引用本文： 曾彥彰, 余招焱, 袁平. 單側頸部探查與直接微創甲狀旁腺切除治療原發性甲狀旁腺功能亢進癥的回顧性對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1478-1482. doi: 10.7507/1007-9424.202308078 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是指甲狀旁腺病變導致甲狀旁腺激素（parathyroidism hormone，PTH）升高，從而引起鈣磷及骨代謝紊亂的一種臨床疾病。PHPT在國內尚缺乏流行病學數據統計，據國外文獻[1]報道，其女性及男性發病率分別為66/105及25/105。PHPT可引起鈣磷代謝及骨代謝紊亂，臨床癥狀可表現為嚴重的骨、腎合并癥如多發骨質破壞、骨折、腎結石等，嚴重影響患者的生活質量。然而臨床上由于非專科醫師對此病認識不足，導致PHPT的誤診率較高[2]。目前PHPT的治療方式仍以外科手術為主。雙側頸部探查（bilateral neck exploration，BNE）由于其創傷大，并發癥多，費時長的缺點，臨床上已不常規作為首選術式，取而代之的單側頸部探查（unilateral neck exploration，UNE）可明顯降低手術并發癥的發生率，且可隨時轉換為BNE[3]。直接微創甲狀旁腺切除（direct minimally invasive parathyroidectomy，DMIP）理論上可進一步減少創傷，縮短手術時間，但術野的暴露不充分可能會增加并發癥的風險。然而目前關于UNE和DMIP比較的相關研究較少，現筆者對貴州省人民醫院（以下簡稱我院）于2016年1月至2021年12月期間采用術中甲狀旁腺激素監測（intraoperative parathyroid hormone monitoring，IPM）輔助下經UNE及DMIP兩種手術方式治療的PHPT患者的臨床資料進行回顧性分析比較，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2016年1月至2021年12月期間我院收治的87例PHPT患者作為研究對象，所有患者術前均行甲狀旁腺及甲狀腺彩色多普勒血流成像（以下簡稱彩超）檢查，甲狀旁腺99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99TCm- methoxy isobutyl isocyanide，99TCm- MIBI）檢查以及甲狀腺功能和甲狀旁腺激素檢查。納入標準：① 經術前病史及輔助檢查臨床診斷為PHPT；② 采取UNE或DMIP術式治療；③ 病理學檢查結果證實為PHPT；④ 接受臨床隨訪者。排除標準：① 彩超或99TCm- MIBI檢查明確為異位甲狀旁腺；② 有PHPT家族史，疑為多發性內分泌腫瘤患者；③ 伴甲狀腺惡性腫瘤；④ 術前喉鏡檢查提示聲帶麻痹。根據所行的手術方式不同將患者分為了UNE組（n=49）和DMIP組（n=38）。
1.2 手術方法
患者均取全身麻醉，仰臥頸過伸位。
1.2.1 UNE手術組
取頸前弧形切口（Kocher切口），切開頸闊肌，游離皮瓣，拉開頸前肌，沿甲狀腺外側緊貼甲狀腺表面向后方分離，對患側喉返神經及同側上下甲狀旁腺進行完整探查，電刀剝離病變甲狀旁腺，對供血動脈進行絲線結扎，完整切除病灶，行術中冰凍病理學檢查。
1.2.2 DMIP手術組
根據術前99Tcm-MIBI及彩超檢查結果，再另行彩超精準定位標記病變甲狀旁腺表面，在標記處沿皮紋方向行弧形切口，切開頸闊肌，游離皮瓣，拉開頸前肌，尋找病變甲狀旁腺并針對病灶行完整切除，并行術中冰凍病理學檢查。切除時注意分離探查后方喉返神經，不探查另一側甲狀旁腺及完整喉返神經走行。
1.2.3 IPM
參照Miami標準[4]，2組患者均在切除病灶10 min后抽取靜脈血行IPM，結果顯示若PTH下降幅度超過50%則結束手術，反之則行BNE 排除甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia，PH）。若為PH則切除受累甲狀旁腺，若4枚甲狀旁腺均受累，則切除3.5枚甲狀旁腺。
1.3 觀察指標
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。 計量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗正態分布，均符合正態分布，用均數±標準差（
