引用本文： 潘高澗, 耿國軍, 朱曉雷, 劉鴻鳴, 李寧, 潘劍云, 葉冠志, 姜杰. 高度疑似惡性的良性肺結節臨床及病理特征的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(2): 194-200. doi: 10.7507/1007-4848.202312012 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺癌是全球癌癥相關死亡的主要原因[1]，其預后在很大程度上取決于診斷和治療時的腫瘤分期。隨著薄層CT的普及，更多早期肺癌被檢出，這有助于早期診斷和治療，從而明顯提升肺癌患者的5年生存率。但是隨著越來越多的肺結節被發現，有相當一部分肺結節患者受到過度治療[2]。既往研究[3-4]表明，良性病變切除比例占肺結節手術的10%～30%。有一部分術前高度懷疑是惡性腫瘤的肺結節，在術后明確為良性病變，這有可能給患者帶來額外的創傷，同時增加公共醫療負擔[5]。因此充分了解良惡性肺結節的病理、影像學特征對于提高肺結節良惡性診斷準確率具有重要意義。
肺結節良惡性的鑒別主要依賴于癥狀、體征、隨訪時間以及影像學表現，其中肺結節在胸部CT上所表現的影像學特征尤為關鍵。文獻[6]指出，惡性肺腫瘤在影像上的特點包括毛刺征、分葉征、空泡征和胸膜牽拉征等。然而，許多良性肺結節也具有這些相關的惡性征象表現，這無疑增加了鑒別診斷的難度。目前，在臨床上高度懷疑為惡性結節但病理證實為良性肺結節的主要病理類型和影像學特征尚未完全明確。因此，我們旨在深入研究這部分肺結節的病理性質和影像學特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年12月—2023年4月期間廈門大學附屬第一醫院判斷高度疑似惡性但病理證實為良性病變肺結節患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤史、合并癥、癥狀、術前隨訪時間、手術方式、手術入路、術前白細胞計數（white blood cell count，WBC）、術前中性粒細胞百分比（N%）、病理類型、結節大小及影像學表現。納入標準：（1）胸部CT顯示直徑≤3 cm的肺結節；（2）病理診斷為肺良性病變。排除標準：（1）影像學檢查缺少層厚≤1 mm的胸部薄層CT；（2）臨床及病理資料不完善的患者。
1.2 肺結節術前良惡性分組
患者手術或操作前均經過科室討論，主要依據患者的臨床表現、實驗室檢查、肺結節隨訪時間、影像學表現等進行良惡性評估。根據術前討論結果將患者分為兩組，即良性組和可疑惡性組。
1.3 影像學評價
每例患者的肺結節均通過高分辨率CT（層厚=1 mm）圖像評估，CT評估的表現包括：結節密度、大小、CT值、形狀（類圓形、不規則）、邊緣（平滑、粗糙）、結節位置（外周、中央）、結節數量（單發、多發）、結節惡性征象（毛刺征、支氣管充氣征、空洞征、胸膜牽拉征）。CT評估由2名經驗豐富的胸外科醫生進行盲法檢查，若存在差異，則通過與第3名胸外科醫生討論來達成一致。本研究采用穿刺或手術切除等方式明確病理。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 26.0（Statistical Program for Social Sciences）軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究依據赫爾辛基宣言進行，使用了匿名化數據，并獲得廈門大學附屬第一醫院倫理委員會的批準，批準號：XMYY-2023KY072。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入232例病理確診為良性肺結節的患者，其中男112例、女120例，平均年齡（50.7±12.0）歲。良性組127例、可疑惡性組105例。兩組患者咳嗽、咳痰、咯血、腫瘤史、高血壓、糖尿病、術前WBC、術前N%等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
