與開放手術相比，腹腔鏡胰體尾癌根治術因具有住院時間短、術中出血少，以及相似的圍手術期及腫瘤學預后而逐漸被接受。根治性順行模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）的提出使得胰體尾癌的切除范圍和淋巴結清掃有了統一的標準。研究證實RAMPS手術可以獲得更多的N1站淋巴結清掃數目，更高的R0切緣比例，以及令人滿意的患者生存率。此外，RAMPS在術后局部控制方面也表現出腫瘤學優勢。腹腔鏡RAMPS（laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS）已被證明在技術上可行，并且可以獲得與開放RAMPS相當的長期腫瘤學結果。越來越多的研究評估了LRAMPS作為可切除胰體尾癌標準手術方式的可行性。本文就LRAMPS手術中的要點及難點進行討論，并提出一些個人體會。
引用本文： 李征, 劉文生, 史逸華, 吉順榮, 虞先濬, 徐曉武. 困難腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術的處理要點與思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1284-1288. doi: 10.7507/1007-9424.202309025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
對于胰體尾部良性和低度惡性腫瘤，腹腔鏡遠端胰脾切除術（laparoscopic distal pancreatosplenectomy，LDP）因住院時間短、術中失血少、并發癥發生率相當而被常規推薦[1]。邁阿密國際胰腺微創切除循證指南認為，LDP治療胰體尾癌是安全、可行的，且在腫瘤學上是等效的[2, 3]。2023年7月，歐洲微創胰腺手術聯盟發表了DIPLOMA國際多中心隨機對照臨床試驗的研究結果，證實了可切除胰體尾癌接受微創對比開放手術在根治性切除率方面的非劣效性[4]。然而，對于胰體尾癌的手術切除和淋巴清掃范圍，在相當長的時間內沒有明確的標準，常規LDP能否實現胰腺背側切緣陰性和完整N1站淋巴結切除的腫瘤學安全性尚有爭議[2]。1999年美國Strasberg教授提出了根治性順行模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）用于治療可切除的胰體尾癌（無遠處轉移，T3期及以下，未侵及除脾臟、脾血管及左側腎上腺以外的器官）。傳統遠端胰脾切除術的后腹膜切緣陽性率高達36%～90%，RAMPS手術則注重后腹膜切緣的根治性，強調順行性的手術策略、模塊化切除的手術理念及標準的淋巴結清掃范圍，在常規切除范圍基礎上，切除Gerota筋膜（即腎周筋膜），伴或不伴左側腎上腺切除。研究[5-7]證實RAMPS技術可以提高R0切緣的比例，并獲得令人滿意的患者生存率。此外，來自日本的一項研究[8]也證實了RAMPS在術后局部控制方面表現出腫瘤學優勢。
與開放RAMPS相比，腹腔鏡RAMPS（laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS）不僅可以提供相似的短期手術預后效果，而且兼備微創手術的優勢[9]。進一步研究證實，LRAMPS在技術上是可行的，并且可以獲得與開放手術相當的長期腫瘤學結果[10-12]。盡管目前尚無高級別循證醫學證據表明LRAMPS可以帶來長期生存獲益，該術式依然得到了越來越多胰腺外科醫生的認可。幾項研究也評估了LRAMPS作為可切除胰體尾癌的標準術式，并推薦其常規應用[13-14]。韓國延世大學的Lee等[12]提出了適合LRAMPS手術的胰體尾癌選擇標準：① 腫瘤局限于胰腺內；② 遠端胰腺與左腎和腎上腺之間可見完整的筋膜層；③ 腫瘤與腹腔干（celiac axis，CA）的距離大于1～2 cm。最近筆者開展了幾例超出延世標準的困難LRAMPS手術，借此機會，談談筆者對LRAMPS手術的一些想法與體會，有不當之處還請批評指正。
