機器人胃癌手術近年來發展迅速，臨床應用取得了長足進步。越來越多的研究證明了機器人胃癌手術安全、可行，較腹腔鏡手術在淋巴結清掃、控制出血、精準手術、術后恢復等方面具有優勢，臨床療效滿意。目前機器人胃癌手術主要面臨手術費用高、高級別循證醫學證據較少、智能化水平有待提升等問題。未來，隨著更多高質量循證醫學研究的開展，以及新型智能化手術機器人的研制，機器人胃癌手術將進一步規范化推廣，將會成為胃癌微創外科治療的主流術式。
引用本文： 余佩武, 李政焰. 機器人胃癌手術治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(10): 1159-1162. doi: 10.7507/1007-9424.202308073 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
外科手術機器人自從21世紀初開始應用于臨床，使微創外科開始步入機器人手術時代。機器人手術系統突破了傳統外科與腹腔鏡手術的局限性，將手術精度和難度提升到了新的水平，已逐漸應用于泌尿外科、普通外科、心胸外科、婦科等學科。機器人胃癌手術經過20多年的發展、逐步推廣、研究逐漸深入，近年來在治療方面取得了顯著進展。
1 機器人胃癌手術的發展歷程概況
達芬奇機器人手術系統于2000年獲得美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床外科領域，由于它具有三維手術視野、高自由度機械手腕及生理學震顫消除功能，使得外科手術更精準、更靈活、更微創。目前，達芬奇手術機器人全球安裝量已超8 000臺，手術量逐年攀升。國內于2006年由解放軍總醫院引進了首臺達芬奇機器人手術系統，經過近20年的發展，國內已安裝達芬奇手術機器人超340臺，其中一半以上是近3年安裝，展現出良好的發展趨勢。近年來，國產機器人的研發水平也不斷提高，推動了一大批國產手術機器人系統的研制和臨床應用[1]。
在胃癌外科手術領域，2002年日本Hashizume等[2]首次報道了應用達芬奇機器人手術系統成功實施胃癌根治術，之后機器人手術系統逐步應用于胃癌的外科治療。2010年余佩武等[3]率先在國內報道了達芬奇機器人胃癌根治術，又于2014年在國際上發表了國內首篇關于機器人胃癌根治術的SCI論著[4]。此后，我國關于達芬奇機器人胃癌手術的開展單位和臨床報道逐漸增多。
目前，在我國已有200余家單位開展了機器人胃癌手術，累計完成16 000余例，取得了較好的臨床療效；同時我國出臺了相應的專家共識，如《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》[5]，隨后在此共識基礎上針對機器人胃癌手術應用現狀、手術適應證、手術方法、圍手術期管理等方面進行了修訂，形成了《機器人胃癌手術中國專家共識（2021版）》[6]。近年來，隨著吻合器械的迭代和吻合技術的提高，加之機器人多自由度的可轉腕裝置，使得腹腔內縫合更加游刃有余，機器人胃癌切除術后消化道重建也開始向完全腹腔內吻合時代邁進[7]。為了進一步規范該技術的適應證及操作要點，中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科學組及中華醫學會外科學分會胃腸外科學組牽頭制定了《機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識（2021版）》[8]。這些共識均有力推動了我國機器人胃癌手術的規范化開展。
2 機器人胃癌手術的臨床應用評價
2.1 近期療效
隨著機器人胃癌手術逐步開展和研究的深入，大樣本、多中心以及前瞻性研究的數量逐年增多。國內2022年一項大宗病例meta分析[9]納入了全球48項對比機器人與腹腔鏡胃癌根治術的臨床研究結果顯示，相較于腹腔鏡組，機器人組術中出血更少，淋巴結清掃數目更多，首次進食時間和術后住院時間更短；Lu等[10]報道了機器人與腹腔鏡遠端胃癌根治術近期療效的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究結果顯示，機器人遠端胃癌根治術后總并發癥發生率更低，炎癥反應更輕，胃外淋巴結清掃數目更多，術后恢復更快，可以更早開始術后輔助化學藥物治療。日本Ojima等[11]的雙中心RCT研究結果顯示，機器人胃切除術后患者總體及嚴重并發癥發生率均顯著低于腹腔鏡胃切除術后患者。筆者所在中心[12]報道了機器人對比腹腔鏡胃癌全胃切除術的單中心前瞻性研究結果顯示，相較于腹腔鏡手術，機器人全胃切除術中出血更少、淋巴結清掃數目更多、術后肺部并發癥發生率更低；此外，筆者團隊[13]還牽頭回顧性分析了國內開展機器人胃癌手術較早的7個醫療中心的5 402例行腹腔鏡或機器人胃癌根治術患者的資料，結果顯示，機器人手術具有術中出血少、淋巴結清掃數目多的優勢，同時總體并發癥發生率也低于腹腔鏡胃癌根治術。提示由經驗豐富的外科醫師行機器人胃癌根治術安全、可行。
