引用本文： 康林威, 李健康, 楊季紅. 肝切除術后并發急性胰腺炎的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1389-1394. doi: 10.7507/1007-9424.202305047 復制
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近年來，隨著對肝臟解剖理解的加深，加之外科操作、高清三維成像系統等技術的發展，肝切除術后并發癥發生率有所降低[1]。但目前肝切除術后常見并發癥仍較多，如出血、感染、膽汁漏、膈下膿腫、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）等，其中并發的AP對患者的預后影響較大，AP引起劇烈腹痛和多器官功能障礙，可進一步導致胰腺壞死和持續性器官功能衰竭，若發展成伴積液或壞死性積液的中重度AP時則會出現更嚴重的并發癥，如果得不到正確的診斷和治療，其病死率則會顯著提高，其病死率為1%～5%[2]（某些地區甚至可超過2倍[3]）。因此，早期或及時對肝切除術后并發的AP進行診斷和治療具有重要的臨床意義。近年來，隨著肝膽外科醫師對肝切除術后并發AP的專業認識逐漸增強，其發病率和病死率均有下降[4]，但是若一旦發生，會嚴重影響患者的生活質量和預后。因此，筆者就肝切除術后并發AP的發病率、發病機制、診斷及治療作一綜述。
1 肝切除術后并發AP的發病率及可能影響因素
肝切除術后并發AP是一種較嚴重的并發癥。目前文獻[5-7]報道的肝切除術后并發AP的發病率為0.7%左右，而其病死率高達20%～40%。肝切除術后并發AP的具體發病率因患者特征、手術類型、手術操作等因素不同而有所不同[8-9]。比如Miyagawa等[10]報道，患有慢性肝臟疾病的患者在肝切除術后并發AP的概率會增大，并且隨著肝切除范圍增大，其發病率增高；Lee等[11]報道，老年、女性和患有膽道疾病的患者在肝切除術后更易發生AP；Loos等[12]報道，術中對胰腺周圍器官的損傷、手術時間、術后其他并發癥等因素也可能影響肝切除術后并發AP的發病率。由此，建議醫生應該密切關注患者術前檢查和手術過程中的監測，按照規范的手術操作流程，對高危風險患者及時干預并積極處理術后并發癥，避免胰腺損傷、感染等不良后果的發生。
2 肝切除術后并發AP的可能發病機制
AP的病因復雜，包括膽道疾病、飲食因素、藥物因素、遺傳因素等，其發病機制是某些誘因破壞了胰腺腺泡細胞和胰腺導管細胞，使得胰酶在胰腺的腺上皮內被激活而造成胰腺的自我消化，進一步造成很多消化酶被激活從而消化了胰腺本身[13]，體現在淀粉酶水平升高。有許多研究[8, 14-17]報道了肝切除術中采用Pringle法血流阻斷方法會出現高淀粉酶血癥。但目前對肝切除術后并發AP的確切發生機制仍不清楚，肝切除術后出現胰腺功能障礙的病理生理學機制也尚未闡明。筆者現結合文獻對影響肝切除術后并發AP發生的可能原因如門靜脈充血、活性氧、手術創傷等進行分析。
2.1 門靜脈充血導致胰腺充血
控制術中出血是肝切除術中面臨的一個重要問題，臨床上通常采用Pringle法進行控制，但其一個最大的缺點就是會導致門靜脈充血[18]。目前多數研究者認為，門靜脈充血可能是肝切除術后并發AP的潛在機制，肝切除術中夾閉門靜脈時會造成門靜脈充血，導致胰腺充血，從而并發AP。Miyagawa等[10]于1994年報道，慢性肝病患者肝切除術中門靜脈完全阻斷時間延長對術后血清淀粉酶水平有嚴重影響，并且可并發AP；該研究者團隊[15]于1996年又報道，肝切除術中采用Pringle血流阻斷方法，隨著血管阻斷時間的延長，門靜脈充血時間也隨之延長，導致胰腺充血，增高了術后高淀粉酶血癥的發生率，致使肝切除術后并發AP。