±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入研究的87例患者，年齡（47.5±13.1）歲，其中男24例（27.6%），女63例（72.4%）。甲狀旁腺病灶直徑（22.0±4.0）mm。病理類型中甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）78例（89.7%），其中單發PA 75例，另外3例患者有2個PA；5例（5.7%）患者術中冰凍病理學檢查提示惡性潛能未定，最終病理結果為甲狀旁腺非典型腺瘤（atypical parathyroid adenoma， APA）；PH共4例（4.6%），無甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC）。87例患者中49例行UNE，38例患者行DMIP，2組患者的一般臨床資料見表1，由表1可見，2組患者的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
2.2 術中術后情況
所有患者均成功接受手術治療，手術順利，圍手術期無患者死亡，術后無患者發生術區出血事件及創面感染。6例（6.9%）患者術中PTH下降程度低于50%，遂術中行BNE發現4例患者為PH，2例患者發現另一個PA，1個位于對側下甲狀旁腺，1個位于同側上甲狀旁腺。2例（2.3%）患者術后喉鏡提示一側聲帶運動麻痹并伴聲音嘶啞，確診為喉返神經損傷。3例（3.4%）患者術后出現持續性甲狀旁腺功能亢進，其中1例患者術后PTH及血鈣仍明顯升高，二次手術時行BNE，發現對側PA，2例患者術后PTH為正常值上限的2～3倍，較術前明顯降低，且術后血清鈣接近正常值上限，骨痛等癥狀明顯改善，結合患者意愿后暫未行二次手術，行定期門診觀察；其余患者隨訪期間均無PHPT復發。對UNE組及DMIP組進行對比分析后，2組患者在喉返神經損傷及持續性甲狀旁腺功能亢進發生率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），但DMIP組的術中出血量、手術時間、切口長度、住院時間以及疼痛評分均明顯少于或短于或低于UNE組（P＜0.001）。詳見表2。
表2
2組患者術中及術后相關指標比較結果
3 討論
3.1 PHPT的病理類型
PHPT國外文獻報道的發病率較高，已被認為是在糖尿病及甲狀腺功能亢進癥后的第3大內分泌疾病[5]。由于甲狀旁腺位于甲狀腺后方，在外觀及查體常常無法發現，臨床上患者大多因骨、腎相關癥狀就診，若接診醫師經驗不足容易造成誤診、漏診。許多患者在就醫時已經有嚴重的骨、腎合并癥，PHPT的及時診治對改善患者生活質量及預后意義重大。PHPT的病理類型主要為PA，可占80%～85%，其中單發PA占95%以上，另外PH占10%～15%，而PC不及1%[6]。臨床上PHPT多為散發性，5%～10%的患者為家族性PHPT，最常見的為多發內分泌腫瘤（mutiple endocrine neoplasia，MEN） [7-8]。根據家族史、MEN1、RET基因以及腎上腺彩超可協助診斷，如術前懷疑為MEN則應行BNE術式。本研究中PH占比與文獻報道相比較低，可能與PH中的無癥狀PHPT患者比例較高有關[9]。本研究患者中無PC患者，但有5例APA患者，APA可以理解為是介于PA及PC之間的病理類型，此類患者往往癥狀較重，PTH值也介于PA及PC之間，術后“骨饑餓”表現明顯。PC是一種相對罕見的惡性腫瘤，預后欠佳，當患者的PTH值大于正常值的3倍，病灶直徑大于3 cm，血清鈣濃度大于3 mmol/L時，需警惕PC的可能性[10]。APA整體預后較PC好[11]，但APA惡變也有報道，尤其是Parafibromin蛋白陰性者[12]。本研究中5例APA術后隨訪期內未發現惡性復發征象。針對不同的PHPT病理類型，在手術方式上也有所不同，當考慮病灶為PC時，建議行同側甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃，此時DMIP則不適宜采用。
3.2 PHPT的手術方式