2.2 遠期療效
針對機器人胃癌手術的遠期療效，國內2021年的一項納入全球20項對比機器人與腹腔鏡胃癌手術遠期療效的meta分析[14]結果顯示，兩種手術方式的術后總體生存率和長期無復發生存率差異均無統計學意義。2023年Liang等[15]比較了283例機器人胃癌根治術與701例腹腔鏡胃癌根治術患者的5年生存情況，其中70%為進展期患者，結果顯示，2組患者的5年總體及無病生存率比較差異均無統計學意義。筆者團隊最近的一項研究[16]結果顯示，對于Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃結合部癌患者，機器人與腹腔鏡胃切除術后5年生存率比較差異無統計學意義。然而，目前尚缺乏關于機器人胃癌手術遠期療效的前瞻性研究結果。因此，機器人胃癌手術的遠期療效仍需前瞻性多中心RCT研究進一步證實。
2.3 學習曲線
近年來，隨著機器人胃癌手術的逐步推廣，有不少研究者[17-19]對機器人胃癌手術的學習曲線進行了研究，結果表明，機器人胃癌手術的學習曲線短于腹腔鏡手術。2015年，筆者團隊[20]初步對機器人胃癌手術的學習曲線進行研究的結果顯示，對于有腹腔鏡胃癌手術基礎的術者，機器人胃癌手術學習曲線可以降低至10～20例。韓國Kim等[21]的多中心前瞻性研究納入了5位術者完成的502例手術病例資料，該研究基于手術時間及術后并發癥對學習曲線進行評價的結果顯示，在經過25例的經驗積累后，具有豐富腹腔鏡經驗的術者就可以初步掌握該術式，而熟練掌握該手術方式則需要65例。2021年，筆者團隊[22]進一步基于手術時間和術后并發癥兩個主要指標分析了機器人遠端胃與全胃切除術的學習曲線，結果顯示，機器人遠端胃切除術和全胃切除術需克服手術時間的學習曲線分別為22例和20例，需要克服術后并發癥的學習曲線分別為23例和18例，同時，機器人遠端胃切除術病例數的累積可促進全胃切除術的學習過程。
2.4 高難度手術
機器人除了完成常規的胃癌根治術外，國內外研究者充分利用機器人手術系統的技術優勢，完成了一系列高難度手術。2017年6月，筆者團隊[23]利用達芬奇機器人手術系統單孔操作平臺完成了根治性遠端胃切除術，近期療效滿意，提示了達芬奇機器人手術系統單孔胃癌根治術也是安全、可行的。2022年1月，解放軍總醫院陳凜教授團隊[24]完成了達芬奇SP單孔機器人根治性全胃切除術。除了達芬奇SP單孔機器人系統的應用，2023年7月，山東省立醫院李樂平教授團隊利用國產單孔機器人系統成功完成進展期胃癌根治性全胃切除術，標志著單孔機器人手術又邁上了新的臺階。此外，國內學者還應用機器人手術系統完成了保留脾臟的脾門淋巴結清掃術[25]、保留迷走神經的胃癌根治術[26]、殘胃癌手術[27]等，均取得了滿意療效。
2.5 新型輔助手段
隨著科技的不斷發展，胃癌微創外科醫師利用機器人手術系統完成高質量淋巴結清掃的探索從未止步。如吲哚菁綠近紅外光成像作為一種新型外科導航技術，已廣泛應用于乳腺癌、非小細胞肺癌等的前哨淋巴結定位，它在胃癌手術中的應用也逐步增多[28-29]。2023年，一項納入5項研究的薈萃分析[30]結果顯示，將吲哚菁綠近紅外光成像融入機器人手術系統，可以增加淋巴結清掃數目，減少手術時間，并且不會增加術中出血量及術后并發癥的發生。
3 未來展望