Hashimoto等[16]也得出同Miyagawa等基本相同的結論。Tocchi等[17]于1998年報道，肝切除術中采用Pringle法術后血清淀粉酶水平較術前顯著升高，且發現有2例伴肝硬化患者出現輕度胰腺炎，他們認為，血流阻斷過程中門靜脈充血與胰腺形態學變化和高淀粉酶血癥有關，如果Pringle法的操作時間延長，則有潛在的胰腺炎風險，尤其是對潛在肝硬化患者。但是也有Kubota等[19]報道，肝切除術后唾液型高淀粉酶血癥的危險因素不是使用Pringle法引起的門靜脈壓力升高，而是肝功能和肝切除程度。以上研究結果提示，盡管肝切除術中使用Pringle法是一種非常有用的血流阻斷方法，大多數肝膽外科醫生都熟悉肝血流阻斷的可耐受時間，但仍需對血流阻斷過程中可能導致門靜脈充血而并發AP保持高度警惕。
2.2 活性氧導致胰腺氧化損傷
門靜脈充血不是影響肝切除術后并發AP的唯一因素。Kubota等[19]進行了大量的肝切除手術，術中在采用Pringle血流阻斷方法時，還阻斷了腸系膜上動脈，以此來消除流向門靜脈循環器官中的動脈血運，防止門靜脈充血增加，發現此方法與常規肝切除術后AP發病率并無差異。之后Hashimoto等[16]應用氧化標志物進行研究發現，Pringle法阻斷血流過程中，產生的活性氧與并發AP有關。后來Arkadopoulos等[20]也報道了類似的結果；Varsos等[21]在豬模型中研究了肝切除術后胰腺損傷的機制，發現由于肝切除后肝臟中的活性氧物質的“溢出”會對胰腺造成遠距離氧化損傷，進而導致術后并發AP，該研究得出結論，肝切除術中產生的活性氧導致了門靜脈充血，進而引發AP。該研究團隊成員認為，可以對此深入研究，應用某種抗氧化物來減少肝臟中活性氧的“溢出”，進而降低肝切除術后并發AP的發病率，但目前尚無相關文獻。
2.3 手術創傷影響胰腺分泌功能
肝切除術過程中可能會對周圍器官或組織造成創傷，尤其是當胰腺受到創傷后，胰液中的消化酶可能會到達胰腺周圍組織中，引起炎癥級聯反應和組織損傷[22]。炎癥級聯反應幾乎會在手術創傷后立即開始，損傷后的4 h內是炎癥標志物的激活高峰，其中胰腺腺泡細胞和星狀細胞在胰腺組織中的相互作用是胰腺組織損傷后AP發生和發展的重要推動力量，這些損傷可導致胰腺腺體組織壞死和囊腫形成，從而導致AP。Ratti等[23]發現，肝切除術后并發AP多與擴大淋巴結清掃有關，而且由于肝組織的切除和修復以及肝臟缺血再灌注損傷后會造成胰腺的氧化損傷。此外，肝切除術后，由于膽管系統和肝組織結構發生變化，術后出現膽管狹窄、瘢痕、炎癥等，可能會導致膽管梗阻[24]，膽管梗阻后膽汁不能流通到十二指腸時，膽汁會滯留在膽管內部，從而引起胰腺分泌受阻，激活胰酶，突破胰管中的保護性屏障，則可能會導致AP。同時Kubota等[19]報道，肝切除術中肝切除程度影響并發AP情況。
除了上述肝切除術過程中操作因素導致AP外，術后感染也是一種可能的原因。由于胰腺是一個具有高度活性的器官，肝切除術后感染會導致胰液分泌異常，胰腺內的細胞和組織受到炎癥的刺激而出現細胞死亡和壞死，從而引起AP的發生[25-26]。此外，一些術前、術后藥物以及某些術中干預措施等因素也可能會增加肝切除術后并發AP的風險[27-29]。因此，術前應對患者進行全面評估和篩查，注重術中操作，加強圍術期管理，避免術后感染、合理用藥以及術后進行科學的護理或管理，以降低患者肝切除術后并發AP的發病率。
3 肝切除術后并發AP的診斷
