引用本文： 張斌, 鄭佳男, 陳亮, 朱全, 朱健, 聞偉. 直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術中離斷段支氣管的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(10): 1434-1441. doi: 10.7507/1007-4848.202312080 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺段切除手術是早期肺癌外科治療手段之一。越來越多的研究[1-3]報道，肺段切除術治療小體積非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）能獲得與肺葉切除術相同手術效果且手術獲益更多。近期一項隨機對照研究（JCOG0802/WJOG4607L）[4]顯示肺段切除術可顯著提高NSCLC周圍型小結節患者的總生存率，可作為替代肺葉切除術的標準治療方式。由于肺段支氣管變異的多樣性，肺段切除術比肺葉切除術更復雜[5]。此外，隨著肺段切除手術廣泛開展，需進一步探索和提高手術過程中的手術技巧（手術細節）。
段支氣管處理不當是導致肺段切除術術中、術后并發癥的重要因素之一[6]。解剖游離段支氣管后使用直線切割縫合器和絲線結扎后剪斷是兩種切斷結扎段支氣管的常用技術。然而大多數段支氣管走行較深，不易暴露。分離段支氣管的空間較小，絲線結扎技術需要游離足夠的段支氣管長度，而游離越多，越容易損傷肺實質和與之伴行的血管。此外，由于段支氣管管徑較小，抗張力較弱。與之伴行的小血管更多。無論絲線結扎技術或者直線切割縫合器技術切斷均易損傷段支氣管伴行的血管，導致術中出血。因此，基于段支氣管的特殊解剖結構，需要更精細的操作或借助其他輔助工具。前期，我科設計了一種直線切割縫合器牽引裝置，應用于段支氣管切斷結扎已有10余年臨床經驗[7]。然而，初學者（我科進修醫生）對此有一定質疑：增加了一個操作動作是否延長手術時間，是否能獲得更佳的手術結局。
文獻[8-10]報道，基于回放視頻的手術學習能提高外科技術水平、改善手術細節。手術視頻清晰記錄整個手術過程，包括外科醫生的動作、手術器械的使用以及每一步操作細節。通過手術視頻回放評估手術技巧，可以為術者提供客觀、高效的工具，可以提高手術操作水平和手術技巧。雖然現有文獻[11-13]分析了手術視頻中的手術細節或操作過程學習，但并沒有標準化的評價標準（體系）來評價不同技術在效率上的差異。
因此，我們設計了本研究探討直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術時處理段支氣管的臨床獲益和不足。同時，本研究所采取的分析方法提供了一種新的手術細節評價方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。回顧性篩選2020年11月—2023年8月在本中心接受肺段切除手術患者。根據段支氣管處理方式的不同將病例資料完整的患者分為使用直線切割縫合器牽引裝置離斷段支氣管組（A組）、段支氣管牽引組（B組）、直接使用直線切割縫合器離斷段支氣管組（C組）、使用絲線結扎離斷段支氣管組（D組）。所有手術均由同一手術團隊完成。納入標準：（1）手術的主刀者須具備5年以上主刀經驗；（2）手術主刀者有使用直線切割縫合器牽引裝置10年以上經驗；（3）手術主刀者近5年肺段手術開展數量為200臺次/年以上；（4）手術方式為胸腔鏡精準肺段切除術；（5）具備完整無損的手術視頻。排除標準：（1）手術過程中處理非計劃事件超過30 min；（2）有兩處及以上病灶且不在同一次解剖范圍內需要處理；（3）資料不全，如缺乏關鍵手術細節；（4）轉為肺葉切除手術。
