歐洲心臟病學會與歐洲胸心外科協會近期更新并發布了《2024年ESC心房顫動管理指南》。立足最新循證醫學證據，該指南在心房顫動（房顫）診斷標準、AF-CARE治療原則（AF：房顫，C：合并癥和風險因素管理，A：避免卒中和血栓栓塞，R：通過心率和節律控制減輕癥狀，E：評估和動態重新評估）、合并癥和危險因素管理等諸多方面均有更新，尤其是關于房顫外科治療的相關建議存在較大變化。因此，本文以房顫的外科治療為線索，旨在解讀該指南在AF-CARE治療原則、房顫診斷標準及房顫外科治療等方面的更新。
引用本文： 徐琦玥, 孫伊人, 錢永軍. 《2024年ESC心房顫動管理指南》更新解讀：心房顫動的外科診治. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(1): 24-30. doi: 10.7507/1007-4848.202410059 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心房顫動（房顫）是臨床實踐中最常見的心律失常。流行病學數據顯示，全球房顫患者超3 300萬人，我國房顫患者近1 200萬人，且隨著年齡增長，房顫患病率逐年提高[1-2]。房顫主要見于老年人（>70歲）、患有與生活方式相關疾病的人群（如高血壓、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖）[3-8]。此外房顫也可能在特定情況下觸發，如酗酒和壓力[3, 9-10]。房顫會顯著增加心力衰竭、卒中或心肌梗死等不良并發癥的發生率，給患者及社會帶來沉重的健康及經濟負擔[11-12]。因此，對房顫的預防、診斷和治療顯得尤為重要。
2024年8月30日，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）發布了最新的《2024年ESC心房顫動管理指南》[13]（以下簡稱2024 ESC 房顫指南），與上一版本（2020版）相比，2024 ESC 房顫指南立足最新循證醫學證據，在諸多方面做出了修改與更新。其中最引人注目的是AF-CARE原則（AF：房顫，C：合并癥和風險因素管理，A：避免卒中和血栓栓塞，R：通過心率和節律控制減輕癥狀，E：評估和動態重新評估）的提出。此外，2024 ESC 房顫指南還更新了房顫的診斷評估標準，并在房顫的治療管理方面提出了較多新建議，尤其是涉及房顫外科治療手段的部分，推薦等級和證據水平與上一版本指南相比均有顯著提升。因此我們將著眼于房顫的外科治療，從AF-CARE原則、房顫診斷評估與房顫外科治療3個方面解讀2024 ESC 房顫指南的更新，以便在臨床實踐中促進對指南相關內容的理解，強調房顫外科治療的安全性及有效性，為臨床醫生提供更精準的診治手段。
1 AF-CARE原則的內涵及房顫外科治療在AF-CARE原則中的地位
在2024 ESC 房顫指南中，以先前的ESC指南為基礎，如2016年ESC房顫指南中以結果為重點的五部綜合方法[14]，以及2020年ESC房顫指南中房顫更好護理（ABC）途徑[15]，整合并發展了過去的方法，開發出了 AF-CARE 框架。AF-CARE的提出是基于新方法和技術（尤其是節律控制）的并行發展。新證據表明，若將房顫的合并癥和風險因素管理均納入考慮，AF管理的所有方面都有其相應的價值，包括改善癥狀、改善預后、預防血栓栓塞以及對心率和節律控制策略反應的相關管理。AF-CARE原則明確指出需要對每例患者進行個性化評估和隨訪，并考慮患者的房顫癥狀和相關合并癥隨時間變化積極采取相應的干預措施。AF-CARE原則已被應用于不同的患者路徑中，極大地方便了其在日常臨床護理中的實踐應用[13]。