2013年Reddy等[30]報道了1例29歲的女性肝切除術后并發AP而死亡的病案，該病例在鑒別診斷中未考慮并發AP，患者病情持續惡化，經剖腹探查后鑒別診斷為腸穿孔或腸缺血，患者死亡后，剖腹探查回顧性診斷才更改為術后并發AP，提示肝切除術后并發AP診斷的困難性。臨床上，肝切除術后并發AP的診斷與常規AP相比，并無較大特殊，對于肝切除術后并發AP可以從以下3個方面對它進行診斷。
3.1 臨床依據
肝切除術后并發AP的臨床依據[31]：患者行肝切除術后數天或數周內出現的持續性上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐及后背部放射痛，持續時間超過24 h，同時需住院留觀或延長住院時間超過1 d。目前確診AP的方法是參照《亞特蘭大國際共識的AP分類和定義的修訂》診斷標準[32]：① 急性腹痛；② 血清脂肪酶或淀粉酶水平高于正常上限至少3倍；③ 腹部影像學檢查結果顯示符合AP影像學改變。符合以上3個標準中的2個即可考慮AP。輕度AP是指沒有器官功能衰竭或局部并發癥，中度AP為短暫性器官功能衰竭（＜48 h）和（或）局部并發癥，重度AP為持續性器官功能衰竭（≥48 h），其中器官功能衰竭通常使用改良馬歇爾器官功能障礙評分系統來定義[33]。
3.2 癥狀及體征
肝切除術后并發AP的早期體征和癥狀與單純AP相比，差別不大，也是有多種體征表現，主要包括腹痛、惡心、嘔吐、發熱等，其中腹痛是主要表現癥狀，常為上腹部或中上腹部疼痛，可放射至背部或腰部，惡心、嘔吐是常見的伴隨癥狀。但這些體征和癥狀表現都不具特異性，癥狀的嚴重程度也可能不一致，再加上患者為肝切除術后狀態，以致于臨床醫師也很可能用術后其他原因來解釋上述癥狀，導致對于肝切除術后并發AP的及時診斷較為困難。所以，提示在臨床工作中，肝切除術后出現以上癥狀和體征時，需要高度警惕AP的發生，以便及早確診和干預。
3.3 生化檢查及影像學檢查有助于較早診斷
肝切除術后，積極完善生化檢測、血常規、血氣分析、尿淀粉酶、胰腺功能監測等，并結合患者的年齡和生命體征進行Ranson和急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分。C反應蛋白、降鈣素原及血清25羥維生素D指標對于肝切除術后并發AP有較大的早期預判價值[34-36]，也有利于評估肝切除術后并發AP的嚴重程度，以便根據嚴重程度盡早進行臨床干預治療。
影像學評估也是確診肝切除術后并發AP的重要方法之一，其檢查主要有3個目的：① 在病程早期對非典型體征或癥狀進行鑒別診斷；② 可發現AP的局部并發癥；③ 確定AP的病因。常用的影像學檢查包括超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像等。影像學評估可以準確判斷肝切除術后是否存在胰腺水腫、壞死、液化等情況。有研究[37-39]證明，多次重復經腹超聲的敏感性和診斷準確性均高于單次超聲對術后并發AP的診斷，并且與其他方式相比，重復經腹超聲也是一種非侵入性和成本效益高的檢查。因此，為及早發現肝切除術后并發AP，建議肝切除術后患者采用多次重復進行經腹超聲進行監測。
4 肝切除術后并發AP的治療
目前還無可治療肝切除術后AP的特效藥物，對于肝切除術后并發AP時，與AP相似，輕中度可靜脈液體復蘇，重度則需手術清理壞死組織。
4.1 非手術治療
4.1.1 及早補液治療減緩AP進展
