引用本文： 嚴衛亞, 王江南, 蔡健, 吳獻華, 丁學兵. 雙超細8F引流管應用于單孔胸腔鏡肺葉/肺段切除術的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1788-1793. doi: 10.7507/1007-4848.202312030 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著低劑量螺旋CT（low-dose CT，LDCT）篩查的普及，越來越多肺結節被發現。針對高危肺結節，外科手術是首選治療方式。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可以有效縮短住院時間和降低術后并發癥發生率[1]，而術后胸腔引流管理是肺手術后ERAS的重要組成部分，包括負壓吸引、引流系統、引流管等[2]。可根據手術情況，不留置胸腔引流管（胸管），留置單根胸管或雙根胸管。引流管粗細的選擇也根據手術情況而定。常見引流方式為經手術切口放置18～28F單根胸管或經肋間放置細胸管聯合經手術切口放置粗胸管進行雙胸管引流。但經手術切口放置粗胸管，對患者早期活動、術后疼痛及切口愈合均可能造成較大影響，尤其在長期留置胸管患者中表現明顯。不同引流方案的選擇受到外科醫師習慣和經驗的影響，而使用細引流管方案更符合ERAS理念，也越來越受到外科醫師的關注。本研究對本院同一醫療組行單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除手術的患者，按照術后使用雙根8F超細豬尾巴管或者單根28F粗胸管進行分組，探究兩種引流方案的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性選擇2020年1月—2023年8月在我院同一醫療組行單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術的患者。常規病理結果作為患者最終診斷結果。納入標準：（1）手術方式為單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術；（2）具備完善的圍手術期臨床資料。排除標準：（1）中轉開胸；（2）患者有精神疾患或者其他原因不能配合；（3）術中大出血、使用生物膠水等材料或藥物、嚴重廣泛致密粘連、乳糜胸或者嚴重低蛋白血癥等明顯影響引流情況；（4）術后因手術或其他非對照原因影響觀察指標者。
2020年1月—2022年1月經單操作孔放置28F粗胸管患者為粗胸管組；2022年2月—2023年8月經術側鎖骨中線第2肋間及腋后線第8、9肋間分別放置8F超細豬尾巴管患者為豬尾巴管組。
1.2 手術、引流及拔管方案
所有患者均經術側第5肋間腋前線作一長約3 cm單操作孔行電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術，若術中快速病理結果提示為浸潤性腫瘤，則進一步行縱隔淋巴結清掃術；若提示為微浸潤性腫瘤，則行淋巴結采樣；若提示為其他病變，則終止手術。使用電動直線型腔鏡切割吻合器對肺、血管及氣管進行切割吻合。
引流材料及方案：豬尾巴管組使用一次性豬尾巴導管，聚氨酯（PU）材質，管徑2.65 mm（8F），總長度20 cm，末端開口，彎曲成環，環內側含5個側孔。分別經術側鎖骨中線第2肋間及腋后線第8、9肋間置入，導管最長可置入深度為18 cm，使用塑料固定翼縫合固定于皮膚。調整上導管末端至胸膜頂、下導管末端至肋膈角，分別起引流氣體和液體的作用，經“Y”形接口連接至引流瓶，手術切口最外層使用可吸收倒刺線皮內縫合。粗胸管組使用28F胸管，硅膠材質，管徑9.28 mm（28F），末端開口，自行修剪側孔至12 cm長度。胸管經術側單操作孔放置，末端放至胸膜頂，直接連接至引流瓶，傷口使用可吸收倒刺線皮內縫合，并使用慕絲線縫合固定引流管。
