引用本文： 廖澤飛, 陳鳳玉, 林勇龍, 王榮華, 王耿杰, 張樂, 馬良赟. 胸腔鏡兩側肋間觀察孔肋弓下入路與經典劍突下入路行前縱隔腫瘤切除療效比較的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1781-1787. doi: 10.7507/1007-4848.202402035 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
前縱隔腫瘤是胸外科常見病，也是縱隔發生率最高的腫瘤之一，而手術切除是前縱隔腫瘤的主要治療手段和控制重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的有效方法之一。劍突下3孔或經劍突肋緣下3孔胸腔鏡技術被認為是前縱隔腔鏡手術最佳入路[1]，但該術式存在一定局限性：主操作器械與腔鏡間干擾及腔鏡扶鏡手與主刀醫師機體干擾，經劍突下手術器械擠壓心臟可出現心律失常[2-3]，且術中劍突下安置戳卡有副損傷風險和存在心膈角區域視野不清及脂肪清掃不佳情況[4]。我們嘗試改進手術入路方式，把原劍突下觀察孔改至兩側胸第5肋間，兩肋弓下操作孔不變，相比經典劍突下手術方式可獲得更好的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2016年10月—2024年1月在我院胸外科行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除患者的臨床資料。患者納入標準：① 術前影像學檢查考慮為胸腺腫瘤，評估為MasaokaⅠ～Ⅱb期和部分Ⅲ期（可手術）；② MG患者伴胸腺腫物，術前均經規范內科治療病情控制穩定；③ 均簽署手術知情同意書并有良好依從性。排除標準：① 中度漏斗胸、雙側胸腔胸膜嚴重粘連閉鎖；② 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT增強檢查胸腺瘤呈侵蝕性生長且預計需切除大血管并人工血管成形者；③ 2級以上高血壓及嚴重心臟疾病及心臟手術史，心肺功能不能耐受手術；④ 病歷資料不完整（包括隨訪不全等）。根據手術方式將患者分為兩組：改良入路組（兩側肋間孔+肋弓下兩孔），經典劍突下入路組（劍突下孔+肋弓下兩孔）。
1.2 圍術期處理
吸煙者均戒煙2周以上。MG亞組患者術前均經內科規范治療，病情控制穩定，溴吡斯的明60～120 mg，每6～8 h用1次；強的松5 mg，每8 h用1次，術后繼續原方案酌情用藥。術后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者術后不同時間點疼痛情況。
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一組主刀醫師完成。兩組均采用單腔氣管插管雙肺通氣，人工氣胸，取仰臥位，腰背交界處墊高15 cm，雙腿叉開呈“人”字形。常規備胸骨劈開正中開胸手術，常規消毒、鋪巾。
經典劍突下入路組：取劍突下切口，長2～4 cm。鈍性分離劍突后方疏松結締組織，拉鉤暴露，盡可能直視下操作，如劍突體積過大影響手術，可予以手術切除。術中可用食指伸入劍突下切口協助游離，建立腔隙，此孔置入10 mm戳卡，為觀察孔，并連接CO2，建立人工氣胸，氣體壓力為8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再次縫閉切口防止漏氣。取雙側鎖骨中線肋弓下1 cm處切口各1個，分別置入10 mm戳卡為操作孔進入胸腔，鈍性打通肋弓下戳卡與劍突下戳卡間隙，形成隧道，有足夠空間器械操作。先分離肋弓下戳卡鄰近疏松組織，打開一側縱隔胸膜，從這側心膈角開始清掃并向頭側“單向式”推進，沿膈神經內側前方向上分離脂肪組織，右側上方至上腔靜脈，左側至左無名靜脈上方，達胸腺上極，隨后行另一側手術。兩側匯通，完整游離腫物胸腺及周圍脂肪組織，連同受侵犯組織（心包、肺、左無名靜脈、一側膈神經等），結合術前CT平掃+增強或MRI，如有腫大淋巴結可一并清掃或酌情清掃。術后常規羅哌卡因肋間神經阻滯麻醉，術后于兩肋弓下切口處留置6.5F“XB”引流管各1根。