良性組和可疑惡性組患者的臨床特征比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 兩組肺結節的影像學特征
在結節密度方面，良性組的結節CT值與可疑惡性組差異有統計學意義（P=0.001）。在結節密度方面，良性組和可疑惡性組實性結節（87.4% vs. 51.4%）、純磨玻璃結節（7.9% vs. 22.9%）、混合磨玻璃結節（4.7% vs. 25.7%）占比差異有統計學意義（P=0.026），尤其是良性組中的實性結節所占比例較大（87.4%），與可疑惡性組之間差異明顯。在結節邊緣特征上，良性組的結節邊緣光滑比例明顯高于可疑惡性組（47.2% vs. 1.9%，P<0.001）。而在結節形狀方面，良性組的形狀不規則結節比例為18.9%，與可疑惡性組（1.9%）差異有統計學意義（P=0.011）。在結節的惡性征象方面，兩組分葉征（3.9% vs. 17.1%，P=0.002）、毛刺征（9.5% vs. 45.7%，P<0.001）、胸膜牽拉征（2.4% vs. 18.1%，P<0.001）、空洞征（3.9% vs. 19.0%，P<0.001）占比差異有統計學意義；見表2。
表2
良性組和可疑惡性組患者的影像學表現比較［例（%）/x±s］
2.3 兩組肺結節的病理學特征
可疑惡性組主要以膠原結節及纖維組織增生（37.1%）、結核（11.4%）、真菌感染（11.4%）為主，其他病理類型包括非典型腺瘤樣增生（8.6%）、機化性肺炎（4.8%）等。良性組的病理類型主要以錯構瘤（20.5%）、膠原結節及纖維組織增生（19.7%）、淋巴組織增生（11.0%）為主，其他病理類型包括結核（9.5%）、硬化性肺細胞瘤（6.3%）、真菌感染（6.3%）等；見表3。在可疑惡性組中，實性結節的主要成因包括膠原結節及纖維組織增生（33.3%）、結核（20.4%）以及真菌感染（18.5%）；而非實性結節則主要由膠原結節及纖維組織增生（41.2%）和非典型腺瘤樣增生（17.7%）引起；見表4。
表3
良性組和可疑惡性組的肺結節病理類型［例（%）］
表4
可疑惡性組實性和非實性結節病理情況比較［例（%）］
3 討論
在本研究中，我們對臨床上高度疑似惡性實際為良性的肺結節的臨床病理特征進行分析。既往研究表明，吸煙是肺癌發生的危險因素。Tammem?gi等[7]揭示了吸煙與肺結節惡性風險的關系，指出吸煙狀態、吸煙年數都與惡性結節風險相關。Horeweg等[8]的研究表明吸煙與肺結節惡性風險具有顯著正相關。本研究中，可疑惡性組的吸煙患者比例比良性組高（26.7% vs. 17.3%），雖然差異無統計學意義，但也提示我們吸煙可能增加術前判斷為惡性結節的傾向性[9]。
我們的研究發現高度疑似惡性的良性肺結節以實性結節為主，但值的注意的是純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節所占比例相對于良性組來說顯著提高，這與以往的研究結果一致，Jiang等[10]報道實性結節是一個保護因素，而混合磨玻璃結節是一個危險因素，說明非實性結節比實性結節更可能是惡性的。但是在臨床中仍需要仔細鑒別，有相關研究[11]報道非實性結節的病理類型還包括非典型腺瘤樣增生、支氣管肺泡增生及炎性病變等良性病變。具有惡性征象的良性肺結節（附件圖1），為術前的良惡性判斷增加困難。在本研究中，可疑惡性組中的非實性結節以膠原結節及纖維組織增生、非典型腺瘤樣增生為主，而實性結節則以膠原結節及纖維組織增生、結核、真菌感染為主，兩組差異有統計學意義（P<0.001），這一結果可能為臨床決策提供幫助，因此當遇到具有惡性征象的非實性結節要考慮膠原結節及纖維組織增生和非典型腺瘤樣變的可能，而實性結節則應當考慮膠原結節及纖維組織增生、結核和真菌可能性。