1.2 材料
直線切割縫合器牽引裝置由扁型管腔部分（約5～10 cm）、圓型管腔部分（約30～50 cm）通過硅膠管連接而成（太平洋醫材股份有限公司，中國臺灣，國械注許20162140436，圖1），圓型管腔直徑小于扁型管腔的寬度。扁型管腔是中空的，其寬度約1 cm，剛好與直線切割縫合器的鐵砧側匹配（圖1）。在手術操作時，直線切割縫合器的鐵砧側牢固地插入扁型管腔。而圓型管腔部分在另一側輕輕引導拽拉直線切割縫合器進入適當位置和角度。當直線切割縫合器放置在滿意的位置后，穩定直線切割縫合器，拔出扁型管腔部分，暴露直線切割縫合器的鐵砧側，激發直線切割縫合器（圖2）。其他3種段支氣管處理方式均為臨床常規使用（圖3）。
圖1
直線切割縫合器牽引裝置實物圖
a：使用前；b：戴套在直線切割縫合器時
圖2
直線切割縫合器牽引裝置在手術中使用情況
a：RB2被游離前；b：RB2所需的游離長度；c：直線切割縫合器牽引裝置引導的直線切割縫合器通過RB2時；d：RB2被切斷縫合后；RB：右肺支氣管
圖3
處理段支氣管的方式
a：RB2離斷處理使用直線切割縫合器牽引裝置；b：RB2離斷處理使用絲線牽引段支氣管輔助直線切割縫合器；c：RB3離斷處理直接使用直線切割縫合器；d：RB1段支氣管離斷處理使用絲線結扎；RB：右肺支氣管
1.3 手術過程、手術視頻制作及手術細節參數定義
本研究中肺段手術程序參照我科既往文獻[5]。本研究所有手術視頻在STORZ胸腔鏡（德國）手術時使用XIRecorder軟件錄制。視頻錄制成功后保存在我科數據中心，所有手術視頻手術細節分析均在與手術過程速度同比例回放。
段支氣管包括段或亞段支氣管。手術中出血事件包括需要紗布壓迫止血或絲線結扎止血等導致手術時間延長的出血。處理段支氣管時間定義為從離斷段支氣管周圍的血管后，從游離段支氣管開始到結扎切斷段支氣管所花時間。在此過程中，如果外科醫生中斷段支氣管的游離，如切除淋巴結或擦拭鏡頭等其他動作則被剔除。穿過段支氣管的成功率是指第一次使用直線切割縫合器通過段支氣管的成功概率。那些已經被嘗試使用直線切割縫合器通過段支氣管沒有成功，再游離后使用直線切割縫合器通過記為通過失敗病例。本研究中使用了一種手術中測量工具，手術中必需使用的高頻電凝鉤等比例測量段支氣管殘端長度（這一長度與直線切割縫合器鐵砧側寬度的一半，圖4）。
圖4
手術中的一種長度測量工具，手術中必需使用的高頻電凝鉤等比例測量段支氣管殘端長度
a：測量電凝鉤寬度約0.5 cm；b：直線切割縫合器鐵砧側寬度的一半也約為0.5 cm
收集患者年齡、性別、結節大小、結節位置、手術時間、術中出血量、中轉開胸率、手術后肺漏氣率、處理段支氣管時出血率、術后住院時間等。
1.4 統計學分析
符合或近似正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示；多個均數間比較采用方差分析。非正態分布的計量資料采用U檢驗進行組間比較。以絕對數和/或百分比表示分類變量，采用列聯χ2檢驗或Fisher 確切概率法或等級資料秩和U檢驗進行組間比較。P≤0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。
1.5 倫理審查