改良入路組：取右側第5肋間腋前線偏鎖骨中線、左側第5肋間腋前線處切開，分別置入10 mm戳卡為觀察孔，雙側鎖骨中線肋弓下1 cm處分別置入10 mm戳卡為操作孔進入胸腔，操作孔與觀察孔兩器械可以相互切換（圖1）。手術方法同經典劍突下組。
圖1
改良入路組切口選擇
兩組術后常規72 h內持續鎮痛泵鎮痛，術后24～48 h常規復查胸部X線片，胸腔引流管引流液量≤100 mL/d，可酌情拔除引流管。
1.4 資料收集
采集患者臨床資料，包括基本信息、腫瘤最大直徑、手術時間、術中出血量、術后引流液量、引流管留置時間、術后住院時間及術后疼痛評分等。
1.5 術后隨訪
通過門診或電話隨訪。術后1年對兩組患者進行隨訪，記錄兩組患者肌無力癥狀改善情況。參照美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）[5]對MG進行療效評定：① 有效，包括完全穩定緩解、藥物緩解、微小癥狀改變、改善；② 無效，包括無變化、惡化等。參考MG日常生活量表（MG-ADL）評分，評分下降表明治療有效，評分降至1分停藥。
1.6 統計學分析
采用SPSS 24.0進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
本研究經聯勤保障部隊第910醫院醫學倫理委員會審批（批準號：院醫倫［2024］21號），全組患者均充分知情并簽署手術同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入55例患者，其中男27例、女28例，平均年齡（49.4±15.1）歲。改良入路組23例，經典劍突下入路組32例。腫瘤最大直徑［（4.5±1.7）cm vs.（4.0±0.9）cm，P=0.193］。全組患者一般臨床資料見表1。MG患者Osserman分期Ⅰ～Ⅱb期，無危重型，無血漿置換患者。改良入路組9例MG患者：眼肌型6例，輕度全身型3例；經典劍突下入路組12例MG患者：眼肌型9例，輕度全身型2例，中度全身型1例。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期結果
兩組均無中轉開胸，無術后30 d手術相關再住院（改良組2例因新型冠狀病毒感染再住院）和死亡。與經典劍突下入路組比較，改良入路組手術時間更短［（129.0±20.5）min vs.（148.9±16.7）min，P<0.001］，術中出血量更少［（63.0±16.6）mL vs.（75.0±10.8）mL，P<0.001］；兩組術后胸腔引流量差異無統計學意義［（396.4±121.5）mL vs.（399.9±161.3）mL，P=0.932］。經典劍突下入路組中1例患者胸腺瘤與左上肺粘連行左上肺部分切除，1例左側膈神經侵犯行左膈神經部分切除（圖2a）。改良入路組1例患者因與左無名靜脈緊密粘連行左無名靜脈切除，1例與心包、右上肺、左無名靜脈緊密粘連行心包部分切除、右上肺部分切除、左無名靜脈成形術（圖2b～d）。1例非MG患者因左側胸膜腔閉鎖放棄左第5肋間切口（圖3）。
圖2
術中圖片
a：胸腺瘤侵犯左側膈神經；b：胸腺瘤侵犯心包；c：術中損傷心包；d：胸腺瘤侵犯左無名靜脈
圖3