有研究[40]發現，肝切除術后并發AP通常伴有全身免疫反應，導致液體外滲，由此造成低血容量、低灌注、器官功能衰竭，最終死亡，所以用充足的液體復蘇來維持足夠的血管內容積，增加器官灌注或微灌注，此對糾正液體流失至關重要。關于補液的選擇，首選林格乳酸溶液。多項研究[41-43]證明，與輸注生理鹽水相比，輸注林格乳酸溶液可以降低全身炎癥反應綜合征發生概率和C反應蛋白濃度。另外，有研究者[44]報道，目前尚無治療肝切除術后并發AP的特效藥物，并且在至少48 h后[45]才可以預測疾病嚴重病程的發展。但是有研究[46]證實，通過以往觀察性研究和隨機對照試驗的數據來及早預測AP的進展并進行補液治療，可降低肝切除術后并發AP患者的發病率和病死率。所以在此建議，對于大多數肝切除術后并發AP患者，無論炎癥的輕重和范圍如何，均可以先行補液治療，包括維持生命體征、液體平衡、疼痛緩解和營養支持，做到在病程早期通過密切監測生命體征進行最佳的補液治療，以減緩患者胰腺炎的病程進展。
4.1.2 避免預防應用抗生素
雖然肝切除術中可能存在細菌由腸腔易位感染的可能，但預防性使用抗生素并不能降低繼發性感染的風險[47]，預防性應用抗生素對AP持續性單器官或多器官功能衰竭的發生率或住院時間無影響[48-49]。因此指南[50]建議，無論預測的AP嚴重程度如何，建議對于缺乏適應證的AP患者應避免使用經驗性抗生素。
總之，盡管肝切除術后并發AP以輕度居多，但它仍然可以導致遠處器官功能衰竭，若器官功能衰竭患者的胰腺或胰腺周圍壞死感染時，其病死率加倍[51]。所以當選擇保守治療時，要全方位綜合對患者進行支持治療，建議最好由包括胃腸病學家、外科醫生、內科醫生、營養科醫師等在內的多學科協作團隊進行評估管理。
4.2 手術治療
通過評估肝切除術后并發的AP患者的相關因素，比如年齡、多種共病健康問題、體質量指數、系統性炎癥反應綜合征、尿素氮和（或）血細胞比容、胸腔積液和（或）浸潤、精神狀態等改變來判斷是否為重度AP，對于重度AP，采用手術清理壞死胰腺組織是其首選治療方式，而且美國胃腸病學協會指南[52-53]指出，在可能的情況下，首選微創手術對急性壞死性胰腺炎組織進行清創，而不是選擇開放式外科壞死切除術，并且清理壞死性胰腺組織術后患者，為避免進一步的多器官功能衰竭，應盡可能入住重癥監護病房。此外，一項多中心回顧性研究[54]報道采用硬膜外鎮痛治療AP有效，較未使用硬膜外鎮痛治療AP患者，應用硬膜外鎮痛可降低重度AP患者30 d內病死率 ［2%比17%，OR=0.12，95%CI為（0.07，0.32），P=0.01］。但是將硬膜外鎮痛作為常規治療前，仍需進行前瞻性研究以獲得更多的證據支持。
總之，肝切除術后并發的AP與常規AP還是有些不同，患者本身經歷了手術創傷，機體經歷了一次多方面的打擊，因此，術前細致全面的綜合評估，采用創傷小的微創手術或硬膜外鎮痛對治療肝切除術后并發的AP患者在預后方面獲益。隨著更多的前瞻性研究的開展，將能夠更清楚地了解這些治療方法在實際臨床應用中的效果，并為臨床實踐提供更具體的指導。
5 總結
肝切除術后并發的AP，是一種較嚴重的手術并發癥，其確切病因尚不清楚，臨床管理方法也十分有限。肝切除術后并發的AP治療與常規AP的治療原則類似，輕中度AP主要為對癥支持性治療，重度AP可選擇手術治療，且盡量選擇微創手術干預。相比治療，預防肝切除術后并發AP的發生更為重要，術前對患者進行評估和風險預測[55]，以發現潛在的AP風險因素，如患者的個人生活習慣史、家族史、肝功能、胰腺疾病史等；通過預防性干預措施來降低術后并發AP的發生率，如戒煙、戒酒；術中精細操作，注意盡量避免減少門靜脈充血，減少血管中的活性氧；術后嚴密監測血生化、血尿淀粉酶、胰腺功能及相關感染指標，并且開展多次重復腹部超聲檢查，做到早期發現，以便及時治療。未來應著重于能更早、更精確預測肝切除術后并發AP的預測模型研究，力爭降低肝切除術后并發AP的發病率。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：康林威負責文獻查閱及論文撰寫；李健康擬定寫作思路；楊季紅指導寫作、修改文章并最后定稿。
