歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）于2024年8月30日發布了《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》。該指南對2018年《動脈高血壓管理指南》進行了更新，這一重要更新為引入血壓升高的概念（120～139/70～89 mm Hg），并為大多數接受降壓藥物治療的患者提出120～129 mm Hg的新收縮壓治療目標。此外，該指南在生活干預、高血壓器械治療等方面新增或修訂了諸多內容。本文對該指南血壓升高及高血壓的定義和分類以及心血管疾病風險評估、診斷及病因、預防和治療三大方面進行解讀，并與2018年《動脈高血壓管理指南》和2017年《ACC/AHA成人高血壓的預防、檢測、評估和管理指南》進行對比。
引用本文： 程玉, 周伊恒, 呂垚, 李東澤, 劉力滴, 張鵬, 楊榮, 賈禹, 曾銳, 萬智, 廖曉陽. 《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(1): 31-40. doi: 10.7507/1007-4848.202410039 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
高血壓是全球全因和心血管發病率和死亡率最重要的可變風險因素[1]。Mills等[2]的研究顯示，2010年全世界已有13.9 億成人罹患高血壓，占成年人口總數的 31.1%。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》[3]指出近年來我國高血壓患病率持續增長，中青年群體和農村地區高血壓患病率上升更為顯著。高血壓不僅是患病人數最多的慢性非傳染性疾病，也是導致城鄉居民心血管疾病發病和死亡風險增加的首要且可改變的危險因素。
歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）在2024年8月30日發布了《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》[4]（以下簡稱新指南）。新指南基于最新證據，對2018年《動脈高血壓管理指南》[5]（以下簡稱2018版指南）進行了更新。其中一項重要更新為引入了血壓升高的概念［120～139/70～89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，并為大多數接受降壓藥物治療的患者提出120～129 mm Hg的新收縮壓治療目標范圍。此外，新指南在非藥物干預、高血壓器械治療等方面新增或修訂了諸多內容。本文對新指南血壓升高及高血壓的定義和分類以及心血管疾病風險評估、診斷及病因、預防和治療三方面進行解讀，并與2018版指南[5]和2017年《ACC/AHA成人高血壓的預防、檢測、評估和管理指南》[6]（以下簡稱2017版ACC/AHA指南）進行對比。
1 指南制定背景及方法
新指南工作組由醫療護理專業人員、患者代表以及方法學專家組成，確保工作組成員在性別和國籍方面的多樣性與包容性。工作組成員對已發表文獻中關于高血壓診斷和治療方法進行了嚴格審查與評估，并根據預定義量表對各項建議進行了強度評定及證據支持水平的評分。新指南適用于綜合醫院、專科醫院及基層醫療機構等各類使用環境中的醫務人員及患者。在制訂過程中，工作組遵循了ESC的投票程序，確保所有建議均需通過投票，并在投票成員中獲得至少75%的支持方能通過。如有工作組成員申報與特定議題相關的利益沖突，則須在涉及該建議的投票中回避。新指南的編寫得到了ESC臨床實踐指南委員會的監督與協調，并由其負責審批流程。除了內部審查之外，新指南亦經歷了多次由外部專家執行的雙盲同行評審，參與者涵蓋了ESC地區的全部國家心臟學會及相關子專業成員。經過必要的修訂后，新指南獲得了工作組全體專家的認可并發布。
2 血壓升高和高血壓的定義、分類以及心血管疾病危險因素評估
新指南對高血壓的定義較2018版指南無明顯差異：高血壓定義為診室血壓收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，并推薦通過診室外血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM或ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）或在后續訪視時至少進行一次重復診室血壓測量以明確診斷。2018版指南將血壓分為理想、正常、正常高值或1～3級高血壓。新指南將血壓水平劃分為三類：血壓正常、血壓升高及高血壓（表1）。
表1
血壓升高和高血壓的定義、分類以及心血管疾病危險因素評估新增及更新推薦
新指南的一項重要更新在于引入了一個新的血壓分類，即血壓升高。其定義為診室血壓收縮壓120～139 mm Hg或舒張壓70～89 mm Hg，并且該分類標準的證據等級較之前有所提升，強化血壓管理和治療的相關證據有待進一步的完善和補充。對于那些血壓未達到傳統診斷標準的患者而言，仍有相當一部分心血管疾病風險可以歸因于血壓升高，因而，血壓升高且心血管風險增加的患者可從降壓治療中獲益[7-8]。多項研究[9-15]表明，血壓降低與主要心血管疾病事件風險減少密切相關，且更低的目標血壓會帶來更多的健康獲益。一項針對無心血管疾病且血壓范圍在140～159/90～99 mm Hg患者的Meta分析[12]結果顯示，采用更積極的降壓策略可有效降低心血管風險，強干預組的心血管事件發生率顯著低于對照組［OR=0.86，95%CI（0.74，1.01）］。一項納入11項隨機對照試驗（38 388例患者）的Meta分析[13]將患者分為目標血壓≤135/85 mm Hg和≤140/90 mm Hg兩組，結果顯示目標血壓≤135/85 mm Hg與心肌梗死和充血性心力衰竭的風險降低相關。另一項隨機對照試驗[14]將患者隨機分為目標收縮壓120 mm Hg和目標收縮壓140 mm Hg兩組，結果顯示目標血壓120 mm Hg組患者主要復合終點發生率更低，全因死亡率也顯著降低。一項隨機對照試驗[12]將高血壓患者隨機分成目標血壓110～130 mm Hg和目標血壓130～ 150 mm Hg兩組，結果顯示強化血壓目標降低了心血管復合終點的風險：強化治療組有147例（3.5%）發生主要結局事件，而標準治療組有196例（4.6%）發生主要結局事件［HR=0.74，95%CI（0.60，0.92），P=0.007］，進一步證實了強化降壓治療的有效性。因而，單純依賴高血壓閾值來進行治療決策將導致許多具有高風險患者無法得到充分治療[8, 16-17]。最新循證證據表明，不僅高血壓患者可從降壓治療中獲益，血壓升高患者也可從降壓治療中獲益，且更低的目標血壓會帶來更多獲益。故新指南新增了血壓升高這一血壓分類，加強了對血壓升高人群的血壓管理。