此研究通過南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員批準（倫理審批號：2021-SR-164）。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入325例患者，篩選過程見圖5。平均年齡（57.18±11.77）歲，女192例（59.1%），吸煙者99例（30.5%）。腫瘤直徑（1.10±0.31）cm。其中A組203例，B組62例，C組29例，D組31例。4組患者基線資料包括年齡、性別、既往基礎疾病罹患率、結節大小、結節位置、結節病理性質的差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。
表1
肺段切除術中段支氣管不同處理方式患者基線資料比較（x±s/例）
圖5
臨床病例篩選及分組圖
2.2 手術效果比較
A組手術效果優于B組、C組和D組，指標包括手術時間、中轉開胸率、術中出血量、術后住院時間、手術后肺漏氣率、處理段支氣管時出血率等（P均<0.05，表2）。4組患者手術切緣差異無統計學意義（P=0.726）。排除非貫序處理段支氣管（在處理段支氣管中斷操作，如擦拭鏡頭、游離葉間裂等）患者后，A組貫序處理段支氣管時間最短（P=0.001，圖6）。
表2
肺段切除術中段支氣管不同處理方式的患者手術效果的比較（
±s/例）
圖6
4組患者接受貫序處理段支氣管所用時間對比圖
3 討論
隨著計算機斷層掃描的普及，越來越多的早期NSCLC被發現[14-15]。手術是NSCLC的主要治療方法之一，包括肺葉切除、肺段切除和楔形切除[16-17]。近年來，肺段切除術被認為是一種非常具有潛力的手術方式[17-18]。在此，我們展示了一種能夠更好地保護肺實質、血管、段支氣管的直線切割縫合器牽引裝置。直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術中處理段支氣管的益處包括縮短手術時間、降低手術中出血風險、減少手術并發癥等，為促進精準肺段切除術提供了方法學參考。本研究采取的評價方法（數據采集方法），是基于評價球類競技比賽時的動作細節改良。例如，當手術者游離段支氣管后，使用直線切割縫合器進行離斷時發現器械難以通過，我們就認為這是技術犯規，在本研究中被列為1次通過失敗，所對應的手術相關參數低。又例如，當手術者擬離斷某節段支氣管時，從游離到離斷的總時間也需要質量控制，時間過長也被列入技術參數低。基于此，本研究基于錄像回放的手術細節分析揭示，直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術中離斷段支氣管的益處是提高了手術技能，又提供了評價手術質量的具體參數，為以后手術視頻比賽提供了參考。
本研究共納入行肺段切除術患者325例，通過統計手術細節的具體量化參數客觀評價直線切割縫合器牽引裝置是否在肺段手術中獲益。數據顯示段支氣管離斷處理時使用直線切割縫合器牽引裝置后總手術時間縮短，術中出血量減少。這提高了手術的安全性和質量。同時，對于手術結局而言，段支氣管離斷處理時使用直線切割縫合器牽引裝置手術后患者肺漏氣發生率明顯降低，術后胸腔引流管留置時間縮短，術后住院時間明顯縮短，這在一定程度上降低了住院費用。因此，對于整個手術效果而言，采用直線切割縫合器牽引裝置可更好地滿足肺段切除手術中處理段支氣管。