拔管指征：（1）引流液體顏色清亮，日引流量＜200 mL；（2）引流管引流通暢，無活動性漏氣；（3）復查胸部CT提示胸腔無明顯積氣和積液，肺復張良好。
1.3 數據收集
回顧性收集患者基線信息：性別、年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）；手術相關信息：手術方式、手術肺葉、淋巴結采集情況、手術時間、術中胸腔粘連情況、結節CT最大橫截面直徑、結節病理類型；術后臨床資料：術后每日引流量及引流總量，術后帶管時間，術后第2、24、48 小時疼痛評分［護士使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分］，術后最大疼痛評分，住院費用，術后住院時間，術后引流管相關并發癥，術后緊急使用注射止痛藥物次數。所有涉及測量的工作均由兩位臨床醫師獨立進行，取兩組數據的平均值作為最終結果。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件。計量資料符合正態分布或者近似正態分布以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料偏態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數秩和檢驗；分類或計數資料采用頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案由蘇州市立醫院倫理委員會審查和批準通過，倫理審查號：KL901362。
2 結果
2.1 基線資料比較
共185例患者進入初步研究，其中排除圍手術期臨床資料不完善患者28例，手術后肺部漏氣、乳糜胸等導致帶管時間明顯延長患者6例，中轉開胸患者3例，最終共148例患者納入研究。
豬尾巴管組68例，粗胸管組80例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 手術資料比較
兩組患者手術方式、手術肺葉、淋巴結采集情況、手術時間、術中胸腔粘連情況、結節CT最大橫截面直徑及結節病理類型差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術后資料比較
豬尾巴管組與粗胸管組術后第 1、2、3 天引流量，術后引流總量，術后帶管時間，術后第48 小時疼痛評分（VAS48），術后最大疼痛評分，術后住院時間，術后引流管相關并發癥及術后補充使用注射止痛藥物次數差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組術后第2（VAS2）、24 小時疼痛評分（VAS24）差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
胸腔引流管理是肺部手術后關注的要點之一。為避免肺手術后肺葉膨脹不全、胸腔積液和積氣、術后呼吸功能不全等并發癥，充分引流胸腔積液和積氣是重要的治療環節。ERAS實施對縮短接受手術治療癌癥患者的術后住院時間及促進術后恢復具有積極意義[3]。而胸腔引流既是胸腔鏡肺段/肺葉切除手術后重要的處理措施，也是胸部手術ERAS的重要組成部分[2]。在早期手術中，通常選擇雙根粗胸管，分別將末端放置于胸膜頂和肋膈角位置，以充分引流氣體和液體[4]。此方法雖然臨床效果確切且被外科醫師廣泛接受，但讓患者十分不便且不適。