而2017版ACC/AHA指南則將血壓分為正常、升高、1期高血壓或2期高血壓，正常血壓范圍同新指南，血壓升高范圍為收縮壓120～129 mm Hg和舒張壓<80 mm Hg，1期高血壓定義為收縮壓130～139 mm Hg或舒張壓80～89 mm Hg，2期高血壓定義同新指南高血壓的定義。在血壓正常與高血壓之間的血壓分類定性，2017版ACC/AHA指南與新指南有所不同。2017版ACC/AHA指南在此范圍內再次劃分為血壓升高和1期高血壓，而新指南則將該范圍血壓統一定義為血壓升高。多項Meta分析[18-21]表明從正常血壓到血壓升高和1期高血壓，心血管風險逐漸升高。 在這些研究中，當收縮壓/舒張壓處于120～129/80～84 mm Hg區間時，相較于低于120/80 mm Hg的血壓水平，冠狀動脈心臟病和腦卒中的風險比介于1.1～1.5。而當收縮壓/舒張壓上升至130～139/85～89 mm Hg區間時，與低于120/80 mm Hg的血壓水平相比，冠狀動脈心臟病和腦卒中的風險比則升高至1.5～2.0。這些研究強調了血壓梯度與心血管疾病風險之間的相關性。
2017年ACC/AHA指南推薦對高血壓患者進行心血管風險篩查。新指南不僅強調了心血管風險篩查的重要性，還特別指出某些特定群體的心血管風險更高，如患有中度或重度慢性腎臟病、已確診心血管疾病、靶器官損害、糖尿病或家族性高膽固醇血癥的個體。 研究[22]表明，1型糖尿病患者的心血管相對風險顯著高于非糖尿病患者，且女性患者的風險普遍高于男性。一項納入了6 904例心血管疾病患者的隊列研究[23]顯示，82%的參與者10年心血管事件復發預測風險達到或超過10%。這兩個例子分別強調了糖尿病患者和已有心血管疾病患者心血管風險的顯著增加。這進一步證明針對這些高風險群體進行有效管理和定期篩查的必要性。
此外，與男性相比，女性在相同血壓水平下相對心血管疾病風險更高[24]，故新指南還更新了性別特異性非傳統心血管疾病風險因素的相關推薦（表1）。一項納入67 406例40歲以上女性的隊列研究[25]表明妊娠期高血壓疾病和產次與10年心血管風險獨立相關。研究[26-27]表明將妊娠并發癥史納入傳統風險因素的預測模型，將使模型區分度和重新分類有所改善。故新指南推薦將妊娠并發癥史加入風險評估，如早產、復發性流產和一次或多次死產。
新指南也新增其他數個非性別特異性、非傳統心血管疾病危險因素，如高風險族裔、早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、社會經濟剝奪、自身免疫炎性疾病、艾滋病和嚴重精神疾病等。Patel等[28]進行的一項隊列研究提示，在11年的隨訪中，6.8%的南亞裔個體發生了動脈粥樣硬化性心血管疾病事件，而歐洲血統個體為4.4%。這表明種族背景在心血管疾病風險評估中的重要性。另一項隊列研究[29]的結果指出早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史是預測未來冠心病發生的獨立因素，與已確定的危險因素無關。這強調了家族史在心血管風險評估中的關鍵作用。社會經濟狀況也是重要的危險因素之一。一項納入了15 501例受試者的隊列研究[30]表明風險評估不涵蓋社會經濟狀況將低估貧困個體的風險。此外，嚴重精神疾病也被認為是心血管疾病的重要危險因素。一項研究[31]表明，與沒有精神疾病史的人相比，有嚴重精神疾病的患者心血管事件發生率更高。自身免疫性疾病同樣不容忽視。一項納入了525例30歲以上類風濕性關節炎患者的隊列研究[32]表明，Framingham風險評分顯著低估了類風濕關節炎患者的心血管風險。新指南通過引入這些非傳統心血管疾病危險因素，進一步完善了心血管風險評估體，有助于更準確識別高風險個體，從而采取更為有效的預防和治療措施。
根據最新證據，新指南新增了對心血管相關檢查的推薦，以提高心血管風險預測準確度，例如冠狀動脈鈣化評分、超聲檢查頸動脈或股動脈斑塊、高敏肌鈣蛋白或B型利鈉肽生物標志物，或使用脈搏波速度評估動脈硬化等檢查。一項研究[33]表明增加主動脈脈搏波速度改善了某些亞組的心血管風險預測。一項納入了25項研究的系統評價[34]表明血流介導的擴張、頸動脈內膜中層厚度、頸動脈斑塊和冠狀動脈鈣化評分在預測發生致死性或非致死性心血管事件風險方面具有附加值，尤其在中等心血管風險人群中，凈重新分類改善最明顯。Akintoye等[35]進一步證實，冠狀動脈鈣化評分可獨立預測心血管風險事件。一項研究[36]表明將斑塊或內膜中層厚度添加到預測模型中可顯著改善其預測心血管風險的表現。一項隊列研究[37]顯示，增加股動脈和頸動脈斑塊信息顯著提高了預測陽性冠狀動脈鈣化評分的準確性，尤其是加入股動脈斑塊信息效果更明顯。這些研究強調了這些影像學指標在風險評估中的重要作用。Zeller等[38]的研究表明，高敏肌鈣蛋白I處于高水平的人群相較于肌鈣蛋白I水平不可檢出人群發生心血管事件的風險高2.5倍。在納入高敏肌鈣蛋白I后，完全校正的預測模型區分事件與非事件的能力顯著提高。另一項隊列研究[39]發現，在血壓升高或不推薦使用藥物治療的高血壓受試者中，高敏肌鈣蛋白T或B型鈉尿肽前體升高的受試者心血管事件發生率高2倍以上。基于這些最新的研究證據，新指南對預測心血管風險的相關檢查和檢驗指標進行更新，旨在提供更準確、全面的風險評估，從而指導臨床決策和治療策略。
3 血壓升高和高血壓的診斷及病因學篩查