改良入路組病例展示
a：右第5肋間進入觀察孔見左胸膜閉鎖；b：術后引流管放置；c：術后手術切口
與經典劍突下入路組比較，改良入路組胸腔引流時間［（3.1±0.4）d vs.（3.9±0.6）d，P<0.001］和術后住院時間［（4.2±0.4）d vs.（5.0±0.6）d，P<0.001］更短。術后第1、2、3天兩組VAS評分差異均無統計學意義［（3.4±0.5）分vs.（3.3±0.5）分，（3.0±0.2）分vs.（3.0±0.2）分，（2.8±0.4）分vs.（2.8±0.4）分，P>0.05］。術中心臟循環不良事件包括血壓下降、一過性室性早搏等，改良入路組較經典劍突下入路組發生率低［4例（17.4%）vs. 14例（43.8%），P=0.040］。經典劍突下入路組出現劍突下切口脂肪液化2例、術后肺炎3例，改良入路組出現右側肋弓下切口液化1例、術后肺炎5例、1例乙型流感、1例新型冠狀病毒感染（疫情放開期間）、1例左側膈神經侵犯行左膈神經部分切除患者出現下葉基底段部分不張。排除傳染性疾病及神經性損傷因素，經典劍突下入路組肺炎3例，改良入路組2例。改良入路組術中副損傷1例（心包損傷），發生率4.3%，經典劍突下入路組術中副損傷6例（肝挫傷1例、膈肌損傷1例、心包損傷4例），發生率18.6%，兩組差異無統計學意義（P=0.219）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s］
2.3 隨訪結果
MG亞組術后1年肌無力癥狀改善情況：完全穩定緩解率：改良入路組77.8%，經典劍突下入路組50.0%；藥物緩解：改良入路組1例，經典劍突下入路組3例；微小癥狀改善：改良入路組1例，經典劍突下入路組2例；無變化：改良入路組0例，經典劍突下入路組1例。改良入路組有效率100.0%，經典劍突下入路組91.6%。
3 討論
目前常見胸腔鏡前縱隔腫物切除手術方式有經傳統側胸肋間入路腔鏡手術和經劍突下入路手術，前者較劈胸骨開放手術創傷小、術后恢復快，能真正實現外科微創化和快速康復以及現代醫學美容；胸腔鏡經劍突下入路配合胸骨后拉鉤可得到更好的手術顯露，因其良好的手術視野暴露而越來越多地被用于前縱隔腫瘤的治療[6-7]。我們臨床實踐發現因胸廓自身特點，心包與胸骨后前間隙窄小且較固定，劍突下安置戳卡打隧道操作困難，不能直視，有誤入腹腔和損傷心包等風險[8]。尤其是體形瘦高、劍突與肋弓的角度<90°患者，經典劍突下入路手術操作器械與腔鏡間干擾、扶鏡手與操作者機體相互干擾，腔鏡頭移動距離小，腔鏡頭易被組織沾染而視野模糊，以及腔鏡過近距離操作等因素致心膈角脂肪清掃困難。人工氣胸起到撐開胸膜腔的作用，我們發現配合胸骨后拉鉤因重力作用可拉開胸骨后與心包間隙3 cm，但仍有損傷胸骨后心包風險，尤其是胸廓扁平、輕度漏斗胸患者，胸骨后緊貼心包導致游離心包前間隙特別困難，極易損傷心包，甚至損傷心臟。
改良入路組手術時間縮短與腔鏡鏡頭不易被組織粘染模糊及術中擦拭鏡頭次數少等有關；經典劍突下入路組安置劍突下戳卡較困難，且操作距離近、空間小、心膈角顯露困難，改良入路組減少主操作器械與腔鏡間干擾及腔鏡扶鏡手與主刀醫師機體干擾；人工氣胸可以擴大手術空間，有利于窄小空間操作，相對安全。有研究[9]發現CO2氣體壓力為8～10 mm Hg可避免引起術中循環障礙，改良入路組術中心臟循環異常發生率低于經典劍突下入路組，與劍突下入路器械操作擠壓心臟有關，如腫瘤較大已出現壓迫癥狀，加上術中對腫瘤鄰近組織牽拉可導致壓迫情況進一步加重，過度肥胖患者經劍突主操作器械對心臟壓迫，易引起心律失常，甚至心臟驟停[7]，解除壓迫后很快得以糾正，改良后經肋間進入觀察孔可減少甚至避免器械對心臟直接擠壓，可避免術中心臟循環異常。