CT影像學所表現的惡性征象是肺結節術前良惡性判斷的重要參考，本研究中具有分葉征、胸膜牽拉征、毛刺征、空洞征等影像學特征的肺結節在術前更傾向懷疑是惡性，但是部分良性肺結節同樣存在這些相關的惡性征象，給肺結節的良惡性影像判斷帶來困難。毛刺征是指結節或腫塊邊緣向周圍肺實質伸展的、不與胸膜相粘連的、 放射狀無分支的、數條長短不一、遠近端粗細差異不大的線條狀影[12]。雖多見于周圍性肺癌，但也可見于某些良性腫瘤[13]，例如，機化性肺炎中的長毛刺是其典型特征，而周圍型小肺癌更常見細、短毛刺[14]。因此，單一的毛刺征并不能特異性指示惡性病變。本研究進一步證實，由膠原結節及纖維組織增生、結核感染、機化性肺炎等引起的肺結節亦可表現毛刺征。分葉征是肺惡性腫瘤重要的惡性征象，其形成原因是腫瘤內部生長速度不均勻。周程敏等[15]的研究指出，炎癥、肺間質纖維化等良性疾病所引起的肺結節，其外觀可能與分葉狀邊緣類似。我們的研究提示良性疾病如纖維組織增生、結核和肺泡上皮增生等同樣可存在分葉征表現。空洞征是指結節1～3 mm的小灶性透光區，是癌灶內部分肺泡未受累及，癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持完整充氣狀態[16]。良性和惡性結節均可形成空洞，空洞征可發生在感染性和炎性病變中，例如膿腫、感染性肉芽腫、血管炎和肺梗塞，也可能出現在惡性腫瘤中，尤其是那些具有鱗狀細胞特點的部分，例如原發性和轉移性腫瘤[17]。在本研究中，空洞征多見于纖維組織增生和結核感染中，其鑒別主要在于洞壁的厚度及腔內是否規則，但是在壁厚為5～15 mm的空洞結節中鑒別仍存在一定困難。胸膜牽拉征從斷層圖像顯示為近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影。在以往的研究中發現其不僅在胸膜下良惡性肺結節的鑒別中具有重要作用，亦可作為胸膜下肺結節惡性度分級的指導。胸膜牽拉征的發生率及牽拉深度的增加與肺結節的惡性度成正比。然而，胸膜牽拉征不是惡性結節所特有的，也可出現于陳舊性肺結核及炎性肉芽腫的病例中[18]。本研究也同樣發現膠原結節及纖維組織增生、結核等均可存在胸膜牽拉征象。綜上所述，盡管疑似惡性的良性結節也會呈現惡性征象，但是僅憑惡性征象來進行判斷有時也會導致過度診斷，因此深入研究影像學惡性征象的細化表現如毛刺長短、空洞壁厚薄對于肺結節良惡性的判斷具有重要意義。
就大小而言，以往的研究提示隨著結節直徑的增加，惡性腫瘤的可能性也增加。在Hu等[19]和Shi等[20]的研究中，直徑≤10 mm的結節惡性率為47.4%～56.0%，直徑>10 mm的結節惡性率為70.1%～88.7%。這些結果提示結節大小與其惡性程度密切相關。此外，肺癌的發生部位也是影響其診斷和預后的一個因素，既往研究[21]提示肺上葉的結節相較于下葉更為常見，且右肺的結節發生率高于左肺，這一現象主要歸因于左右肺葉在解剖結構上的差異。
然而，Duan等[22]的研究表明，在過度診斷良性肺結節的情況下，結節的位置和大小并不是獨立的危險因素。本研究提示，在良性和可疑惡性組中，結節大小和位置之間差異無統計學意義，因此，單純根據結節大小或者位置判斷惡性程度的作用有限。
一般認為，手術治療會給良性肺結節帶來不必要的風險和成本，但是良性肺結節的手術切除并不是完全非必要的。一方面，我們的研究顯示，存在部分肺結節在未獲得明確病理診斷前難以鑒別其良惡性，手術治療可避免錯過惡性腫瘤的及時治療，良性肺結節的手術方式以肺楔形切除術為主，其手術風險較低，對患者的損傷相對較小。另一方面，良性結節如結核、隱球菌的手術切除不但有利于獲得明確病理，為疾病的內科治療提供依據，而且手術治療也是相關疾病治療策略的一部分。Grogan等[23]的研究提示，只有約15%的良性肺結節手術治療是不必要的。良性肺結節手術導致69%的良性病例被重新診斷從而調整了治療方案。由此可知良性肺切除術可以幫助我們明確診斷以及指導治療策略。
綜上，疑似惡性的良性肺結節在病理上以膠原結節及纖維組織增生、結核、非典型腺瘤樣增生和真菌感染為主。在影像學特征上通常表現為非實性結節，并伴有毛刺征、分葉征、空洞征、胸膜牽拉征等惡性征象，這些結節的性質僅憑單一影像學特征難以明確。因此，在處理高度疑似惡性的肺結節時，需進行更為細致的檢查與跟蹤隨訪，結合患者的臨床特征及CT影像學特征進行綜合評估。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘高澗、葉冠志負責選題與研究設計，撰寫論文；潘劍云負責文獻篩選和統計學分析；朱曉雷、劉鴻鳴、李寧撰寫和修改論文；耿國軍、姜杰設計和審校文章。