而后，外科醫師在長期實踐中，驗證了單根胸管引流的可行性[5]。雖然單胸管相較于雙胸管，減少了患者疼痛和不適，但在單孔電視胸腔鏡手術中，由于單根胸管經手術切口放置，而手術切口通常位于腋前線或腋中線第5肋間，導致單根胸管難以同時經過胸腔最低點（肋膈角）和最高點（胸膜頂）達到同時引流氣體和液體的效果。雖然通過患者體位變化或者肺復張擠壓作用，能夠促進液體和氣體排出，但仍可能存在引流不全風險。因此，選擇上下細直徑的雙胸管，可以在達到充分引流作用的同時，有效減少患者不適。直徑越小的胸管，患者的接受度和舒適性可能越高，但必須在保證治療效果的前提下，選擇盡可能細的胸管。當前，豬尾巴導管越來越受到臨床醫師的青睞。本研究證實8F超細豬尾巴導管在單孔電視胸腔鏡肺葉/肺段切除手術中的有效性。
肺手術后胸腔積液引流與患者拔管和術后康復均有關系，更少的術后引流可以減少患者水、電解質等流失；而在保證充分引流的情況下，更少的引流可以促進更早拔管，縮短帶管時間和術后住院時間，從多方面促進患者康復。在本研究中，對兩組患者術后前3 d及總引流量進行比較，豬尾巴管組引流量均較粗胸管組少，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。從積液的產生和吸收等方面，考慮以下幾點：第一，豬尾巴管是超細直徑的末端卷曲帶有側孔的細引流管，其通過體外固定翼縫合固定于皮膚表面。因此在患者下床活動過程中，胸腔內部分受患者活動影響較小，對胸膜刺激較小。且其自身材質柔軟，在胸腔內即使有一定程度的活動，也不會產生較重的刺激。第二，胸腔積液主要通過胸膜腔淋巴系統進行回收，而胸腔積液的體積和壓力增加有利于淋巴回流。Wang等[6]的研究表明，間歇性夾閉胸管可以增加積液容量及壓力，促進淋巴回流而減少引流量，同時還可以增加積液中蛋白的重吸收，使患者保持更好的營養狀態。在本研究中，豬尾巴管組胸腔積液引流主要經過下胸管進行。其直徑細，且位于肋膈角處，患者夜間或者休息時平臥后，可能會導致一定量的積液積蓄。而適當的胸腔積液積蓄可以達到間歇性夾閉胸管的效果，促進積液和蛋白質回收，從而減少液體和蛋白質損失。第三，流體在管內做層流運動時，其體積流量（Q）與管道兩端的壓強差（Δp）、管道半徑（r）、長度（L）以及流體的粘滯系數（μ）具有如下關系：Δp=8μLQ/πr4。即直徑越小的胸管，其引流效率更低。本研究中使用超細豬尾巴管進行引流，更低的引流效率可能使積液蓄積，促進胸腔積液重吸收，減少引流量。
在胸腔積液的持續引流過程中，外科醫師還需要關注拔管的節點，其中引流量是重要指標之一。有文獻[7]表明，1例體重70 kg的成年人，半個胸每天能重吸收約470 mL積液。而在無漏氣、非乳糜引流的情況下，日引流量＜450 mL拔除胸管后，僅0.55%因為復發性癥狀性胸腔積液而再次入院[8]。壁層胸膜具有高效的胸腔積液重吸收效率，因此在適當條件下早期拔管不會因胸腔積液導致明顯不良后果。在本研究中，豬尾巴管組帶管時間短于粗胸管組（P＜0.001），由于粗胸管對胸膜的刺激可能產生更多積液，影響外科醫師對積液來源的判斷（手術創傷所致—拔管后胸腔積液增多，或者胸管刺激所致—拔管解除刺激后積液減少），從而導致拔管時機的錯誤判斷，致使拔管延誤。這在本團隊另一項研究[9]中亦有所體現。