研究[40]結果顯示，高血壓早期篩查可降低全因死亡率，故新指南重申高血壓篩查的重要性，細化了既往高血壓篩查建議，并新增了對于血壓升高患者的篩查建議（附件表1）。對于血壓未升高且心血管風險低-中度（即年齡<40歲）的個體，推薦至少每3年測量1次血壓。對于≥40歲且目前血壓升高但未達到治療標準的患者，推薦進行更頻繁的血壓監測（即每年1次）[41]。一項納入了781例女性和675例男性的前瞻性研究[42]分析了各組人群中進展為高血壓個體的百分比，結果表明在年齡<50歲的個體中，血壓處于最佳、正常和高正常水平的個體4年進展率分別為 7.4%［95%CI（5.5，9.3）］、17.9%［95%CI（14.3，21.6）］和24.5%［95%CI（18.7，30.2）］。50歲以上個體的相應4年進展率分別為16.4%［95%CI（11.2，22.5）］、26.3%［95%CI（19.8，32.9）］和54.0%［95%CI（45.7，62.3）］。故新指南在初級保健環境中進行機會性高血壓篩查上提出了根據年齡分層的推薦意見。
新指南詳細描述了不同血壓水平的確診流程，更新了篩查后的進一步確診檢查建議以完善相關人群的個性化推薦。對于頑固性高血壓患者，應評估其對治療方案的依從性，因為降壓治療依從性低與較高的心血管事件風險相關，并推薦將其轉診至具備高血壓管理經驗的臨床中心[43-44]。一項綜述[45]表明在頑固性高血壓患者中，23%～66%的患者部分或完全不依從治療。一項納入了25項研究的Meta分析[46]表明在血壓未得到控制的患者中，有83.7%的患者存在不遵醫囑用藥情況。
此外，新指南還擴展了某些檢查的應用范圍。一項納入前瞻性隊列研究的系統評價[34]表明頸動脈內膜中層厚度、頸動脈斑塊以及冠狀動脈鈣化在心血管風險評估中具有附加價值。另外一項納入3個隊列（22 942例參與者）的隊列研究[35]結果表明冠狀動脈鈣化可以獨立預測動脈粥樣硬化性心血管事件的發生。故新指南新增推薦對血壓升高或高血壓患者進行冠狀動脈鈣化評分。
新指南進一步補充了繼發性高血壓篩查的相關證據。如原發性醛固酮增多癥與心血管風險增加密切相關，其關聯可能部分獨立于血壓水平[47-48]。因此，新指南推薦對所有確診高血壓患者進行醛固酮增多癥的篩查。一項研究頑固性高血壓優化治療對比優化治療加腎動脈去交感神經消融術的隨機對照試驗[49]結果顯示，1 416例因頑固性高血壓被轉診的患者中，有709例被確診為繼發性高血壓。一項橫斷面研究[50]顯示阻塞性睡眠呼吸暫停是最常見的與頑固性高血壓相關的因素（64.0%），其次是原發性醛固酮增多癥（5.6%）、腎動脈狹窄（2.4%）、腎實質疾病（1.6%）、口服避孕藥（1.6%）和甲狀腺疾病（0.8%）[50]。故新指南推薦對有臨床表現、癥狀或繼發性高血壓病史的高血壓患者進行繼發性高血壓篩查。
4 血壓升高和高血壓的預防和治療
預防和治療血壓升高和高血壓的最終目標是減少心血管事件、改善生活質量、防止過早死亡。除控制血壓外，還需要關注其他心血管危險因素[41]。新指南對血壓升高及高血壓的預防和治療進行了細化和修訂（附件表2～4），包括篩查和隨訪、非藥物干預、藥物干預、降壓治療強度和目標血壓以及器械治療。
4.1 篩查和隨訪
早期預防是高血壓控制的重要環節，新指南基于相應證據明確了如何在未成年人群中進行篩查以預測其成年后罹患高血壓或心血管疾病的風險，并提出了高血壓患者的隨訪時間（附件表2）。
一項納入39 714例患者的Meta分析[51]報告幼年時期血壓升高與成年高血壓之間存在顯著相關性［OR=2.02，95%CI（1.62，2.53）］，另外有兩項隊列研究[52-53]提示未成年時期血壓升高與成年時動脈僵硬、頸動脈內膜中層厚度及左心室質量指數升高有關。且有研究[54]認為與單次觀察相比，幼年時期兩次觀察血壓可以增強對成年時高血壓的預測作用。基于上述證據，新指南提出在未成年人群中進行多次篩查以預估成年時高血壓患病風險。一項納入52項大規模隨機對照研究的Meta分析[55]表明藥物對于降低血藥有效，在第12個月效果最佳，之后逐漸減弱。新指南考慮到藥物治療效果的時間變異性，隨治療時間延長可能要更改藥物，因此鼓勵高血壓患者1年內至少進行1次隨訪來監測血壓控制效果以制定更加精確的血壓控制方案。
4.2 非藥物干預
一般成人人群中血壓升高和高血壓的主要潛在因素是不健康的生活方式，這對全因和心血管疾病死亡率具有嚴重影響。因此，新指南強調生活方式干預對于血壓控制的重要性，并較2018版指南進行了更新和補充（附件表2）。
4.2.1 鉀攝入
大量研究[56-61]表明更高的鉀鹽攝入可以降低血壓以及降低心血管疾病發病率，尤其是在鈉攝入量高的人群中，并且不會增加高鉀血癥的發生風險。例如，一項針對中國成年人的模型研究[62]預測，在全國范圍內使用含鉀鹽可以每年減少約461 000例心血管相關死亡，743 000例非致死性心血管事件，然而每年可能會導致11 000例慢性腎臟病患者出現高鉀血癥相關的死亡。但是在敏感性分析中，總人群及慢性腎臟病患者的受益是一致的。因此新指南建議鈉攝入過高的人群可以適當補充鉀的攝入，并提議腎功能不全患者如果攝入過多的鉀需要定期檢查血鉀水平。
4.2.2 運動
一項納入29項研究（n=330 222）的系統評價[63]顯示每周休閑時間的體力活動每增加10代謝當量，高血壓風險降低6%［95%CI（0.92，0.96）］，且呈劑量反應關系。另外一項納入6篇隊列研究的系統評價[64]表明心血管及全因死亡率與身體活動呈負相關，進行身體活動的高血壓患者心血管死亡風險降低16%～67%。而且，對于不同類型的運動而言，研究[65-68]發現有氧運動、抗阻運動、等長收縮訓練、聯合訓練及高強度間歇訓練均可以有效降低血壓水平。因此新指南建議運動須達到推薦水平且可以結合抗阻運動與等長運動以進一步獲益。
4.2.3 減重
一項納入25項隨機對照研究的Meta分析[69]表明，每減重1 kg，收縮壓降低1.05 mm Hg，舒張壓降低0.92 mm Hg，且在體重減輕＞5 kg以及服用降血壓藥物的人群中獲益更多。另外，許多前瞻性研究[70-73]表明減重與高血壓患病率、全因死亡率、心血管死亡率及心血管事件發生率降低有關，并且與心血管危險因素減少有關，如低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖及糖化血紅蛋白。因此新指南推薦控制體重指數及腰圍以控制血壓并降低心血管事件發生率。
4.2.4 糖攝入
研究[74-76]表明成人含糖飲料攝入增多與高血壓風險、心血管患病風險及全因死亡率增加相關。對于兒童和青少年，一項納入14項觀察性研究的Meta分析[77]顯示含糖飲料攝入增加與兒童和青少年收縮壓增加1.67 mm Hg及高血壓患病風險增加36%相關。此外，一項大型隊列研究[78]（n=11 733）表明，游離糖提供能量比例越高，心血管疾病死亡率越高。鑒于此，新指南推薦從兒童時期開始減少游離糖的攝入。
