引用本文： 張哲, 朱明釬, 熊兵紅. 膜解剖理論在腹腔鏡中低位直腸癌術中的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1384-1388. doi: 10.7507/1007-9424.202307031 復制
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1982年，英國醫師Heald等[1]首次提出“全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）”，至今TME已成為治療中低位直腸癌最佳的手術方法[2]。幾十年來，隨著腔鏡技術的進步，超高清、三維腹腔鏡、達芬奇機器人及各種手術器械的應用，加之解剖學、胚胎組織學等分支學科的完善，手術醫師技術的不斷提高，讓外科醫師能更清楚地看到腹、盆腔筋膜的層次和結構；再結合胚胎發育、尸體解剖等相關研究，國內外專家學者逐漸提出了膜解剖的概念。越發熟練的手術操作技巧和理論基礎，讓越來越多的醫師認識和掌握了“膜”的形成演變、形態分層和系膜床邊緣，這些結構與周圍組織臟器形成解剖平面和間隙。膜解剖理論幫助外科醫師在術中進入正確的層面，很大程度上避免了神經血管損傷和腫瘤的復發[3]。自此膜解剖理論體系逐步建立起來，不斷完善并沿用至今。筆者現就膜解剖理論在腹腔鏡中低位直腸癌術中的研究進展與應用進行綜述。
1 膜解剖理論體系
人體的胚胎發育和腸系膜是人類胚胎學中最保守的過程之一[4]。在胚胎發育初期，原始的消化管道被血管、神經、淋巴管等結構包繞附著在腹腔后壁，伴隨著胚胎發育，經歷了管腔沿血管轉位、腸系膜旋轉、融合筋膜形成等變化，最終形成了結直腸和系膜的解剖關系[5-6]。而腸系膜是由間皮組織、結締組織網格和分布在網格間隙中的脂肪細胞群構成[7]。這樣“膜”在胚胎演變過程中就和臟器之間的間隙層面聯系在一起。
基于對“膜”概念上的不同理解，國內外專家把膜解剖理論分為不同體系。其中“筋膜解剖（interfascial anatomy）理論”由日本的高橋孝[8]、蓧原尚等[9]及Mike教授團隊[10]提出，詮釋了腹膜和筋膜二者的關系，闡明了此理論對傳統手術的影響，并強調了筋膜解剖可以作為指導術中解剖技巧的理論。直到愛爾蘭的Coffey和Lavery 教授團隊[11]在2017年提出“系膜解剖（mesenteric anatomy）理論”，人們才逐漸意識到Toldt筋膜、腸系膜、腹膜反折等膜結構不是相對獨立的，從而推翻由傳統滑動和回歸理論所解釋的腸系膜碎片化、退行性及間斷化，并重新將“完整解剖膜平面、腹膜反折等”觀點作為結直腸手術的要義。與此同時，我國的龔建平教授[12]在2015年首次提出“膜解剖（membrane anatomy）理論”。后來池畔教授團隊[13]吸取了國內外大量實驗研究的成果和經驗，為創立膜解剖理論體系（theoretical system of membrane anatomy）并提出創新性概念和觀點奠定了基礎。再結合龔建平教授強調系膜對腫瘤細胞的局限作用[14]，自此掀起了我國膜解剖理論體系的學術浪潮。
