結果等。
1.2 指標定義
冠狀竇和右心房型的鑒定以影像學資料和術中所見情況確定。急診手術是在入院后24 h內進行的手術。目前PVO定義尚無統一標準[2, 4, 7, 10-11]。本文對術前PVO的定義采用當前國內大型心臟中心共識的評判方式：通過血氧飽和度、心臟超聲顯示肺靜脈或吻合口血流流速>1.8 m/s以及術前肺靜脈的異常形態學特征聯合評估以診斷。其中異常解剖的形態學特征通過CT造影圖像和術中所見確定[4]，包括當肺靜脈及肺靜脈開口下狹窄、共同靜脈腔發育細小扭曲或兩者同時存在確定的狹窄；靜脈與體循環的連接處發生的梗阻；房間隔缺損直徑<3 mm引起的房水平梗阻。術后PVO則是在隨訪期間由超聲心動圖診斷為持續出現的上述肺靜脈血流流速異常或術后CTA提示的吻合口口徑過小或肺靜脈明顯狹窄甚至閉鎖。我們將術后6個月以后出現的梗阻定義為遠期梗阻[7]。每例患者的肺靜脈形態學特征以及對合并PVO患者的確定都是由第一作者、一名心臟外科高級職稱醫師通過直接審查所有可用的心臟B超、CTA圖像以及放射科醫生的報告來完成。
1.3 手術方式
（1）常規冠狀竇去頂和重建房間隔：回流至冠狀竇的患者進行常規冠狀竇去頂手術，在標準主動脈雙腔體外循環下通過胸骨正中切口進行TAPVC修復，剪除冠狀竇口與左房之間的間隔組織至左房后壁，使肺靜脈至二尖瓣的血流通暢，利用自體心包片修補房間隔缺損，將共匯及冠狀竇開口隔入左心房。對于肺靜脈直接回流右房的患者，采用剪除原有房間隔組織至左心房后壁，重建房間隔將肺靜脈共匯或分支開口隔入左房的策略。
（2）左心房-肺靜脈吻合：對于術前存在明顯肺靜脈狹窄、共匯形態欠佳或共匯與冠狀竇連接部位存在梗阻的患者，常規冠狀竇去頂以及重建房間隔手術不能達到預期效果，這類情況主刀醫生采取左房-肺靜脈吻合術，將心臟轉入右側胸腔，經心包斜竇縱向切開左心耳及左心房后壁，在共同靜脈腔前壁做對應切口延至4個肺靜脈開口，將左心房后壁與共同靜脈腔直接側側吻合，或者采用內膜不接觸法（Sutureless法）將肺靜脈外膜（共匯邊緣的心包）與左心房吻合，必要時對細小肺靜脈進行成形。
1.4 統計學分析
所有數據采用IBM SPSS v25.0（IBM，Armonk，NY）和R v4.2軟件進行分析。正態分布的連續變量用均數±標準差（x±s）描述。獨立樣本t檢驗用于比較兩組之間的差異。對于非正態分布的連續變量用中位數［上下四分位數（P25，P75） ］描述，用Wilcoxon-Mann-Whitney U檢驗比較各組之間的差異。分類變量用頻率/百分比描述，組間比較使用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗。由于年齡、體重是明顯的混雜因素，所以對超聲測量值的分析均予以體表面積標準化處理以控制偏移。Kaplan-Meier曲線用于評估術后PVO發生的風險。通過logistic回歸分析確定術后PVO的危險因素。在多變量分析中，P≤0.1的變量納入多變量分析，使用正向逐步方法向前剔除變量，直到多變量模型中剩余變量的P≤0.05。所有測試均為雙側檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理
本研究已通過廣東省人民醫院醫學研究倫理委員會審批，批準號為GDREC2019338H（R2）。
2 結果
2.1 研究隊列人口學特征
共納入患者169例，患者的基線特征見表1。本隊列患者55.0%（93/169）是男性，中位手術年齡為89.0（41.5，195.0）d，中位手術體重為4.8（3.8，6.0）kg。入院首次血氧飽和度85.0%（75.0%，88.0%），16.0%（27/169）的患者術前需要呼吸機輔助呼吸，16.0%（27/169）的患者為急診手術。76.3%（129/169）是冠狀竇型，其中84.0%（142/169）的患者形成共同靜脈腔再回流冠狀竇或右房。全部患者完成術前超聲檢查，術前85.0%（145/169）的患者完成CTA檢查。