1 LRAMPS手術的可切除性評估
胰體尾部周圍臟器眾多且毗鄰大血管，術前的可切除性評估非常重要。在現有影像檢查條件下，除外腹膜或者肝臟的微小轉移外，因術中探查發現腫瘤局部侵犯導致無法切除、或僅能實現R2切除的情況應盡量避免。筆者認為，胰體尾癌術前可切除性評估主要包含3個方面：① 首先是周圍臟器受侵情況，胰體尾癌容易侵犯的臟器包括胃、橫結腸左側至結腸脾區及其系膜、空腸起始段及左腎。嚴格來講，這些并不是手術的禁忌證，聯合臟器切除依然可以實現腫瘤R0切除，但擴大的切除范圍也意味著更大的手術創傷和風險。其中，空腸起始段的侵犯最容易被忽視，處理上也最為棘手，尤其應該引起重視。② 其次是重要血管的評估，包括腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）、肝總動脈（common hepatic artery，CHA）、CA、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA），以及左腎動、靜脈。對于計劃行Appleby手術的患者還應該評估胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）。相對來講，動脈的評估更為重要，因為在大的胰腺中心，靜脈切除重建技術已經較為成熟，但動脈重建無論是手術難度還是術后風險都明顯增加。動脈評估的難點在于區分僅僅是動脈鞘侵犯還是真正的動脈侵犯，前者可以通過動脈鞘剝離技術實現根治性切除，而后者則需要聯合動脈切除重建。筆者的經驗是對于動脈管腔無狹窄、內膜光滑的患者，絕大多數僅僅是動脈鞘受侵，依然有機會在不聯合動脈切除的情況下實現R0切除。③ 最后是胰腺切緣的評估，對于病灶靠近胰頸部的腫瘤，胰腺橫斷切緣（transection margin）的評估也很重要。延世標準對于LRAMPS的要求是腫瘤距離CA至少1～2 cm[12]。對于距離更近的腫瘤，則涉及到手術方式的選擇，是選擇做胰十二指腸切除還是胰體尾切除，甚至全胰腺切除。
2 LRAMPS手術的難點與體會
同樣是胰體尾聯合脾臟切除，LRAMPS的手術難度遠高于常規LDP手術，要完成一臺高質量的LRAMPS手術并不容易。筆者有幾點認識與體會與大家分享（相關視頻見圖1，掃碼觀看完整視頻）。
2.1 懸吊
腔鏡下的懸吊技術類似于開腹手術的拉鉤，理論上任何固定不動的牽拉暴露都可以通過懸吊來替代，它最大的好處是可以有效地解放主刀和助手的雙手，從而完成高難度的手術操作。懸吊操作并不會增加總體的手術時間，幾分鐘的高質量懸吊可以為整臺手術帶來良好的視野和顯露，保證手術的順利進行。在LRAMPS手術中，胃的懸吊對于充分顯露術野非常重要，在這里分享一個筆者團隊的懸吊方法供大家參考：自胃竇部大彎側使用超聲刀充分打開胃結腸韌帶，打開肝胃韌帶后，使用腔鏡紗布捆綁胃體，最后用縫線將腔鏡紗布縫合固定于肝鐮狀韌帶（圖1a）。
圖1
示LRAMPS手術相關視頻
a：懸吊胃手術視頻（掃碼觀看）；b：動脈入路視頻；c：脾靜脈（splenic vein，SV）出血處理視頻；d：SV 切除縫合視頻；e：銳性剝離動脈鞘視頻；f：LRAMPS 后腹膜層面視頻
2.2 手術入路
因為腔鏡特有的從足側到頭側的視角，幾乎所有術者都會優先選擇游離胰腺下緣。筆者認為，和LPD 一樣，LRAMPS的手術入路也可以大致分為靜脈入路和動脈入路兩類。靜脈入路指先沿著SMV和PV前方貫穿胰頸，離斷胰腺和SV后再清掃SMA周圍淋巴結，這和常規的LDP類似。動脈入路是指先沿著SMA前方和右側進行分離，翻起病灶的同時可以充分顯露SMV和PV的后壁，然后再自前向后處理靜脈。對于血管周圍層次清晰的患者，選擇靜脈入路相對比較簡單，但對于靜脈與病灶粘連致密或者受侵犯的患者，建議行動脈入路，否則一旦出血，控制與處理都很困難（圖1b）。
