引用本文: 盧建國, 趙香梅, 甘紹印, 陳小放, 朱德奇, 閆二帥, 李小杰. 單孔胸腔鏡肺部手術應用布比卡因脂質體行肋間神經阻滯鎮痛效果的前瞻性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(10): 1442-1447. doi: 10.7507/1007-4848.202403051 復制
版權信息: ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有,未經授權不得轉載、改編
近年來,肺部疾病患病率及檢出率在逐年上升[1],胸外科手術量也隨之增加。現階段胸外科多采用胸腔鏡下微創手術,微創手術相比傳統的胸部開放性手術,創傷小,患者術后生活質量[2-3]明顯提高。但由于胸壁上神經分布比較豐富,即使行單孔胸腔鏡手術,術后部分患者也會明顯感覺到疼痛。疼痛除了來自手術切口部位、肋間神經和肺實質損傷外,術后殘留胸膜積血、胸腔引流管對肋間神經的持續壓迫和刺激也是導致疼痛的重要因素[4-5]。術后疼痛管理對患者的恢復、滿意度以及整體治療結果有深遠影響。
文獻[6-7]報道,區域神經阻滯技術在胸腔鏡手術、肋骨骨折等胸部手術中不僅可提高患者的麻醉舒適度,還能減少相應并發癥。脂質體布比卡因(liposomal bupivacaine,LB)的開發為管理術后疼痛提供了新的可能性,特別是在需要長時間疼痛控制的情況下。LB的潛在應用范圍可能會進一步擴大。臨床中較多專家選擇鹽酸布比卡因進行肋間神經阻滯,對于新出現的LB是美國食品藥品監督管理局于2011年批準上市的長效緩釋局部麻醉藥,劑型為注射用懸浮液 Exparel[8] ,應用其進行肋間神經阻滯麻醉能否更有效緩解疼痛,仍缺乏臨床的對比研究證據。因此我們開展本項研究,評估LB進行肋間神經阻滯的鎮痛療效和安全性,為臨床工作提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇我院2023年9月—2024年3月228例胸外科擇期需要進行單孔胸腔鏡肺部手術患者,采用隨機數字表法將患者分為兩組:鹽酸布比卡因組(B組,n=118)和LB組(n=110)。研究設計過程見圖1。

1.1.1 納入標準
(1)年齡≥18 歲,性別不限;(2)經診斷標準達到肺部手術指征的患者;(3)資料齊全;(4)均符合麻醉與手術指征;(5)無精神疾病或認知功能障礙;(6)所有患者在納入研究前均被告知研究內容,自愿簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
(1)鎮痛藥物依賴者;(2)既往存在慢性疼痛病史、神經系統病史;(3)心、肝、腎功能不全;(4)麻醉藥物過敏;(5)患者患有活動性感染(例如肺炎)或任何尚未控制的疾病(例如糖尿病酮癥酸中毒、胃腸道梗阻);(6)患者在過去4周內參加過其他臨床試驗;(7)研究者判斷任何不穩定的或可能危及受試者安全性及其對研究的依從性的狀況;(8)妊娠期或哺乳期女性;(9)對研究藥物及輔料存在過敏情況或之前出現過嚴重不良反應;(10)患有心理疾病、可能妨礙遵守研究方案和隨訪計劃的社會或地理條件的患者。
1.2 鎮痛方法及用藥情況
兩組均常規麻醉誘導,舒芬太尼 0.5 μg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,羅庫溴銨 0.6 mg/kg 快速誘導,置入雙腔氣管插管,術中吸入七氟醚和靜脈泵注入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,術中根據患者生命體征及時調整維持用藥量,保證患者呼吸循環系統穩定。入選病例均采用單孔胸腔鏡手術(多選擇4~5肋間 3~5 cm長切口)。B組:關閉切口前,于手術側第2~9肋間分別注射0.25%布比卡因原液5 mL 行肋間神經阻滯。LB組:單孔肺部手術,關閉切口前,于手術側第2~9肋間分別注射生理鹽水稀釋1倍的LB 5 mL行肋間神經阻滯。術畢送麻醉后恢復室(PACU)蘇醒。
1.3 觀察指標
使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛情況,及術后至出院前所有止疼藥物的使用情況。VAS總分為10分,分數越高表示疼痛越劇烈。統計患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間、術后首次下床時間、48 h內活動總次數以及術后住院總時間。記錄患者術后肺部感染情況,患者術后每天監測體溫,體溫異常者查血常規及行胸部X線片檢查,確定是否有肺部感染。記錄患者術后72 h內呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、惡心、頭暈等麻醉不良反應發生情況。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0進行統計分析。計量資料若符合正態分布則以均數±標準差(x±s)描述,否則以中位數(四分位數間距)[ M(Q)]表示,計數資料以例(%)表示。符合正態分布且通過方差齊性檢驗的計量資料組間比較采用單因素或重復測量方差分析,不符合正態分布或方差不齊的計量數據以及等級資料組間比較采用秩和檢驗。非等級計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
此研究通過新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準,批準號:EC-023-496。
2 結果
2.1 基線資料
兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師學會(ASA)評分、體重指數與手術時間方面的差異均無統計學意義(P>0.05);見表1。