處理段支氣管引起的出血和手術后肺漏氣是胸腔鏡肺段手術中最常見且最嚴重的并發癥之一，也是術中中轉開胸的最常見原因[19]。既往研究[20]認為，胸腔鏡下血管出血與手術醫師的操作技巧和手術器械有關。少數患者可能因術中出血而被迫行全肺切除術，甚至在術中或術后死亡[21]。肺段手術后肺漏氣延長了患者住院時間，增加了住院費用[22]。因此，在肺段手術中安全處理段支氣管的方式非常重要。由于段支氣管游離需要比肺葉支氣管更長的時間，傳統的技術（絲線結扎、直線切割縫合器無輔助、段支氣管被輔助牽拉）容易損傷段支氣管周圍組織，在合并有慢性阻塞性肺氣腫患者中還可能損傷肺實質。而本研究基于錄像回放的手術細節分析表明，直線切割縫合器牽引裝置離斷段支氣管可以明顯減少此手術步驟中的出血，具體原因：（1）直線切割縫合器牽引裝置由柔軟的硅酮材料制成，輕輕通過段支氣管，從段支氣管入口到出口形成物理閉環，保護周圍組織不受損傷；（2）直線切割縫合器牽引裝置通過段支氣管所需空間小，需要被游離的段直觀長度短，可節省游離節段支氣管的時間；（3）直線切割縫合器牽引裝置對段支氣管擠壓力小，不易造成撕裂，更為合適。
另一種無直線切割縫合器使用的絲線結扎，結扎前段支氣管的游離需要段支氣管兩端有足夠結扎空間，中間還需要有足夠解剖間隙滿足被剪斷。這樣增加了游離區域，明顯延長手術時間。使用直線切割縫合器牽引裝置能明顯提高段支氣管成功通過的概率。
游離段支氣管的時間明顯縮短，通過段支氣管的成功率明顯升高，術中出血概率明顯降低，這些細節均優化后也正面影響了手術者的信心和情緒，最終促進手術技能的發揮，所以本研究表明直線切割縫合器牽引裝置組患者總手術時間明顯縮短。雖然穿套上直線切割縫合器牽引裝置和脫去直線切割縫合器牽引裝置需要時間，但貫序處理段支氣管所花費的時間和總手術時間均明顯縮短。
段支氣管殘端是影響手術安全性的重要因素[11, 23]。一方面，段支氣管殘端過短，難以滿足血管鉗/結扎處理段支氣管旁手術中意外出血。此外，如果需要對過短的支氣管殘端進行縫合操作，會增加縫合空間需求的難度。另一方面，殘端過長，容易形成手術后痰栓，甚至發生支氣管胸膜瘺。使用直線切割縫合器牽引裝置所處理離斷的段支氣管殘端長度常較短（基于錄像回放的手術細節測量），這可能會帶來一定手術隱患，也是該方法可能的缺點。但并未提高手術后肺漏氣發生率。
此外，直線切割縫合器牽引裝置的優點包括但不限于以下方面。（1）使用直線切割縫合器牽引裝置可同時切斷縫合兩節或者多節段支氣管，而絲線結扎、直線切割縫合器（無輔助或輔助牽拉）難以完成。這也在一定程度上節省了手術費用、縮短了手術時間。（2） 直線切割縫合器牽引裝置也可以作為一種安全的標記物來識別段平面。如LS1+2+S3切除時，B1+2c或B3a往往難以確定，可將直線切割縫合器牽引裝置通過隧道，形成一個物理閉環并在初始切除路徑（B1+2c或B3a）上作為標記，然后分別從前縱隔和后縱隔視角確定切除范圍，避免手術中切除錯誤。（3）在LS3或RS1+S3a劈裂式肺段切除術中，直線切割縫合器牽引裝置形成的物理閉環可能非常適合辨別段支氣管和段平面（圖7）。
圖7
RS1+S3a劈裂式肺段切除術中，直線切割縫合器牽引裝置形成的物理閉環有助于辨別段支氣管和段平面
本研究方法值得推廣。手術技巧是提高手術成功率、加快手術速度的重要因素。通過回放手術視頻評估手術技巧可以為外科醫生提供客觀、高效的工具，有助于減少外科醫師廢動作、擯棄低效能的操作習慣。本研究采用的手術細節評價指標，包括貫序處理段支氣管時間、直線切割縫合器一次性通過率、支氣管殘端長度，均有助于腔鏡外科手術效能的提高。特別是為實現手術視頻大賽提供細節參數的評分提供了思路。因此，基于外科手術視頻回放的細節分析不應該只有手術程序[23]，而更重要的是技巧。
本研究為單中心回顧性研究，存在一定的不足，研究結果可能受到選擇偏倚的影響。
綜上所述，直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除手術中具有縮短手術時間、降低手術中出血風險、減少手術并發癥等優點。本研究通過手術視頻回放手術細節分析獲得了一些手術評價指標，有助于評價和提高肺段切除手術質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：張斌負責論文撰寫；聞偉、鄭佳男負責數據采集；朱健負責研究方案設計、數據統計、圖片制作、論文修改和提供課題資金；陳亮、朱全負責論文內容校正和外科技術的指導；聞偉負責外科技術的實施，提供課題資金。