術前超聲檢查示：均存在不同程度的左房縮小，87.0%的患者合并肺動脈瓣狹窄，中位流速為1.5（1.2，1.9）m/s。術前PVO發生率為18.3%（31/169），其中2.4%（4/169）房水平梗阻；7.1%（12/169）是共同靜脈腔本身扭曲細長或共同靜脈腔與冠狀竇/右房連接處狹窄；6.5%（11/169）是肺靜脈發育不良或肺靜脈開口處狹窄；4.7%（8/169）的患者靜脈回流位置接近上下腔或右房頂。全部患者合并房間隔缺損、卵圓孔或動脈導管未閉，7.7%（13/169）合并包括法洛四聯癥、右室雙出口等其他復雜心臟畸形，均在TAPVC同期行根治手術。15例患者術中予以肺靜脈共同腔和左房的直接吻合，其余行常規冠狀竇去頂和重建房間隔手術。中位體外循環時間65.0（57.0，85.0）min，中位主動脈阻斷時間33.0（26.0，45.0）min，4例患者需要深低溫停循環，14.8%的患者予以延遲關胸。
表1
169例患者的臨床資料［M（P25，P75）/例（%）/±s］
2.2 術后結果
術后資料見表1。術后第1天中心靜脈壓（CVP）為（6.0±2.7）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），術后呼吸機輔助時間為48.0（18.0，102.5）h，9.5%的患者需二次插管，37.3%的患者并發肺部感染，8.9%的患者因懷疑活動性出血或存在血流動力學不穩定而再開胸止血，術后沒有腎功能衰竭以及需要體外膜肺氧合（ECMO）支持患者。中位住ICU時間為4.0（2.0，11.0）d，中位住院時間為17.0（14.0，21.5）d，術后慢性心律失常1例（Ⅱ度房室傳導阻滯）。
術后PVO發生率為8.9%（15/169）。梗阻多發生在術后6個月內，有20.0%（3/15）的梗阻則發生在半年甚至更遠期。梗阻發生的部位以吻合口（肺靜脈共同腔回流左房處）狹窄合并單根/多根肺靜脈入口狹窄為主。完成二次矯治3例，未行二次矯治手術12例。
再手術患者中，1例獲得良好結果，1例在1次術后隨訪2年時出現梗阻，矯治后梗阻得到完全緩解，但3個月后再次出現漸進性梗阻，目前予以觀察。1例在第1次術后2個月發生雙側重度肺靜脈狹窄，二次矯治僅獲得短暫通暢，最后死亡。未再手術患者中，4例院內死亡患者均因吻合口狹窄和肺靜脈閉鎖出現嚴重的肺動脈高壓和心功能不全，最后家屬放棄繼續治療。4例患者隨訪超聲流速波動，末次檢查均顯示回流通暢，暫不予手術。2例為孤立的單根肺靜脈狹窄/閉鎖，暫不建議手術治療。2例由于家屬原因未行二次手術治療，目前繼續觀察。
院內死亡率2.4%（4/169），總體死亡率3.6%（6/169），其中5例死因為術后PVO（具體情況見上述），1例患者在脫離呼吸機后出現心跳驟停，于術后9 d死亡。本研究中6例死亡患者術前均合并明確的PVO。
2.3 術后肺靜脈梗阻的危險因素分析
表2提供了術后PVO組與術后非PVO組的組間差異比較結果。術后PVO更容易發生在年齡小（P=0.024）、體重輕（P=0.001）、術前合并PVO（P<0.001）的患者，梗阻的發生顯著延長了術后呼吸機輔助時間（P=0.022）及住院時間（P=0.036），并提高了死亡率（P<0.001），但兩組間住ICU時間差異無統計學意義（P=0.00９）。兩組間術前超聲測量的各心腔大小等差異無統計學意義，但非術后PVO組術前肺動脈瓣狹窄更嚴重（P=0.008）。
表2
術后肺靜脈梗阻與術后無肺靜脈梗阻兩組間差異分析［M（P25，P75）/例（%）/±s］
圖1和圖2顯示了形態學分組對術后PVO發生風險的影響情況。冠狀竇型與右房型患者發生術后PVO的風險差異無統計學意義（P=0.330，圖1）。是否形成共同靜脈腔對術后PVO的影響差異亦無統計學意義（P=0.053，圖2）。而術前合并梗阻和未合并梗阻患者術后梗阻的風險差異有統計學意義（P<0.001），特別是術前梗阻部位出現在肺靜脈及肺靜脈開口、共同靜脈腔以及靜脈回流與心臟連接處的患者，術后出現PVO的風險明顯增加（P<0.001，圖3～ 4）。