4.2.5 酒精攝入
一項納入36項研究的Meta分析[79]報道在每天飲酒<24 g的人群中，酒精攝入減少與血壓的顯著降低無關。在每天飲酒量>24 g的人群中，酒精攝入量的減少與血壓下降幅度的增加相關。另一項Meta分析[80]表明在男性中，任何量的飲酒都與高血壓風險增加有關，而在女性中，每日飲酒量<4 g的參與者風險未增加。但是有些研究[81-82]認為飲酒和收縮壓的關系是線性的，且不飲酒與心血管疾病風險降低有關。新指南提議限制酒精攝入甚至不飲酒以達到最佳健康狀態。
4.3 藥物干預
4.3.1 服藥時間
一項納入34 272例參與者的Meta分析[83]認為最有效的干預是將依從性行為與習慣聯系起來，并且有研究[84]表明常規降壓藥物無論是早上服用還是晚上服用對心血管結局無影響，建議患者在方便的時候服用藥物以減少不良影響。因此新指南推薦患者自行選擇服藥時間以建立更好的依從性。
4.3.2 藥物干預開始時機
新指南提出臨床醫生通常根據診室血壓測量值決定是否開始降壓治療，但在可能的情況下，強烈建議使用診室外血壓測量值來確認血壓升高和高血壓。此外，新指南還針對不同人群進一步細化了降壓的目標（附件表2）以供臨床醫生參考。
一項系統評價[12]表明在1級高血壓患者中啟動降壓療法可以預防其卒中及死亡，另外有研究[9]認為即使血壓正常的人群，收縮壓降低仍然可以降低發生心血管事件的風險。另外在老年人中，有研究[85-86]認為在≥80歲高血壓患者中，使用基于吲達帕胺（緩釋）1.5 mg的治療仍然有降低心血管發病風險的效果，且在老年人群中降低血壓也可以降低心血管事件的風險，這表明在老年高血壓患者中，無論其具體年齡，降壓藥都應當被視作重要的治療方法。但是在一些特殊人群中，如具有臨床意義的中到重度衰弱患者，需要謹慎選擇降壓治療（附件表2）。例如，一項前瞻性研究[87]表明在衰 弱患者中，高血壓的強化治療可能與住院或跌倒的風險增加有關，因此對于衰弱患者需要個性化的 治療。
4.4 降壓治療強度和目標血壓
在目標血壓方面，新指南強化了血壓控制的要求（附件表3），這是本次更新的重要內容之一。具體而言，對基線血壓≥140/90 mm Hg的高血壓患者，若治療過程中耐受性良好，推薦的降壓治療目標為120～129/70～79 mm Hg。接受治療的血壓升高患者的目標血壓應達120～129/70～79 mm Hg。研究[9, 88]表明收縮壓降低5 mm Hg可以將主要心血管事件風險降低10%，即便是在血壓正常或正常高值的人群中仍然有效，此外，對于已經出現癥狀的心血管疾病患者，即使在血壓正常時也應該采取降壓治療以降低心血管疾病風險。另外有研究[11]表明在不同基線血壓水平和合并癥的人群中將血壓降至130 mm Hg以下可顯著降低心血管事件風險。多中心隨機對照研究[89]報道在≥75歲非臥床成年人中，與目標收縮壓<140 mm Hg相比，目標收縮壓<120 mm Hg可顯著降低心血管事件和全因死亡率。一項隊列研究[90]顯示在血壓控制在120～>128 mm Hg/65～70 mm Hg的患者其卒中發生率、心血管事件發生率及全因死亡率均最低。因此新指南推薦大多數成年人將收縮壓控制在120～129 mm Hg，對于老年（≥85歲）、衰弱或直立性低血壓患者，新指南適當放寬了降壓標準。
值得注意的是，該治療目標減少了老年人的心血管風險事件[15, 89]，并且更嚴格的降壓治療目標在85歲以下人群中已被證實有效[86]。研究[86]表明，將血壓降至120/70 mm Hg可能有助于最大程度地降低心血管風險。盡管新指南初始傾向于這一具體目標，但最終推薦了一個較為寬松的目標范圍（120～129/70～79 mm Hg），這是基于多方面的考量：首先，為了給患者和臨床醫生提供更多的靈活性；其次，綜合了外部評審和患者的意見，許多患者偏好通過生活方式的改變來控制血壓，而非立即采取藥物治療，尤其是當血壓尚未達到高血壓閾值時；最后，考慮到現有的強化治療試驗主要納入了基線收縮壓≥130 mm Hg的患者，因此該目標是否適用于所有血壓升高人群仍有待商榷。這一目標血壓值并不適用于所有群體，因此新指南特別指出，對于≥85歲和/或明顯虛弱的患者，應進行個性化的降壓治療。
新指南強調，在接受降壓治療的患者中實施新的血壓目標120～129/70～79 mm Hg之前，需考慮以下幾個關鍵點：（1）收縮壓降低治療目標為120～129 mm Hg的證據級別很強（Ⅰ類，證據等級A）。（2）在收縮壓目標為120～129 mm Hg的患者中，特定舒張壓降低治療目標的證據較弱。（3）當前的指南強調一個治療血壓目標（120～129/70～79 mm Hg），前提是治療耐受性良好。這種方法旨在基于現有證據，防止在降低血壓治療中的治療惰性。（4）與傳統的血壓目標相比，接受更密集降壓治療的患者可能會面臨副作用增加風險[91-92]。因此，新指南推薦的治療目標120～129/70～79 mm Hg僅在治療耐受性良好的情況下實施。（5）除了嚴重衰弱和/或≥85歲的成人外，該目標血壓也可能不適用于以下患者：Ⅰ：治療前有癥狀性體位性低血壓；Ⅱ：預期壽命有限（例如<3歲）[93]；Ⅲ：高水平的非心血管死亡風險，包括估計腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2） 的慢性腎臟病患者。
此次指南更新與基于收縮壓干預實驗等多項研究制訂的2017版ACC/AHA指南中的降壓標準相似[94-96]，即針對高血壓合并心血管疾病或心血管高風險的患者建議將其血壓控制在130/80 mm Hg以下，即便是沒有合并上述疾病或風險的成年人，也可將該標準作為降壓目標。二者均強調降低血壓的重要性，但對具體的血壓目標仍有區別。
4.5 器械治療
目前針對降壓的器械治療主要為經導管去腎神經術，由于一代射頻導管治療并沒有顯示出顯著的降壓作用[97-99]，因此2018版指南并不將其作為高血壓的常規療法。但是目前多項大型隨機對照研究及隊列研究[100-102]表明二代射頻導管具有積極的降壓作用，因此新指南對其進行了更新，推薦在非藥物治療和藥物治療均無效，且患者心血管風險增加的情況下，可以考慮采取該措施（附件表4）。
5 小結