近年來，隨著對肝臟解剖理解的加深，加之外科操作、高清三維成像系統等技術的發展，肝切除術后并發癥發生率有所降低[1]。但目前肝切除術后常見并發癥仍較多，如出血、感染、膽汁漏、膈下膿腫、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）等，其中并發的AP對患者的預后影響較大，AP引起劇烈腹痛和多器官功能障礙，可進一步導致胰腺壞死和持續性器官功能衰竭，若發展成伴積液或壞死性積液的中重度AP時則會出現更嚴重的并發癥，如果得不到正確的診斷和治療，其病死率則會顯著提高，其病死率為1%～5%[2]（某些地區甚至可超過2倍[3]）。因此，早期或及時對肝切除術后并發的AP進行診斷和治療具有重要的臨床意義。近年來，隨著肝膽外科醫師對肝切除術后并發AP的專業認識逐漸增強，其發病率和病死率均有下降[4]，但是若一旦發生，會嚴重影響患者的生活質量和預后。因此，筆者就肝切除術后并發AP的發病率、發病機制、診斷及治療作一綜述。
1 肝切除術后并發AP的發病率及可能影響因素
肝切除術后并發AP是一種較嚴重的并發癥。目前文獻[5-7]報道的肝切除術后并發AP的發病率為0.7%左右，而其病死率高達20%～40%。肝切除術后并發AP的具體發病率因患者特征、手術類型、手術操作等因素不同而有所不同[8-9]。比如Miyagawa等[10]報道，患有慢性肝臟疾病的患者在肝切除術后并發AP的概率會增大，并且隨著肝切除范圍增大，其發病率增高；Lee等[11]報道，老年、女性和患有膽道疾病的患者在肝切除術后更易發生AP；Loos等[12]報道，術中對胰腺周圍器官的損傷、手術時間、術后其他并發癥等因素也可能影響肝切除術后并發AP的發病率。由此，建議醫生應該密切關注患者術前檢查和手術過程中的監測，按照規范的手術操作流程，對高危風險患者及時干預并積極處理術后并發癥，避免胰腺損傷、感染等不良后果的發生。
2 肝切除術后并發AP的可能發病機制
AP的病因復雜，包括膽道疾病、飲食因素、藥物因素、遺傳因素等，其發病機制是某些誘因破壞了胰腺腺泡細胞和胰腺導管細胞，使得胰酶在胰腺的腺上皮內被激活而造成胰腺的自我消化，進一步造成很多消化酶被激活從而消化了胰腺本身[13]，體現在淀粉酶水平升高。有許多研究[8, 14-17]報道了肝切除術中采用Pringle法血流阻斷方法會出現高淀粉酶血癥。但目前對肝切除術后并發AP的確切發生機制仍不清楚，肝切除術后出現胰腺功能障礙的病理生理學機制也尚未闡明。筆者現結合文獻對影響肝切除術后并發AP發生的可能原因如門靜脈充血、活性氧、手術創傷等進行分析。
2.1 門靜脈充血導致胰腺充血
控制術中出血是肝切除術中面臨的一個重要問題，臨床上通常采用Pringle法進行控制，但其一個最大的缺點就是會導致門靜脈充血[18]。目前多數研究者認為，門靜脈充血可能是肝切除術后并發AP的潛在機制，肝切除術中夾閉門靜脈時會造成門靜脈充血，導致胰腺充血，從而并發AP。Miyagawa等[10]于1994年報道，慢性肝病患者肝切除術中門靜脈完全阻斷時間延長對術后血清淀粉酶水平有嚴重影響，并且可并發AP；該研究者團隊[15]于1996年又報道，肝切除術中采用Pringle血流阻斷方法，隨著血管阻斷時間的延長，門靜脈充血時間也隨之延長，導致胰腺充血，增高了術后高淀粉酶血癥的發生率，致使肝切除術后并發AP。Hashimoto等[16]也得出同Miyagawa等基本相同的結論。