衛洪波教授團隊[15]認為，不同的膜理論體系其實并不相斥。系膜由筋膜包裹形成，那么膜解剖的本質就是利用來自筋膜間隙之間的平面到達完整切除系膜，更好地暴露預切位置、辨認周圍組織邊界。也可以說筋膜和系膜解剖共同組成“膜解剖理論體系”[16]。但在正確辨認并完整切除膜平面方面，筋膜解剖可能發揮著更重要的作用。研究[17]表明，無論是哪種膜理論都從不同角度詮釋了膜層面的組織關系及功能作用，它們相互補充，指導精細解剖和手術操作以完成高難度、高質量的根治手術。
2 直腸的外科膜解剖
實際上龔建平教授[18]提出的系膜與系膜床解剖，是廣泛意義上的外科膜解剖。其中的系膜是指以各種形態固定懸吊在腹腔后壁上的漿膜和筋膜層，它們包繞在支配泌尿生殖的神經、重要大血管及各種臟器周圍。結腸和直腸系膜是相連續的，結腸系膜中腹膜聯合腹膜下筋膜，像“信封”一樣圍繞在直腸的后方及兩側，也有學者形容像“套袖”或“Ω”形狀（圖1a）。具有標志性的骶前筋膜和盆壁筋膜順著腎前筋膜持續向下鋪展開來。直腸的外科膜解剖就是精準定位盆壁筋膜或骶前筋膜，把握與直腸系膜的組織關系，跟蹤指導手術操作。而外科膜解剖中的系膜床也被分為以臟器為系膜床、以后腹膜為系膜床及以臟器的系膜為系膜床[12]3大類。隨著系膜位置變化，靠近根部組織粘連交融越緊密、裸化難度越大[18]。系膜床中間也存在致密間隙，若術中操作不慎進入另外間隙層面，將增加手術難度。
圖1
示膜解剖理論相關示意圖[23]
a：膜的示意圖，其中G表示腸管；b：兩膜相對、三三相交及膜橋示意圖；c：S4椎體以上的直腸系膜周圍筋膜和TME手術游離路線（紅色虛線）；d：S4椎體以下的直腸系膜周圍筋膜和TME手術游離路線（紅色虛線），橫斷面，NVB表示神經血管束
3 膜解剖理論在腔鏡中低位直腸癌術中的應用
3.1 TME的膜解剖原理
首先要認識到膜的相互融合具有5層夾心結構，即脂肪、腹膜下筋膜、融合筋膜、腹膜下筋膜和脂肪[19]。為確保膜間隙正確，膜解剖原理[12]就尤為重要：其中有兩膜相對（Bi-junction）理論，位于直腸上段前的固有筋膜與后方的腎前筋膜之間隙稱為左腹膜后間隙；而腎前筋膜繼續向下就是骶前筋膜，所以位于直腸中下段前的固有筋膜與后方的骶前筋膜之間隙被稱為直腸后間隙及直腸周圍間隙，此間隙位于腹膜反折之下。其中腎前筋膜和骶前筋膜籠罩在支配泌尿生殖的自主神經上，術中應警惕泌尿生殖淺筋膜后方的輸尿管和生殖大血管，雖然可以清晰顯示但也是誤傷的高發位置[20]。當進入兩層膜間隙中，抵達Bi-junction的界限，在視野中暴露天然腔隙和褶皺，腹膜恰好遮蓋于此，似三層膜疊加在一起，稱為三三相交（Tri-junction）。隨后打開由腹膜包圍且緊繃的“膜橋”，進入疏松的膜間隙，繼續進行膜解剖指導下的直腸癌根治手術（圖1b）。
黃穎等[21]認為，對于腔鏡TME治療非局部進展期的中低位直腸癌，排除技術因素，若達不到盆腔壁面創口整潔光滑、無過多脂肪等組織殘留、術中出血少、環切緣陰性、術中取出標本上直腸系膜未見破損、術后患者泌尿生殖系統等重要神經未見明顯損傷等情況，都可考慮與術者對直腸膜解剖認識理解不到位有關。所以膜解剖的意義不僅是為了追求手術的精確與完美，還可以預測患者術后恢復、腫瘤復發及進展情況，改善患者預后，提高根治性和改善生存期[22]。在減少術中出血、保護神經受損的同時，最大限度避免“系膜內脂肪間癌轉移”，即“第五轉移”[23]。若致“第五轉移”從系膜泄露至術野中，則為“癌泄露”。正如龔建平教授所述，膜解剖手術本質是防止“癌泄露”，當然也需依靠超高清腹腔鏡設備，助手給予的張力配合，合理裸化血管并鈍性分離系膜、系膜床等[17]。