2.2 VAS評分
兩組患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分情況比較,LB組評分低于B組,且差異均有統計學意義(P<0.05);見表2、圖2。兩組患者VAS評分在術后8 h時達到最高值,之后有下降趨勢;見圖3。


方框代表上下四分位數,中間線條代表中位數;VAS:視覺模擬評分;B組:鹽酸布比卡因組;LB組:脂質體布比卡因組

VAS:視覺模擬評分;B組:鹽酸布比卡因組;LB組:脂質體布比卡因組
2.3 術后并發癥及康復情況
術后兩組患者補充鎮痛藥物需求、并發癥發生情況差異均無統計學意義(P>0.05);見表3。術后48 h內活動次數LB組明顯多于B組患者,且差異有統計學意義(P<0.05),LB組術后住院時間短于B組,但差異無統計學意義(P=0.129)。

3 討論
胸外科術后疼痛管理不容忽視。文獻[9]報道,20%的患者在術后24 h內經歷劇烈疼痛,高達75%的患者術后出現中度至重度疼痛;還有研究[10]表明,66%的患者出院時出現中度至重度疼痛,疼痛持續2周的患者比例達9%。疼痛對患者的恢復、滿意度以及整體治療結果有深遠影響[11]。胸外科術后疼痛有效管理能提高患者舒適度和滿意度,進而促進術后恢復,減少術后并發癥;能改善呼吸功能并維持心血管系統的穩定,減少應激反應;能降低急性疼痛發展為慢性疼痛的可能,提高長期生活質量;能減少術后焦慮和抑郁的發生;能縮短住院時間,降低醫療成本,減少因疼痛引起的并發癥和再住院,提高整體醫療效率。綜上所述,胸外科術后疼痛管理是確保患者術后恢復、提高治療效果和患者滿意度的關鍵環節。
本研究結果顯示:單孔胸腔鏡術后疼痛方面有顯著改善,無論是B組還是LB組出現劇烈疼痛的VAS評分>6分極少。結果表明目前臨床上的微創手術方式與麻醉方法對于患者疼痛降低已經有很大進步。LB組在術后72 h內疼痛評分均低于B組,差異有統計學意義。LB通過將布比卡因包裹在脂質體中來延長其作用時間和提高其安全性。這種制劑的開發為多種臨床應用提供了新的可能性。LB因其延長的藥效而在術后疼痛的管理中作用顯著,有研究[12]報道通過應用LB局部麻醉,可以明顯減少術后對阿片類藥物的鎮痛需求 ,由于其長效特性,LB可以減少給藥頻率,提高患者舒適度。對于慢性疼痛患者,LB可提供持續的疼痛緩解,改善患者生活質量。與傳統長效局部麻醉藥相比,LB可能具有更低的系統性毒性風險。在某些類型手術中,LB可以作為有效的區域性麻醉劑,提供長時間疼痛控制,可能減少對全身麻醉依賴[13]。
本研究中,兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義,表明在經驗豐富的醫生操作下,實施LB肋間神經阻滯是一種安全的疼痛管理方式。LB組術后活動次數明顯多于B組,分析原因可能是術后疼痛感降低,患者更易于早下床活動及增加活動次數。但是進行肋間神經阻滯時仍需注意可能會發生的并發癥,如直接將局部麻醉藥注射進血管內,或者局部麻醉藥過敏、注射時銳性神經損傷以及穿刺部位感染等[14]。因此,在進行肋間神經阻滯時一定要慎重選擇合適患者,比如膿胸患者就不易進行肋間阻滯麻醉,因其可能會導致針道感染播散。精確的技術操作避免注射針頭意外損傷以及術后嚴密監測是確保安全性的關鍵。
LB可能成為長時間疼痛控制時的潛在用藥[15]。然而,其使用應基于對患者特定需求的綜合評估,并考慮到任何可能的風險和副作用。隨著更多的臨床研究和應用經驗的積累,LB的潛在應用范圍可能會進一步擴大。如何優化阻滯技術以提高疼痛控制效果和安全性是我們臨床醫生需要繼續關注的臨床問題。
利益沖突:無。
作者貢獻:盧建國負責課題設計,數據采集及初稿撰寫; 趙香梅負責數據分析;甘紹印、陳小放負責數據采集; 朱德奇、閆二帥、李小杰負責論文審校。
近年來,肺部疾病患病率及檢出率在逐年上升[1],胸外科手術量也隨之增加。現階段胸外科多采用胸腔鏡下微創手術,微創手術相比傳統的胸部開放性手術,創傷小,患者術后生活質量[2-3]明顯提高。但由于胸壁上神經分布比較豐富,即使行單孔胸腔鏡手術,術后部分患者也會明顯感覺到疼痛。疼痛除了來自手術切口部位、肋間神經和肺實質損傷外,術后殘留胸膜積血、胸腔引流管對肋間神經的持續壓迫和刺激也是導致疼痛的重要因素[4-5]。術后疼痛管理對患者的恢復、滿意度以及整體治療結果有深遠影響。
文獻[6-7]報道,區域神經阻滯技術在胸腔鏡手術、肋骨骨折等胸部手術中不僅可提高患者的麻醉舒適度,還能減少相應并發癥。脂質體布比卡因(liposomal bupivacaine,LB)的開發為管理術后疼痛提供了新的可能性,特別是在需要長時間疼痛控制的情況下。LB的潛在應用范圍可能會進一步擴大。臨床中較多專家選擇鹽酸布比卡因進行肋間神經阻滯,對于新出現的LB是美國食品藥品監督管理局于2011年批準上市的長效緩釋局部麻醉藥,劑型為注射用懸浮液 Exparel[8] ,應用其進行肋間神經阻滯麻醉能否更有效緩解疼痛,仍缺乏臨床的對比研究證據。因此我們開展本項研究,評估LB進行肋間神經阻滯的鎮痛療效和安全性,為臨床工作提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇我院2023年9月—2024年3月228例胸外科擇期需要進行單孔胸腔鏡肺部手術患者,采用隨機數字表法將患者分為兩組:鹽酸布比卡因組(B組,n=118)和LB組(n=110)。研究設計過程見圖1。