在AF-CARE治療原則的具體措施中，外科治療因其安全性與可靠性占據了重要地位。在2024 ESC房顫指南中，外科治療相關的推薦等級和證據水平與上一版本相比有了顯著提高。如避免卒中和血栓栓塞原則（原則A）的提出，是由于房顫是血栓性卒中的重要危險因素，房顫患者卒中風險是普通人的5倍，且伴隨年齡或左心室功能不全等風險因素增加而增加[16-20]。由于左心耳血栓形成是房顫患者卒中的主要原因，左心耳的外科處理成為外科預防房顫患者卒中的關鍵，且其安全性與有效性已在近期研究[21-22]中得到進一步證實。類似地，通過心率和節律控制減輕癥狀原則（原則R）的內涵即患者首次診斷為房顫時，應首先判斷患者所患房顫類型（陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫），然后通過臨床實踐，判斷患者是否需要通過外科消融來控制節律，最終達到減輕癥狀的目的[13]。近年來，房顫外科消融被證明具有高竇性心律轉復率與低房顫復發率，同樣在AF-CARE治療原則中發揮了重要作用[23]。
2 房顫診斷評估的更新
2024 ESC 房顫指南指出，所有房顫患者都應該提供全面的診斷評估和醫學病史檢查，以確定其發病的危險因素。房顫診斷通常很簡單，如通過標準的12導聯心電圖上的特征與典型房顫癥狀的發作。但在無癥狀發作或者在長期檢測設備上沒有檢測到房顫的情況下，診斷變得具有挑戰性[13]。為了防止對房顫的錯誤診斷，ESC工作組建議仍然需要心電圖來啟動風險分層和房顫管理。在當下的臨床實踐中，使用心電圖確診房顫可以有很多種選擇：除了在標準12導聯心電圖中發現持續存在房顫外，還可以使用能提供心電圖的單導聯和多導聯設備（但不包括非心電圖可穿戴設備和其他通常使用光電容積描述法的設備）。總之，在所有房顫患者中，均應使用12導聯心電圖來檢測心律，并尋找結構性心臟疾病的跡象，是否有心臟傳導缺陷或者缺血[24]。此外還需進行血液檢查（腎功能、血清電解質、肝功能、全血細胞計數、葡萄糖糖化血紅蛋白和甲狀腺測試）來檢測任何可加劇房顫或增加房顫風險的出血或血栓栓塞[25-26]。因此2024 ESC 房顫指南指出，除心電圖外，其他檢查應該取決于患者個性化評估的治療策略（推薦等級Ⅰ，證據水平A）[27-33]。而2020 ESC房顫指南中只提到需要心電圖來進行房顫診治，標準12導聯心電圖或單導聯心電圖是臨床診斷的依據（推薦等級Ⅱa，證據水平B）。該建議的更新在一定程度上體現了對房顫診斷的認識正在被不斷完善，已不再局限于疾病本身的確診。此外，2024 ESC 房顫指南提出，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）應在患者初次就診時進行或者在心血管體征或癥狀發生變化的患者中進行，并且其結果將指導管理決策。這表明工作組認識到TTE的可施行性，但在初級保健環境中，TTE可能受到限制或者延遲，因此指南同時指出，TTE的開展受限不應使口服抗凝藥或者其他AF-CARE組成部分的啟動延遲[34]。同時，2024 ESC 房顫指南建議應在治療發生重大變化前后重新評估房顫相關癥狀的影響，從而為共同決策提供信息并指導治療選擇（推薦等級Ⅱ，證據水平B）。
3 房顫外科治療的更新
3.1 外科處理左心耳
房顫患者的血栓主要來源于左心耳，在房顫外科治療中處理左心耳能夠有效預防卒中。2020 ESC房顫指南指出，左心耳閉合或者切除可預防房顫患者卒中（推薦等級Ⅱb，證據水平C）。而2024 ESC 房顫指南提出，左心耳封堵術或切除術都有助于即將接受心臟手術的房顫患者預防卒中[35-36]。Whitlock 研究團隊[22]的左心耳封堵術研究（LAAOS Ⅲ），將4 811例房顫患者隨機分組，探索在心臟手術中接受左心耳封堵術是否能預防卒中。結果表明，在平均3.8年的隨訪中，左心耳封堵組有114例（4.8%）患者患有缺血性卒中或者腦卒中，對照組有168例（7.0%）。