3.2 膜解剖指導下的直腸手術入路和層面
魏波教授等[24]認為“同心圓”理論指導手術有很好的效果。把直腸與周圍間隙看成兩個同心圓：直腸及其系膜為內側圓，周圍由直腸固有筋膜所包繞；直腸前方延伸下來的鄧氏筋膜（Denonvilliers 筋膜）和后側方的腹膜下筋膜則為外側圓。手術的重點就是找到內外圓之間的直腸前后兩間隙，并進入“神圣平面（holly plane）”，尋找“天使之發（angel hair）”[25]。目前對于中低位直腸癌手術，國內外科醫師大多遵循從骶骨岬的直腸旁溝打開膜橋，先從直腸后方至前方再到兩側間隙進行游離。
3.2.1 直腸后方的手術平面
從膜解剖來看，S4椎體為游離直腸后方的界限，界限上方為直腸后間隙，界限下方為肛提肌上間隙。直腸后間隙是直腸固有筋膜[26]與骶前筋膜前葉（也稱為腹下神經前筋膜）[27]之間的空隙（圖1c）。位于骶骨前盆壁筋膜的臟壁層逐漸增生而形成Waldeyer筋膜[28]，又稱直腸骶骨筋膜，主要作用是協助韌帶穩定直腸位置并隔離腹腔。此筋膜為直腸后間隙與肛提肌上間隙的分界處。當游離至此應離斷，進入猶如銀色頭發絲的“神圣平面”，繼續進入直腸后方的肛提肌上間隙。此時直腸的骶前筋膜后葉在后方，固有筋膜和骶前筋膜前葉相互融合，包裹直腸。這樣可以保護直腸固有筋膜及腹膜下筋膜的完整性，還可以保留重要神經功能，以達到腫瘤根治的效果。
3.2.2 直腸前方的手術平面
直腸前方手術平面，術者需要知道鄧氏筋膜（Denonvilliers 筋膜）這一代表性結構。其由查爾斯·德農維利爾斯教授在1836年提出，這層重要的纖維組織結構解剖化地把男性和女性的腹、盆腔臟器與后方的直腸相隔，直腸生殖隔[29]的概念由此而來。這層筋膜范圍上至腹膜反折衛氏線，下至會陰和前列腺尖部，這樣把直腸前方間隙稱為鄧氏筋膜前間隙（也叫前列腺后間隙）和鄧氏筋膜后間隙（也叫直腸前間隙）[30]。其中鄧氏筋膜后間隙相對較寬且更加疏松，而鄧氏筋膜前間隙分布的血管和神經不易分離。數據顯示鄧氏筋膜大多分布在男性中，女性較少見[31]。
目前主流術式仍是池畔教授提出的逐層解剖分離[23]，首先打開鄧氏筋膜前間隙，解剖出鄧氏筋膜與精囊間的空隙，在分離顯露出精囊腺的貼近處離斷鄧氏筋膜，繼續進入直腸前間隙以達到TME手術目的。但國內部分學者[32]卻認為，鄧氏筋膜前間隙空間過于擁擠并與前列腺、精囊腺融合，術中離斷附著點極其容易導致前列腺神經血管損傷。建議選擇從鄧氏筋膜后葉與前葉之間，也就是鄧氏筋膜后方與直腸前疏松的組織開始游離。這樣當腫瘤未侵犯直腸前壁和鄧氏筋膜時，盡可能保留腺體和血管神經支。當鄧氏筋膜被侵犯或術前輔助化療導致組織炎性水腫時，肉眼分界不清，那么必須完全切除鄧氏筋膜以到達根治目的[19, 33-34]。
3.2.3 直腸側方的手術平面