目前全球范圍內高血壓患者的數量龐大，疾病的控制形勢依然嚴峻，因此在高血壓防控方面仍存在巨大的提升空間。各國衛生部門可以參照《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》中提出的控制策略，結合本國的具體情況，制定出符合當地需求的高血壓管理計劃。通過實施這些策略，有望改善高血壓的管理狀況，進而減輕心血管疾病帶來的負擔。
利益沖突：無。
作者貢獻：程玉負責設計、撰寫初稿；周伊恒、呂垚參與初稿撰寫；李東澤負責總體設計，參與初稿撰寫與修改；劉力滴、張鵬、楊榮和賈禹參與初稿撰寫與修改；曾銳、萬智和廖曉陽對文章進行指導和修正。
本文附件表1～4見本刊網站電子版（
高血壓是全球全因和心血管發病率和死亡率最重要的可變風險因素[1]。Mills等[2]的研究顯示，2010年全世界已有13.9 億成人罹患高血壓，占成年人口總數的 31.1%。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》[3]指出近年來我國高血壓患病率持續增長，中青年群體和農村地區高血壓患病率上升更為顯著。高血壓不僅是患病人數最多的慢性非傳染性疾病，也是導致城鄉居民心血管疾病發病和死亡風險增加的首要且可改變的危險因素。
歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）在2024年8月30日發布了《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》[4]（以下簡稱新指南）。新指南基于最新證據，對2018年《動脈高血壓管理指南》[5]（以下簡稱2018版指南）進行了更新。其中一項重要更新為引入了血壓升高的概念［120～139/70～89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，并為大多數接受降壓藥物治療的患者提出120～129 mm Hg的新收縮壓治療目標范圍。此外，新指南在非藥物干預、高血壓器械治療等方面新增或修訂了諸多內容。本文對新指南血壓升高及高血壓的定義和分類以及心血管疾病風險評估、診斷及病因、預防和治療三方面進行解讀，并與2018版指南[5]和2017年《ACC/AHA成人高血壓的預防、檢測、評估和管理指南》[6]（以下簡稱2017版ACC/AHA指南）進行對比。
1 指南制定背景及方法
新指南工作組由醫療護理專業人員、患者代表以及方法學專家組成，確保工作組成員在性別和國籍方面的多樣性與包容性。工作組成員對已發表文獻中關于高血壓診斷和治療方法進行了嚴格審查與評估，并根據預定義量表對各項建議進行了強度評定及證據支持水平的評分。新指南適用于綜合醫院、專科醫院及基層醫療機構等各類使用環境中的醫務人員及患者。在制訂過程中，工作組遵循了ESC的投票程序，確保所有建議均需通過投票，并在投票成員中獲得至少75%的支持方能通過。如有工作組成員申報與特定議題相關的利益沖突，則須在涉及該建議的投票中回避。新指南的編寫得到了ESC臨床實踐指南委員會的監督與協調，并由其負責審批流程。除了內部審查之外，新指南亦經歷了多次由外部專家執行的雙盲同行評審，參與者涵蓋了ESC地區的全部國家心臟學會及相關子專業成員。經過必要的修訂后，新指南獲得了工作組全體專家的認可并發布。
2 血壓升高和高血壓的定義、分類以及心血管疾病危險因素評估
新指南對高血壓的定義較2018版指南無明顯差異：高血壓定義為診室血壓收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，并推薦通過診室外血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM或ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）或在后續訪視時至少進行一次重復診室血壓測量以明確診斷。2018版指南將血壓分為理想、正常、正常高值或1～3級高血壓。新指南將血壓水平劃分為三類：血壓正常、血壓升高及高血壓（表1）。
表1
血壓升高和高血壓的定義、分類以及心血管疾病危險因素評估新增及更新推薦
新指南的一項重要更新在于引入了一個新的血壓分類，即血壓升高。其定義為診室血壓收縮壓120～139 mm Hg或舒張壓70～89 mm Hg，并且該分類標準的證據等級較之前有所提升，強化血壓管理和治療的相關證據有待進一步的完善和補充。對于那些血壓未達到傳統診斷標準的患者而言，仍有相當一部分心血管疾病風險可以歸因于血壓升高，因而，血壓升高且心血管風險增加的患者可從降壓治療中獲益[7-8]。多項研究[9-15]表明，血壓降低與主要心血管疾病事件風險減少密切相關，且更低的目標血壓會帶來更多的健康獲益。一項針對無心血管疾病且血壓范圍在140～159/90～99 mm Hg患者的Meta分析[12]結果顯示，采用更積極的降壓策略可有效降低心血管風險，強干預組的心血管事件發生率顯著低于對照組［OR=0.86，95%CI（0.74，1.01）］。一項納入11項隨機對照試驗（38 388例患者）的Meta分析[13]將患者分為目標血壓≤135/85 mm Hg和≤140/90 mm Hg兩組，結果顯示目標血壓≤135/85 mm Hg與心肌梗死和充血性心力衰竭的風險降低相關。另一項隨機對照試驗[14]將患者隨機分為目標收縮壓120 mm Hg和目標收縮壓140 mm Hg兩組，結果顯示目標血壓120 mm Hg組患者主要復合終點發生率更低，全因死亡率也顯著降低。一項隨機對照試驗[12]將高血壓患者隨機分成目標血壓110～130 mm Hg和目標血壓130～ 150 mm Hg兩組，結果顯示強化血壓目標降低了心血管復合終點的風險：強化治療組有147例（3.5%）發生主要結局事件，而標準治療組有196例（4.6%）發生主要結局事件［HR=0.74，95%CI（0.60，0.92），P=0.007］，進一步證實了強化降壓治療的有效性。因而，單純依賴高血壓閾值來進行治療決策將導致許多具有高風險患者無法得到充分治療[8, 16-17]。最新循證證據表明，不僅高血壓患者可從降壓治療中獲益，血壓升高患者也可從降壓治療中獲益，且更低的目標血壓會帶來更多獲益。故新指南新增了血壓升高這一血壓分類，加強了對血壓升高人群的血壓管理。