2.3 靜脈的處理
LRAMPS手術中最常遇到的就是SMV和SV匯合處的血管受累，在這種情況下SV離斷就會非常困難，稍有不慎就有可能導致難以控制的大出血。這時單純阻斷遠端的SMV和近端的PV往往無法有效控制出血，因為還會有鉤突甚至近端背側空腸靜脈的回流，必須完全游離阻斷鉗之間的這段靜脈才能從容地處理受侵犯的血管。SV因為腫瘤的侵犯壓迫，血流有限，而且也很難游離出足夠長度來做阻斷，所以術中不刻意強調SV的阻斷。即使在剪開血管的過程中遇到SV出血，助手使用吸引器壓吸就可以很好地控制，待離斷血管后再縫合止血（圖1c）。SV離斷后往往會出現SMV左側壁的缺損，對缺損范圍小的患者，可以選擇直接縫合側壁，適度的管腔狹窄是可以接受的（筆者認為應不超過管徑的1/3），見圖1d。對缺損較大的患者，筆者首先推薦用血管補片做側壁修補（圖2a）。當然也可以切除整段血管做對端吻合重建，在LRAMPS手術中，因為靜脈遠近段都沒有游離，所以一旦切除血管稍長，直接對端吻合張力較高，往往需要人工血管替代。
圖2
示 SMV 側壁血管補片修補和 LRAMPS 手術中應注意的血管走行
a：SMV側壁血管補片修補；b：走行在海德堡三角的替代肝右動脈（LPD術野）；c：發自SMA的胰背動脈；d：發自CA根部的膈動脈；e：從腎靜脈前方下行的腎下極動脈
2.4 動脈的處理
在LRAMPS手術中，CA或者SMA動脈鞘受侵犯是比較常見的現象，動脈鞘受侵情況下如果依然沿著鞘外這個層面進行解剖，既導致腫瘤殘留，也容易損傷血管。筆者的經驗是用剪刀銳性進鞘，沿著動脈外膜進行分離。動脈外膜光滑且層面清晰，用剪刀進行銳性分離，出血概率較小（圖1e）。另外需要引起注意的是，CA和SMA這類主干動脈一旦出血往往難以控制，所以在處理動脈時，盡量先分離出血管根部，因一旦出血可以阻斷后從容處理，做到有備無患。
2.5 后腹膜的清掃
廣泛的后腹膜清掃是LRAMPS手術的難點，原因在于術者對后腹膜解剖的不熟悉，導致在手術中畏手畏腳。在LRAMPS手術中，后腹膜層面以SMA和CA為界，右側是鉤突表面、下腔靜脈和右側膈腳，左側是左腎動、靜脈，左腎包膜到左側膈腳（圖1f）。只要在正確的層面中進行解剖游離，其實非常安全。此外，有一些特殊的血管需要引起重視，比如走行在海德堡三角的異位肝動脈（圖2b），發自CA或者SMA的胰背動脈（圖2c），發自CA根部兩側的左右膈動脈（圖2d）以及腎門部從腎靜脈前方下行的腎下極動脈（圖2e）。術前的薄層CT掃描和細致的閱片可以讓術者提前了解這些動脈信息，有效避免術中損傷。
3 LRAMPS手術的爭議與思考
LRAMPS手術無論是淋巴結還是后腹膜的清掃都更為徹底，但這也意味著更大的手術創傷和風險，因此在臨床工作中也有一個問題值得我們思考，是不是每一個胰體尾部癌手術都需要做到這個程度？是不是對一些早期的胰體尾癌可以縮小手術范圍，實現更精準的切除？筆者團隊在延世標準的基礎上，進一步限定了腫瘤分期，提出了胰體尾癌的篩選標準：① 腫瘤直徑≤4 cm；② 距離CA≥1 cm；③ 腫瘤未突破胰腺后方融合筋膜。團隊基于傾向性得分匹配研究發現，對于標準內的胰體尾癌，LRAMPS相比于LDP并沒有取得更高的陽性淋巴結數和陰性切緣率（橫斷切緣及后腹膜切緣），反而切除了更多的陰性淋巴結，增加了手術時間和術中出血量，影響了患者術后的生活質量。其他消化道腫瘤，比如胃癌、腸癌，一般都會根據腫瘤分期來決定清掃的范圍，筆者認為胰腺癌也理應如此，然而這需要有前瞻性循證醫學證據做支撐（ClinicalTrials注冊號：NCT05939063），但胰腺癌初治可切除的病例數較少，特別是符合篩選標準的患者，制約了相關臨床研究的開展，但這依然是未來值得我們去研究和探索的方向，也離不開多中心單位的通力協作。