1.1.1 納入標準
(1)年齡≥18 歲,性別不限;(2)經診斷標準達到肺部手術指征的患者;(3)資料齊全;(4)均符合麻醉與手術指征;(5)無精神疾病或認知功能障礙;(6)所有患者在納入研究前均被告知研究內容,自愿簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
(1)鎮痛藥物依賴者;(2)既往存在慢性疼痛病史、神經系統病史;(3)心、肝、腎功能不全;(4)麻醉藥物過敏;(5)患者患有活動性感染(例如肺炎)或任何尚未控制的疾病(例如糖尿病酮癥酸中毒、胃腸道梗阻);(6)患者在過去4周內參加過其他臨床試驗;(7)研究者判斷任何不穩定的或可能危及受試者安全性及其對研究的依從性的狀況;(8)妊娠期或哺乳期女性;(9)對研究藥物及輔料存在過敏情況或之前出現過嚴重不良反應;(10)患有心理疾病、可能妨礙遵守研究方案和隨訪計劃的社會或地理條件的患者。
1.2 鎮痛方法及用藥情況
兩組均常規麻醉誘導,舒芬太尼 0.5 μg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,羅庫溴銨 0.6 mg/kg 快速誘導,置入雙腔氣管插管,術中吸入七氟醚和靜脈泵注入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,術中根據患者生命體征及時調整維持用藥量,保證患者呼吸循環系統穩定。入選病例均采用單孔胸腔鏡手術(多選擇4~5肋間 3~5 cm長切口)。B組:關閉切口前,于手術側第2~9肋間分別注射0.25%布比卡因原液5 mL 行肋間神經阻滯。LB組:單孔肺部手術,關閉切口前,于手術側第2~9肋間分別注射生理鹽水稀釋1倍的LB 5 mL行肋間神經阻滯。術畢送麻醉后恢復室(PACU)蘇醒。
1.3 觀察指標
使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛情況,及術后至出院前所有止疼藥物的使用情況。VAS總分為10分,分數越高表示疼痛越劇烈。統計患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間、術后首次下床時間、48 h內活動總次數以及術后住院總時間。記錄患者術后肺部感染情況,患者術后每天監測體溫,體溫異常者查血常規及行胸部X線片檢查,確定是否有肺部感染。記錄患者術后72 h內呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、惡心、頭暈等麻醉不良反應發生情況。
1.4 統計學分析
采用SPSS 24.0進行統計分析。計量資料若符合正態分布則以均數±標準差(x±s)描述,否則以中位數(四分位數間距)[ M(Q)]表示,計數資料以例(%)表示。符合正態分布且通過方差齊性檢驗的計量資料組間比較采用單因素或重復測量方差分析,不符合正態分布或方差不齊的計量數據以及等級資料組間比較采用秩和檢驗。非等級計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
此研究通過新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準,批準號:EC-023-496。
2 結果
2.1 基線資料
兩組患者在性別、年齡、美國麻醉醫師學會(ASA)評分、體重指數與手術時間方面的差異均無統計學意義(P>0.05);見表1。