而2017版ACC/AHA指南則將血壓分為正常、升高、1期高血壓或2期高血壓，正常血壓范圍同新指南，血壓升高范圍為收縮壓120～129 mm Hg和舒張壓<80 mm Hg，1期高血壓定義為收縮壓130～139 mm Hg或舒張壓80～89 mm Hg，2期高血壓定義同新指南高血壓的定義。在血壓正常與高血壓之間的血壓分類定性，2017版ACC/AHA指南與新指南有所不同。2017版ACC/AHA指南在此范圍內再次劃分為血壓升高和1期高血壓，而新指南則將該范圍血壓統一定義為血壓升高。多項Meta分析[18-21]表明從正常血壓到血壓升高和1期高血壓，心血管風險逐漸升高。 在這些研究中，當收縮壓/舒張壓處于120～129/80～84 mm Hg區間時，相較于低于120/80 mm Hg的血壓水平，冠狀動脈心臟病和腦卒中的風險比介于1.1～1.5。而當收縮壓/舒張壓上升至130～139/85～89 mm Hg區間時，與低于120/80 mm Hg的血壓水平相比，冠狀動脈心臟病和腦卒中的風險比則升高至1.5～2.0。這些研究強調了血壓梯度與心血管疾病風險之間的相關性。
2017年ACC/AHA指南推薦對高血壓患者進行心血管風險篩查。新指南不僅強調了心血管風險篩查的重要性，還特別指出某些特定群體的心血管風險更高，如患有中度或重度慢性腎臟病、已確診心血管疾病、靶器官損害、糖尿病或家族性高膽固醇血癥的個體。 研究[22]表明，1型糖尿病患者的心血管相對風險顯著高于非糖尿病患者，且女性患者的風險普遍高于男性。一項納入了6 904例心血管疾病患者的隊列研究[23]顯示，82%的參與者10年心血管事件復發預測風險達到或超過10%。這兩個例子分別強調了糖尿病患者和已有心血管疾病患者心血管風險的顯著增加。這進一步證明針對這些高風險群體進行有效管理和定期篩查的必要性。
此外，與男性相比，女性在相同血壓水平下相對心血管疾病風險更高[24]，故新指南還更新了性別特異性非傳統心血管疾病風險因素的相關推薦（表1）。一項納入67 406例40歲以上女性的隊列研究[25]表明妊娠期高血壓疾病和產次與10年心血管風險獨立相關。研究[26-27]表明將妊娠并發癥史納入傳統風險因素的預測模型，將使模型區分度和重新分類有所改善。故新指南推薦將妊娠并發癥史加入風險評估，如早產、復發性流產和一次或多次死產。
新指南也新增其他數個非性別特異性、非傳統心血管疾病危險因素，如高風險族裔、早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、社會經濟剝奪、自身免疫炎性疾病、艾滋病和嚴重精神疾病等。Patel等[28]進行的一項隊列研究提示，在11年的隨訪中，6.8%的南亞裔個體發生了動脈粥樣硬化性心血管疾病事件，而歐洲血統個體為4.4%。這表明種族背景在心血管疾病風險評估中的重要性。另一項隊列研究[29]的結果指出早發性動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史是預測未來冠心病發生的獨立因素，與已確定的危險因素無關。這強調了家族史在心血管風險評估中的關鍵作用。社會經濟狀況也是重要的危險因素之一。一項納入了15 501例受試者的隊列研究[30]表明風險評估不涵蓋社會經濟狀況將低估貧困個體的風險。此外，嚴重精神疾病也被認為是心血管疾病的重要危險因素。一項研究[31]表明，與沒有精神疾病史的人相比，有嚴重精神疾病的患者心血管事件發生率更高。自身免疫性疾病同樣不容忽視。一項納入了525例30歲以上類風濕性關節炎患者的隊列研究[32]表明，Framingham風險評分顯著低估了類風濕關節炎患者的心血管風險。新指南通過引入這些非傳統心血管疾病危險因素，進一步完善了心血管風險評估體，有助于更準確識別高風險個體，從而采取更為有效的預防和治療措施。
根據最新證據，新指南新增了對心血管相關檢查的推薦，以提高心血管風險預測準確度，例如冠狀動脈鈣化評分、超聲檢查頸動脈或股動脈斑塊、高敏肌鈣蛋白或B型利鈉肽生物標志物，或使用脈搏波速度評估動脈硬化等檢查。一項研究[33]表明增加主動脈脈搏波速度改善了某些亞組的心血管風險預測。一項納入了25項研究的系統評價[34]表明血流介導的擴張、頸動脈內膜中層厚度、頸動脈斑塊和冠狀動脈鈣化評分在預測發生致死性或非致死性心血管事件風險方面具有附加值，尤其在中等心血管風險人群中，凈重新分類改善最明顯。Akintoye等[35]進一步證實，冠狀動脈鈣化評分可獨立預測心血管風險事件。一項研究[36]表明將斑塊或內膜中層厚度添加到預測模型中可顯著改善其預測心血管風險的表現。一項隊列研究[37]顯示，增加股動脈和頸動脈斑塊信息顯著提高了預測陽性冠狀動脈鈣化評分的準確性，尤其是加入股動脈斑塊信息效果更明顯。這些研究強調了這些影像學指標在風險評估中的重要作用。Zeller等[38]的研究表明，高敏肌鈣蛋白I處于高水平的人群相較于肌鈣蛋白I水平不可檢出人群發生心血管事件的風險高2.5倍。在納入高敏肌鈣蛋白I后，完全校正的預測模型區分事件與非事件的能力顯著提高。另一項隊列研究[39]發現，在血壓升高或不推薦使用藥物治療的高血壓受試者中，高敏肌鈣蛋白T或B型鈉尿肽前體升高的受試者心血管事件發生率高2倍以上。基于這些最新的研究證據，新指南對預測心血管風險的相關檢查和檢驗指標進行更新，旨在提供更準確、全面的風險評估，從而指導臨床決策和治療策略。
3 血壓升高和高血壓的診斷及病因學篩查
研究[40]結果顯示，高血壓早期篩查可降低全因死亡率，故新指南重申高血壓篩查的重要性，細化了既往高血壓篩查建議，并新增了對于血壓升高患者的篩查建議（附件表1）。對于血壓未升高且心血管風險低-中度（即年齡<40歲）的個體，推薦至少每3年測量1次血壓。對于≥40歲且目前血壓升高但未達到治療標準的患者，推薦進行更頻繁的血壓監測（即每年1次）[41]。一項納入了781例女性和675例男性的前瞻性研究[42]分析了各組人群中進展為高血壓個體的百分比，結果表明在年齡<50歲的個體中，血壓處于最佳、正常和高正常水平的個體4年進展率分別為 7.4%［95%CI（5.5，9.3）］、17.9%［95%CI（14.3，21.6）］和24.5%［95%CI（18.7，30.2）］。50歲以上個體的相應4年進展率分別為16.4%［95%CI（11.2，22.5）］、26.3%［95%CI（19.8，32.9）］和54.0%［95%CI（45.7，62.3）］。故新指南在初級保健環境中進行機會性高血壓篩查上提出了根據年齡分層的推薦意見。