另外，就是如何看待臨界可切除/局部晚期胰體尾癌新輔助或轉化治療后的Appleby手術。對于CHA或者CA受侵犯的患者，只要CA根部可以安全處理，都可以通過Appleby手術實現根治性切除，肝動脈血供可以通過IPDA和GDA的十二指腸血管弓代償，切除過程中應注意SMA右側血管分支的保護。但臨床實踐中，出于對術后肝臟并發癥的顧慮，真正主動做Appleby手術的術者很少，包括筆者在內，很多時候是由于術中血管損傷，無法修補而被動施行Appleby手術。但回顧筆者開展的Appleby手術，除了1例術后出現肝膿腫外，并沒發生嚴重的肝臟并發癥。一項來自23個中心、191例患者的國際研究[15]表明，在大的胰腺中心，Appleby的術后90 d死亡率為5.5%。所以單從外科技術層面來講，Appleby手術是安全、可行的，最大的挑戰是如何準確、客觀地判斷CHA阻斷后的肝動脈血流量，也許術前預防性動脈栓塞、術中超聲和熒光值得我們去嘗試。在腫瘤學方面，隨著胰腺癌的綜合治療研究進展，使得更多患者可以通過Appleby手術獲得生存獲益。韓國一項全國多中心回顧性研究[16]納入了75例患者，包括42例臨界可切除和30例局部晚期胰腺癌，56.0%的患者接受了新輔助/轉化治療，術后中位無復發生存期和總生存期分別為7個月和19個月，5年無復發率和總體生存率分別為13%和24%。然而，具體哪些患者可以通過Appleby手術獲益，還需要進一步研究。有學者[17]提出，對于任何預計需要靜脈和（或）動脈切除的患者均需進行長期全身化療，治療期間每2個月通過CT、CA19-9和體檢來評估腫瘤分期，并改善體能狀態，只有那些沒有表現出轉移或進展證據的患者可以選擇進一步手術切除。
4 總結
RAMPS手術的提出，使得胰體尾癌的切除范圍和淋巴結清掃有了相對統一的標準。盡管目前缺乏RAMPS手術可以帶來長期生存獲益的高級別循證醫學證據，該術式依然得到了廣泛認可，并被推薦為標準術式。本文就困難LRAMPS的術前可切除性評估，術中手術難點和體會，以及RAMPS手術的一些爭議和思考進行了闡述。外科醫生對于技能不斷精進的渴望，推動了胰腺癌手術治療的進步，但需謹記，患者生存獲益和生活質量是一切有創操作的根本出發點。長路漫漫，道阻且艱，真正能通過LRAMPS手術獲益的胰腺癌患者，還需要我們積極開展多中心前瞻性研究加以證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李征和徐曉武，文稿撰寫；劉文生和史逸華，配圖和視頻剪輯；劉文生、史逸華、吉順榮和徐曉武，手術操作；李征、虞先濬和徐曉武，基金支持；虞先濬和徐曉武，文稿審校及行政支持。
對于胰體尾部良性和低度惡性腫瘤，腹腔鏡遠端胰脾切除術（laparoscopic distal pancreatosplenectomy，LDP）因住院時間短、術中失血少、并發癥發生率相當而被常規推薦[1]。邁阿密國際胰腺微創切除循證指南認為，LDP治療胰體尾癌是安全、可行的，且在腫瘤學上是等效的[2, 3]。2023年7月，歐洲微創胰腺手術聯盟發表了DIPLOMA國際多中心隨機對照臨床試驗的研究結果，證實了可切除胰體尾癌接受微創對比開放手術在根治性切除率方面的非劣效性[4]。然而，對于胰體尾癌的手術切除和淋巴清掃范圍，在相當長的時間內沒有明確的標準，常規LDP能否實現胰腺背側切緣陰性和完整N1站淋巴結切除的腫瘤學安全性尚有爭議[2]。1999年美國Strasberg教授提出了根治性順行模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）用于治療可切除的胰體尾癌（無遠處轉移，T3期及以下，未侵及除脾臟、脾血管及左側腎上腺以外的器官）。傳統遠端胰脾切除術的后腹膜切緣陽性率高達36%～90%，RAMPS手術則注重后腹膜切緣的根治性，強調順行性的手術策略、模塊化切除的手術理念及標準的淋巴結清掃范圍，在常規切除范圍基礎上，切除Gerota筋膜（即腎周筋膜），伴或不伴左側腎上腺切除。研究[5-7]證實RAMPS技術可以提高R0切緣的比例，并獲得令人滿意的患者生存率。此外，來自日本的一項研究[8]也證實了RAMPS在術后局部控制方面表現出腫瘤學優勢。