已有部分學者主張手術順序先后方開始，再向兩側游離，最后前方收尾。但是Denonvilliers 筋膜與腹膜下筋膜相互延伸，再結合直腸前后層面，更多學者認為應先從直腸后方游離再至前方，最后游離雙側至手術結束。此步驟為術中難點也是突破點，因為在充分暴露直腸前后方間隙后，發現直腸側韌帶使側方間隙極其狹小，視野模糊，操作難度極大（圖1d）。此韌帶可穿過直腸固有筋膜和骶前筋膜，把直腸前后間隙串聯起來，其中可能走行直腸中動脈和細小盆叢神經。術中操作應緊貼直腸固有筋膜游離且保持一定張力，可避免雙側盆叢神經和動脈損傷[35-38]。
3.2.4 直腸末端的手術平面
當游離至盆底旁Hiatal韌帶時，于直腸后壁離斷此標志性韌帶，肛提肌裂孔邊緣為眾多筋膜融合處，是直腸系膜和直腸固有筋膜的終點，也是TME的“終點線”，預示著TME的結束，在保證切緣陰性的情況下可繼續游離至手術結束。
4 小結和展望
外科膜解剖是對膜層面的間隙更為準確的詮釋和敘述，為“膜間分離[30]”提供了解剖學依據，使得手術逐步走向極少出血甚至“零出血”的模式。繼龔建平教授提出膜解剖理論之后，池畔教授對膜解剖有了更深入的研究，并為各層“膜”進行命名。在各種系膜筋膜的形成、結構和功能方面，國內外專家的觀點基本相同。但對于Toldt筋膜的邊界問題看法不一，國外有學者[11]認為Toldt筋膜從腸系膜上動脈根部蔓延到盆底，直腸的Toldt筋膜是結腸系膜和后腹膜筋膜的延續，又稱直腸系膜筋膜或盆筋膜臟層。而根據定義，胚胎期間結腸系膜表面的臟層腹膜和后腹膜融合固定，形成Toldt融合筋膜。那么Toldt筋膜的邊界應局限在有漿膜覆蓋的髂外動脈附近，不再向盆腔延展[17]。再如，對于融合筋膜是否能打開進入的問題仍有爭議。國外學者[39]認為融合筋膜不能被打開，Coffey教授等[11]認為在筋膜平面游離是最保險的，應避免進入筋膜后平面和腹膜后間隙；篠原尚教授等[9]認為，應在Toldt融合筋膜上、下層面進行游離裸化。但龔建平教授[40]認為，因融合筋膜退化程度不一，可以從中間進入而到達真正的無出血區域。
各種膜解剖模型的出現導致膜解剖理論仍未統一[16]，還有很多醫生不愿意認同，存在不同爭議，在此理論指導下的手術層面及入路也各有主張，目前可以引用的國外相關文獻尚少，還需大量臨床研究。但人體的解剖結構終究是客觀存在的，這些理論體系從不同角度認識了“膜”，豐富了手術解剖學和應用解剖學的內容。除了胃腸疾病，筆者認為還可應用于其他器官和組織，我們可以從人體的各種膜、間隙、層面獲得靈感和突破，為臨床醫師（如甲乳外科、婦產科、兒外科、心胸外科、頭頸外科甚至影像介入科、眼科等）帶來手術思路的革新和治療前景的思考。
總而言之，TME手術的本質也是膜解剖手術，TME不僅清除了淋巴結轉移，還清除了“第五轉移”，而隨著膜解剖理論的不斷深入，也糾正了之前錯誤的解剖和手術認知。只有最大程度地在解剖上還原系膜筋膜和周圍組織的關系，才能更好地兼顧腫瘤根治和器官功能保護，尤其是最大限度地保護盆腔自主神經和泌尿生殖功能。加之由于腹腔鏡技術的迅猛發展，膜解剖理論才能在腸癌手術中發揮更重要的臨床意義，這也是筆者認為未來需要進一步研究的方向。醫學本就是充滿質疑和爭議的，我們應保持兼容的態度，只要遵循膜解剖理論原則，就可以TME根治腸腫瘤，達到最佳療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張哲負責查閱參考文獻與撰寫文稿；朱明釬負責文獻檢索與構思文章結構；熊兵紅指導論文撰寫及控制文章質量。