2.2 VAS評分
兩組患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分情況比較,LB組評分低于B組,且差異均有統計學意義(P<0.05);見表2、圖2。兩組患者VAS評分在術后8 h時達到最高值,之后有下降趨勢;見圖3。


方框代表上下四分位數,中間線條代表中位數;VAS:視覺模擬評分;B組:鹽酸布比卡因組;LB組:脂質體布比卡因組

VAS:視覺模擬評分;B組:鹽酸布比卡因組;LB組:脂質體布比卡因組
2.3 術后并發癥及康復情況
術后兩組患者補充鎮痛藥物需求、并發癥發生情況差異均無統計學意義(P>0.05);見表3。術后48 h內活動次數LB組明顯多于B組患者,且差異有統計學意義(P<0.05),LB組術后住院時間短于B組,但差異無統計學意義(P=0.129)。

3 討論
胸外科術后疼痛管理不容忽視。文獻[9]報道,20%的患者在術后24 h內經歷劇烈疼痛,高達75%的患者術后出現中度至重度疼痛;還有研究[10]表明,66%的患者出院時出現中度至重度疼痛,疼痛持續2周的患者比例達9%。疼痛對患者的恢復、滿意度以及整體治療結果有深遠影響[11]。胸外科術后疼痛有效管理能提高患者舒適度和滿意度,進而促進術后恢復,減少術后并發癥;能改善呼吸功能并維持心血管系統的穩定,減少應激反應;能降低急性疼痛發展為慢性疼痛的可能,提高長期生活質量;能減少術后焦慮和抑郁的發生;能縮短住院時間,降低醫療成本,減少因疼痛引起的并發癥和再住院,提高整體醫療效率。綜上所述,胸外科術后疼痛管理是確保患者術后恢復、提高治療效果和患者滿意度的關鍵環節。
本研究結果顯示:單孔胸腔鏡術后疼痛方面有顯著改善,無論是B組還是LB組出現劇烈疼痛的VAS評分>6分極少。結果表明目前臨床上的微創手術方式與麻醉方法對于患者疼痛降低已經有很大進步。LB組在術后72 h內疼痛評分均低于B組,差異有統計學意義。LB通過將布比卡因包裹在脂質體中來延長其作用時間和提高其安全性。這種制劑的開發為多種臨床應用提供了新的可能性。LB因其延長的藥效而在術后疼痛的管理中作用顯著,有研究[12]報道通過應用LB局部麻醉,可以明顯減少術后對阿片類藥物的鎮痛需求 ,由于其長效特性,LB可以減少給藥頻率,提高患者舒適度。對于慢性疼痛患者,LB可提供持續的疼痛緩解,改善患者生活質量。與傳統長效局部麻醉藥相比,LB可能具有更低的系統性毒性風險。在某些類型手術中,LB可以作為有效的區域性麻醉劑,提供長時間疼痛控制,可能減少對全身麻醉依賴[13]。
本研究中,兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義,表明在經驗豐富的醫生操作下,實施LB肋間神經阻滯是一種安全的疼痛管理方式。LB組術后活動次數明顯多于B組,分析原因可能是術后疼痛感降低,患者更易于早下床活動及增加活動次數。但是進行肋間神經阻滯時仍需注意可能會發生的并發癥,如直接將局部麻醉藥注射進血管內,或者局部麻醉藥過敏、注射時銳性神經損傷以及穿刺部位感染等[14]。因此,在進行肋間神經阻滯時一定要慎重選擇合適患者,比如膿胸患者就不易進行肋間阻滯麻醉,因其可能會導致針道感染播散。精確的技術操作避免注射針頭意外損傷以及術后嚴密監測是確保安全性的關鍵。
LB可能成為長時間疼痛控制時的潛在用藥[15]。然而,其使用應基于對患者特定需求的綜合評估,并考慮到任何可能的風險和副作用。隨著更多的臨床研究和應用經驗的積累,LB的潛在應用范圍可能會進一步擴大。如何優化阻滯技術以提高疼痛控制效果和安全性是我們臨床醫生需要繼續關注的臨床問題。
利益沖突:無。
作者貢獻:盧建國負責課題設計,數據采集及初稿撰寫; 趙香梅負責數據分析;甘紹印、陳小放負責數據采集; 朱德奇、閆二帥、李小杰負責論文審校。