本文附件圖1見本刊網站電子版。
肺癌是全球癌癥相關死亡的主要原因[1]，其預后在很大程度上取決于診斷和治療時的腫瘤分期。隨著薄層CT的普及，更多早期肺癌被檢出，這有助于早期診斷和治療，從而明顯提升肺癌患者的5年生存率。但是隨著越來越多的肺結節被發現，有相當一部分肺結節患者受到過度治療[2]。既往研究[3-4]表明，良性病變切除比例占肺結節手術的10%～30%。有一部分術前高度懷疑是惡性腫瘤的肺結節，在術后明確為良性病變，這有可能給患者帶來額外的創傷，同時增加公共醫療負擔[5]。因此充分了解良惡性肺結節的病理、影像學特征對于提高肺結節良惡性診斷準確率具有重要意義。
肺結節良惡性的鑒別主要依賴于癥狀、體征、隨訪時間以及影像學表現，其中肺結節在胸部CT上所表現的影像學特征尤為關鍵。文獻[6]指出，惡性肺腫瘤在影像上的特點包括毛刺征、分葉征、空泡征和胸膜牽拉征等。然而，許多良性肺結節也具有這些相關的惡性征象表現，這無疑增加了鑒別診斷的難度。目前，在臨床上高度懷疑為惡性結節但病理證實為良性肺結節的主要病理類型和影像學特征尚未完全明確。因此，我們旨在深入研究這部分肺結節的病理性質和影像學特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年12月—2023年4月期間廈門大學附屬第一醫院判斷高度疑似惡性但病理證實為良性病變肺結節患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤史、合并癥、癥狀、術前隨訪時間、手術方式、手術入路、術前白細胞計數（white blood cell count，WBC）、術前中性粒細胞百分比（N%）、病理類型、結節大小及影像學表現。納入標準：（1）胸部CT顯示直徑≤3 cm的肺結節；（2）病理診斷為肺良性病變。排除標準：（1）影像學檢查缺少層厚≤1 mm的胸部薄層CT；（2）臨床及病理資料不完善的患者。
1.2 肺結節術前良惡性分組
患者手術或操作前均經過科室討論，主要依據患者的臨床表現、實驗室檢查、肺結節隨訪時間、影像學表現等進行良惡性評估。根據術前討論結果將患者分為兩組，即良性組和可疑惡性組。
1.3 影像學評價
每例患者的肺結節均通過高分辨率CT（層厚=1 mm）圖像評估，CT評估的表現包括：結節密度、大小、CT值、形狀（類圓形、不規則）、邊緣（平滑、粗糙）、結節位置（外周、中央）、結節數量（單發、多發）、結節惡性征象（毛刺征、支氣管充氣征、空洞征、胸膜牽拉征）。CT評估由2名經驗豐富的胸外科醫生進行盲法檢查，若存在差異，則通過與第3名胸外科醫生討論來達成一致。本研究采用穿刺或手術切除等方式明確病理。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 26.0（Statistical Program for Social Sciences）軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究依據赫爾辛基宣言進行，使用了匿名化數據，并獲得廈門大學附屬第一醫院倫理委員會的批準，批準號：XMYY-2023KY072。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入232例病理確診為良性肺結節的患者，其中男112例、女120例，平均年齡（50.7±12.0）歲。良性組127例、可疑惡性組105例。兩組患者咳嗽、咳痰、咯血、腫瘤史、高血壓、糖尿病、術前WBC、術前N%等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
良性組和可疑惡性組患者的臨床特征比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 兩組肺結節的影像學特征