肺段切除手術是早期肺癌外科治療手段之一。越來越多的研究[1-3]報道，肺段切除術治療小體積非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）能獲得與肺葉切除術相同手術效果且手術獲益更多。近期一項隨機對照研究（JCOG0802/WJOG4607L）[4]顯示肺段切除術可顯著提高NSCLC周圍型小結節患者的總生存率，可作為替代肺葉切除術的標準治療方式。由于肺段支氣管變異的多樣性，肺段切除術比肺葉切除術更復雜[5]。此外，隨著肺段切除手術廣泛開展，需進一步探索和提高手術過程中的手術技巧（手術細節）。
段支氣管處理不當是導致肺段切除術術中、術后并發癥的重要因素之一[6]。解剖游離段支氣管后使用直線切割縫合器和絲線結扎后剪斷是兩種切斷結扎段支氣管的常用技術。然而大多數段支氣管走行較深，不易暴露。分離段支氣管的空間較小，絲線結扎技術需要游離足夠的段支氣管長度，而游離越多，越容易損傷肺實質和與之伴行的血管。此外，由于段支氣管管徑較小，抗張力較弱。與之伴行的小血管更多。無論絲線結扎技術或者直線切割縫合器技術切斷均易損傷段支氣管伴行的血管，導致術中出血。因此，基于段支氣管的特殊解剖結構，需要更精細的操作或借助其他輔助工具。前期，我科設計了一種直線切割縫合器牽引裝置，應用于段支氣管切斷結扎已有10余年臨床經驗[7]。然而，初學者（我科進修醫生）對此有一定質疑：增加了一個操作動作是否延長手術時間，是否能獲得更佳的手術結局。
文獻[8-10]報道，基于回放視頻的手術學習能提高外科技術水平、改善手術細節。手術視頻清晰記錄整個手術過程，包括外科醫生的動作、手術器械的使用以及每一步操作細節。通過手術視頻回放評估手術技巧，可以為術者提供客觀、高效的工具，可以提高手術操作水平和手術技巧。雖然現有文獻[11-13]分析了手術視頻中的手術細節或操作過程學習，但并沒有標準化的評價標準（體系）來評價不同技術在效率上的差異。
因此，我們設計了本研究探討直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術時處理段支氣管的臨床獲益和不足。同時，本研究所采取的分析方法提供了一種新的手術細節評價方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性隊列研究。回顧性篩選2020年11月—2023年8月在本中心接受肺段切除手術患者。根據段支氣管處理方式的不同將病例資料完整的患者分為使用直線切割縫合器牽引裝置離斷段支氣管組（A組）、段支氣管牽引組（B組）、直接使用直線切割縫合器離斷段支氣管組（C組）、使用絲線結扎離斷段支氣管組（D組）。所有手術均由同一手術團隊完成。納入標準：（1）手術的主刀者須具備5年以上主刀經驗；（2）手術主刀者有使用直線切割縫合器牽引裝置10年以上經驗；（3）手術主刀者近5年肺段手術開展數量為200臺次/年以上；（4）手術方式為胸腔鏡精準肺段切除術；（5）具備完整無損的手術視頻。排除標準：（1）手術過程中處理非計劃事件超過30 min；（2）有兩處及以上病灶且不在同一次解剖范圍內需要處理；（3）資料不全，如缺乏關鍵手術細節；（4）轉為肺葉切除手術。
1.2 材料