手術后疼痛管理也是ERAS的重要組成部分之一。在幾十年前，外科醫師就發現胸管拔除后患者疼痛感覺減輕。此后也有研究[10]對胸管拔除與否、單根胸管與雙根胸管對術后疼痛影響進行比較，探究胸管與術后疼痛的關系。本研究中，對兩組不同引流方式的術后患者采用VAS評估術后第2、24、48 小時及術后最嚴重的疼痛程度，同時對術后緊急使用注射鎮痛藥物次數進行統計分析。結果顯示，豬尾巴管組相較于粗胸管組，術后第48 小時疼痛程度、術后最大疼痛程度均更輕（P＜0.05），術后臨時使用注射藥物鎮痛次數更少（P＜0.001）。兩組均采取相同的術后鎮痛策略，即鎮痛泵+肋間神經阻滯+術后靜脈鎮痛藥物。在其他基線資料匹配的條件下，疼痛的差異性考慮為不同胸管放置策略所致。在術后第2、24 小時進行疼痛評估時，兩組差異無統計學意義，考慮患者術后短時間內，術中麻醉藥物尚未完全代謝，肋間神經阻滯麻醉有效發揮作用及患者活動量較少，以臥床休息為主，因此并未表現出差異性[10]。而伴隨時間推移，患者下床活動增加，自主咳嗽行為增加以及拍背等活動主動刺激，不同組間因胸管不同所受影響也不同。粗胸管直徑粗、材質較硬，直接經手術切口置入，頂端置于胸膜頂，在切口處使用縫線縫合固定于皮膚。在胸腔內活動度較大，患者活動時帶動胸管反復摩擦或者頂撞、壓迫胸膜，導致患者出現疼痛。此外，患者術后急性疼痛和慢性疼痛均與肋間神經損傷相關，肋骨質硬，兩肋間空間有限，粗胸管直徑明顯較豬尾巴管更粗，置管后對肋間神經的壓迫更加嚴重，在下床活動或者咳嗽等刺激時，可能導致患者出現急性疼痛，這可能是其導致更加嚴重疼痛和急性疼痛需要緊急使用注射止痛藥物的另一原因。還有研究[11]表明，疼痛災難化使患者對實際或者潛在疼痛過度體驗，術前疼痛災難化會增強患者術后疼痛體驗。對患者進行術前疼痛知識宣教，幫助患者緩解焦慮、恐懼可能對緩解疼痛具有積極意義[12]。本研究中，對兩組患者均進行術前教育，但是患者對于更加細小的豬尾巴管接受程度更高，這也可能對術后豬尾巴管組更輕疼痛產生積極影響。
本研究還對比兩組間術后住院時間和住院總費用。豬尾巴管組術后住院時間短于粗胸管組（P＜0.001），該結果與其他研究[13-14]相同。主要因為豬尾巴管組術后帶管時間更短，相較于粗胸管，更早拔除可以有效縮短患者術后住院時間。另一方面，早期拔管對患者術后更快康復具有積極意義，這也縮短了患者術后住院時間[15]。兩組住院總費用差異無統計學意義（P=0.170），雖未體現豬尾巴管組在經濟學上的直接效益，但也能證明其非劣性，結合其術后更短的住院時間，提高了床位利用率，對醫院和社會醫療資源分配也具有積極意義。
術后引流管相關并發癥包括管道堵塞、引流管傷口愈合不良、引流管傷口感染、皮下氣腫。豬尾巴管組相較于粗胸管組，具有更低的并發癥發生率（7.35% vs. 18.75%，P=0.043）。豬尾巴管組手術切口直接使用倒刺線縫合，雙引流管在術中直視下通過穿刺進行放置，術后拔除后傷口為微小針孔，短時間內即可閉合，且未出現影響美觀的瘢痕。粗胸管經手術切口放置，拔管后產生約1 cm大小傷口，加之留置時間更長，置管處反復摩擦，導致拔除胸管后傷口愈合時間較豬尾巴管更長，且可能愈合不良，瘢痕增生。兩組均無引流管傷口感染發生，均未出現管道堵塞，但豬尾巴管組出現1例嚴重的皮下氣腫，予置入粗胸管引流后皮下氣腫明顯好轉，可能由于該患者術后漏氣較明顯，豬尾巴管快速引流效率有限，導致患者胸腔內氣壓增加，致使明顯氣胸。但是對于絕大多數患者而言，豬尾巴管足以對氣體和液體進行充分引流，且總體引流管相關并發癥發生率低于粗胸管組，于患者和醫師而言，是有利的。不足之處是，因為引流管相關并發癥發生例數較少，本研究僅對兩組總并發癥進行比較，未對各并發癥單獨進行比較和分析，在后續研究中，可隨病例數增加，進一步比較分析。
綜上所述，在單孔胸腔鏡肺葉/肺段切除術后，應用雙超細8F豬尾巴管引流，可以減少術后引流量，縮短患者術后帶管時間和住院時間，減少患者術后疼痛和緊急使用注射止痛藥物次數，降低引流管相關并發癥發生率。符合目前ERAS理念，對患者術后康復有利，具有臨床推廣意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴衛亞負責研究設計，數據收集、整理分析，論文撰寫；王江南負責研究設計，數據收集，論文內容調整、修改；蔡健、吳獻華負責數據收集與整理分析；丁學兵負責研究設計指導，修改、審閱文章內容。