Tocchi等[17]于1998年報道，肝切除術中采用Pringle法術后血清淀粉酶水平較術前顯著升高，且發現有2例伴肝硬化患者出現輕度胰腺炎，他們認為，血流阻斷過程中門靜脈充血與胰腺形態學變化和高淀粉酶血癥有關，如果Pringle法的操作時間延長，則有潛在的胰腺炎風險，尤其是對潛在肝硬化患者。但是也有Kubota等[19]報道，肝切除術后唾液型高淀粉酶血癥的危險因素不是使用Pringle法引起的門靜脈壓力升高，而是肝功能和肝切除程度。以上研究結果提示，盡管肝切除術中使用Pringle法是一種非常有用的血流阻斷方法，大多數肝膽外科醫生都熟悉肝血流阻斷的可耐受時間，但仍需對血流阻斷過程中可能導致門靜脈充血而并發AP保持高度警惕。
2.2 活性氧導致胰腺氧化損傷
門靜脈充血不是影響肝切除術后并發AP的唯一因素。Kubota等[19]進行了大量的肝切除手術，術中在采用Pringle血流阻斷方法時，還阻斷了腸系膜上動脈，以此來消除流向門靜脈循環器官中的動脈血運，防止門靜脈充血增加，發現此方法與常規肝切除術后AP發病率并無差異。之后Hashimoto等[16]應用氧化標志物進行研究發現，Pringle法阻斷血流過程中，產生的活性氧與并發AP有關。后來Arkadopoulos等[20]也報道了類似的結果；Varsos等[21]在豬模型中研究了肝切除術后胰腺損傷的機制，發現由于肝切除后肝臟中的活性氧物質的“溢出”會對胰腺造成遠距離氧化損傷，進而導致術后并發AP，該研究得出結論，肝切除術中產生的活性氧導致了門靜脈充血，進而引發AP。該研究團隊成員認為，可以對此深入研究，應用某種抗氧化物來減少肝臟中活性氧的“溢出”，進而降低肝切除術后并發AP的發病率，但目前尚無相關文獻。
2.3 手術創傷影響胰腺分泌功能
肝切除術過程中可能會對周圍器官或組織造成創傷，尤其是當胰腺受到創傷后，胰液中的消化酶可能會到達胰腺周圍組織中，引起炎癥級聯反應和組織損傷[22]。炎癥級聯反應幾乎會在手術創傷后立即開始，損傷后的4 h內是炎癥標志物的激活高峰，其中胰腺腺泡細胞和星狀細胞在胰腺組織中的相互作用是胰腺組織損傷后AP發生和發展的重要推動力量，這些損傷可導致胰腺腺體組織壞死和囊腫形成，從而導致AP。Ratti等[23]發現，肝切除術后并發AP多與擴大淋巴結清掃有關，而且由于肝組織的切除和修復以及肝臟缺血再灌注損傷后會造成胰腺的氧化損傷。此外，肝切除術后，由于膽管系統和肝組織結構發生變化，術后出現膽管狹窄、瘢痕、炎癥等，可能會導致膽管梗阻[24]，膽管梗阻后膽汁不能流通到十二指腸時，膽汁會滯留在膽管內部，從而引起胰腺分泌受阻，激活胰酶，突破胰管中的保護性屏障，則可能會導致AP。同時Kubota等[19]報道，肝切除術中肝切除程度影響并發AP情況。
除了上述肝切除術過程中操作因素導致AP外，術后感染也是一種可能的原因。由于胰腺是一個具有高度活性的器官，肝切除術后感染會導致胰液分泌異常，胰腺內的細胞和組織受到炎癥的刺激而出現細胞死亡和壞死，從而引起AP的發生[25-26]。此外，一些術前、術后藥物以及某些術中干預措施等因素也可能會增加肝切除術后并發AP的風險[27-29]。因此，術前應對患者進行全面評估和篩查，注重術中操作，加強圍術期管理，避免術后感染、合理用藥以及術后進行科學的護理或管理，以降低患者肝切除術后并發AP的發病率。
3 肝切除術后并發AP的診斷
2013年Reddy等[30]報道了1例29歲的女性肝切除術后并發AP而死亡的病案，該病例在鑒別診斷中未考慮并發AP，患者病情持續惡化，經剖腹探查后鑒別診斷為腸穿孔或腸缺血，患者死亡后，剖腹探查回顧性診斷才更改為術后并發AP，提示肝切除術后并發AP診斷的困難性。臨床上，肝切除術后并發AP的診斷與常規AP相比，并無較大特殊，對于肝切除術后并發AP可以從以下3個方面對它進行診斷。