新指南詳細描述了不同血壓水平的確診流程，更新了篩查后的進一步確診檢查建議以完善相關人群的個性化推薦。對于頑固性高血壓患者，應評估其對治療方案的依從性，因為降壓治療依從性低與較高的心血管事件風險相關，并推薦將其轉診至具備高血壓管理經驗的臨床中心[43-44]。一項綜述[45]表明在頑固性高血壓患者中，23%～66%的患者部分或完全不依從治療。一項納入了25項研究的Meta分析[46]表明在血壓未得到控制的患者中，有83.7%的患者存在不遵醫囑用藥情況。
此外，新指南還擴展了某些檢查的應用范圍。一項納入前瞻性隊列研究的系統評價[34]表明頸動脈內膜中層厚度、頸動脈斑塊以及冠狀動脈鈣化在心血管風險評估中具有附加價值。另外一項納入3個隊列（22 942例參與者）的隊列研究[35]結果表明冠狀動脈鈣化可以獨立預測動脈粥樣硬化性心血管事件的發生。故新指南新增推薦對血壓升高或高血壓患者進行冠狀動脈鈣化評分。
新指南進一步補充了繼發性高血壓篩查的相關證據。如原發性醛固酮增多癥與心血管風險增加密切相關，其關聯可能部分獨立于血壓水平[47-48]。因此，新指南推薦對所有確診高血壓患者進行醛固酮增多癥的篩查。一項研究頑固性高血壓優化治療對比優化治療加腎動脈去交感神經消融術的隨機對照試驗[49]結果顯示，1 416例因頑固性高血壓被轉診的患者中，有709例被確診為繼發性高血壓。一項橫斷面研究[50]顯示阻塞性睡眠呼吸暫停是最常見的與頑固性高血壓相關的因素（64.0%），其次是原發性醛固酮增多癥（5.6%）、腎動脈狹窄（2.4%）、腎實質疾病（1.6%）、口服避孕藥（1.6%）和甲狀腺疾病（0.8%）[50]。故新指南推薦對有臨床表現、癥狀或繼發性高血壓病史的高血壓患者進行繼發性高血壓篩查。
4 血壓升高和高血壓的預防和治療
預防和治療血壓升高和高血壓的最終目標是減少心血管事件、改善生活質量、防止過早死亡。除控制血壓外，還需要關注其他心血管危險因素[41]。新指南對血壓升高及高血壓的預防和治療進行了細化和修訂（附件表2～4），包括篩查和隨訪、非藥物干預、藥物干預、降壓治療強度和目標血壓以及器械治療。
4.1 篩查和隨訪
早期預防是高血壓控制的重要環節，新指南基于相應證據明確了如何在未成年人群中進行篩查以預測其成年后罹患高血壓或心血管疾病的風險，并提出了高血壓患者的隨訪時間（附件表2）。
一項納入39 714例患者的Meta分析[51]報告幼年時期血壓升高與成年高血壓之間存在顯著相關性［OR=2.02，95%CI（1.62，2.53）］，另外有兩項隊列研究[52-53]提示未成年時期血壓升高與成年時動脈僵硬、頸動脈內膜中層厚度及左心室質量指數升高有關。且有研究[54]認為與單次觀察相比，幼年時期兩次觀察血壓可以增強對成年時高血壓的預測作用。基于上述證據，新指南提出在未成年人群中進行多次篩查以預估成年時高血壓患病風險。一項納入52項大規模隨機對照研究的Meta分析[55]表明藥物對于降低血藥有效，在第12個月效果最佳，之后逐漸減弱。新指南考慮到藥物治療效果的時間變異性，隨治療時間延長可能要更改藥物，因此鼓勵高血壓患者1年內至少進行1次隨訪來監測血壓控制效果以制定更加精確的血壓控制方案。
4.2 非藥物干預
一般成人人群中血壓升高和高血壓的主要潛在因素是不健康的生活方式，這對全因和心血管疾病死亡率具有嚴重影響。因此，新指南強調生活方式干預對于血壓控制的重要性，并較2018版指南進行了更新和補充（附件表2）。
4.2.1 鉀攝入
大量研究[56-61]表明更高的鉀鹽攝入可以降低血壓以及降低心血管疾病發病率，尤其是在鈉攝入量高的人群中，并且不會增加高鉀血癥的發生風險。例如，一項針對中國成年人的模型研究[62]預測，在全國范圍內使用含鉀鹽可以每年減少約461 000例心血管相關死亡，743 000例非致死性心血管事件，然而每年可能會導致11 000例慢性腎臟病患者出現高鉀血癥相關的死亡。但是在敏感性分析中，總人群及慢性腎臟病患者的受益是一致的。因此新指南建議鈉攝入過高的人群可以適當補充鉀的攝入，并提議腎功能不全患者如果攝入過多的鉀需要定期檢查血鉀水平。
4.2.2 運動
一項納入29項研究（n=330 222）的系統評價[63]顯示每周休閑時間的體力活動每增加10代謝當量，高血壓風險降低6%［95%CI（0.92，0.96）］，且呈劑量反應關系。另外一項納入6篇隊列研究的系統評價[64]表明心血管及全因死亡率與身體活動呈負相關，進行身體活動的高血壓患者心血管死亡風險降低16%～67%。而且，對于不同類型的運動而言，研究[65-68]發現有氧運動、抗阻運動、等長收縮訓練、聯合訓練及高強度間歇訓練均可以有效降低血壓水平。因此新指南建議運動須達到推薦水平且可以結合抗阻運動與等長運動以進一步獲益。
4.2.3 減重
一項納入25項隨機對照研究的Meta分析[69]表明，每減重1 kg，收縮壓降低1.05 mm Hg，舒張壓降低0.92 mm Hg，且在體重減輕＞5 kg以及服用降血壓藥物的人群中獲益更多。另外，許多前瞻性研究[70-73]表明減重與高血壓患病率、全因死亡率、心血管死亡率及心血管事件發生率降低有關，并且與心血管危險因素減少有關，如低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖及糖化血紅蛋白。因此新指南推薦控制體重指數及腰圍以控制血壓并降低心血管事件發生率。
4.2.4 糖攝入
研究[74-76]表明成人含糖飲料攝入增多與高血壓風險、心血管患病風險及全因死亡率增加相關。對于兒童和青少年，一項納入14項觀察性研究的Meta分析[77]顯示含糖飲料攝入增加與兒童和青少年收縮壓增加1.67 mm Hg及高血壓患病風險增加36%相關。此外，一項大型隊列研究[78]（n=11 733）表明，游離糖提供能量比例越高，心血管疾病死亡率越高。鑒于此，新指南推薦從兒童時期開始減少游離糖的攝入。
4.2.5 酒精攝入
一項納入36項研究的Meta分析[79]報道在每天飲酒<24 g的人群中，酒精攝入減少與血壓的顯著降低無關。在每天飲酒量>24 g的人群中，酒精攝入量的減少與血壓下降幅度的增加相關。另一項Meta分析[80]表明在男性中，任何量的飲酒都與高血壓風險增加有關，而在女性中，每日飲酒量<4 g的參與者風險未增加。但是有些研究[81-82]認為飲酒和收縮壓的關系是線性的，且不飲酒與心血管疾病風險降低有關。新指南提議限制酒精攝入甚至不飲酒以達到最佳健康狀態。
4.3 藥物干預