BNE在20世紀80年代被認為是標準術式，但該手術創傷相對較大，并發癥發生率較高，且后期若患者需行甲狀腺手術因存在術區粘連而致手術難度風險增高。近年來，隨著PTH檢測、99Tcm-MIBI等檢查方法的發展，BNE逐漸被其他手術方式所取代，現在一般僅用于病理檢查為PC、PH以及多發性內分泌腫瘤的患者[13]。UNE是指根據術前定位，術中僅對一側的上下甲狀旁腺進行探查并切除甲狀旁腺病灶。 UNE與BNE對比，在一定程度上縮短了手術時間、減少了創傷，且兩種術式可以達到同等的長期治療效果[14]。DMIP是指根據術前彩超及99Tcm-MIBI術前精準定位后，通過頸部小切口精準定向探查及切除單個病變甲狀旁腺的術式，近年來在國內外均有報道，逐漸被臨床醫師所接受，成為PHPT的首選手術方式[15-17]。由于PH常表現為4枚腺體同時增生[18]，UNE術中一旦發現同側2枚甲狀旁腺均增生，則術中可中轉為BNE，以減少PH的漏診，這也是UNE相對于DMIP的優勢之一，尤其是在不具備IPM監測條件情況下。雖然本研究中UNE組的術中出血量大于DMIP組，但有經驗的甲狀腺外科醫師可以將出血量控制在較低的范圍，對患者的內環境及安全無較大影響。胡亞等[19]在發表的協和醫院臨床數據中，61.9%的PHPT患者合并甲狀腺結節，其中3.4%的患者最終病理結果證實為甲狀腺癌。同側較大甲狀腺結節可能會影響DMIP術中病灶的暴露，或甲狀腺惡性腫瘤需同期處理時，在這種情況下UNE顯然為更適宜的術式選擇。
3.3 IPM
另外，對于是否必須行IPM仍存在一定的爭議。2016年美國內分泌外科醫師指南[20]推薦，對PHPT患者行DMIP時需行IPM，在病灶切除后PTH需較術前下降50%方能認為手術成功，否則需進行BNE以排除多發腺瘤或PH。Di Marco等[21]在共2 421例患者的薈萃分析中發現，無IPM的DMIP和BNE對于患者PHPT復發致再次手術的發生率上無明顯統計學差異（1.0% 比0.5%，P=0.23），而DMIP可明顯降低術后并發癥的發生率（1.2% 比3.2%，P＜0.01）。Calò等[22]在147例患者的回顧性研究中，14例患者術中PTH下降小于50%，BNE后發現9例患者存在多發甲狀旁腺病灶并進行了處理，作者認為IPM對于精確甲狀旁腺切除手術是必要的。Heller等[23]的研究發現，當術中PTH值大于40 pg/mL時，術后持續性甲狀旁腺功能亢進的發生率會明顯增加。廖泉等[24]認為，術前99Tcm-MIBI和甲狀旁腺彩超結果一致的DMIP手術切除率超過98%，再次手術發生率不超過1%，另外IPM會增加手術時間及住院費用，故不建議常規進行IPM。 Najafian等[25]對482例患者的回顧性研究發現，術前通過彩超或99Tcm-MIBI任一輔助檢查明確提示病變情況或兩項檢查均模糊提示病變的情況下，伴或不伴IPM在手術成功率上沒有統計學差異。黃盛等[26]報道了聯合應用CT、超聲和99Tcm-MIBI 3種檢查方式可以使甲狀旁腺病灶的定位準確率達到95.39%。在本研究中通過IPM排除了4例PH及2例多發PA，降低了術后持續性甲狀旁腺功能亢進的發生率。筆者認為在有條件行IPM時應嚴格采用，否則需充分溝通術后持續性甲狀旁腺功能亢進及二次手術的可能性。
3.4 并發癥
PHPT術中需盡量減少喉返神經損傷等并發癥，同時應保護剩余正常甲狀旁腺的血供，保障其功能，避免術后長期甲狀旁腺功能減退的發生。臨床上PA位于下對甲狀旁腺的情況更為常見，經驗豐富的甲狀腺外科醫生可以將喉返神經損傷發生率控制得極低；病理類型為APA或PC的患者術中可能會有更明顯的粘連，手術難度更高。大部分患者術后會出現嚴重程度不一的低鈣血癥，低鈣血癥的原因包括骨饑餓綜合征[27]，正常甲狀旁腺長期受到抑制而功能暫未恢復以及手術探查導致甲狀旁腺血供受損等[28]。 補鈣可以采取靜脈滴注加口服逐漸過渡到完全口服的方式，在患者可以完全通過口服鈣劑來保障血清鈣接近正常及緩解癥狀時，出院較為安全。本研究存在樣本量較少、系回顧性研究、缺乏長期隨訪結果等局限性，還需要更多的研究來證實。