志謝 感謝池俊霖、張云梅給予的指導和幫助。
1982年，英國醫師Heald等[1]首次提出“全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）”，至今TME已成為治療中低位直腸癌最佳的手術方法[2]。幾十年來，隨著腔鏡技術的進步，超高清、三維腹腔鏡、達芬奇機器人及各種手術器械的應用，加之解剖學、胚胎組織學等分支學科的完善，手術醫師技術的不斷提高，讓外科醫師能更清楚地看到腹、盆腔筋膜的層次和結構；再結合胚胎發育、尸體解剖等相關研究，國內外專家學者逐漸提出了膜解剖的概念。越發熟練的手術操作技巧和理論基礎，讓越來越多的醫師認識和掌握了“膜”的形成演變、形態分層和系膜床邊緣，這些結構與周圍組織臟器形成解剖平面和間隙。膜解剖理論幫助外科醫師在術中進入正確的層面，很大程度上避免了神經血管損傷和腫瘤的復發[3]。自此膜解剖理論體系逐步建立起來，不斷完善并沿用至今。筆者現就膜解剖理論在腹腔鏡中低位直腸癌術中的研究進展與應用進行綜述。
1 膜解剖理論體系
人體的胚胎發育和腸系膜是人類胚胎學中最保守的過程之一[4]。在胚胎發育初期，原始的消化管道被血管、神經、淋巴管等結構包繞附著在腹腔后壁，伴隨著胚胎發育，經歷了管腔沿血管轉位、腸系膜旋轉、融合筋膜形成等變化，最終形成了結直腸和系膜的解剖關系[5-6]。而腸系膜是由間皮組織、結締組織網格和分布在網格間隙中的脂肪細胞群構成[7]。這樣“膜”在胚胎演變過程中就和臟器之間的間隙層面聯系在一起。
基于對“膜”概念上的不同理解，國內外專家把膜解剖理論分為不同體系。其中“筋膜解剖（interfascial anatomy）理論”由日本的高橋孝[8]、蓧原尚等[9]及Mike教授團隊[10]提出，詮釋了腹膜和筋膜二者的關系，闡明了此理論對傳統手術的影響，并強調了筋膜解剖可以作為指導術中解剖技巧的理論。直到愛爾蘭的Coffey和Lavery 教授團隊[11]在2017年提出“系膜解剖（mesenteric anatomy）理論”，人們才逐漸意識到Toldt筋膜、腸系膜、腹膜反折等膜結構不是相對獨立的，從而推翻由傳統滑動和回歸理論所解釋的腸系膜碎片化、退行性及間斷化，并重新將“完整解剖膜平面、腹膜反折等”觀點作為結直腸手術的要義。與此同時，我國的龔建平教授[12]在2015年首次提出“膜解剖（membrane anatomy）理論”。后來池畔教授團隊[13]吸取了國內外大量實驗研究的成果和經驗，為創立膜解剖理論體系（theoretical system of membrane anatomy）并提出創新性概念和觀點奠定了基礎。再結合龔建平教授強調系膜對腫瘤細胞的局限作用[14]，自此掀起了我國膜解剖理論體系的學術浪潮。
衛洪波教授團隊[15]認為，不同的膜理論體系其實并不相斥。系膜由筋膜包裹形成，那么膜解剖的本質就是利用來自筋膜間隙之間的平面到達完整切除系膜，更好地暴露預切位置、辨認周圍組織邊界。也可以說筋膜和系膜解剖共同組成“膜解剖理論體系”[16]。但在正確辨認并完整切除膜平面方面，筋膜解剖可能發揮著更重要的作用。研究[17]表明，無論是哪種膜理論都從不同角度詮釋了膜層面的組織關系及功能作用，它們相互補充，指導精細解剖和手術操作以完成高難度、高質量的根治手術。