由于該試驗沒有將左心耳封堵術與抗凝進行比較，因此，2024 ESC 房顫指南指出，對于房顫患者，除抗凝治療外，應考慮外科處理左心耳做為預防血栓栓塞的輔助治療方法（推薦等級Ⅰ，證據水平B）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南關于左心耳外科處理技術的推薦等級和證據水平都相應提高（推薦等級從Ⅱb升至Ⅰ，證據水平從C升至B），并在預防缺血性卒中和血栓作為房顫患者的優勢選擇，表明隨著對相關研究不斷深化，其認可度正在不斷提升。指南同時指出，對于有抗凝禁忌證的患者來說，孤立的心外膜左心耳夾閉術比經皮左心耳封堵術具有潛在優勢，因為心外膜夾閉術術后無需抗凝治療[13]。許多研究[37]均表明，使用心外膜左心耳夾進行獨立左心耳夾閉術安全且有效。在近期的一項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[22]中，接受心臟手術合并房顫且CHA2DS2-VASc評分≥2的患者被隨機分為心臟手術同期閉合左心耳組（2 379例）和心臟手術同期未處理左心耳組（2 391例），隨訪發現，左心耳閉合組卒中或體循環栓塞風險明顯低于左心耳未閉合組（4.8% vs. 7.0%，P=0.001），證明左心耳夾閉術的有效性。近期研究[38-40]也證明，左心耳夾閉的患者血栓栓塞、全因死亡以及復合事件發生率均較低，且左心耳夾在降低卒中風險的同時還能使左心耳和左心房發生電學隔離，但不會直接影響血流動力學和心內壓，從而能夠減少房顫復發。雖然心外膜左心耳夾閉術大部分數據和經驗都來自單個夾閉裝置，但長期隨訪顯示，房顫患者在心臟直視手術同期行左心耳夾閉不會增加術后院內不良事件風險，且未發現器械相關的并發癥，因此使用心外膜左心耳夾進行左心耳閉合是安全的[41-43]。2024 ESC 房顫指南指出，在決定左心耳處理策略時，多學科團隊協作對于患者選擇心外膜左心耳夾閉或經皮左心耳封堵術至關重要[44]。
除上述內容更新外，2024 ESC房顫指南還為左心耳外科處理同期胸腔鏡或雜交房顫消融及孤立性房顫胸腔鏡關閉左心耳提供了建議。指南認為，對于接受胸腔鏡或雜交房顫消融的房顫患者，應考慮將手術左心耳夾閉作為口服抗凝的輔助手段，以預防缺血性卒中和血栓栓塞（推薦等級Ⅱa，證據水平C），而對于孤立性胸腔鏡手術閉合左心耳，指南認為，對于有長期抗凝治療禁忌證的房顫患者，可以考慮進行手術以防止缺血性卒中和血栓栓塞（推薦等級 Ⅱb，證據水平C）。這兩條新增建議雖然推薦等級及證據水平都不算高，但仍就手術閉合左心耳合并胸腔鏡消融或孤立進行左心耳閉合進行了一定的指導，有利于推動外科處理左心耳方法在臨床實踐中的規范應用。
3.2 胸腔鏡微創房顫或內外科雜交房顫消融
微創外科房顫消融可以通過胸腔鏡或劍突下進行，胸腔鏡這個術語涵蓋這兩種策略。雜交房顫消融方法是指在跳動的心臟上進行胸腔鏡心外膜消融與內科心內膜消融相結合，可同時進行或者順序進行[45]。將胸腔鏡心外膜消融與心內膜導管消融相結合的理由是：采用心外膜進行心臟直視手術可以實施更有效的透壁消融策略[46-47]。對于陣發性房顫，胸腔鏡或雜交導管消融方法可能在經皮導管消融策略失敗后考慮[23, 48-49]。FAST 研究[48]長期隨訪（平均7.0年）陣發性和持續性房顫患者，發現心律失常復發很常見，但胸腔鏡消融復發率明顯低于導管消融。對于陣發性房顫，胸腔鏡或雜交消融方法適合作為維持長期竇性心律的首選手術[23, 47-51]；但對于持續性房顫患者，一項為期12個月的RCT發現，胸腔鏡消融和導管消融在心律失常自由度方面無差異[52]。雖然兩種技術的總體發病率和死亡率都很低，胸腔鏡或雜交消融的并發癥發生率高于導管消融，但長期死亡率、心肌梗死或卒中的長期綜合征發生率相似[47-48]。與此同時，指南提到，近期試驗評估了雜交心外膜加心內膜消融療法對在抗心律失常藥物（antiarrhythmic drugs，AAD）療法無效的持續性房顫中的有效性和安全性，包括一項單中心RCT[49]和兩項多中心RCT[50, 53]。