近年來，機器人胃癌手術發展迅速，其未來應用前景十分廣闊。隨著更多前瞻性研究的開展，相信會有更多高級別循證醫學證據為機器人胃癌手術的規范化開展提供有力支撐。隨著我國科技實力的增強，國產手術機器人的研發也已經進入快車道，其應用勢必會降低目前機器人手術系統昂貴的購買和使用成本。未來的手術機器人定將更加微創化、智能化和遠程化，新的輔助技術手段也將不斷涌現，從而使機器人手術更精準、更微創、更安全，尤其是5G技術與機器人手術系統的有機融合，對于戰場救治、遠程醫療具有深遠意義。機器人胃癌手術會成為未來胃癌微創外科治療的主流術式，在胃癌治療方面也將開啟“新時代”。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李政焰負責查閱文獻、起草文章；余佩武修訂文章結構及文章重要論點，給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。
外科手術機器人自從21世紀初開始應用于臨床，使微創外科開始步入機器人手術時代。機器人手術系統突破了傳統外科與腹腔鏡手術的局限性，將手術精度和難度提升到了新的水平，已逐漸應用于泌尿外科、普通外科、心胸外科、婦科等學科。機器人胃癌手術經過20多年的發展、逐步推廣、研究逐漸深入，近年來在治療方面取得了顯著進展。
1 機器人胃癌手術的發展歷程概況
達芬奇機器人手術系統于2000年獲得美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床外科領域，由于它具有三維手術視野、高自由度機械手腕及生理學震顫消除功能，使得外科手術更精準、更靈活、更微創。目前，達芬奇手術機器人全球安裝量已超8 000臺，手術量逐年攀升。國內于2006年由解放軍總醫院引進了首臺達芬奇機器人手術系統，經過近20年的發展，國內已安裝達芬奇手術機器人超340臺，其中一半以上是近3年安裝，展現出良好的發展趨勢。近年來，國產機器人的研發水平也不斷提高，推動了一大批國產手術機器人系統的研制和臨床應用[1]。
在胃癌外科手術領域，2002年日本Hashizume等[2]首次報道了應用達芬奇機器人手術系統成功實施胃癌根治術，之后機器人手術系統逐步應用于胃癌的外科治療。2010年余佩武等[3]率先在國內報道了達芬奇機器人胃癌根治術，又于2014年在國際上發表了國內首篇關于機器人胃癌根治術的SCI論著[4]。此后，我國關于達芬奇機器人胃癌手術的開展單位和臨床報道逐漸增多。
目前，在我國已有200余家單位開展了機器人胃癌手術，累計完成16 000余例，取得了較好的臨床療效；同時我國出臺了相應的專家共識，如《機器人胃癌手術專家共識（2015版）》[5]，隨后在此共識基礎上針對機器人胃癌手術應用現狀、手術適應證、手術方法、圍手術期管理等方面進行了修訂，形成了《機器人胃癌手術中國專家共識（2021版）》[6]。近年來，隨著吻合器械的迭代和吻合技術的提高，加之機器人多自由度的可轉腕裝置，使得腹腔內縫合更加游刃有余，機器人胃癌切除術后消化道重建也開始向完全腹腔內吻合時代邁進[7]。為了進一步規范該技術的適應證及操作要點，中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科學組及中華醫學會外科學分會胃腸外科學組牽頭制定了《機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識（2021版）》[8]。這些共識均有力推動了我國機器人胃癌手術的規范化開展。
2 機器人胃癌手術的臨床應用評價
2.1 近期療效
隨著機器人胃癌手術逐步開展和研究的深入，大樣本、多中心以及前瞻性研究的數量逐年增多。國內2022年一項大宗病例meta分析[9]納入了全球48項對比機器人與腹腔鏡胃癌根治術的臨床研究結果顯示，相較于腹腔鏡組，機器人組術中出血更少，淋巴結清掃數目更多，首次進食時間和術后住院時間更短；Lu等[10]報道了機器人與腹腔鏡遠端胃癌根治術近期療效的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究結果顯示，機器人遠端胃癌根治術后總并發癥發生率更低，炎癥反應更輕，胃外淋巴結清掃數目更多，術后恢復更快，可以更早開始術后輔助化學藥物治療。日本Ojima等[11]的雙中心RCT研究結果顯示，機器人胃切除術后患者總體及嚴重并發癥發生率均顯著低于腹腔鏡胃切除術后患者。筆者所在中心[12]報道了機器人對比腹腔鏡胃癌全胃切除術的單中心前瞻性研究結果顯示，相較于腹腔鏡手術，機器人全胃切除術中出血更少、淋巴結清掃數目更多、術后肺部并發癥發生率更低；此外，筆者團隊[13]還牽頭回顧性分析了國內開展機器人胃癌手術較早的7個醫療中心的5 402例行腹腔鏡或機器人胃癌根治術患者的資料，結果顯示，機器人手術具有術中出血少、淋巴結清掃數目多的優勢，同時總體并發癥發生率也低于腹腔鏡胃癌根治術。提示由經驗豐富的外科醫師行機器人胃癌根治術安全、可行。