2 直腸的外科膜解剖
實際上龔建平教授[18]提出的系膜與系膜床解剖，是廣泛意義上的外科膜解剖。其中的系膜是指以各種形態固定懸吊在腹腔后壁上的漿膜和筋膜層，它們包繞在支配泌尿生殖的神經、重要大血管及各種臟器周圍。結腸和直腸系膜是相連續的，結腸系膜中腹膜聯合腹膜下筋膜，像“信封”一樣圍繞在直腸的后方及兩側，也有學者形容像“套袖”或“Ω”形狀（圖1a）。具有標志性的骶前筋膜和盆壁筋膜順著腎前筋膜持續向下鋪展開來。直腸的外科膜解剖就是精準定位盆壁筋膜或骶前筋膜，把握與直腸系膜的組織關系，跟蹤指導手術操作。而外科膜解剖中的系膜床也被分為以臟器為系膜床、以后腹膜為系膜床及以臟器的系膜為系膜床[12]3大類。隨著系膜位置變化，靠近根部組織粘連交融越緊密、裸化難度越大[18]。系膜床中間也存在致密間隙，若術中操作不慎進入另外間隙層面，將增加手術難度。
圖1
示膜解剖理論相關示意圖[23]
a：膜的示意圖，其中G表示腸管；b：兩膜相對、三三相交及膜橋示意圖；c：S4椎體以上的直腸系膜周圍筋膜和TME手術游離路線（紅色虛線）；d：S4椎體以下的直腸系膜周圍筋膜和TME手術游離路線（紅色虛線），橫斷面，NVB表示神經血管束
3 膜解剖理論在腔鏡中低位直腸癌術中的應用
3.1 TME的膜解剖原理
首先要認識到膜的相互融合具有5層夾心結構，即脂肪、腹膜下筋膜、融合筋膜、腹膜下筋膜和脂肪[19]。為確保膜間隙正確，膜解剖原理[12]就尤為重要：其中有兩膜相對（Bi-junction）理論，位于直腸上段前的固有筋膜與后方的腎前筋膜之間隙稱為左腹膜后間隙；而腎前筋膜繼續向下就是骶前筋膜，所以位于直腸中下段前的固有筋膜與后方的骶前筋膜之間隙被稱為直腸后間隙及直腸周圍間隙，此間隙位于腹膜反折之下。其中腎前筋膜和骶前筋膜籠罩在支配泌尿生殖的自主神經上，術中應警惕泌尿生殖淺筋膜后方的輸尿管和生殖大血管，雖然可以清晰顯示但也是誤傷的高發位置[20]。當進入兩層膜間隙中，抵達Bi-junction的界限，在視野中暴露天然腔隙和褶皺，腹膜恰好遮蓋于此，似三層膜疊加在一起，稱為三三相交（Tri-junction）。隨后打開由腹膜包圍且緊繃的“膜橋”，進入疏松的膜間隙，繼續進行膜解剖指導下的直腸癌根治手術（圖1b）。
黃穎等[21]認為，對于腔鏡TME治療非局部進展期的中低位直腸癌，排除技術因素，若達不到盆腔壁面創口整潔光滑、無過多脂肪等組織殘留、術中出血少、環切緣陰性、術中取出標本上直腸系膜未見破損、術后患者泌尿生殖系統等重要神經未見明顯損傷等情況，都可考慮與術者對直腸膜解剖認識理解不到位有關。所以膜解剖的意義不僅是為了追求手術的精確與完美，還可以預測患者術后恢復、腫瘤復發及進展情況，改善患者預后，提高根治性和改善生存期[22]。在減少術中出血、保護神經受損的同時，最大限度避免“系膜內脂肪間癌轉移”，即“第五轉移”[23]。若致“第五轉移”從系膜泄露至術野中，則為“癌泄露”。正如龔建平教授所述，膜解剖手術本質是防止“癌泄露”，當然也需依靠超高清腹腔鏡設備，助手給予的張力配合，合理裸化血管并鈍性分離系膜、系膜床等[17]。