直線切割縫合器牽引裝置由扁型管腔部分（約5～10 cm）、圓型管腔部分（約30～50 cm）通過硅膠管連接而成（太平洋醫材股份有限公司，中國臺灣，國械注許20162140436，圖1），圓型管腔直徑小于扁型管腔的寬度。扁型管腔是中空的，其寬度約1 cm，剛好與直線切割縫合器的鐵砧側匹配（圖1）。在手術操作時，直線切割縫合器的鐵砧側牢固地插入扁型管腔。而圓型管腔部分在另一側輕輕引導拽拉直線切割縫合器進入適當位置和角度。當直線切割縫合器放置在滿意的位置后，穩定直線切割縫合器，拔出扁型管腔部分，暴露直線切割縫合器的鐵砧側，激發直線切割縫合器（圖2）。其他3種段支氣管處理方式均為臨床常規使用（圖3）。
圖1
直線切割縫合器牽引裝置實物圖
a：使用前；b：戴套在直線切割縫合器時
圖2
直線切割縫合器牽引裝置在手術中使用情況
a：RB2被游離前；b：RB2所需的游離長度；c：直線切割縫合器牽引裝置引導的直線切割縫合器通過RB2時；d：RB2被切斷縫合后；RB：右肺支氣管
圖3
處理段支氣管的方式
a：RB2離斷處理使用直線切割縫合器牽引裝置；b：RB2離斷處理使用絲線牽引段支氣管輔助直線切割縫合器；c：RB3離斷處理直接使用直線切割縫合器；d：RB1段支氣管離斷處理使用絲線結扎；RB：右肺支氣管
1.3 手術過程、手術視頻制作及手術細節參數定義
本研究中肺段手術程序參照我科既往文獻[5]。本研究所有手術視頻在STORZ胸腔鏡（德國）手術時使用XIRecorder軟件錄制。視頻錄制成功后保存在我科數據中心，所有手術視頻手術細節分析均在與手術過程速度同比例回放。
段支氣管包括段或亞段支氣管。手術中出血事件包括需要紗布壓迫止血或絲線結扎止血等導致手術時間延長的出血。處理段支氣管時間定義為從離斷段支氣管周圍的血管后，從游離段支氣管開始到結扎切斷段支氣管所花時間。在此過程中，如果外科醫生中斷段支氣管的游離，如切除淋巴結或擦拭鏡頭等其他動作則被剔除。穿過段支氣管的成功率是指第一次使用直線切割縫合器通過段支氣管的成功概率。那些已經被嘗試使用直線切割縫合器通過段支氣管沒有成功，再游離后使用直線切割縫合器通過記為通過失敗病例。本研究中使用了一種手術中測量工具，手術中必需使用的高頻電凝鉤等比例測量段支氣管殘端長度（這一長度與直線切割縫合器鐵砧側寬度的一半，圖4）。
圖4
手術中的一種長度測量工具，手術中必需使用的高頻電凝鉤等比例測量段支氣管殘端長度
a：測量電凝鉤寬度約0.5 cm；b：直線切割縫合器鐵砧側寬度的一半也約為0.5 cm
收集患者年齡、性別、結節大小、結節位置、手術時間、術中出血量、中轉開胸率、手術后肺漏氣率、處理段支氣管時出血率、術后住院時間等。
1.4 統計學分析
符合或近似正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示；多個均數間比較采用方差分析。非正態分布的計量資料采用U檢驗進行組間比較。以絕對數和/或百分比表示分類變量，采用列聯χ2檢驗或Fisher 確切概率法或等級資料秩和U檢驗進行組間比較。P≤0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。
1.5 倫理審查
此研究通過南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員批準（倫理審批號：2021-SR-164）。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入325例患者，篩選過程見圖5。平均年齡（57.18±11.77）歲，女192例（59.1%），吸煙者99例（30.5%）。腫瘤直徑（1.10±0.31）cm。其中A組203例，B組62例，C組29例，D組31例。4組患者基線資料包括年齡、性別、既往基礎疾病罹患率、結節大小、結節位置、結節病理性質的差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。