綜上所述，UNE及DMIP兩種術式治療PHPT在術后持續性甲狀旁腺功能亢進和喉返神經損傷發生率上無明顯差異，但DMIP可明顯縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，降低疼痛評分。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰進行了選題和完成文章初稿，袁平進行了文章設計，余招焱完成了文章修改。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審核批準，批文編號：倫審（科研）2023-121號。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是指甲狀旁腺病變導致甲狀旁腺激素（parathyroidism hormone，PTH）升高，從而引起鈣磷及骨代謝紊亂的一種臨床疾病。PHPT在國內尚缺乏流行病學數據統計，據國外文獻[1]報道，其女性及男性發病率分別為66/105及25/105。PHPT可引起鈣磷代謝及骨代謝紊亂，臨床癥狀可表現為嚴重的骨、腎合并癥如多發骨質破壞、骨折、腎結石等，嚴重影響患者的生活質量。然而臨床上由于非專科醫師對此病認識不足，導致PHPT的誤診率較高[2]。目前PHPT的治療方式仍以外科手術為主。雙側頸部探查（bilateral neck exploration，BNE）由于其創傷大，并發癥多，費時長的缺點，臨床上已不常規作為首選術式，取而代之的單側頸部探查（unilateral neck exploration，UNE）可明顯降低手術并發癥的發生率，且可隨時轉換為BNE[3]。直接微創甲狀旁腺切除（direct minimally invasive parathyroidectomy，DMIP）理論上可進一步減少創傷，縮短手術時間，但術野的暴露不充分可能會增加并發癥的風險。然而目前關于UNE和DMIP比較的相關研究較少，現筆者對貴州省人民醫院（以下簡稱我院）于2016年1月至2021年12月期間采用術中甲狀旁腺激素監測（intraoperative parathyroid hormone monitoring，IPM）輔助下經UNE及DMIP兩種手術方式治療的PHPT患者的臨床資料進行回顧性分析比較，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2016年1月至2021年12月期間我院收治的87例PHPT患者作為研究對象，所有患者術前均行甲狀旁腺及甲狀腺彩色多普勒血流成像（以下簡稱彩超）檢查，甲狀旁腺99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99TCm- methoxy isobutyl isocyanide，99TCm- MIBI）檢查以及甲狀腺功能和甲狀旁腺激素檢查。納入標準：① 經術前病史及輔助檢查臨床診斷為PHPT；② 采取UNE或DMIP術式治療；③ 病理學檢查結果證實為PHPT；④ 接受臨床隨訪者。排除標準：① 彩超或99TCm- MIBI檢查明確為異位甲狀旁腺；② 有PHPT家族史，疑為多發性內分泌腫瘤患者；③ 伴甲狀腺惡性腫瘤；④ 術前喉鏡檢查提示聲帶麻痹。根據所行的手術方式不同將患者分為了UNE組（n=49）和DMIP組（n=38）。
1.2 手術方法
患者均取全身麻醉，仰臥頸過伸位。
1.2.1 UNE手術組
取頸前弧形切口（Kocher切口），切開頸闊肌，游離皮瓣，拉開頸前肌，沿甲狀腺外側緊貼甲狀腺表面向后方分離，對患側喉返神經及同側上下甲狀旁腺進行完整探查，電刀剝離病變甲狀旁腺，對供血動脈進行絲線結扎，完整切除病灶，行術中冰凍病理學檢查。
1.2.2 DMIP手術組
根據術前99Tcm-MIBI及彩超檢查結果，再另行彩超精準定位標記病變甲狀旁腺表面，在標記處沿皮紋方向行弧形切口，切開頸闊肌，游離皮瓣，拉開頸前肌，尋找病變甲狀旁腺并針對病灶行完整切除，并行術中冰凍病理學檢查。切除時注意分離探查后方喉返神經，不探查另一側甲狀旁腺及完整喉返神經走行。
1.2.3 IPM
參照Miami標準[4]，2組患者均在切除病灶10 min后抽取靜脈血行IPM，結果顯示若PTH下降幅度超過50%則結束手術，反之則行BNE 排除甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia，PH）。若為PH則切除受累甲狀旁腺，若4枚甲狀旁腺均受累，則切除3.5枚甲狀旁腺。
1.3 觀察指標