因左位心臟因素，除腫物明顯較大且偏左側腫物均由取物袋經左肋弓下切口取出，其余盡量自右肋弓下取出，對心臟影響較小，而經劍突取出對心臟直接擠壓有干擾心臟正常電生理活動風險。改良入路組術中副損傷發生率明顯低于經典劍突組，與學習曲線有關，當然與自身解剖變異也有一定關系（如扁平胸、漏斗胸等）。改良入路組心包損傷患者與心包緊貼胸骨有關，經歷多例經驗教訓后副損傷明顯減少，但經典劍突下入路組即使經胸骨后拉勾懸吊擴大胸骨后間隙[10]等措施后仍有心包損傷病例。經典劍突下入路組有2例患者的副損傷與術中主刀醫師和扶鏡手機體干擾有關，1例既往上腹部外傷史致左上腹粘連、術中誤傷左肝致肝被膜小血腫無繼續增大，無需進一步處理，兩組副損傷均未對預后造成較大影響。改良入路組的優勢：在人工氣胸情況下一側第5肋間戳卡進入器械或觀察孔胸腔顯露更好，操作空間更有優勢；腫物偏向側第5肋間進入器械對鄰近臟器擠壓和干擾小，與經典劍突下入路比較，可切除直徑更大或更可能累及侵犯鄰近組織的腫物，肋弓下軟組織切口間隙較肋間切口骨性間隙更有伸展性，因此腫物標本自肋弓下切口取出較肋間切口更有優勢。兩組患者均為一類切口，術前、術后均未使用抗菌素，經典劍突下入路組出現2例劍突下切口脂肪液化，與肥胖有關；改良入路組1例右側肋弓下切口液化，可能與標本由取物袋經肋弓下切口取出過程中擠壓有關。
經典的胸腺腫物手術治療方式是經胸骨正中切開行全胸腺切除，劍突下入路模擬劈開胸骨開胸手術入路，可充分顯露前縱隔結構，更容易實現全胸腺切除[11]。胸腺腫瘤是否完全清除是影響預后的重要因素[12]，改良入路組術后1年MG患者肌無力癥狀改善效果較經典劍突下入路組更佳，這與充分顯露胸腺脂肪及前縱隔脂肪組織，實現全胸腺切除，減少異位胸腺組織殘留有關[13]。經典劍突下入路組腔鏡視野窄，同方向特別是戳卡段為手術盲區，雙側側胸入路提供了足夠的心膈角暴露（包括戳卡段盲區），有利于術中對心膈角脂肪進行清掃，對清掃異位胸腺組織具有獨特優勢。同期行雙側胸腔鏡手術可基本徹底切除所有胸腺及周圍異位胸腺脂肪組織，達到傳統意義的“全胸腺切除”[14]。
兩組手術后VAS疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05）。劉冬等[3]發現，一側胸壁第5肋間小切口并不顯著影響術后疼痛評分，改良入路組較經典劍突下入路組多一切口，但兩組術后疼痛相當，可能與術后切口局部麻醉藥物浸潤麻醉、術后靜脈鎮痛泵持續泵入和早期拔除胸腔引流管有關；術后90 d改良入路組有2例出現右側胸壁局部“木板樣”麻木感，能耐受，可能與肋間神經損傷修復有關；隨訪180 d后胸壁“木板樣”麻木感緩解。本研究中改良入路組出血量較經典劍突下入路組少，與改良入路組術中良好視野暴露和較好的手術流程等有關。術后引流量方面，兩組術后引流量差異無統計學意義。術后早期改良入路組引流液與肋間引流管切口滲血有關，但多集中于術后72 h內。改良入路組引流管留置時間較經典劍突下入路組短，與改良入路手術相對較后期開展，且術后48 h后引流液較少，盡早拔除引流管有關。引流管放置對胸膜腔滲出有影響，且影響患者的舒適感。伍治強等[15]建議可以不放置胸腔引流管，但有后期因胸腔積液置管引流風險。
綜上所述，改良后胸腔鏡兩側肋間觀察孔肋弓下入路彌補了經典劍突下入路的不足。但本研究為回顧性研究分析，存在一些局限性，該項技術開展時間相對較短，病例數不多；該研究也可能存在選擇性偏倚問題。改良入路術式的臨床療效有待繼續隨訪和觀察，術式有待繼續改進。
利益沖突：無。