與開放RAMPS相比，腹腔鏡RAMPS（laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS）不僅可以提供相似的短期手術預后效果，而且兼備微創手術的優勢[9]。進一步研究證實，LRAMPS在技術上是可行的，并且可以獲得與開放手術相當的長期腫瘤學結果[10-12]。盡管目前尚無高級別循證醫學證據表明LRAMPS可以帶來長期生存獲益，該術式依然得到了越來越多胰腺外科醫生的認可。幾項研究也評估了LRAMPS作為可切除胰體尾癌的標準術式，并推薦其常規應用[13-14]。韓國延世大學的Lee等[12]提出了適合LRAMPS手術的胰體尾癌選擇標準：① 腫瘤局限于胰腺內；② 遠端胰腺與左腎和腎上腺之間可見完整的筋膜層；③ 腫瘤與腹腔干（celiac axis，CA）的距離大于1～2 cm。最近筆者開展了幾例超出延世標準的困難LRAMPS手術，借此機會，談談筆者對LRAMPS手術的一些想法與體會，有不當之處還請批評指正。
1 LRAMPS手術的可切除性評估
胰體尾部周圍臟器眾多且毗鄰大血管，術前的可切除性評估非常重要。在現有影像檢查條件下，除外腹膜或者肝臟的微小轉移外，因術中探查發現腫瘤局部侵犯導致無法切除、或僅能實現R2切除的情況應盡量避免。筆者認為，胰體尾癌術前可切除性評估主要包含3個方面：① 首先是周圍臟器受侵情況，胰體尾癌容易侵犯的臟器包括胃、橫結腸左側至結腸脾區及其系膜、空腸起始段及左腎。嚴格來講，這些并不是手術的禁忌證，聯合臟器切除依然可以實現腫瘤R0切除，但擴大的切除范圍也意味著更大的手術創傷和風險。其中，空腸起始段的侵犯最容易被忽視，處理上也最為棘手，尤其應該引起重視。② 其次是重要血管的評估，包括腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）、肝總動脈（common hepatic artery，CHA）、CA、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA），以及左腎動、靜脈。對于計劃行Appleby手術的患者還應該評估胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）和胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）。相對來講，動脈的評估更為重要，因為在大的胰腺中心，靜脈切除重建技術已經較為成熟，但動脈重建無論是手術難度還是術后風險都明顯增加。動脈評估的難點在于區分僅僅是動脈鞘侵犯還是真正的動脈侵犯，前者可以通過動脈鞘剝離技術實現根治性切除，而后者則需要聯合動脈切除重建。筆者的經驗是對于動脈管腔無狹窄、內膜光滑的患者，絕大多數僅僅是動脈鞘受侵，依然有機會在不聯合動脈切除的情況下實現R0切除。③ 最后是胰腺切緣的評估，對于病灶靠近胰頸部的腫瘤，胰腺橫斷切緣（transection margin）的評估也很重要。延世標準對于LRAMPS的要求是腫瘤距離CA至少1～2 cm[12]。對于距離更近的腫瘤，則涉及到手術方式的選擇，是選擇做胰十二指腸切除還是胰體尾切除，甚至全胰腺切除。
2 LRAMPS手術的難點與體會
同樣是胰體尾聯合脾臟切除，LRAMPS的手術難度遠高于常規LDP手術，要完成一臺高質量的LRAMPS手術并不容易。筆者有幾點認識與體會與大家分享（相關視頻見圖1，掃碼觀看完整視頻）。
2.1 懸吊