表1
肺段切除術中段支氣管不同處理方式患者基線資料比較（x±s/例）
圖5
臨床病例篩選及分組圖
2.2 手術效果比較
A組手術效果優于B組、C組和D組，指標包括手術時間、中轉開胸率、術中出血量、術后住院時間、手術后肺漏氣率、處理段支氣管時出血率等（P均<0.05，表2）。4組患者手術切緣差異無統計學意義（P=0.726）。排除非貫序處理段支氣管（在處理段支氣管中斷操作，如擦拭鏡頭、游離葉間裂等）患者后，A組貫序處理段支氣管時間最短（P=0.001，圖6）。
表2
肺段切除術中段支氣管不同處理方式的患者手術效果的比較（±s/例）
圖6
4組患者接受貫序處理段支氣管所用時間對比圖
3 討論
隨著計算機斷層掃描的普及，越來越多的早期NSCLC被發現[14-15]。手術是NSCLC的主要治療方法之一，包括肺葉切除、肺段切除和楔形切除[16-17]。近年來，肺段切除術被認為是一種非常具有潛力的手術方式[17-18]。在此，我們展示了一種能夠更好地保護肺實質、血管、段支氣管的直線切割縫合器牽引裝置。直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術中處理段支氣管的益處包括縮短手術時間、降低手術中出血風險、減少手術并發癥等，為促進精準肺段切除術提供了方法學參考。本研究采取的評價方法（數據采集方法），是基于評價球類競技比賽時的動作細節改良。例如，當手術者游離段支氣管后，使用直線切割縫合器進行離斷時發現器械難以通過，我們就認為這是技術犯規，在本研究中被列為1次通過失敗，所對應的手術相關參數低。又例如，當手術者擬離斷某節段支氣管時，從游離到離斷的總時間也需要質量控制，時間過長也被列入技術參數低。基于此，本研究基于錄像回放的手術細節分析揭示，直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除術中離斷段支氣管的益處是提高了手術技能，又提供了評價手術質量的具體參數，為以后手術視頻比賽提供了參考。
本研究共納入行肺段切除術患者325例，通過統計手術細節的具體量化參數客觀評價直線切割縫合器牽引裝置是否在肺段手術中獲益。數據顯示段支氣管離斷處理時使用直線切割縫合器牽引裝置后總手術時間縮短，術中出血量減少。這提高了手術的安全性和質量。同時，對于手術結局而言，段支氣管離斷處理時使用直線切割縫合器牽引裝置手術后患者肺漏氣發生率明顯降低，術后胸腔引流管留置時間縮短，術后住院時間明顯縮短，這在一定程度上降低了住院費用。因此，對于整個手術效果而言，采用直線切割縫合器牽引裝置可更好地滿足肺段切除手術中處理段支氣管。
處理段支氣管引起的出血和手術后肺漏氣是胸腔鏡肺段手術中最常見且最嚴重的并發癥之一，也是術中中轉開胸的最常見原因[19]。既往研究[20]認為，胸腔鏡下血管出血與手術醫師的操作技巧和手術器械有關。少數患者可能因術中出血而被迫行全肺切除術，甚至在術中或術后死亡[21]。肺段手術后肺漏氣延長了患者住院時間，增加了住院費用[22]。因此，在肺段手術中安全處理段支氣管的方式非常重要。由于段支氣管游離需要比肺葉支氣管更長的時間，傳統的技術（絲線結扎、直線切割縫合器無輔助、段支氣管被輔助牽拉）容易損傷段支氣管周圍組織，在合并有慢性阻塞性肺氣腫患者中還可能損傷肺實質。而本研究基于錄像回放的手術細節分析表明，直線切割縫合器牽引裝置離斷段支氣管可以明顯減少此手術步驟中的出血，具體原因：（1）直線切割縫合器牽引裝置由柔軟的硅酮材料制成，輕輕通過段支氣管，從段支氣管入口到出口形成物理閉環，保護周圍組織不受損傷；（2）直線切割縫合器牽引裝置通過段支氣管所需空間小，需要被游離的段直觀長度短，可節省游離節段支氣管的時間；（3）直線切割縫合器牽引裝置對段支氣管擠壓力小，不易造成撕裂，更為合適。