在這些試驗中，雜交消融在維持長期竇性心律方面始終優于單純導管消融，且主要不良事件沒有顯著差異（推薦等級Ⅱa，證據水平A）。而在2020 ESC房顫指南中胸腔鏡手術（包括雜交手術消融）的相關推薦為：對于有復發危險因素，在經歷過至少一次AAD治療后仍有癥狀，且希望進一步進行心律控制治療的持續性房顫患者，可以考慮胸腔鏡手術，包括雜交手術消融（推薦等級Ⅱb，證據水平C）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南中雜交消融推薦等級從Ⅱb升至Ⅱa，證據水平從C升至A，這無一不表明，相較于節律控制治療，腔鏡微創房顫消融的安全性與有效性正在被廣泛認可。
此外，2024 ESC房顫指南還新增了關于持續性房顫選擇胸腔鏡或雜交消融及術后使用抗凝藥物的建議。指南認為，在電生理學家和外科醫生共同決策的節律控制團隊中，對AAD治療無效的癥狀持續性房顫患者應考慮胸腔鏡微創或雜交消融手術，以預防房顫的癥狀、復發和進展（推薦等級Ⅱa，證據水平A）；而對于胸腔鏡消融或雜交消融后血栓栓塞風險高的房顫患者，應繼續口服抗凝劑，以預防缺血性卒中和血栓栓塞，而不依賴于心律結局或左心耳閉合（推薦等級Ⅰ，證據水平C）。這些新增建議補充了胸腔鏡及混合消融的適用范圍，明確了術后應當使用抗凝劑的場景，為微創房顫消融的臨床應用提供了更加全面的指導。
3.3 心臟手術期間的房顫消融
對于接受心臟手術的患者，房顫是導致早期死亡、晚期死亡和卒中的重要危險因素[54-56]。2024 ESC 房顫指南指出，最有效的外科消融方法是迷宮手術，包括肺靜脈隔離等全層病變，隨后使用雙極射頻或冷凍消融術進行改良，并進行左心耳閉合。多學科團隊的密切合作和共同決策可以提高手術消融的質量和結果[57]。多項RCT[58-63]顯示，在心臟手術中手術消融增加心律失常觸發的可能性。手術消融不會增加二尖瓣手術患者的發病率或死亡率[58-60, 64]。由于房顫外科消融安全性與有效性的證據日益充分，2024 ESC 房顫指南推薦在經驗豐富的電生理學家和外科醫生的共同支持下，對接受二尖瓣手術且房顫適合進行節律控制的房顫患者同時進行手術消融，以控制房顫癥狀，防止房顫復發（推薦等級Ⅰ，證據水平A）。2020 ESC房顫指南的建議為：對接受心臟手術的房顫患者應綜合考慮房顫消除的益處和復發的危險因素（左心房擴張、房顫年限、年齡、腎功能障礙和其他心血管風險因素）間的平衡后考慮同期進行房顫的外科消融（推薦等級Ⅱa，證據水平A）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南對房顫外科消融的認可度顯著提高，且明確指出了適合接受房顫外科消融的人群[58-59]。近期也有較多研究[65-68]報道，房顫對二尖瓣置換術的不良影響，以及房顫的節律控制能減輕瓣膜反流程度，其均強調房顫節律控制的重要性。其他包括大型登記研究在內的觀察性數據支持了外科房顫消融的潛在價值[45, 69-79]，但需要進一步的RCT來評估患者選擇，以及這種方法是否有助于預防卒中、血栓栓塞和死亡。
此外，2024 ESC房顫指南建議對于接受非二尖瓣心臟手術和房顫的患者也可以在經驗豐富的電生理學家和心律失常外科醫生的共同支持下考慮合并手術消融，以采取心律控制策略來預防房顫癥狀和復發（推薦等級Ⅰ，證據水平C），這是2024 ESC房顫指南相對于2020 ESC指南新增的建議之一。關于房顫的外科消融，2024 ESC房顫指南新增一條建議：對手術消融患者術中應進行檢查左心房血栓，建議獨立于口服抗凝藥物，指導手術策略，以預防術中缺血性卒中和血栓栓塞[80-85]（推薦等級Ⅱa，證據水平B）。這兩條新增建議補充了對除二尖瓣手術外其他情況下考慮外科消融的相關內容，并指出了手術消融時應額外進行的檢查。新指南的更新不僅使外科消融的指導邏輯更加完善，而且反映了外科消融各個方面的研究正在不斷深入，其認可度也在逐漸提升。
4 小結