作者貢獻：廖澤飛負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋，撰寫文章；陳鳳玉、林勇龍、王榮華、王耿杰、張樂負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋；馬良赟負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋，對稿件的知識內容進行批判性修改。
前縱隔腫瘤是胸外科常見病，也是縱隔發生率最高的腫瘤之一，而手術切除是前縱隔腫瘤的主要治療手段和控制重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的有效方法之一。劍突下3孔或經劍突肋緣下3孔胸腔鏡技術被認為是前縱隔腔鏡手術最佳入路[1]，但該術式存在一定局限性：主操作器械與腔鏡間干擾及腔鏡扶鏡手與主刀醫師機體干擾，經劍突下手術器械擠壓心臟可出現心律失常[2-3]，且術中劍突下安置戳卡有副損傷風險和存在心膈角區域視野不清及脂肪清掃不佳情況[4]。我們嘗試改進手術入路方式，把原劍突下觀察孔改至兩側胸第5肋間，兩肋弓下操作孔不變，相比經典劍突下手術方式可獲得更好的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2016年10月—2024年1月在我院胸外科行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除患者的臨床資料。患者納入標準：① 術前影像學檢查考慮為胸腺腫瘤，評估為MasaokaⅠ～Ⅱb期和部分Ⅲ期（可手術）；② MG患者伴胸腺腫物，術前均經規范內科治療病情控制穩定；③ 均簽署手術知情同意書并有良好依從性。排除標準：① 中度漏斗胸、雙側胸腔胸膜嚴重粘連閉鎖；② 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT增強檢查胸腺瘤呈侵蝕性生長且預計需切除大血管并人工血管成形者；③ 2級以上高血壓及嚴重心臟疾病及心臟手術史，心肺功能不能耐受手術；④ 病歷資料不完整（包括隨訪不全等）。根據手術方式將患者分為兩組：改良入路組（兩側肋間孔+肋弓下兩孔），經典劍突下入路組（劍突下孔+肋弓下兩孔）。
1.2 圍術期處理
吸煙者均戒煙2周以上。MG亞組患者術前均經內科規范治療，病情控制穩定，溴吡斯的明60～120 mg，每6～8 h用1次；強的松5 mg，每8 h用1次，術后繼續原方案酌情用藥。術后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者術后不同時間點疼痛情況。
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一組主刀醫師完成。兩組均采用單腔氣管插管雙肺通氣，人工氣胸，取仰臥位，腰背交界處墊高15 cm，雙腿叉開呈“人”字形。常規備胸骨劈開正中開胸手術，常規消毒、鋪巾。
經典劍突下入路組：取劍突下切口，長2～4 cm。鈍性分離劍突后方疏松結締組織，拉鉤暴露，盡可能直視下操作，如劍突體積過大影響手術，可予以手術切除。術中可用食指伸入劍突下切口協助游離，建立腔隙，此孔置入10 mm戳卡，為觀察孔，并連接CO2，建立人工氣胸，氣體壓力為8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再次縫閉切口防止漏氣。取雙側鎖骨中線肋弓下1 cm處切口各1個，分別置入10 mm戳卡為操作孔進入胸腔，鈍性打通肋弓下戳卡與劍突下戳卡間隙，形成隧道，有足夠空間器械操作。先分離肋弓下戳卡鄰近疏松組織，打開一側縱隔胸膜，從這側心膈角開始清掃并向頭側“單向式”推進，沿膈神經內側前方向上分離脂肪組織，右側上方至上腔靜脈，左側至左無名靜脈上方，達胸腺上極，隨后行另一側手術。兩側匯通，完整游離腫物胸腺及周圍脂肪組織，連同受侵犯組織（心包、肺、左無名靜脈、一側膈神經等），結合術前CT平掃+增強或MRI，如有腫大淋巴結可一并清掃或酌情清掃。術后常規羅哌卡因肋間神經阻滯麻醉，術后于兩肋弓下切口處留置6.5F“XB”引流管各1根。