3.1 臨床依據
肝切除術后并發AP的臨床依據[31]：患者行肝切除術后數天或數周內出現的持續性上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐及后背部放射痛，持續時間超過24 h，同時需住院留觀或延長住院時間超過1 d。目前確診AP的方法是參照《亞特蘭大國際共識的AP分類和定義的修訂》診斷標準[32]：① 急性腹痛；② 血清脂肪酶或淀粉酶水平高于正常上限至少3倍；③ 腹部影像學檢查結果顯示符合AP影像學改變。符合以上3個標準中的2個即可考慮AP。輕度AP是指沒有器官功能衰竭或局部并發癥，中度AP為短暫性器官功能衰竭（＜48 h）和（或）局部并發癥，重度AP為持續性器官功能衰竭（≥48 h），其中器官功能衰竭通常使用改良馬歇爾器官功能障礙評分系統來定義[33]。
3.2 癥狀及體征
肝切除術后并發AP的早期體征和癥狀與單純AP相比，差別不大，也是有多種體征表現，主要包括腹痛、惡心、嘔吐、發熱等，其中腹痛是主要表現癥狀，常為上腹部或中上腹部疼痛，可放射至背部或腰部，惡心、嘔吐是常見的伴隨癥狀。但這些體征和癥狀表現都不具特異性，癥狀的嚴重程度也可能不一致，再加上患者為肝切除術后狀態，以致于臨床醫師也很可能用術后其他原因來解釋上述癥狀，導致對于肝切除術后并發AP的及時診斷較為困難。所以，提示在臨床工作中，肝切除術后出現以上癥狀和體征時，需要高度警惕AP的發生，以便及早確診和干預。
3.3 生化檢查及影像學檢查有助于較早診斷
肝切除術后，積極完善生化檢測、血常規、血氣分析、尿淀粉酶、胰腺功能監測等，并結合患者的年齡和生命體征進行Ranson和急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分。C反應蛋白、降鈣素原及血清25羥維生素D指標對于肝切除術后并發AP有較大的早期預判價值[34-36]，也有利于評估肝切除術后并發AP的嚴重程度，以便根據嚴重程度盡早進行臨床干預治療。
影像學評估也是確診肝切除術后并發AP的重要方法之一，其檢查主要有3個目的：① 在病程早期對非典型體征或癥狀進行鑒別診斷；② 可發現AP的局部并發癥；③ 確定AP的病因。常用的影像學檢查包括超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像等。影像學評估可以準確判斷肝切除術后是否存在胰腺水腫、壞死、液化等情況。有研究[37-39]證明，多次重復經腹超聲的敏感性和診斷準確性均高于單次超聲對術后并發AP的診斷，并且與其他方式相比，重復經腹超聲也是一種非侵入性和成本效益高的檢查。因此，為及早發現肝切除術后并發AP，建議肝切除術后患者采用多次重復進行經腹超聲進行監測。
4 肝切除術后并發AP的治療
目前還無可治療肝切除術后AP的特效藥物，對于肝切除術后并發AP時，與AP相似，輕中度可靜脈液體復蘇，重度則需手術清理壞死組織。
4.1 非手術治療
4.1.1 及早補液治療減緩AP進展