隨著低劑量螺旋CT（low-dose CT，LDCT）篩查的普及，越來越多肺結節被發現。針對高危肺結節，外科手術是首選治療方式。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可以有效縮短住院時間和降低術后并發癥發生率[1]，而術后胸腔引流管理是肺手術后ERAS的重要組成部分，包括負壓吸引、引流系統、引流管等[2]。可根據手術情況，不留置胸腔引流管（胸管），留置單根胸管或雙根胸管。引流管粗細的選擇也根據手術情況而定。常見引流方式為經手術切口放置18～28F單根胸管或經肋間放置細胸管聯合經手術切口放置粗胸管進行雙胸管引流。但經手術切口放置粗胸管，對患者早期活動、術后疼痛及切口愈合均可能造成較大影響，尤其在長期留置胸管患者中表現明顯。不同引流方案的選擇受到外科醫師習慣和經驗的影響，而使用細引流管方案更符合ERAS理念，也越來越受到外科醫師的關注。本研究對本院同一醫療組行單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除手術的患者，按照術后使用雙根8F超細豬尾巴管或者單根28F粗胸管進行分組，探究兩種引流方案的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性選擇2020年1月—2023年8月在我院同一醫療組行單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術的患者。常規病理結果作為患者最終診斷結果。納入標準：（1）手術方式為單孔電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術；（2）具備完善的圍手術期臨床資料。排除標準：（1）中轉開胸；（2）患者有精神疾患或者其他原因不能配合；（3）術中大出血、使用生物膠水等材料或藥物、嚴重廣泛致密粘連、乳糜胸或者嚴重低蛋白血癥等明顯影響引流情況；（4）術后因手術或其他非對照原因影響觀察指標者。
2020年1月—2022年1月經單操作孔放置28F粗胸管患者為粗胸管組；2022年2月—2023年8月經術側鎖骨中線第2肋間及腋后線第8、9肋間分別放置8F超細豬尾巴管患者為豬尾巴管組。
1.2 手術、引流及拔管方案
所有患者均經術側第5肋間腋前線作一長約3 cm單操作孔行電視胸腔鏡肺段/肺葉切除術，若術中快速病理結果提示為浸潤性腫瘤，則進一步行縱隔淋巴結清掃術；若提示為微浸潤性腫瘤，則行淋巴結采樣；若提示為其他病變，則終止手術。使用電動直線型腔鏡切割吻合器對肺、血管及氣管進行切割吻合。
引流材料及方案：豬尾巴管組使用一次性豬尾巴導管，聚氨酯（PU）材質，管徑2.65 mm（8F），總長度20 cm，末端開口，彎曲成環，環內側含5個側孔。分別經術側鎖骨中線第2肋間及腋后線第8、9肋間置入，導管最長可置入深度為18 cm，使用塑料固定翼縫合固定于皮膚。調整上導管末端至胸膜頂、下導管末端至肋膈角，分別起引流氣體和液體的作用，經“Y”形接口連接至引流瓶，手術切口最外層使用可吸收倒刺線皮內縫合。粗胸管組使用28F胸管，硅膠材質，管徑9.28 mm（28F），末端開口，自行修剪側孔至12 cm長度。胸管經術側單操作孔放置，末端放至胸膜頂，直接連接至引流瓶，傷口使用可吸收倒刺線皮內縫合，并使用慕絲線縫合固定引流管。
拔管指征：（1）引流液體顏色清亮，日引流量＜200 mL；（2）引流管引流通暢，無活動性漏氣；（3）復查胸部CT提示胸腔無明顯積氣和積液，肺復張良好。