3.2 膜解剖指導下的直腸手術入路和層面
魏波教授等[24]認為“同心圓”理論指導手術有很好的效果。把直腸與周圍間隙看成兩個同心圓：直腸及其系膜為內側圓，周圍由直腸固有筋膜所包繞；直腸前方延伸下來的鄧氏筋膜（Denonvilliers 筋膜）和后側方的腹膜下筋膜則為外側圓。手術的重點就是找到內外圓之間的直腸前后兩間隙，并進入“神圣平面（holly plane）”，尋找“天使之發（angel hair）”[25]。目前對于中低位直腸癌手術，國內外科醫師大多遵循從骶骨岬的直腸旁溝打開膜橋，先從直腸后方至前方再到兩側間隙進行游離。
3.2.1 直腸后方的手術平面
從膜解剖來看，S4椎體為游離直腸后方的界限，界限上方為直腸后間隙，界限下方為肛提肌上間隙。直腸后間隙是直腸固有筋膜[26]與骶前筋膜前葉（也稱為腹下神經前筋膜）[27]之間的空隙（圖1c）。位于骶骨前盆壁筋膜的臟壁層逐漸增生而形成Waldeyer筋膜[28]，又稱直腸骶骨筋膜，主要作用是協助韌帶穩定直腸位置并隔離腹腔。此筋膜為直腸后間隙與肛提肌上間隙的分界處。當游離至此應離斷，進入猶如銀色頭發絲的“神圣平面”，繼續進入直腸后方的肛提肌上間隙。此時直腸的骶前筋膜后葉在后方，固有筋膜和骶前筋膜前葉相互融合，包裹直腸。這樣可以保護直腸固有筋膜及腹膜下筋膜的完整性，還可以保留重要神經功能，以達到腫瘤根治的效果。
3.2.2 直腸前方的手術平面
直腸前方手術平面，術者需要知道鄧氏筋膜（Denonvilliers 筋膜）這一代表性結構。其由查爾斯·德農維利爾斯教授在1836年提出，這層重要的纖維組織結構解剖化地把男性和女性的腹、盆腔臟器與后方的直腸相隔，直腸生殖隔[29]的概念由此而來。這層筋膜范圍上至腹膜反折衛氏線，下至會陰和前列腺尖部，這樣把直腸前方間隙稱為鄧氏筋膜前間隙（也叫前列腺后間隙）和鄧氏筋膜后間隙（也叫直腸前間隙）[30]。其中鄧氏筋膜后間隙相對較寬且更加疏松，而鄧氏筋膜前間隙分布的血管和神經不易分離。數據顯示鄧氏筋膜大多分布在男性中，女性較少見[31]。
目前主流術式仍是池畔教授提出的逐層解剖分離[23]，首先打開鄧氏筋膜前間隙，解剖出鄧氏筋膜與精囊間的空隙，在分離顯露出精囊腺的貼近處離斷鄧氏筋膜，繼續進入直腸前間隙以達到TME手術目的。但國內部分學者[32]卻認為，鄧氏筋膜前間隙空間過于擁擠并與前列腺、精囊腺融合，術中離斷附著點極其容易導致前列腺神經血管損傷。建議選擇從鄧氏筋膜后葉與前葉之間，也就是鄧氏筋膜后方與直腸前疏松的組織開始游離。這樣當腫瘤未侵犯直腸前壁和鄧氏筋膜時，盡可能保留腺體和血管神經支。當鄧氏筋膜被侵犯或術前輔助化療導致組織炎性水腫時，肉眼分界不清，那么必須完全切除鄧氏筋膜以到達根治目的[19, 33-34]。
3.2.3 直腸側方的手術平面
已有部分學者主張手術順序先后方開始，再向兩側游離，最后前方收尾。但是Denonvilliers 筋膜與腹膜下筋膜相互延伸，再結合直腸前后層面，更多學者認為應先從直腸后方游離再至前方，最后游離雙側至手術結束。此步驟為術中難點也是突破點，因為在充分暴露直腸前后方間隙后，發現直腸側韌帶使側方間隙極其狹小，視野模糊，操作難度極大（圖1d）。此韌帶可穿過直腸固有筋膜和骶前筋膜，把直腸前后間隙串聯起來，其中可能走行直腸中動脈和細小盆叢神經。術中操作應緊貼直腸固有筋膜游離且保持一定張力，可避免雙側盆叢神經和動脈損傷[35-38]。