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。 計量資料采用Shapiro-Wilk方法檢驗正態分布，均符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用成組卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入研究的87例患者，年齡（47.5±13.1）歲，其中男24例（27.6%），女63例（72.4%）。甲狀旁腺病灶直徑（22.0±4.0）mm。病理類型中甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）78例（89.7%），其中單發PA 75例，另外3例患者有2個PA；5例（5.7%）患者術中冰凍病理學檢查提示惡性潛能未定，最終病理結果為甲狀旁腺非典型腺瘤（atypical parathyroid adenoma， APA）；PH共4例（4.6%），無甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC）。87例患者中49例行UNE，38例患者行DMIP，2組患者的一般臨床資料見表1，由表1可見，2組患者的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
2.2 術中術后情況
所有患者均成功接受手術治療，手術順利，圍手術期無患者死亡，術后無患者發生術區出血事件及創面感染。6例（6.9%）患者術中PTH下降程度低于50%，遂術中行BNE發現4例患者為PH，2例患者發現另一個PA，1個位于對側下甲狀旁腺，1個位于同側上甲狀旁腺。2例（2.3%）患者術后喉鏡提示一側聲帶運動麻痹并伴聲音嘶啞，確診為喉返神經損傷。3例（3.4%）患者術后出現持續性甲狀旁腺功能亢進，其中1例患者術后PTH及血鈣仍明顯升高，二次手術時行BNE，發現對側PA，2例患者術后PTH為正常值上限的2～3倍，較術前明顯降低，且術后血清鈣接近正常值上限，骨痛等癥狀明顯改善，結合患者意愿后暫未行二次手術，行定期門診觀察；其余患者隨訪期間均無PHPT復發。對UNE組及DMIP組進行對比分析后，2組患者在喉返神經損傷及持續性甲狀旁腺功能亢進發生率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），但DMIP組的術中出血量、手術時間、切口長度、住院時間以及疼痛評分均明顯少于或短于或低于UNE組（P＜0.001）。詳見表2。
表2
2組患者術中及術后相關指標比較結果
3 討論
3.1 PHPT的病理類型
PHPT國外文獻報道的發病率較高，已被認為是在糖尿病及甲狀腺功能亢進癥后的第3大內分泌疾病[5]。由于甲狀旁腺位于甲狀腺后方，在外觀及查體常常無法發現，臨床上患者大多因骨、腎相關癥狀就診，若接診醫師經驗不足容易造成誤診、漏診。許多患者在就醫時已經有嚴重的骨、腎合并癥，PHPT的及時診治對改善患者生活質量及預后意義重大。PHPT的病理類型主要為PA，可占80%～85%，其中單發PA占95%以上，另外PH占10%～15%，而PC不及1%[6]。臨床上PHPT多為散發性，5%～10%的患者為家族性PHPT，最常見的為多發內分泌腫瘤（mutiple endocrine neoplasia，MEN） [7-8]。根據家族史、MEN1、RET基因以及腎上腺彩超可協助診斷，如術前懷疑為MEN則應行BNE術式。本研究中PH占比與文獻報道相比較低，可能與PH中的無癥狀PHPT患者比例較高有關[9]。本研究患者中無PC患者，但有5例APA患者，APA可以理解為是介于PA及PC之間的病理類型，此類患者往往癥狀較重，PTH值也介于PA及PC之間，術后“骨饑餓”表現明顯。PC是一種相對罕見的惡性腫瘤，預后欠佳，當患者的PTH值大于正常值的3倍，病灶直徑大于3 cm，血清鈣濃度大于3 mmol/L時，需警惕PC的可能性[10]。APA整體預后較PC好[11]，但APA惡變也有報道，尤其是Parafibromin蛋白陰性者[12]。本研究中5例APA術后隨訪期內未發現惡性復發征象。針對不同的PHPT病理類型，在手術方式上也有所不同，當考慮病灶為PC時，建議行同側甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃，此時DMIP則不適宜采用。
3.2 PHPT的手術方式