1.3 數據收集
回顧性收集患者基線信息：性別、年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）；手術相關信息：手術方式、手術肺葉、淋巴結采集情況、手術時間、術中胸腔粘連情況、結節CT最大橫截面直徑、結節病理類型；術后臨床資料：術后每日引流量及引流總量，術后帶管時間，術后第2、24、48 小時疼痛評分［護士使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分］，術后最大疼痛評分，住院費用，術后住院時間，術后引流管相關并發癥，術后緊急使用注射止痛藥物次數。所有涉及測量的工作均由兩位臨床醫師獨立進行，取兩組數據的平均值作為最終結果。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件。計量資料符合正態分布或者近似正態分布以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料偏態分布以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數秩和檢驗；分類或計數資料采用頻數和/或百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究方案由蘇州市立醫院倫理委員會審查和批準通過，倫理審查號：KL901362。
2 結果
2.1 基線資料比較
共185例患者進入初步研究，其中排除圍手術期臨床資料不完善患者28例，手術后肺部漏氣、乳糜胸等導致帶管時間明顯延長患者6例，中轉開胸患者3例，最終共148例患者納入研究。
豬尾巴管組68例，粗胸管組80例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 手術資料比較
兩組患者手術方式、手術肺葉、淋巴結采集情況、手術時間、術中胸腔粘連情況、結節CT最大橫截面直徑及結節病理類型差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 術后資料比較
豬尾巴管組與粗胸管組術后第 1、2、3 天引流量，術后引流總量，術后帶管時間，術后第48 小時疼痛評分（VAS48），術后最大疼痛評分，術后住院時間，術后引流管相關并發癥及術后補充使用注射止痛藥物次數差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組術后第2（VAS2）、24 小時疼痛評分（VAS24）差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。
表3
兩組患者術后資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
胸腔引流管理是肺部手術后關注的要點之一。為避免肺手術后肺葉膨脹不全、胸腔積液和積氣、術后呼吸功能不全等并發癥，充分引流胸腔積液和積氣是重要的治療環節。ERAS實施對縮短接受手術治療癌癥患者的術后住院時間及促進術后恢復具有積極意義[3]。而胸腔引流既是胸腔鏡肺段/肺葉切除手術后重要的處理措施，也是胸部手術ERAS的重要組成部分[2]。在早期手術中，通常選擇雙根粗胸管，分別將末端放置于胸膜頂和肋膈角位置，以充分引流氣體和液體[4]。此方法雖然臨床效果確切且被外科醫師廣泛接受，但讓患者十分不便且不適。而后，外科醫師在長期實踐中，驗證了單根胸管引流的可行性[5]。雖然單胸管相較于雙胸管，減少了患者疼痛和不適，但在單孔電視胸腔鏡手術中，由于單根胸管經手術切口放置，而手術切口通常位于腋前線或腋中線第5肋間，導致單根胸管難以同時經過胸腔最低點（肋膈角）和最高點（胸膜頂）達到同時引流氣體和液體的效果。