3.2.4 直腸末端的手術平面
當游離至盆底旁Hiatal韌帶時，于直腸后壁離斷此標志性韌帶，肛提肌裂孔邊緣為眾多筋膜融合處，是直腸系膜和直腸固有筋膜的終點，也是TME的“終點線”，預示著TME的結束，在保證切緣陰性的情況下可繼續游離至手術結束。
4 小結和展望
外科膜解剖是對膜層面的間隙更為準確的詮釋和敘述，為“膜間分離[30]”提供了解剖學依據，使得手術逐步走向極少出血甚至“零出血”的模式。繼龔建平教授提出膜解剖理論之后，池畔教授對膜解剖有了更深入的研究，并為各層“膜”進行命名。在各種系膜筋膜的形成、結構和功能方面，國內外專家的觀點基本相同。但對于Toldt筋膜的邊界問題看法不一，國外有學者[11]認為Toldt筋膜從腸系膜上動脈根部蔓延到盆底，直腸的Toldt筋膜是結腸系膜和后腹膜筋膜的延續，又稱直腸系膜筋膜或盆筋膜臟層。而根據定義，胚胎期間結腸系膜表面的臟層腹膜和后腹膜融合固定，形成Toldt融合筋膜。那么Toldt筋膜的邊界應局限在有漿膜覆蓋的髂外動脈附近，不再向盆腔延展[17]。再如，對于融合筋膜是否能打開進入的問題仍有爭議。國外學者[39]認為融合筋膜不能被打開，Coffey教授等[11]認為在筋膜平面游離是最保險的，應避免進入筋膜后平面和腹膜后間隙；篠原尚教授等[9]認為，應在Toldt融合筋膜上、下層面進行游離裸化。但龔建平教授[40]認為，因融合筋膜退化程度不一，可以從中間進入而到達真正的無出血區域。
各種膜解剖模型的出現導致膜解剖理論仍未統一[16]，還有很多醫生不愿意認同，存在不同爭議，在此理論指導下的手術層面及入路也各有主張，目前可以引用的國外相關文獻尚少，還需大量臨床研究。但人體的解剖結構終究是客觀存在的，這些理論體系從不同角度認識了“膜”，豐富了手術解剖學和應用解剖學的內容。除了胃腸疾病，筆者認為還可應用于其他器官和組織，我們可以從人體的各種膜、間隙、層面獲得靈感和突破，為臨床醫師（如甲乳外科、婦產科、兒外科、心胸外科、頭頸外科甚至影像介入科、眼科等）帶來手術思路的革新和治療前景的思考。
總而言之，TME手術的本質也是膜解剖手術，TME不僅清除了淋巴結轉移，還清除了“第五轉移”，而隨著膜解剖理論的不斷深入，也糾正了之前錯誤的解剖和手術認知。只有最大程度地在解剖上還原系膜筋膜和周圍組織的關系，才能更好地兼顧腫瘤根治和器官功能保護，尤其是最大限度地保護盆腔自主神經和泌尿生殖功能。加之由于腹腔鏡技術的迅猛發展，膜解剖理論才能在腸癌手術中發揮更重要的臨床意義，這也是筆者認為未來需要進一步研究的方向。醫學本就是充滿質疑和爭議的，我們應保持兼容的態度，只要遵循膜解剖理論原則，就可以TME根治腸腫瘤，達到最佳療效。
重要聲明
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作者貢獻聲明：張哲負責查閱參考文獻與撰寫文稿；朱明釬負責文獻檢索與構思文章結構；熊兵紅指導論文撰寫及控制文章質量。
志謝 感謝池俊霖、張云梅給予的指導和幫助。