本文從2024 ESC 房顫指南中AF-CARE原則的提出、2024年房顫診斷評估標準的更新和外科治療在房顫治療中的地位這3個方面展開論述。房顫外科治療在房顫中的地位及外科處理左心耳證據逐漸充分。與此同時，還指出房顫外科手術消融存在的潛在價值和對其認可度提高，但需要進一步的研究來證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琦玥整理、閱讀文獻，撰寫文章；孫伊人構思框架，查找文獻，修改文章；錢永軍指導文章框架，審閱、修改文章。
心房顫動（房顫）是臨床實踐中最常見的心律失常。流行病學數據顯示，全球房顫患者超3 300萬人，我國房顫患者近1 200萬人，且隨著年齡增長，房顫患病率逐年提高[1-2]。房顫主要見于老年人（>70歲）、患有與生活方式相關疾病的人群（如高血壓、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖）[3-8]。此外房顫也可能在特定情況下觸發，如酗酒和壓力[3, 9-10]。房顫會顯著增加心力衰竭、卒中或心肌梗死等不良并發癥的發生率，給患者及社會帶來沉重的健康及經濟負擔[11-12]。因此，對房顫的預防、診斷和治療顯得尤為重要。
2024年8月30日，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）發布了最新的《2024年ESC心房顫動管理指南》[13]（以下簡稱2024 ESC 房顫指南），與上一版本（2020版）相比，2024 ESC 房顫指南立足最新循證醫學證據，在諸多方面做出了修改與更新。其中最引人注目的是AF-CARE原則（AF：房顫，C：合并癥和風險因素管理，A：避免卒中和血栓栓塞，R：通過心率和節律控制減輕癥狀，E：評估和動態重新評估）的提出。此外，2024 ESC 房顫指南還更新了房顫的診斷評估標準，并在房顫的治療管理方面提出了較多新建議，尤其是涉及房顫外科治療手段的部分，推薦等級和證據水平與上一版本指南相比均有顯著提升。因此我們將著眼于房顫的外科治療，從AF-CARE原則、房顫診斷評估與房顫外科治療3個方面解讀2024 ESC 房顫指南的更新，以便在臨床實踐中促進對指南相關內容的理解，強調房顫外科治療的安全性及有效性，為臨床醫生提供更精準的診治手段。
1 AF-CARE原則的內涵及房顫外科治療在AF-CARE原則中的地位
在2024 ESC 房顫指南中，以先前的ESC指南為基礎，如2016年ESC房顫指南中以結果為重點的五部綜合方法[14]，以及2020年ESC房顫指南中房顫更好護理（ABC）途徑[15]，整合并發展了過去的方法，開發出了 AF-CARE 框架。AF-CARE的提出是基于新方法和技術（尤其是節律控制）的并行發展。新證據表明，若將房顫的合并癥和風險因素管理均納入考慮，AF管理的所有方面都有其相應的價值，包括改善癥狀、改善預后、預防血栓栓塞以及對心率和節律控制策略反應的相關管理。AF-CARE原則明確指出需要對每例患者進行個性化評估和隨訪，并考慮患者的房顫癥狀和相關合并癥隨時間變化積極采取相應的干預措施。AF-CARE原則已被應用于不同的患者路徑中，極大地方便了其在日常臨床護理中的實踐應用[13]。
在AF-CARE治療原則的具體措施中，外科治療因其安全性與可靠性占據了重要地位。在2024 ESC房顫指南中，外科治療相關的推薦等級和證據水平與上一版本相比有了顯著提高。如避免卒中和血栓栓塞原則（原則A）的提出，是由于房顫是血栓性卒中的重要危險因素，房顫患者卒中風險是普通人的5倍，且伴隨年齡或左心室功能不全等風險因素增加而增加[16-20]。由于左心耳血栓形成是房顫患者卒中的主要原因，左心耳的外科處理成為外科預防房顫患者卒中的關鍵，且其安全性與有效性已在近期研究[21-22]中得到進一步證實。類似地，通過心率和節律控制減輕癥狀原則（原則R）的內涵即患者首次診斷為房顫時，應首先判斷患者所患房顫類型（陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫），然后通過臨床實踐，判斷患者是否需要通過外科消融來控制節律，最終達到減輕癥狀的目的[13]。近年來，房顫外科消融被證明具有高竇性心律轉復率與低房顫復發率，同樣在AF-CARE治療原則中發揮了重要作用[23]。