4.3.1 服藥時間
一項納入34 272例參與者的Meta分析[83]認為最有效的干預是將依從性行為與習慣聯系起來，并且有研究[84]表明常規降壓藥物無論是早上服用還是晚上服用對心血管結局無影響，建議患者在方便的時候服用藥物以減少不良影響。因此新指南推薦患者自行選擇服藥時間以建立更好的依從性。
4.3.2 藥物干預開始時機
新指南提出臨床醫生通常根據診室血壓測量值決定是否開始降壓治療，但在可能的情況下，強烈建議使用診室外血壓測量值來確認血壓升高和高血壓。此外，新指南還針對不同人群進一步細化了降壓的目標（附件表2）以供臨床醫生參考。
一項系統評價[12]表明在1級高血壓患者中啟動降壓療法可以預防其卒中及死亡，另外有研究[9]認為即使血壓正常的人群，收縮壓降低仍然可以降低發生心血管事件的風險。另外在老年人中，有研究[85-86]認為在≥80歲高血壓患者中，使用基于吲達帕胺（緩釋）1.5 mg的治療仍然有降低心血管發病風險的效果，且在老年人群中降低血壓也可以降低心血管事件的風險，這表明在老年高血壓患者中，無論其具體年齡，降壓藥都應當被視作重要的治療方法。但是在一些特殊人群中，如具有臨床意義的中到重度衰弱患者，需要謹慎選擇降壓治療（附件表2）。例如，一項前瞻性研究[87]表明在衰 弱患者中，高血壓的強化治療可能與住院或跌倒的風險增加有關，因此對于衰弱患者需要個性化的 治療。
4.4 降壓治療強度和目標血壓
在目標血壓方面，新指南強化了血壓控制的要求（附件表3），這是本次更新的重要內容之一。具體而言，對基線血壓≥140/90 mm Hg的高血壓患者，若治療過程中耐受性良好，推薦的降壓治療目標為120～129/70～79 mm Hg。接受治療的血壓升高患者的目標血壓應達120～129/70～79 mm Hg。研究[9, 88]表明收縮壓降低5 mm Hg可以將主要心血管事件風險降低10%，即便是在血壓正常或正常高值的人群中仍然有效，此外，對于已經出現癥狀的心血管疾病患者，即使在血壓正常時也應該采取降壓治療以降低心血管疾病風險。另外有研究[11]表明在不同基線血壓水平和合并癥的人群中將血壓降至130 mm Hg以下可顯著降低心血管事件風險。多中心隨機對照研究[89]報道在≥75歲非臥床成年人中，與目標收縮壓<140 mm Hg相比，目標收縮壓<120 mm Hg可顯著降低心血管事件和全因死亡率。一項隊列研究[90]顯示在血壓控制在120～>128 mm Hg/65～70 mm Hg的患者其卒中發生率、心血管事件發生率及全因死亡率均最低。因此新指南推薦大多數成年人將收縮壓控制在120～129 mm Hg，對于老年（≥85歲）、衰弱或直立性低血壓患者，新指南適當放寬了降壓標準。
值得注意的是，該治療目標減少了老年人的心血管風險事件[15, 89]，并且更嚴格的降壓治療目標在85歲以下人群中已被證實有效[86]。研究[86]表明，將血壓降至120/70 mm Hg可能有助于最大程度地降低心血管風險。盡管新指南初始傾向于這一具體目標，但最終推薦了一個較為寬松的目標范圍（120～129/70～79 mm Hg），這是基于多方面的考量：首先，為了給患者和臨床醫生提供更多的靈活性；其次，綜合了外部評審和患者的意見，許多患者偏好通過生活方式的改變來控制血壓，而非立即采取藥物治療，尤其是當血壓尚未達到高血壓閾值時；最后，考慮到現有的強化治療試驗主要納入了基線收縮壓≥130 mm Hg的患者，因此該目標是否適用于所有血壓升高人群仍有待商榷。這一目標血壓值并不適用于所有群體，因此新指南特別指出，對于≥85歲和/或明顯虛弱的患者，應進行個性化的降壓治療。
新指南強調，在接受降壓治療的患者中實施新的血壓目標120～129/70～79 mm Hg之前，需考慮以下幾個關鍵點：（1）收縮壓降低治療目標為120～129 mm Hg的證據級別很強（Ⅰ類，證據等級A）。（2）在收縮壓目標為120～129 mm Hg的患者中，特定舒張壓降低治療目標的證據較弱。（3）當前的指南強調一個治療血壓目標（120～129/70～79 mm Hg），前提是治療耐受性良好。這種方法旨在基于現有證據，防止在降低血壓治療中的治療惰性。（4）與傳統的血壓目標相比，接受更密集降壓治療的患者可能會面臨副作用增加風險[91-92]。因此，新指南推薦的治療目標120～129/70～79 mm Hg僅在治療耐受性良好的情況下實施。（5）除了嚴重衰弱和/或≥85歲的成人外，該目標血壓也可能不適用于以下患者：Ⅰ：治療前有癥狀性體位性低血壓；Ⅱ：預期壽命有限（例如<3歲）[93]；Ⅲ：高水平的非心血管死亡風險，包括估計腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2） 的慢性腎臟病患者。
此次指南更新與基于收縮壓干預實驗等多項研究制訂的2017版ACC/AHA指南中的降壓標準相似[94-96]，即針對高血壓合并心血管疾病或心血管高風險的患者建議將其血壓控制在130/80 mm Hg以下，即便是沒有合并上述疾病或風險的成年人，也可將該標準作為降壓目標。二者均強調降低血壓的重要性，但對具體的血壓目標仍有區別。
4.5 器械治療
目前針對降壓的器械治療主要為經導管去腎神經術，由于一代射頻導管治療并沒有顯示出顯著的降壓作用[97-99]，因此2018版指南并不將其作為高血壓的常規療法。但是目前多項大型隨機對照研究及隊列研究[100-102]表明二代射頻導管具有積極的降壓作用，因此新指南對其進行了更新，推薦在非藥物治療和藥物治療均無效，且患者心血管風險增加的情況下，可以考慮采取該措施（附件表4）。
5 小結
目前全球范圍內高血壓患者的數量龐大，疾病的控制形勢依然嚴峻，因此在高血壓防控方面仍存在巨大的提升空間。各國衛生部門可以參照《2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南》中提出的控制策略，結合本國的具體情況，制定出符合當地需求的高血壓管理計劃。通過實施這些策略，有望改善高血壓的管理狀況，進而減輕心血管疾病帶來的負擔。
利益沖突：無。
作者貢獻：程玉負責設計、撰寫初稿；周伊恒、呂垚參與初稿撰寫；李東澤負責總體設計，參與初稿撰寫與修改；劉力滴、張鵬、楊榮和賈禹參與初稿撰寫與修改；曾銳、萬智和廖曉陽對文章進行指導和修正。
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