改良入路組：取右側第5肋間腋前線偏鎖骨中線、左側第5肋間腋前線處切開，分別置入10 mm戳卡為觀察孔，雙側鎖骨中線肋弓下1 cm處分別置入10 mm戳卡為操作孔進入胸腔，操作孔與觀察孔兩器械可以相互切換（圖1）。手術方法同經典劍突下組。
圖1
改良入路組切口選擇
兩組術后常規72 h內持續鎮痛泵鎮痛，術后24～48 h常規復查胸部X線片，胸腔引流管引流液量≤100 mL/d，可酌情拔除引流管。
1.4 資料收集
采集患者臨床資料，包括基本信息、腫瘤最大直徑、手術時間、術中出血量、術后引流液量、引流管留置時間、術后住院時間及術后疼痛評分等。
1.5 術后隨訪
通過門診或電話隨訪。術后1年對兩組患者進行隨訪，記錄兩組患者肌無力癥狀改善情況。參照美國重癥肌無力基金會（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）[5]對MG進行療效評定：① 有效，包括完全穩定緩解、藥物緩解、微小癥狀改變、改善；② 無效，包括無變化、惡化等。參考MG日常生活量表（MG-ADL）評分，評分下降表明治療有效，評分降至1分停藥。
1.6 統計學分析
采用SPSS 24.0進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
1.7 倫理審查
本研究經聯勤保障部隊第910醫院醫學倫理委員會審批（批準號：院醫倫［2024］21號），全組患者均充分知情并簽署手術同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入55例患者，其中男27例、女28例，平均年齡（49.4±15.1）歲。改良入路組23例，經典劍突下入路組32例。腫瘤最大直徑［（4.5±1.7）cm vs.（4.0±0.9）cm，P=0.193］。全組患者一般臨床資料見表1。MG患者Osserman分期Ⅰ～Ⅱb期，無危重型，無血漿置換患者。改良入路組9例MG患者：眼肌型6例，輕度全身型3例；經典劍突下入路組12例MG患者：眼肌型9例，輕度全身型2例，中度全身型1例。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/x±s］
2.2 圍術期結果
兩組均無中轉開胸，無術后30 d手術相關再住院（改良組2例因新型冠狀病毒感染再住院）和死亡。與經典劍突下入路組比較，改良入路組手術時間更短［（129.0±20.5）min vs.（148.9±16.7）min，P<0.001］，術中出血量更少［（63.0±16.6）mL vs.（75.0±10.8）mL，P<0.001］；兩組術后胸腔引流量差異無統計學意義［（396.4±121.5）mL vs.（399.9±161.3）mL，P=0.932］。經典劍突下入路組中1例患者胸腺瘤與左上肺粘連行左上肺部分切除，1例左側膈神經侵犯行左膈神經部分切除（圖2a）。改良入路組1例患者因與左無名靜脈緊密粘連行左無名靜脈切除，1例與心包、右上肺、左無名靜脈緊密粘連行心包部分切除、右上肺部分切除、左無名靜脈成形術（圖2b～d）。1例非MG患者因左側胸膜腔閉鎖放棄左第5肋間切口（圖3）。
圖2
術中圖片
a：胸腺瘤侵犯左側膈神經；b：胸腺瘤侵犯心包；c：術中損傷心包；d：胸腺瘤侵犯左無名靜脈
圖3
改良入路組病例展示
a：右第5肋間進入觀察孔見左胸膜閉鎖；b：術后引流管放置；c：術后手術切口