在結節密度方面，良性組的結節CT值與可疑惡性組差異有統計學意義（P=0.001）。在結節密度方面，良性組和可疑惡性組實性結節（87.4% vs. 51.4%）、純磨玻璃結節（7.9% vs. 22.9%）、混合磨玻璃結節（4.7% vs. 25.7%）占比差異有統計學意義（P=0.026），尤其是良性組中的實性結節所占比例較大（87.4%），與可疑惡性組之間差異明顯。在結節邊緣特征上，良性組的結節邊緣光滑比例明顯高于可疑惡性組（47.2% vs. 1.9%，P<0.001）。而在結節形狀方面，良性組的形狀不規則結節比例為18.9%，與可疑惡性組（1.9%）差異有統計學意義（P=0.011）。在結節的惡性征象方面，兩組分葉征（3.9% vs. 17.1%，P=0.002）、毛刺征（9.5% vs. 45.7%，P<0.001）、胸膜牽拉征（2.4% vs. 18.1%，P<0.001）、空洞征（3.9% vs. 19.0%，P<0.001）占比差異有統計學意義；見表2。
表2
良性組和可疑惡性組患者的影像學表現比較［例（%）/x±s］
2.3 兩組肺結節的病理學特征
可疑惡性組主要以膠原結節及纖維組織增生（37.1%）、結核（11.4%）、真菌感染（11.4%）為主，其他病理類型包括非典型腺瘤樣增生（8.6%）、機化性肺炎（4.8%）等。良性組的病理類型主要以錯構瘤（20.5%）、膠原結節及纖維組織增生（19.7%）、淋巴組織增生（11.0%）為主，其他病理類型包括結核（9.5%）、硬化性肺細胞瘤（6.3%）、真菌感染（6.3%）等；見表3。在可疑惡性組中，實性結節的主要成因包括膠原結節及纖維組織增生（33.3%）、結核（20.4%）以及真菌感染（18.5%）；而非實性結節則主要由膠原結節及纖維組織增生（41.2%）和非典型腺瘤樣增生（17.7%）引起；見表4。
表3
良性組和可疑惡性組的肺結節病理類型［例（%）］
表4
可疑惡性組實性和非實性結節病理情況比較［例（%）］
3 討論
在本研究中，我們對臨床上高度疑似惡性實際為良性的肺結節的臨床病理特征進行分析。既往研究表明，吸煙是肺癌發生的危險因素。Tammem?gi等[7]揭示了吸煙與肺結節惡性風險的關系，指出吸煙狀態、吸煙年數都與惡性結節風險相關。Horeweg等[8]的研究表明吸煙與肺結節惡性風險具有顯著正相關。本研究中，可疑惡性組的吸煙患者比例比良性組高（26.7% vs. 17.3%），雖然差異無統計學意義，但也提示我們吸煙可能增加術前判斷為惡性結節的傾向性[9]。
我們的研究發現高度疑似惡性的良性肺結節以實性結節為主，但值的注意的是純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節所占比例相對于良性組來說顯著提高，這與以往的研究結果一致，Jiang等[10]報道實性結節是一個保護因素，而混合磨玻璃結節是一個危險因素，說明非實性結節比實性結節更可能是惡性的。但是在臨床中仍需要仔細鑒別，有相關研究[11]報道非實性結節的病理類型還包括非典型腺瘤樣增生、支氣管肺泡增生及炎性病變等良性病變。具有惡性征象的良性肺結節（附件圖1），為術前的良惡性判斷增加困難。在本研究中，可疑惡性組中的非實性結節以膠原結節及纖維組織增生、非典型腺瘤樣增生為主，而實性結節則以膠原結節及纖維組織增生、結核、真菌感染為主，兩組差異有統計學意義（P<0.001），這一結果可能為臨床決策提供幫助，因此當遇到具有惡性征象的非實性結節要考慮膠原結節及纖維組織增生和非典型腺瘤樣變的可能，而實性結節則應當考慮膠原結節及纖維組織增生、結核和真菌可能性。