2 房顫診斷評估的更新
2024 ESC 房顫指南指出，所有房顫患者都應該提供全面的診斷評估和醫學病史檢查，以確定其發病的危險因素。房顫診斷通常很簡單，如通過標準的12導聯心電圖上的特征與典型房顫癥狀的發作。但在無癥狀發作或者在長期檢測設備上沒有檢測到房顫的情況下，診斷變得具有挑戰性[13]。為了防止對房顫的錯誤診斷，ESC工作組建議仍然需要心電圖來啟動風險分層和房顫管理。在當下的臨床實踐中，使用心電圖確診房顫可以有很多種選擇：除了在標準12導聯心電圖中發現持續存在房顫外，還可以使用能提供心電圖的單導聯和多導聯設備（但不包括非心電圖可穿戴設備和其他通常使用光電容積描述法的設備）。總之，在所有房顫患者中，均應使用12導聯心電圖來檢測心律，并尋找結構性心臟疾病的跡象，是否有心臟傳導缺陷或者缺血[24]。此外還需進行血液檢查（腎功能、血清電解質、肝功能、全血細胞計數、葡萄糖糖化血紅蛋白和甲狀腺測試）來檢測任何可加劇房顫或增加房顫風險的出血或血栓栓塞[25-26]。因此2024 ESC 房顫指南指出，除心電圖外，其他檢查應該取決于患者個性化評估的治療策略（推薦等級Ⅰ，證據水平A）[27-33]。而2020 ESC房顫指南中只提到需要心電圖來進行房顫診治，標準12導聯心電圖或單導聯心電圖是臨床診斷的依據（推薦等級Ⅱa，證據水平B）。該建議的更新在一定程度上體現了對房顫診斷的認識正在被不斷完善，已不再局限于疾病本身的確診。此外，2024 ESC 房顫指南提出，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）應在患者初次就診時進行或者在心血管體征或癥狀發生變化的患者中進行，并且其結果將指導管理決策。這表明工作組認識到TTE的可施行性，但在初級保健環境中，TTE可能受到限制或者延遲，因此指南同時指出，TTE的開展受限不應使口服抗凝藥或者其他AF-CARE組成部分的啟動延遲[34]。同時，2024 ESC 房顫指南建議應在治療發生重大變化前后重新評估房顫相關癥狀的影響，從而為共同決策提供信息并指導治療選擇（推薦等級Ⅱ，證據水平B）。
3 房顫外科治療的更新
3.1 外科處理左心耳
房顫患者的血栓主要來源于左心耳，在房顫外科治療中處理左心耳能夠有效預防卒中。2020 ESC房顫指南指出，左心耳閉合或者切除可預防房顫患者卒中（推薦等級Ⅱb，證據水平C）。而2024 ESC 房顫指南提出，左心耳封堵術或切除術都有助于即將接受心臟手術的房顫患者預防卒中[35-36]。Whitlock 研究團隊[22]的左心耳封堵術研究（LAAOS Ⅲ），將4 811例房顫患者隨機分組，探索在心臟手術中接受左心耳封堵術是否能預防卒中。結果表明，在平均3.8年的隨訪中，左心耳封堵組有114例（4.8%）患者患有缺血性卒中或者腦卒中，對照組有168例（7.0%）。由于該試驗沒有將左心耳封堵術與抗凝進行比較，因此，2024 ESC 房顫指南指出，對于房顫患者，除抗凝治療外，應考慮外科處理左心耳做為預防血栓栓塞的輔助治療方法（推薦等級Ⅰ，證據水平B）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南關于左心耳外科處理技術的推薦等級和證據水平都相應提高（推薦等級從Ⅱb升至Ⅰ，證據水平從C升至B），并在預防缺血性卒中和血栓作為房顫患者的優勢選擇，表明隨著對相關研究不斷深化，其認可度正在不斷提升。指南同時指出，對于有抗凝禁忌證的患者來說，孤立的心外膜左心耳夾閉術比經皮左心耳封堵術具有潛在優勢，因為心外膜夾閉術術后無需抗凝治療[13]。