與經典劍突下入路組比較，改良入路組胸腔引流時間［（3.1±0.4）d vs.（3.9±0.6）d，P<0.001］和術后住院時間［（4.2±0.4）d vs.（5.0±0.6）d，P<0.001］更短。術后第1、2、3天兩組VAS評分差異均無統計學意義［（3.4±0.5）分vs.（3.3±0.5）分，（3.0±0.2）分vs.（3.0±0.2）分，（2.8±0.4）分vs.（2.8±0.4）分，P>0.05］。術中心臟循環不良事件包括血壓下降、一過性室性早搏等，改良入路組較經典劍突下入路組發生率低［4例（17.4%）vs. 14例（43.8%），P=0.040］。經典劍突下入路組出現劍突下切口脂肪液化2例、術后肺炎3例，改良入路組出現右側肋弓下切口液化1例、術后肺炎5例、1例乙型流感、1例新型冠狀病毒感染（疫情放開期間）、1例左側膈神經侵犯行左膈神經部分切除患者出現下葉基底段部分不張。排除傳染性疾病及神經性損傷因素，經典劍突下入路組肺炎3例，改良入路組2例。改良入路組術中副損傷1例（心包損傷），發生率4.3%，經典劍突下入路組術中副損傷6例（肝挫傷1例、膈肌損傷1例、心包損傷4例），發生率18.6%，兩組差異無統計學意義（P=0.219）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s］
2.3 隨訪結果
MG亞組術后1年肌無力癥狀改善情況：完全穩定緩解率：改良入路組77.8%，經典劍突下入路組50.0%；藥物緩解：改良入路組1例，經典劍突下入路組3例；微小癥狀改善：改良入路組1例，經典劍突下入路組2例；無變化：改良入路組0例，經典劍突下入路組1例。改良入路組有效率100.0%，經典劍突下入路組91.6%。
3 討論
目前常見胸腔鏡前縱隔腫物切除手術方式有經傳統側胸肋間入路腔鏡手術和經劍突下入路手術，前者較劈胸骨開放手術創傷小、術后恢復快，能真正實現外科微創化和快速康復以及現代醫學美容；胸腔鏡經劍突下入路配合胸骨后拉鉤可得到更好的手術顯露，因其良好的手術視野暴露而越來越多地被用于前縱隔腫瘤的治療[6-7]。我們臨床實踐發現因胸廓自身特點，心包與胸骨后前間隙窄小且較固定，劍突下安置戳卡打隧道操作困難，不能直視，有誤入腹腔和損傷心包等風險[8]。尤其是體形瘦高、劍突與肋弓的角度<90°患者，經典劍突下入路手術操作器械與腔鏡間干擾、扶鏡手與操作者機體相互干擾，腔鏡頭移動距離小，腔鏡頭易被組織沾染而視野模糊，以及腔鏡過近距離操作等因素致心膈角脂肪清掃困難。人工氣胸起到撐開胸膜腔的作用，我們發現配合胸骨后拉鉤因重力作用可拉開胸骨后與心包間隙3 cm，但仍有損傷胸骨后心包風險，尤其是胸廓扁平、輕度漏斗胸患者，胸骨后緊貼心包導致游離心包前間隙特別困難，極易損傷心包，甚至損傷心臟。
改良入路組手術時間縮短與腔鏡鏡頭不易被組織粘染模糊及術中擦拭鏡頭次數少等有關；經典劍突下入路組安置劍突下戳卡較困難，且操作距離近、空間小、心膈角顯露困難，改良入路組減少主操作器械與腔鏡間干擾及腔鏡扶鏡手與主刀醫師機體干擾；人工氣胸可以擴大手術空間，有利于窄小空間操作，相對安全。有研究[9]發現CO2氣體壓力為8～10 mm Hg可避免引起術中循環障礙，改良入路組術中心臟循環異常發生率低于經典劍突下入路組，與劍突下入路器械操作擠壓心臟有關，如腫瘤較大已出現壓迫癥狀，加上術中對腫瘤鄰近組織牽拉可導致壓迫情況進一步加重，過度肥胖患者經劍突主操作器械對心臟壓迫，易引起心律失常，甚至心臟驟停[7]，解除壓迫后很快得以糾正，改良后經肋間進入觀察孔可減少甚至避免器械對心臟直接擠壓，可避免術中心臟循環異常。因左位心臟因素，除腫物明顯較大且偏左側腫物均由取物袋經左肋弓下切口取出，其余盡量自右肋弓下取出，對心臟影響較小，而經劍突取出對心臟直接擠壓有干擾心臟正常電生理活動風險。