圖1
冠狀竇型和右房型對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖2
是否形成共同靜脈腔對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖3
是否合并術前肺靜脈梗阻對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
圖4
術前有無肺靜脈狹窄對術后肺靜脈梗阻發生風險的影響
對術后PVO進行logistic回歸分析（表3）。單因素分析顯示：手術時體重、體表面積、術前合并PVO、形成共同靜脈腔、體外循環時間、主動脈阻斷時間、延遲關胸、術前左室收縮末期內徑與右室內徑之比、術前肺動脈瓣流速增快與術后PVO的發生有關。將單因素分析P≤0.100的變量納入多變量分析，結果顯示：術前合并PVO［OR=15.249， 95%CI（4.174，55.713），P<0.001］、術前左室收縮末期內徑與右室內徑之比增大［OR=81.492，95%CI（1.749，
表3
術后梗阻的單因素和多因素分析
3 討論
TAPVC修復術后的PVO是影響預后的重要因素[7]，盡管心內型通常被認為是預后較好的類型，但術后梗阻風險不容忽視，特別是本研究隊列中還存在一部分遠期梗阻患者，盡管不會提高死亡率，但隨著梗阻的進展和肺高壓的加重，患者晚期生存質量可能下降。此前也有文獻[7- 8]報道冠狀竇型TAPVC患兒術后較高的梗阻概率。盡管選擇了經心外左房-肺靜脈直接吻合的方式以減少術后梗阻，但這類患者的預后仍然不容樂觀。對于術后梗阻出現的部位，Whight 等[8]對3例冠狀竇型術后梗阻患者進行了尸檢，描述了術后梗阻的幾種大體解剖形態：（1）1例患兒在出院后6個月因肺部感染突然死亡，尸檢發現梗阻位置是肺靜脈與冠狀竇的連接處，盡管手術形成了冠狀竇到左房通暢的血流路徑也無用；（2）肺靜脈正常，但冠狀竇與左心房之間的開口（吻合口）狹窄，去頂的冠狀竇邊緣可觀察到心包補片的增厚，亦可能是冠狀竇與左心房之間的間隔切除不全；（3）1例新生兒術后4個月時心導管檢查顯示右心壓高，血管造影顯示造影劑通過肺部的速度極慢。再次手術時發現冠狀竇與左心房吻合通暢，但存在廣泛的肺靜脈狹窄，尸檢結果顯示肺靜脈纖維性增厚。
畸形的解剖形態與梗阻密切相關。既往文獻[4-5, 12]顯示解剖亞型與術后梗阻存在相關性，而肺靜脈形態學分析最能預測術后PVO的發生率。
本研究亞組分析中，冠狀竇組和右房組術后發生梗阻的概率差異無統計學意義（P=0.330），共匯組與非共匯組比較，術后梗阻的發生率差異也無統計學意義（P=0.053）。然而目前對于共匯組和非共匯組對術后PVO的影響存在不同的研究結果[13-15]。研究者[14]回顧13例尸檢標本以及上海最近的研究[13]結果顯示，如果左右肺靜脈沒有直接引流到冠狀竇，而是共匯形成一條共同靜脈腔，則更可能出現梗阻。本研究結果亦顯示共匯組術后的梗阻風險更高，但差異并無統計學意義，這似乎需擴大樣本數據進一步分析。
術后梗阻的出現可能是手術并發癥，也有一部分是術前就存在的原發性先天異常。目前，對于外科醫生的吻合技術無法進行完全客觀量化，同時由于本研究中應用Sutureless技術的病例較少，故并沒有進行傳統與Sutureless技術的比較，我們更多的是進行術前肺靜脈本身發育與梗阻嚴重程度的評估，以進一步明確手術方式和手術時機。除了目前公認的超聲對狹窄流速的判斷，也有文獻[8, 16-17]報道心室大小、左右心室內徑的比例可能是術后PVO的重要危險因素，因此本研究利用超聲數據定義了左心室與右心室的直徑之比這一指標以分析左右心室大小和術后PVO的關系。TAPVC患者普遍存在左心發育較小，特別是左心房，然而經部分統計分析顯示左心房大小并沒有顯著影響結局，修復后左心房大小也會恢復正常，一些作者[18]認為是肺靜脈共同腔彌補了發育較小的左房。