BNE在20世紀80年代被認為是標準術式，但該手術創傷相對較大，并發癥發生率較高，且后期若患者需行甲狀腺手術因存在術區粘連而致手術難度風險增高。近年來，隨著PTH檢測、99Tcm-MIBI等檢查方法的發展，BNE逐漸被其他手術方式所取代，現在一般僅用于病理檢查為PC、PH以及多發性內分泌腫瘤的患者[13]。UNE是指根據術前定位，術中僅對一側的上下甲狀旁腺進行探查并切除甲狀旁腺病灶。 UNE與BNE對比，在一定程度上縮短了手術時間、減少了創傷，且兩種術式可以達到同等的長期治療效果[14]。DMIP是指根據術前彩超及99Tcm-MIBI術前精準定位后，通過頸部小切口精準定向探查及切除單個病變甲狀旁腺的術式，近年來在國內外均有報道，逐漸被臨床醫師所接受，成為PHPT的首選手術方式[15-17]。由于PH常表現為4枚腺體同時增生[18]，UNE術中一旦發現同側2枚甲狀旁腺均增生，則術中可中轉為BNE，以減少PH的漏診，這也是UNE相對于DMIP的優勢之一，尤其是在不具備IPM監測條件情況下。雖然本研究中UNE組的術中出血量大于DMIP組，但有經驗的甲狀腺外科醫師可以將出血量控制在較低的范圍，對患者的內環境及安全無較大影響。胡亞等[19]在發表的協和醫院臨床數據中，61.9%的PHPT患者合并甲狀腺結節，其中3.4%的患者最終病理結果證實為甲狀腺癌。同側較大甲狀腺結節可能會影響DMIP術中病灶的暴露，或甲狀腺惡性腫瘤需同期處理時，在這種情況下UNE顯然為更適宜的術式選擇。
3.3 IPM
另外，對于是否必須行IPM仍存在一定的爭議。2016年美國內分泌外科醫師指南[20]推薦，對PHPT患者行DMIP時需行IPM，在病灶切除后PTH需較術前下降50%方能認為手術成功，否則需進行BNE以排除多發腺瘤或PH。Di Marco等[21]在共2 421例患者的薈萃分析中發現，無IPM的DMIP和BNE對于患者PHPT復發致再次手術的發生率上無明顯統計學差異（1.0% 比0.5%，P=0.23），而DMIP可明顯降低術后并發癥的發生率（1.2% 比3.2%，P＜0.01）。Calò等[22]在147例患者的回顧性研究中，14例患者術中PTH下降小于50%，BNE后發現9例患者存在多發甲狀旁腺病灶并進行了處理，作者認為IPM對于精確甲狀旁腺切除手術是必要的。Heller等[23]的研究發現，當術中PTH值大于40 pg/mL時，術后持續性甲狀旁腺功能亢進的發生率會明顯增加。廖泉等[24]認為，術前99Tcm-MIBI和甲狀旁腺彩超結果一致的DMIP手術切除率超過98%，再次手術發生率不超過1%，另外IPM會增加手術時間及住院費用，故不建議常規進行IPM。 Najafian等[25]對482例患者的回顧性研究發現，術前通過彩超或99Tcm-MIBI任一輔助檢查明確提示病變情況或兩項檢查均模糊提示病變的情況下，伴或不伴IPM在手術成功率上沒有統計學差異。黃盛等[26]報道了聯合應用CT、超聲和99Tcm-MIBI 3種檢查方式可以使甲狀旁腺病灶的定位準確率達到95.39%。在本研究中通過IPM排除了4例PH及2例多發PA，降低了術后持續性甲狀旁腺功能亢進的發生率。筆者認為在有條件行IPM時應嚴格采用，否則需充分溝通術后持續性甲狀旁腺功能亢進及二次手術的可能性。
3.4 并發癥
PHPT術中需盡量減少喉返神經損傷等并發癥，同時應保護剩余正常甲狀旁腺的血供，保障其功能，避免術后長期甲狀旁腺功能減退的發生。臨床上PA位于下對甲狀旁腺的情況更為常見，經驗豐富的甲狀腺外科醫生可以將喉返神經損傷發生率控制得極低；病理類型為APA或PC的患者術中可能會有更明顯的粘連，手術難度更高。大部分患者術后會出現嚴重程度不一的低鈣血癥，低鈣血癥的原因包括骨饑餓綜合征[27]，正常甲狀旁腺長期受到抑制而功能暫未恢復以及手術探查導致甲狀旁腺血供受損等[28]。 補鈣可以采取靜脈滴注加口服逐漸過渡到完全口服的方式，在患者可以完全通過口服鈣劑來保障血清鈣接近正常及緩解癥狀時，出院較為安全。本研究存在樣本量較少、系回顧性研究、缺乏長期隨訪結果等局限性，還需要更多的研究來證實。
綜上所述，UNE及DMIP兩種術式治療PHPT在術后持續性甲狀旁腺功能亢進和喉返神經損傷發生率上無明顯差異，但DMIP可明顯縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，降低疼痛評分。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰進行了選題和完成文章初稿，袁平進行了文章設計，余招焱完成了文章修改。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院倫理委員會的審核批準，批文編號：倫審（科研）2023-121號。