改良入路組術中副損傷發生率明顯低于經典劍突組，與學習曲線有關，當然與自身解剖變異也有一定關系（如扁平胸、漏斗胸等）。改良入路組心包損傷患者與心包緊貼胸骨有關，經歷多例經驗教訓后副損傷明顯減少，但經典劍突下入路組即使經胸骨后拉勾懸吊擴大胸骨后間隙[10]等措施后仍有心包損傷病例。經典劍突下入路組有2例患者的副損傷與術中主刀醫師和扶鏡手機體干擾有關，1例既往上腹部外傷史致左上腹粘連、術中誤傷左肝致肝被膜小血腫無繼續增大，無需進一步處理，兩組副損傷均未對預后造成較大影響。改良入路組的優勢：在人工氣胸情況下一側第5肋間戳卡進入器械或觀察孔胸腔顯露更好，操作空間更有優勢；腫物偏向側第5肋間進入器械對鄰近臟器擠壓和干擾小，與經典劍突下入路比較，可切除直徑更大或更可能累及侵犯鄰近組織的腫物，肋弓下軟組織切口間隙較肋間切口骨性間隙更有伸展性，因此腫物標本自肋弓下切口取出較肋間切口更有優勢。兩組患者均為一類切口，術前、術后均未使用抗菌素，經典劍突下入路組出現2例劍突下切口脂肪液化，與肥胖有關；改良入路組1例右側肋弓下切口液化，可能與標本由取物袋經肋弓下切口取出過程中擠壓有關。
經典的胸腺腫物手術治療方式是經胸骨正中切開行全胸腺切除，劍突下入路模擬劈開胸骨開胸手術入路，可充分顯露前縱隔結構，更容易實現全胸腺切除[11]。胸腺腫瘤是否完全清除是影響預后的重要因素[12]，改良入路組術后1年MG患者肌無力癥狀改善效果較經典劍突下入路組更佳，這與充分顯露胸腺脂肪及前縱隔脂肪組織，實現全胸腺切除，減少異位胸腺組織殘留有關[13]。經典劍突下入路組腔鏡視野窄，同方向特別是戳卡段為手術盲區，雙側側胸入路提供了足夠的心膈角暴露（包括戳卡段盲區），有利于術中對心膈角脂肪進行清掃，對清掃異位胸腺組織具有獨特優勢。同期行雙側胸腔鏡手術可基本徹底切除所有胸腺及周圍異位胸腺脂肪組織，達到傳統意義的“全胸腺切除”[14]。
兩組手術后VAS疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05）。劉冬等[3]發現，一側胸壁第5肋間小切口并不顯著影響術后疼痛評分，改良入路組較經典劍突下入路組多一切口，但兩組術后疼痛相當，可能與術后切口局部麻醉藥物浸潤麻醉、術后靜脈鎮痛泵持續泵入和早期拔除胸腔引流管有關；術后90 d改良入路組有2例出現右側胸壁局部“木板樣”麻木感，能耐受，可能與肋間神經損傷修復有關；隨訪180 d后胸壁“木板樣”麻木感緩解。本研究中改良入路組出血量較經典劍突下入路組少，與改良入路組術中良好視野暴露和較好的手術流程等有關。術后引流量方面，兩組術后引流量差異無統計學意義。術后早期改良入路組引流液與肋間引流管切口滲血有關，但多集中于術后72 h內。改良入路組引流管留置時間較經典劍突下入路組短，與改良入路手術相對較后期開展，且術后48 h后引流液較少，盡早拔除引流管有關。引流管放置對胸膜腔滲出有影響，且影響患者的舒適感。伍治強等[15]建議可以不放置胸腔引流管，但有后期因胸腔積液置管引流風險。
綜上所述，改良后胸腔鏡兩側肋間觀察孔肋弓下入路彌補了經典劍突下入路的不足。但本研究為回顧性研究分析，存在一些局限性，該項技術開展時間相對較短，病例數不多；該研究也可能存在選擇性偏倚問題。改良入路術式的臨床療效有待繼續隨訪和觀察，術式有待繼續改進。
利益沖突：無。
作者貢獻：廖澤飛負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋，撰寫文章；陳鳳玉、林勇龍、王榮華、王耿杰、張樂負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋；馬良赟負責研究構思和設計，數據收集、分析與解釋，對稿件的知識內容進行批判性修改。