腔鏡下的懸吊技術類似于開腹手術的拉鉤，理論上任何固定不動的牽拉暴露都可以通過懸吊來替代，它最大的好處是可以有效地解放主刀和助手的雙手，從而完成高難度的手術操作。懸吊操作并不會增加總體的手術時間，幾分鐘的高質量懸吊可以為整臺手術帶來良好的視野和顯露，保證手術的順利進行。在LRAMPS手術中，胃的懸吊對于充分顯露術野非常重要，在這里分享一個筆者團隊的懸吊方法供大家參考：自胃竇部大彎側使用超聲刀充分打開胃結腸韌帶，打開肝胃韌帶后，使用腔鏡紗布捆綁胃體，最后用縫線將腔鏡紗布縫合固定于肝鐮狀韌帶（圖1a）。
圖1
示LRAMPS手術相關視頻
a：懸吊胃手術視頻（掃碼觀看）；b：動脈入路視頻；c：脾靜脈（splenic vein，SV）出血處理視頻；d：SV 切除縫合視頻；e：銳性剝離動脈鞘視頻；f：LRAMPS 后腹膜層面視頻
2.2 手術入路
因為腔鏡特有的從足側到頭側的視角，幾乎所有術者都會優先選擇游離胰腺下緣。筆者認為，和LPD 一樣，LRAMPS的手術入路也可以大致分為靜脈入路和動脈入路兩類。靜脈入路指先沿著SMV和PV前方貫穿胰頸，離斷胰腺和SV后再清掃SMA周圍淋巴結，這和常規的LDP類似。動脈入路是指先沿著SMA前方和右側進行分離，翻起病灶的同時可以充分顯露SMV和PV的后壁，然后再自前向后處理靜脈。對于血管周圍層次清晰的患者，選擇靜脈入路相對比較簡單，但對于靜脈與病灶粘連致密或者受侵犯的患者，建議行動脈入路，否則一旦出血，控制與處理都很困難（圖1b）。
2.3 靜脈的處理
LRAMPS手術中最常遇到的就是SMV和SV匯合處的血管受累，在這種情況下SV離斷就會非常困難，稍有不慎就有可能導致難以控制的大出血。這時單純阻斷遠端的SMV和近端的PV往往無法有效控制出血，因為還會有鉤突甚至近端背側空腸靜脈的回流，必須完全游離阻斷鉗之間的這段靜脈才能從容地處理受侵犯的血管。SV因為腫瘤的侵犯壓迫，血流有限，而且也很難游離出足夠長度來做阻斷，所以術中不刻意強調SV的阻斷。即使在剪開血管的過程中遇到SV出血，助手使用吸引器壓吸就可以很好地控制，待離斷血管后再縫合止血（圖1c）。SV離斷后往往會出現SMV左側壁的缺損，對缺損范圍小的患者，可以選擇直接縫合側壁，適度的管腔狹窄是可以接受的（筆者認為應不超過管徑的1/3），見圖1d。對缺損較大的患者，筆者首先推薦用血管補片做側壁修補（圖2a）。當然也可以切除整段血管做對端吻合重建，在LRAMPS手術中，因為靜脈遠近段都沒有游離，所以一旦切除血管稍長，直接對端吻合張力較高，往往需要人工血管替代。
圖2
示 SMV 側壁血管補片修補和 LRAMPS 手術中應注意的血管走行
a：SMV側壁血管補片修補；b：走行在海德堡三角的替代肝右動脈（LPD術野）；c：發自SMA的胰背動脈；d：發自CA根部的膈動脈；e：從腎靜脈前方下行的腎下極動脈
2.4 動脈的處理
在LRAMPS手術中，CA或者SMA動脈鞘受侵犯是比較常見的現象，動脈鞘受侵情況下如果依然沿著鞘外這個層面進行解剖，既導致腫瘤殘留，也容易損傷血管。筆者的經驗是用剪刀銳性進鞘，沿著動脈外膜進行分離。動脈外膜光滑且層面清晰，用剪刀進行銳性分離，出血概率較小（圖1e）。另外需要引起注意的是，CA和SMA這類主干動脈一旦出血往往難以控制，所以在處理動脈時，盡量先分離出血管根部，因一旦出血可以阻斷后從容處理，做到有備無患。
2.5 后腹膜的清掃
廣泛的后腹膜清掃是LRAMPS手術的難點，原因在于術者對后腹膜解剖的不熟悉，導致在手術中畏手畏腳。在LRAMPS手術中，后腹膜層面以SMA和CA為界，右側是鉤突表面、下腔靜脈和右側膈腳，左側是左腎動、靜脈，左腎包膜到左側膈腳（圖1f）。只要在正確的層面中進行解剖游離，其實非常安全。此外，有一些特殊的血管需要引起重視，比如走行在海德堡三角的異位肝動脈（圖2b），發自CA或者SMA的胰背動脈（圖2c），發自CA根部兩側的左右膈動脈（圖2d）以及腎門部從腎靜脈前方下行的腎下極動脈（圖2e）。術前的薄層CT掃描和細致的閱片可以讓術者提前了解這些動脈信息，有效避免術中損傷。