但Nakazawa等[16]報道，在1組患有TAPVC和嚴重肺動脈高壓的嬰兒中，CTA測定的左室舒張末期容積比正常低79%（P=0.009）。這提示TAPVC患兒左心室腔發育和肺高壓密切相關，而肺靜脈的梗阻又決定了肺高壓的嚴重程度，同時，左心室缺乏氧合血液的回流或繼發于右室容量過載而出現室間隔向左移位、左室腔縮小，繼而出現左室發育不良、左室功能不全。右心的大小取決于肺血流量的多少、肺靜脈狹窄以及靜脈回流和體循環連接的位置，心內型作為肺靜脈回流路徑最短的亞型，盡管術前梗阻的發生較其他類型少見，但患兒右心系統的負荷可能更高，因此兩心室的大小可能反映了肺高壓和術前PVO的嚴重程度。本研究結果顯示左心室收縮末期內徑和右室內徑的比值增大是術后PVO的獨立危險因素（P=0.025），同時，由于TAPVC患兒同時存在房間或者室間交通，異常回流的靜脈血液通過交通分流入左心腔，可能會使左心結構正常生長繼而影響左右心室大小的比例，同時房間交通的大小、梗阻及肺高壓的嚴重程度會影響混合血的分流量，亦可能是潛在的影響因素[17]。綜上，本研究多變量分析得出的左心室收縮末期內徑和右室內徑的比值增大是術后PVO的獨立危險因素這一結果的參考意義仍然需要擴大樣本數據以及更深入的分析討論加以檢驗。
同時，術前合并梗阻仍然是術后梗阻最重要的危險因素。術前梗阻和非梗阻兩組間術后梗阻的風險差異有統計學意義（P<0.001），特別是肺靜脈本身的發育異常及匯合處的形態特征，這也印證了其他研究[12, 18-20]的結果。對于有這種異常和單個小肺靜脈的患者，可能無法通過在肺靜脈共匯和左心房之間進行吻合手術來糾正解剖梗阻[20]。
肺靜脈發育不良是原發性肺靜脈狹窄的主要表現之一，產前即可出現靜脈壁的內在結構異常，內膜厚度增加，并隨著時間推移而進展[21-22]。先天肺靜脈狹窄最常見的病理過程就是彌漫性內膜纖維增生，并逐漸延伸至肺靜脈遠端，最后進展至肺高壓。目前，對于先天性肺靜脈狹窄的診斷我們無法找到完全可信的證據。有研究[7]報道尸檢結果：此類患者血管壁彌漫性增厚，部分病例同時存在肺淋巴管擴張，仔細評估術前CT可能幫助我們識別有無相關特征的存在。一般認為此類患者并不適宜手術治療，手術不能解除這種梗阻，反而可能加重病情進展，即使再手術或導管球囊血管成形術后也經常發生梗阻，預后較差。同時肺靜脈狹窄是進展性疾病，梗阻可以在沒有臨床表現的情況下發展，初期時近心端狹窄，遠端肺靜脈會出現漸進性梗阻繼而導致肺高壓及右心衰竭。因此對于此類疾病的早期識別和處理變得非常重要，有些研究[4]對梗阻的定義更加嚴格，超聲流速>1.2 m/s則認為存在梗阻。所以，對于出現輕度流速加快的患者，盡管尚未出現梗阻發作，我們似乎應予以更加嚴密的隨訪，甚至可以積極建議安排心導管進行肺血管和左房之間壓力梯度的評估，以明確狹窄的解剖特點、量化梗阻的嚴重程度。除了在術前仔細評估梗阻的位置并適時應用原位Sutureless吻合盡量避免修復后梗阻，目前也有研究[23]認為可予以防止肺血管病變的藥物，盡管療效尚未明確。也有研究指出，在狹窄緩解后的3～6周內額外使用全身性類固醇可能有助于減少炎癥過程和減少梗阻復發的可能性。
本文研究存在局限，首先，存在回顧性研究本身的局限，且是單中心數據；其次，由于目前對梗阻的定義并不統一，且病例形態和復雜程度差異較大，我們無法對術前梗阻進行全面診斷，也許低估了術前梗阻的發生率；第三，超聲測量獲得的數據存在主觀差異，對研究造成一定偏倚。
綜上，本中心TAPVC治療效果滿意，年齡小、體重輕、術前PVO的患者容易發生術后梗阻，術前合并PVO、左室收縮末期直徑與右室直徑之比增大是術后梗阻的獨立危險因素。術前存在肺靜脈發育不良和匯合處狹窄建議使用無內膜接觸技術進行修復。對于術后輕度PVO的患者應密切隨訪。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳靜雯負責資料收集、統計分析、論文設計和初稿撰寫；陳天鈺、邱海龍負責部分數據整理、資料分析及論文修改；劉曉冰負責論文修改及結果解釋；莊建負責選題和設計、提供研究基金。