CT影像學所表現的惡性征象是肺結節術前良惡性判斷的重要參考，本研究中具有分葉征、胸膜牽拉征、毛刺征、空洞征等影像學特征的肺結節在術前更傾向懷疑是惡性，但是部分良性肺結節同樣存在這些相關的惡性征象，給肺結節的良惡性影像判斷帶來困難。毛刺征是指結節或腫塊邊緣向周圍肺實質伸展的、不與胸膜相粘連的、 放射狀無分支的、數條長短不一、遠近端粗細差異不大的線條狀影[12]。雖多見于周圍性肺癌，但也可見于某些良性腫瘤[13]，例如，機化性肺炎中的長毛刺是其典型特征，而周圍型小肺癌更常見細、短毛刺[14]。因此，單一的毛刺征并不能特異性指示惡性病變。本研究進一步證實，由膠原結節及纖維組織增生、結核感染、機化性肺炎等引起的肺結節亦可表現毛刺征。分葉征是肺惡性腫瘤重要的惡性征象，其形成原因是腫瘤內部生長速度不均勻。周程敏等[15]的研究指出，炎癥、肺間質纖維化等良性疾病所引起的肺結節，其外觀可能與分葉狀邊緣類似。我們的研究提示良性疾病如纖維組織增生、結核和肺泡上皮增生等同樣可存在分葉征表現。空洞征是指結節1～3 mm的小灶性透光區，是癌灶內部分肺泡未受累及，癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持完整充氣狀態[16]。良性和惡性結節均可形成空洞，空洞征可發生在感染性和炎性病變中，例如膿腫、感染性肉芽腫、血管炎和肺梗塞，也可能出現在惡性腫瘤中，尤其是那些具有鱗狀細胞特點的部分，例如原發性和轉移性腫瘤[17]。在本研究中，空洞征多見于纖維組織增生和結核感染中，其鑒別主要在于洞壁的厚度及腔內是否規則，但是在壁厚為5～15 mm的空洞結節中鑒別仍存在一定困難。胸膜牽拉征從斷層圖像顯示為近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影。在以往的研究中發現其不僅在胸膜下良惡性肺結節的鑒別中具有重要作用，亦可作為胸膜下肺結節惡性度分級的指導。胸膜牽拉征的發生率及牽拉深度的增加與肺結節的惡性度成正比。然而，胸膜牽拉征不是惡性結節所特有的，也可出現于陳舊性肺結核及炎性肉芽腫的病例中[18]。本研究也同樣發現膠原結節及纖維組織增生、結核等均可存在胸膜牽拉征象。綜上所述，盡管疑似惡性的良性結節也會呈現惡性征象，但是僅憑惡性征象來進行判斷有時也會導致過度診斷，因此深入研究影像學惡性征象的細化表現如毛刺長短、空洞壁厚薄對于肺結節良惡性的判斷具有重要意義。
就大小而言，以往的研究提示隨著結節直徑的增加，惡性腫瘤的可能性也增加。在Hu等[19]和Shi等[20]的研究中，直徑≤10 mm的結節惡性率為47.4%～56.0%，直徑>10 mm的結節惡性率為70.1%～88.7%。這些結果提示結節大小與其惡性程度密切相關。此外，肺癌的發生部位也是影響其診斷和預后的一個因素，既往研究[21]提示肺上葉的結節相較于下葉更為常見，且右肺的結節發生率高于左肺，這一現象主要歸因于左右肺葉在解剖結構上的差異。
然而，Duan等[22]的研究表明，在過度診斷良性肺結節的情況下，結節的位置和大小并不是獨立的危險因素。本研究提示，在良性和可疑惡性組中，結節大小和位置之間差異無統計學意義，因此，單純根據結節大小或者位置判斷惡性程度的作用有限。
一般認為，手術治療會給良性肺結節帶來不必要的風險和成本，但是良性肺結節的手術切除并不是完全非必要的。一方面，我們的研究顯示，存在部分肺結節在未獲得明確病理診斷前難以鑒別其良惡性，手術治療可避免錯過惡性腫瘤的及時治療，良性肺結節的手術方式以肺楔形切除術為主，其手術風險較低，對患者的損傷相對較小。另一方面，良性結節如結核、隱球菌的手術切除不但有利于獲得明確病理，為疾病的內科治療提供依據，而且手術治療也是相關疾病治療策略的一部分。Grogan等[23]的研究提示，只有約15%的良性肺結節手術治療是不必要的。良性肺結節手術導致69%的良性病例被重新診斷從而調整了治療方案。由此可知良性肺切除術可以幫助我們明確診斷以及指導治療策略。
綜上，疑似惡性的良性肺結節在病理上以膠原結節及纖維組織增生、結核、非典型腺瘤樣增生和真菌感染為主。在影像學特征上通常表現為非實性結節，并伴有毛刺征、分葉征、空洞征、胸膜牽拉征等惡性征象，這些結節的性質僅憑單一影像學特征難以明確。因此，在處理高度疑似惡性的肺結節時，需進行更為細致的檢查與跟蹤隨訪，結合患者的臨床特征及CT影像學特征進行綜合評估。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘高澗、葉冠志負責選題與研究設計，撰寫論文；潘劍云負責文獻篩選和統計學分析；朱曉雷、劉鴻鳴、李寧撰寫和修改論文；耿國軍、姜杰設計和審校文章。
本文附件圖1見本刊網站電子版。