雖然通過患者體位變化或者肺復張擠壓作用，能夠促進液體和氣體排出，但仍可能存在引流不全風險。因此，選擇上下細直徑的雙胸管，可以在達到充分引流作用的同時，有效減少患者不適。直徑越小的胸管，患者的接受度和舒適性可能越高，但必須在保證治療效果的前提下，選擇盡可能細的胸管。當前，豬尾巴導管越來越受到臨床醫師的青睞。本研究證實8F超細豬尾巴導管在單孔電視胸腔鏡肺葉/肺段切除手術中的有效性。
肺手術后胸腔積液引流與患者拔管和術后康復均有關系，更少的術后引流可以減少患者水、電解質等流失；而在保證充分引流的情況下，更少的引流可以促進更早拔管，縮短帶管時間和術后住院時間，從多方面促進患者康復。在本研究中，對兩組患者術后前3 d及總引流量進行比較，豬尾巴管組引流量均較粗胸管組少，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。從積液的產生和吸收等方面，考慮以下幾點：第一，豬尾巴管是超細直徑的末端卷曲帶有側孔的細引流管，其通過體外固定翼縫合固定于皮膚表面。因此在患者下床活動過程中，胸腔內部分受患者活動影響較小，對胸膜刺激較小。且其自身材質柔軟，在胸腔內即使有一定程度的活動，也不會產生較重的刺激。第二，胸腔積液主要通過胸膜腔淋巴系統進行回收，而胸腔積液的體積和壓力增加有利于淋巴回流。Wang等[6]的研究表明，間歇性夾閉胸管可以增加積液容量及壓力，促進淋巴回流而減少引流量，同時還可以增加積液中蛋白的重吸收，使患者保持更好的營養狀態。在本研究中，豬尾巴管組胸腔積液引流主要經過下胸管進行。其直徑細，且位于肋膈角處，患者夜間或者休息時平臥后，可能會導致一定量的積液積蓄。而適當的胸腔積液積蓄可以達到間歇性夾閉胸管的效果，促進積液和蛋白質回收，從而減少液體和蛋白質損失。第三，流體在管內做層流運動時，其體積流量（Q）與管道兩端的壓強差（Δp）、管道半徑（r）、長度（L）以及流體的粘滯系數（μ）具有如下關系：Δp=8μLQ/πr4。即直徑越小的胸管，其引流效率更低。本研究中使用超細豬尾巴管進行引流，更低的引流效率可能使積液蓄積，促進胸腔積液重吸收，減少引流量。
在胸腔積液的持續引流過程中，外科醫師還需要關注拔管的節點，其中引流量是重要指標之一。有文獻[7]表明，1例體重70 kg的成年人，半個胸每天能重吸收約470 mL積液。而在無漏氣、非乳糜引流的情況下，日引流量＜450 mL拔除胸管后，僅0.55%因為復發性癥狀性胸腔積液而再次入院[8]。壁層胸膜具有高效的胸腔積液重吸收效率，因此在適當條件下早期拔管不會因胸腔積液導致明顯不良后果。在本研究中，豬尾巴管組帶管時間短于粗胸管組（P＜0.001），由于粗胸管對胸膜的刺激可能產生更多積液，影響外科醫師對積液來源的判斷（手術創傷所致—拔管后胸腔積液增多，或者胸管刺激所致—拔管解除刺激后積液減少），從而導致拔管時機的錯誤判斷，致使拔管延誤。這在本團隊另一項研究[9]中亦有所體現。
手術后疼痛管理也是ERAS的重要組成部分之一。在幾十年前，外科醫師就發現胸管拔除后患者疼痛感覺減輕。此后也有研究[10]對胸管拔除與否、單根胸管與雙根胸管對術后疼痛影響進行比較，探究胸管與術后疼痛的關系。本研究中，對兩組不同引流方式的術后患者采用VAS評估術后第2、24、48 小時及術后最嚴重的疼痛程度，同時對術后緊急使用注射鎮痛藥物次數進行統計分析。結果顯示，豬尾巴管組相較于粗胸管組，術后第48 小時疼痛程度、術后最大疼痛程度均更輕（P＜0.05），術后臨時使用注射藥物鎮痛次數更少（P＜0.001）。兩組均采取相同的術后鎮痛策略，即鎮痛泵+肋間神經阻滯+術后靜脈鎮痛藥物。