許多研究[37]均表明，使用心外膜左心耳夾進行獨立左心耳夾閉術安全且有效。在近期的一項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[22]中，接受心臟手術合并房顫且CHA2DS2-VASc評分≥2的患者被隨機分為心臟手術同期閉合左心耳組（2 379例）和心臟手術同期未處理左心耳組（2 391例），隨訪發現，左心耳閉合組卒中或體循環栓塞風險明顯低于左心耳未閉合組（4.8% vs. 7.0%，P=0.001），證明左心耳夾閉術的有效性。近期研究[38-40]也證明，左心耳夾閉的患者血栓栓塞、全因死亡以及復合事件發生率均較低，且左心耳夾在降低卒中風險的同時還能使左心耳和左心房發生電學隔離，但不會直接影響血流動力學和心內壓，從而能夠減少房顫復發。雖然心外膜左心耳夾閉術大部分數據和經驗都來自單個夾閉裝置，但長期隨訪顯示，房顫患者在心臟直視手術同期行左心耳夾閉不會增加術后院內不良事件風險，且未發現器械相關的并發癥，因此使用心外膜左心耳夾進行左心耳閉合是安全的[41-43]。2024 ESC 房顫指南指出，在決定左心耳處理策略時，多學科團隊協作對于患者選擇心外膜左心耳夾閉或經皮左心耳封堵術至關重要[44]。
除上述內容更新外，2024 ESC房顫指南還為左心耳外科處理同期胸腔鏡或雜交房顫消融及孤立性房顫胸腔鏡關閉左心耳提供了建議。指南認為，對于接受胸腔鏡或雜交房顫消融的房顫患者，應考慮將手術左心耳夾閉作為口服抗凝的輔助手段，以預防缺血性卒中和血栓栓塞（推薦等級Ⅱa，證據水平C），而對于孤立性胸腔鏡手術閉合左心耳，指南認為，對于有長期抗凝治療禁忌證的房顫患者，可以考慮進行手術以防止缺血性卒中和血栓栓塞（推薦等級 Ⅱb，證據水平C）。這兩條新增建議雖然推薦等級及證據水平都不算高，但仍就手術閉合左心耳合并胸腔鏡消融或孤立進行左心耳閉合進行了一定的指導，有利于推動外科處理左心耳方法在臨床實踐中的規范應用。
3.2 胸腔鏡微創房顫或內外科雜交房顫消融
微創外科房顫消融可以通過胸腔鏡或劍突下進行，胸腔鏡這個術語涵蓋這兩種策略。雜交房顫消融方法是指在跳動的心臟上進行胸腔鏡心外膜消融與內科心內膜消融相結合，可同時進行或者順序進行[45]。將胸腔鏡心外膜消融與心內膜導管消融相結合的理由是：采用心外膜進行心臟直視手術可以實施更有效的透壁消融策略[46-47]。對于陣發性房顫，胸腔鏡或雜交導管消融方法可能在經皮導管消融策略失敗后考慮[23, 48-49]。FAST 研究[48]長期隨訪（平均7.0年）陣發性和持續性房顫患者，發現心律失常復發很常見，但胸腔鏡消融復發率明顯低于導管消融。對于陣發性房顫，胸腔鏡或雜交消融方法適合作為維持長期竇性心律的首選手術[23, 47-51]；但對于持續性房顫患者，一項為期12個月的RCT發現，胸腔鏡消融和導管消融在心律失常自由度方面無差異[52]。雖然兩種技術的總體發病率和死亡率都很低，胸腔鏡或雜交消融的并發癥發生率高于導管消融，但長期死亡率、心肌梗死或卒中的長期綜合征發生率相似[47-48]。與此同時，指南提到，近期試驗評估了雜交心外膜加心內膜消融療法對在抗心律失常藥物（antiarrhythmic drugs，AAD）療法無效的持續性房顫中的有效性和安全性，包括一項單中心RCT[49]和兩項多中心RCT[50, 53]。在這些試驗中，雜交消融在維持長期竇性心律方面始終優于單純導管消融，且主要不良事件沒有顯著差異（推薦等級Ⅱa，證據水平A）。而在2020 ESC房顫指南中胸腔鏡手術（包括雜交手術消融）的相關推薦為：對于有復發危險因素，在經歷過至少一次AAD治療后仍有癥狀，且希望進一步進行心律控制治療的持續性房顫患者，可以考慮胸腔鏡手術，包括雜交手術消融（推薦等級Ⅱb，證據水平C）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南中雜交消融推薦等級從Ⅱb升至Ⅱa，證據水平從C升至A，這無一不表明，相較于節律控制治療，腔鏡微創房顫消融的安全性與有效性正在被廣泛認可。