3 LRAMPS手術的爭議與思考
LRAMPS手術無論是淋巴結還是后腹膜的清掃都更為徹底，但這也意味著更大的手術創傷和風險，因此在臨床工作中也有一個問題值得我們思考，是不是每一個胰體尾部癌手術都需要做到這個程度？是不是對一些早期的胰體尾癌可以縮小手術范圍，實現更精準的切除？筆者團隊在延世標準的基礎上，進一步限定了腫瘤分期，提出了胰體尾癌的篩選標準：① 腫瘤直徑≤4 cm；② 距離CA≥1 cm；③ 腫瘤未突破胰腺后方融合筋膜。團隊基于傾向性得分匹配研究發現，對于標準內的胰體尾癌，LRAMPS相比于LDP并沒有取得更高的陽性淋巴結數和陰性切緣率（橫斷切緣及后腹膜切緣），反而切除了更多的陰性淋巴結，增加了手術時間和術中出血量，影響了患者術后的生活質量。其他消化道腫瘤，比如胃癌、腸癌，一般都會根據腫瘤分期來決定清掃的范圍，筆者認為胰腺癌也理應如此，然而這需要有前瞻性循證醫學證據做支撐（ClinicalTrials注冊號：NCT05939063），但胰腺癌初治可切除的病例數較少，特別是符合篩選標準的患者，制約了相關臨床研究的開展，但這依然是未來值得我們去研究和探索的方向，也離不開多中心單位的通力協作。
另外，就是如何看待臨界可切除/局部晚期胰體尾癌新輔助或轉化治療后的Appleby手術。對于CHA或者CA受侵犯的患者，只要CA根部可以安全處理，都可以通過Appleby手術實現根治性切除，肝動脈血供可以通過IPDA和GDA的十二指腸血管弓代償，切除過程中應注意SMA右側血管分支的保護。但臨床實踐中，出于對術后肝臟并發癥的顧慮，真正主動做Appleby手術的術者很少，包括筆者在內，很多時候是由于術中血管損傷，無法修補而被動施行Appleby手術。但回顧筆者開展的Appleby手術，除了1例術后出現肝膿腫外，并沒發生嚴重的肝臟并發癥。一項來自23個中心、191例患者的國際研究[15]表明，在大的胰腺中心，Appleby的術后90 d死亡率為5.5%。所以單從外科技術層面來講，Appleby手術是安全、可行的，最大的挑戰是如何準確、客觀地判斷CHA阻斷后的肝動脈血流量，也許術前預防性動脈栓塞、術中超聲和熒光值得我們去嘗試。在腫瘤學方面，隨著胰腺癌的綜合治療研究進展，使得更多患者可以通過Appleby手術獲得生存獲益。韓國一項全國多中心回顧性研究[16]納入了75例患者，包括42例臨界可切除和30例局部晚期胰腺癌，56.0%的患者接受了新輔助/轉化治療，術后中位無復發生存期和總生存期分別為7個月和19個月，5年無復發率和總體生存率分別為13%和24%。然而，具體哪些患者可以通過Appleby手術獲益，還需要進一步研究。有學者[17]提出，對于任何預計需要靜脈和（或）動脈切除的患者均需進行長期全身化療，治療期間每2個月通過CT、CA19-9和體檢來評估腫瘤分期，并改善體能狀態，只有那些沒有表現出轉移或進展證據的患者可以選擇進一步手術切除。
4 總結
RAMPS手術的提出，使得胰體尾癌的切除范圍和淋巴結清掃有了相對統一的標準。盡管目前缺乏RAMPS手術可以帶來長期生存獲益的高級別循證醫學證據，該術式依然得到了廣泛認可，并被推薦為標準術式。本文就困難LRAMPS的術前可切除性評估，術中手術難點和體會，以及RAMPS手術的一些爭議和思考進行了闡述。外科醫生對于技能不斷精進的渴望，推動了胰腺癌手術治療的進步，但需謹記，患者生存獲益和生活質量是一切有創操作的根本出發點。長路漫漫，道阻且艱，真正能通過LRAMPS手術獲益的胰腺癌患者，還需要我們積極開展多中心前瞻性研究加以證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李征和徐曉武，文稿撰寫；劉文生和史逸華，配圖和視頻剪輯；劉文生、史逸華、吉順榮和徐曉武，手術操作；李征、虞先濬和徐曉武，基金支持；虞先濬和徐曉武，文稿審校及行政支持。