在其他基線資料匹配的條件下，疼痛的差異性考慮為不同胸管放置策略所致。在術后第2、24 小時進行疼痛評估時，兩組差異無統計學意義，考慮患者術后短時間內，術中麻醉藥物尚未完全代謝，肋間神經阻滯麻醉有效發揮作用及患者活動量較少，以臥床休息為主，因此并未表現出差異性[10]。而伴隨時間推移，患者下床活動增加，自主咳嗽行為增加以及拍背等活動主動刺激，不同組間因胸管不同所受影響也不同。粗胸管直徑粗、材質較硬，直接經手術切口置入，頂端置于胸膜頂，在切口處使用縫線縫合固定于皮膚。在胸腔內活動度較大，患者活動時帶動胸管反復摩擦或者頂撞、壓迫胸膜，導致患者出現疼痛。此外，患者術后急性疼痛和慢性疼痛均與肋間神經損傷相關，肋骨質硬，兩肋間空間有限，粗胸管直徑明顯較豬尾巴管更粗，置管后對肋間神經的壓迫更加嚴重，在下床活動或者咳嗽等刺激時，可能導致患者出現急性疼痛，這可能是其導致更加嚴重疼痛和急性疼痛需要緊急使用注射止痛藥物的另一原因。還有研究[11]表明，疼痛災難化使患者對實際或者潛在疼痛過度體驗，術前疼痛災難化會增強患者術后疼痛體驗。對患者進行術前疼痛知識宣教，幫助患者緩解焦慮、恐懼可能對緩解疼痛具有積極意義[12]。本研究中，對兩組患者均進行術前教育，但是患者對于更加細小的豬尾巴管接受程度更高，這也可能對術后豬尾巴管組更輕疼痛產生積極影響。
本研究還對比兩組間術后住院時間和住院總費用。豬尾巴管組術后住院時間短于粗胸管組（P＜0.001），該結果與其他研究[13-14]相同。主要因為豬尾巴管組術后帶管時間更短，相較于粗胸管，更早拔除可以有效縮短患者術后住院時間。另一方面，早期拔管對患者術后更快康復具有積極意義，這也縮短了患者術后住院時間[15]。兩組住院總費用差異無統計學意義（P=0.170），雖未體現豬尾巴管組在經濟學上的直接效益，但也能證明其非劣性，結合其術后更短的住院時間，提高了床位利用率，對醫院和社會醫療資源分配也具有積極意義。
術后引流管相關并發癥包括管道堵塞、引流管傷口愈合不良、引流管傷口感染、皮下氣腫。豬尾巴管組相較于粗胸管組，具有更低的并發癥發生率（7.35% vs. 18.75%，P=0.043）。豬尾巴管組手術切口直接使用倒刺線縫合，雙引流管在術中直視下通過穿刺進行放置，術后拔除后傷口為微小針孔，短時間內即可閉合，且未出現影響美觀的瘢痕。粗胸管經手術切口放置，拔管后產生約1 cm大小傷口，加之留置時間更長，置管處反復摩擦，導致拔除胸管后傷口愈合時間較豬尾巴管更長，且可能愈合不良，瘢痕增生。兩組均無引流管傷口感染發生，均未出現管道堵塞，但豬尾巴管組出現1例嚴重的皮下氣腫，予置入粗胸管引流后皮下氣腫明顯好轉，可能由于該患者術后漏氣較明顯，豬尾巴管快速引流效率有限，導致患者胸腔內氣壓增加，致使明顯氣胸。但是對于絕大多數患者而言，豬尾巴管足以對氣體和液體進行充分引流，且總體引流管相關并發癥發生率低于粗胸管組，于患者和醫師而言，是有利的。不足之處是，因為引流管相關并發癥發生例數較少，本研究僅對兩組總并發癥進行比較，未對各并發癥單獨進行比較和分析，在后續研究中，可隨病例數增加，進一步比較分析。
綜上所述，在單孔胸腔鏡肺葉/肺段切除術后，應用雙超細8F豬尾巴管引流，可以減少術后引流量，縮短患者術后帶管時間和住院時間，減少患者術后疼痛和緊急使用注射止痛藥物次數，降低引流管相關并發癥發生率。符合目前ERAS理念，對患者術后康復有利，具有臨床推廣意義。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴衛亞負責研究設計，數據收集、整理分析，論文撰寫；王江南負責研究設計，數據收集，論文內容調整、修改；蔡健、吳獻華負責數據收集與整理分析；丁學兵負責研究設計指導，修改、審閱文章內容。