2.2 遠期療效
針對機器人胃癌手術的遠期療效，國內2021年的一項納入全球20項對比機器人與腹腔鏡胃癌手術遠期療效的meta分析[14]結果顯示，兩種手術方式的術后總體生存率和長期無復發生存率差異均無統計學意義。2023年Liang等[15]比較了283例機器人胃癌根治術與701例腹腔鏡胃癌根治術患者的5年生存情況，其中70%為進展期患者，結果顯示，2組患者的5年總體及無病生存率比較差異均無統計學意義。筆者團隊最近的一項研究[16]結果顯示，對于Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃結合部癌患者，機器人與腹腔鏡胃切除術后5年生存率比較差異無統計學意義。然而，目前尚缺乏關于機器人胃癌手術遠期療效的前瞻性研究結果。因此，機器人胃癌手術的遠期療效仍需前瞻性多中心RCT研究進一步證實。
2.3 學習曲線
近年來，隨著機器人胃癌手術的逐步推廣，有不少研究者[17-19]對機器人胃癌手術的學習曲線進行了研究，結果表明，機器人胃癌手術的學習曲線短于腹腔鏡手術。2015年，筆者團隊[20]初步對機器人胃癌手術的學習曲線進行研究的結果顯示，對于有腹腔鏡胃癌手術基礎的術者，機器人胃癌手術學習曲線可以降低至10～20例。韓國Kim等[21]的多中心前瞻性研究納入了5位術者完成的502例手術病例資料，該研究基于手術時間及術后并發癥對學習曲線進行評價的結果顯示，在經過25例的經驗積累后，具有豐富腹腔鏡經驗的術者就可以初步掌握該術式，而熟練掌握該手術方式則需要65例。2021年，筆者團隊[22]進一步基于手術時間和術后并發癥兩個主要指標分析了機器人遠端胃與全胃切除術的學習曲線，結果顯示，機器人遠端胃切除術和全胃切除術需克服手術時間的學習曲線分別為22例和20例，需要克服術后并發癥的學習曲線分別為23例和18例，同時，機器人遠端胃切除術病例數的累積可促進全胃切除術的學習過程。
2.4 高難度手術
機器人除了完成常規的胃癌根治術外，國內外研究者充分利用機器人手術系統的技術優勢，完成了一系列高難度手術。2017年6月，筆者團隊[23]利用達芬奇機器人手術系統單孔操作平臺完成了根治性遠端胃切除術，近期療效滿意，提示了達芬奇機器人手術系統單孔胃癌根治術也是安全、可行的。2022年1月，解放軍總醫院陳凜教授團隊[24]完成了達芬奇SP單孔機器人根治性全胃切除術。除了達芬奇SP單孔機器人系統的應用，2023年7月，山東省立醫院李樂平教授團隊利用國產單孔機器人系統成功完成進展期胃癌根治性全胃切除術，標志著單孔機器人手術又邁上了新的臺階。此外，國內學者還應用機器人手術系統完成了保留脾臟的脾門淋巴結清掃術[25]、保留迷走神經的胃癌根治術[26]、殘胃癌手術[27]等，均取得了滿意療效。
2.5 新型輔助手段
隨著科技的不斷發展，胃癌微創外科醫師利用機器人手術系統完成高質量淋巴結清掃的探索從未止步。如吲哚菁綠近紅外光成像作為一種新型外科導航技術，已廣泛應用于乳腺癌、非小細胞肺癌等的前哨淋巴結定位，它在胃癌手術中的應用也逐步增多[28-29]。2023年，一項納入5項研究的薈萃分析[30]結果顯示，將吲哚菁綠近紅外光成像融入機器人手術系統，可以增加淋巴結清掃數目，減少手術時間，并且不會增加術中出血量及術后并發癥的發生。
3 未來展望
近年來，機器人胃癌手術發展迅速，其未來應用前景十分廣闊。隨著更多前瞻性研究的開展，相信會有更多高級別循證醫學證據為機器人胃癌手術的規范化開展提供有力支撐。隨著我國科技實力的增強，國產手術機器人的研發也已經進入快車道，其應用勢必會降低目前機器人手術系統昂貴的購買和使用成本。未來的手術機器人定將更加微創化、智能化和遠程化，新的輔助技術手段也將不斷涌現，從而使機器人手術更精準、更微創、更安全，尤其是5G技術與機器人手術系統的有機融合，對于戰場救治、遠程醫療具有深遠意義。機器人胃癌手術會成為未來胃癌微創外科治療的主流術式，在胃癌治療方面也將開啟“新時代”。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李政焰負責查閱文獻、起草文章；余佩武修訂文章結構及文章重要論點，給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。