另一種無直線切割縫合器使用的絲線結扎，結扎前段支氣管的游離需要段支氣管兩端有足夠結扎空間，中間還需要有足夠解剖間隙滿足被剪斷。這樣增加了游離區域，明顯延長手術時間。使用直線切割縫合器牽引裝置能明顯提高段支氣管成功通過的概率。
游離段支氣管的時間明顯縮短，通過段支氣管的成功率明顯升高，術中出血概率明顯降低，這些細節均優化后也正面影響了手術者的信心和情緒，最終促進手術技能的發揮，所以本研究表明直線切割縫合器牽引裝置組患者總手術時間明顯縮短。雖然穿套上直線切割縫合器牽引裝置和脫去直線切割縫合器牽引裝置需要時間，但貫序處理段支氣管所花費的時間和總手術時間均明顯縮短。
段支氣管殘端是影響手術安全性的重要因素[11, 23]。一方面，段支氣管殘端過短，難以滿足血管鉗/結扎處理段支氣管旁手術中意外出血。此外，如果需要對過短的支氣管殘端進行縫合操作，會增加縫合空間需求的難度。另一方面，殘端過長，容易形成手術后痰栓，甚至發生支氣管胸膜瘺。使用直線切割縫合器牽引裝置所處理離斷的段支氣管殘端長度常較短（基于錄像回放的手術細節測量），這可能會帶來一定手術隱患，也是該方法可能的缺點。但并未提高手術后肺漏氣發生率。
此外，直線切割縫合器牽引裝置的優點包括但不限于以下方面。（1）使用直線切割縫合器牽引裝置可同時切斷縫合兩節或者多節段支氣管，而絲線結扎、直線切割縫合器（無輔助或輔助牽拉）難以完成。這也在一定程度上節省了手術費用、縮短了手術時間。（2） 直線切割縫合器牽引裝置也可以作為一種安全的標記物來識別段平面。如LS1+2+S3切除時，B1+2c或B3a往往難以確定，可將直線切割縫合器牽引裝置通過隧道，形成一個物理閉環并在初始切除路徑（B1+2c或B3a）上作為標記，然后分別從前縱隔和后縱隔視角確定切除范圍，避免手術中切除錯誤。（3）在LS3或RS1+S3a劈裂式肺段切除術中，直線切割縫合器牽引裝置形成的物理閉環可能非常適合辨別段支氣管和段平面（圖7）。
圖7
RS1+S3a劈裂式肺段切除術中，直線切割縫合器牽引裝置形成的物理閉環有助于辨別段支氣管和段平面
本研究方法值得推廣。手術技巧是提高手術成功率、加快手術速度的重要因素。通過回放手術視頻評估手術技巧可以為外科醫生提供客觀、高效的工具，有助于減少外科醫師廢動作、擯棄低效能的操作習慣。本研究采用的手術細節評價指標，包括貫序處理段支氣管時間、直線切割縫合器一次性通過率、支氣管殘端長度，均有助于腔鏡外科手術效能的提高。特別是為實現手術視頻大賽提供細節參數的評分提供了思路。因此，基于外科手術視頻回放的細節分析不應該只有手術程序[23]，而更重要的是技巧。
本研究為單中心回顧性研究，存在一定的不足，研究結果可能受到選擇偏倚的影響。
綜上所述，直線切割縫合器牽引裝置在肺段切除手術中具有縮短手術時間、降低手術中出血風險、減少手術并發癥等優點。本研究通過手術視頻回放手術細節分析獲得了一些手術評價指標，有助于評價和提高肺段切除手術質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：張斌負責論文撰寫；聞偉、鄭佳男負責數據采集；朱健負責研究方案設計、數據統計、圖片制作、論文修改和提供課題資金；陳亮、朱全負責論文內容校正和外科技術的指導；聞偉負責外科技術的實施，提供課題資金。