有研究[40]發現，肝切除術后并發AP通常伴有全身免疫反應，導致液體外滲，由此造成低血容量、低灌注、器官功能衰竭，最終死亡，所以用充足的液體復蘇來維持足夠的血管內容積，增加器官灌注或微灌注，此對糾正液體流失至關重要。關于補液的選擇，首選林格乳酸溶液。多項研究[41-43]證明，與輸注生理鹽水相比，輸注林格乳酸溶液可以降低全身炎癥反應綜合征發生概率和C反應蛋白濃度。另外，有研究者[44]報道，目前尚無治療肝切除術后并發AP的特效藥物，并且在至少48 h后[45]才可以預測疾病嚴重病程的發展。但是有研究[46]證實，通過以往觀察性研究和隨機對照試驗的數據來及早預測AP的進展并進行補液治療，可降低肝切除術后并發AP患者的發病率和病死率。所以在此建議，對于大多數肝切除術后并發AP患者，無論炎癥的輕重和范圍如何，均可以先行補液治療，包括維持生命體征、液體平衡、疼痛緩解和營養支持，做到在病程早期通過密切監測生命體征進行最佳的補液治療，以減緩患者胰腺炎的病程進展。
4.1.2 避免預防應用抗生素
雖然肝切除術中可能存在細菌由腸腔易位感染的可能，但預防性使用抗生素并不能降低繼發性感染的風險[47]，預防性應用抗生素對AP持續性單器官或多器官功能衰竭的發生率或住院時間無影響[48-49]。因此指南[50]建議，無論預測的AP嚴重程度如何，建議對于缺乏適應證的AP患者應避免使用經驗性抗生素。
總之，盡管肝切除術后并發AP以輕度居多，但它仍然可以導致遠處器官功能衰竭，若器官功能衰竭患者的胰腺或胰腺周圍壞死感染時，其病死率加倍[51]。所以當選擇保守治療時，要全方位綜合對患者進行支持治療，建議最好由包括胃腸病學家、外科醫生、內科醫生、營養科醫師等在內的多學科協作團隊進行評估管理。
4.2 手術治療
通過評估肝切除術后并發的AP患者的相關因素，比如年齡、多種共病健康問題、體質量指數、系統性炎癥反應綜合征、尿素氮和（或）血細胞比容、胸腔積液和（或）浸潤、精神狀態等改變來判斷是否為重度AP，對于重度AP，采用手術清理壞死胰腺組織是其首選治療方式，而且美國胃腸病學協會指南[52-53]指出，在可能的情況下，首選微創手術對急性壞死性胰腺炎組織進行清創，而不是選擇開放式外科壞死切除術，并且清理壞死性胰腺組織術后患者，為避免進一步的多器官功能衰竭，應盡可能入住重癥監護病房。此外，一項多中心回顧性研究[54]報道采用硬膜外鎮痛治療AP有效，較未使用硬膜外鎮痛治療AP患者，應用硬膜外鎮痛可降低重度AP患者30 d內病死率 ［2%比17%，OR=0.12，95%CI為（0.07，0.32），P=0.01］。但是將硬膜外鎮痛作為常規治療前，仍需進行前瞻性研究以獲得更多的證據支持。
總之，肝切除術后并發的AP與常規AP還是有些不同，患者本身經歷了手術創傷，機體經歷了一次多方面的打擊，因此，術前細致全面的綜合評估，采用創傷小的微創手術或硬膜外鎮痛對治療肝切除術后并發的AP患者在預后方面獲益。隨著更多的前瞻性研究的開展，將能夠更清楚地了解這些治療方法在實際臨床應用中的效果，并為臨床實踐提供更具體的指導。
5 總結
肝切除術后并發的AP，是一種較嚴重的手術并發癥，其確切病因尚不清楚，臨床管理方法也十分有限。肝切除術后并發的AP治療與常規AP的治療原則類似，輕中度AP主要為對癥支持性治療，重度AP可選擇手術治療，且盡量選擇微創手術干預。相比治療，預防肝切除術后并發AP的發生更為重要，術前對患者進行評估和風險預測[55]，以發現潛在的AP風險因素，如患者的個人生活習慣史、家族史、肝功能、胰腺疾病史等；通過預防性干預措施來降低術后并發AP的發生率，如戒煙、戒酒；術中精細操作，注意盡量避免減少門靜脈充血，減少血管中的活性氧；術后嚴密監測血生化、血尿淀粉酶、胰腺功能及相關感染指標，并且開展多次重復腹部超聲檢查，做到早期發現，以便及時治療。未來應著重于能更早、更精確預測肝切除術后并發AP的預測模型研究，力爭降低肝切除術后并發AP的發病率。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：康林威負責文獻查閱及論文撰寫；李健康擬定寫作思路；楊季紅指導寫作、修改文章并最后定稿。