此外，2024 ESC房顫指南還新增了關于持續性房顫選擇胸腔鏡或雜交消融及術后使用抗凝藥物的建議。指南認為，在電生理學家和外科醫生共同決策的節律控制團隊中，對AAD治療無效的癥狀持續性房顫患者應考慮胸腔鏡微創或雜交消融手術，以預防房顫的癥狀、復發和進展（推薦等級Ⅱa，證據水平A）；而對于胸腔鏡消融或雜交消融后血栓栓塞風險高的房顫患者，應繼續口服抗凝劑，以預防缺血性卒中和血栓栓塞，而不依賴于心律結局或左心耳閉合（推薦等級Ⅰ，證據水平C）。這些新增建議補充了胸腔鏡及混合消融的適用范圍，明確了術后應當使用抗凝劑的場景，為微創房顫消融的臨床應用提供了更加全面的指導。
3.3 心臟手術期間的房顫消融
對于接受心臟手術的患者，房顫是導致早期死亡、晚期死亡和卒中的重要危險因素[54-56]。2024 ESC 房顫指南指出，最有效的外科消融方法是迷宮手術，包括肺靜脈隔離等全層病變，隨后使用雙極射頻或冷凍消融術進行改良，并進行左心耳閉合。多學科團隊的密切合作和共同決策可以提高手術消融的質量和結果[57]。多項RCT[58-63]顯示，在心臟手術中手術消融增加心律失常觸發的可能性。手術消融不會增加二尖瓣手術患者的發病率或死亡率[58-60, 64]。由于房顫外科消融安全性與有效性的證據日益充分，2024 ESC 房顫指南推薦在經驗豐富的電生理學家和外科醫生的共同支持下，對接受二尖瓣手術且房顫適合進行節律控制的房顫患者同時進行手術消融，以控制房顫癥狀，防止房顫復發（推薦等級Ⅰ，證據水平A）。2020 ESC房顫指南的建議為：對接受心臟手術的房顫患者應綜合考慮房顫消除的益處和復發的危險因素（左心房擴張、房顫年限、年齡、腎功能障礙和其他心血管風險因素）間的平衡后考慮同期進行房顫的外科消融（推薦等級Ⅱa，證據水平A）。相較于2020 ESC房顫指南，2024 ESC房顫指南對房顫外科消融的認可度顯著提高，且明確指出了適合接受房顫外科消融的人群[58-59]。近期也有較多研究[65-68]報道，房顫對二尖瓣置換術的不良影響，以及房顫的節律控制能減輕瓣膜反流程度，其均強調房顫節律控制的重要性。其他包括大型登記研究在內的觀察性數據支持了外科房顫消融的潛在價值[45, 69-79]，但需要進一步的RCT來評估患者選擇，以及這種方法是否有助于預防卒中、血栓栓塞和死亡。
此外，2024 ESC房顫指南建議對于接受非二尖瓣心臟手術和房顫的患者也可以在經驗豐富的電生理學家和心律失常外科醫生的共同支持下考慮合并手術消融，以采取心律控制策略來預防房顫癥狀和復發（推薦等級Ⅰ，證據水平C），這是2024 ESC房顫指南相對于2020 ESC指南新增的建議之一。關于房顫的外科消融，2024 ESC房顫指南新增一條建議：對手術消融患者術中應進行檢查左心房血栓，建議獨立于口服抗凝藥物，指導手術策略，以預防術中缺血性卒中和血栓栓塞[80-85]（推薦等級Ⅱa，證據水平B）。這兩條新增建議補充了對除二尖瓣手術外其他情況下考慮外科消融的相關內容，并指出了手術消融時應額外進行的檢查。新指南的更新不僅使外科消融的指導邏輯更加完善，而且反映了外科消融各個方面的研究正在不斷深入，其認可度也在逐漸提升。
4 小結
本文從2024 ESC 房顫指南中AF-CARE原則的提出、2024年房顫診斷評估標準的更新和外科治療在房顫治療中的地位這3個方面展開論述。房顫外科治療在房顫中的地位及外科處理左心耳證據逐漸充分。與此同時，還指出房顫外科手術消融存在的潛在價值和對其認可度提高，但需要進一步的研究來證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琦玥整理、閱讀文獻，撰寫文章；孫伊人構思框架，查找文獻，修改文章；錢永軍指導文章框架，審閱、修改文章。