引用本文： 李偉, 張樂, 汪文杰, 陳曉. 6種血栓評估量表對胃腸道腫瘤患者深靜脈血栓形成的預測價值評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(1): 40-44. doi: 10.7507/1007-9424.202310009 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胃腸道腫瘤包括胃癌、結直腸癌、胃腸道間質瘤等，是全球范圍最常見的腫瘤之一。2022年中國的胃癌和結直腸癌合計約占新發癌癥病例總數的22.9%，占癌癥死亡病例總數的22.2%[1]。腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發生率是普通人群的4～7倍[2]，它已成為癌癥患者的第二大死因[3]，其發生使癌癥患者的死亡可能性增加2～6倍，嚴重威脅患者生命安全[4]。VTE包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。若普通外科大手術后未采取VTE預防措施，DVT的發病率為15%～30%，致死性肺血栓栓塞癥的發生率為0.2%～0.9%，DVT脫落后造成的肺血栓栓塞癥突發會導致約20%的患者死亡[5]。因此，在臨床工作中一種高效預測胃腸道腫瘤患者DVT發生的評估量表顯得尤為重要。目前臨床上有各種DVT風險評估量表，各有其側重點和適用的患者群體，其中常見的有Autar、Wells、Padua、Caprini、COMPASS-CAT、Khorana等評估量表，這些評估量表對于胃腸道腫瘤患者術后DVT的預測價值尚不明確。因此，本研究基于蘭州大學第二醫院普外三病區2023年3月至2023年10月期間收治的胃腸道腫瘤患者的資料來比較Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6個評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的預測價值，以探索更適用于胃腸道腫瘤患者DVT風險預測的評估量表，并為其臨床應用提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性研究，已通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2300071805），已獲得蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023A-349），所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。患者納入標準：① 于蘭州大學第二醫院普外三病區2023年3月至2023年9月期間接受手術治療的胃腸道腫瘤患者；② 年齡≥18歲；③ 病歷資料完整。排除標準：① 年齡＞85歲；② 已知有凝血功能障礙病史；③ 術前雙下肢血管彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）檢查證實已存在DVT；④ 依從性較差的患者，如精神異常、認知功能障礙者或配合較差等；⑤ 臨床資料不全。
1.2 方法
對于符合納入標準的患者在術后第3天行下肢血管彩超檢查。在下肢血管彩超檢查結果回報前由主管醫師指導患者家屬為患者按摩下肢，加強雙下肢被動功能鍛煉，同時密切觀察雙下肢有無疼痛、腫脹、皮膚溫度及顏色變化、淺靜脈隆起等情況。若血管彩超檢查結果回報未發生DVT，則在前一步措施的基礎上鼓勵患者下床活動；若血管彩超檢查結果回報發生DVT，則采取依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射，1次/12 h，并于術后第7天時復查下肢血管彩超。在術后第3天時依次選用Autar、Wells、Pauda、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT血栓評估量表對患者發生DVT的風險進行評估，同時收集患者的年齡、性別、體質量指數、合并疾病等資料。
1.3 統計學方法
運用IBM SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。對于計量資料先采用Shapiro-Wilk檢驗來判斷是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，采用兩獨立樣本比較的t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，采用Mann-Whitney U檢驗。對于計數資料用頻數和（或）百分率（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計算該曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的區分能力，AUC在0.9以上區分能力較強，在0.7～0.9之間區分能力中等，在0.5～0.7之間區分能力較弱[6]。對6種評估量表的AUC比較采用Delong檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況及DVT發生情況
最終納入符合標準的胃腸道腫瘤患者108例，其中男71例、女37例；年齡18～85歲、（58.3±11.2）歲。發生DVT 42例（38.9%），其中僅肌間靜脈DVT者37例（88.1%），僅脛后靜脈DVT者1例（2.4%），肌間靜脈合并腓靜脈DVT者2例（4.8%），肌間靜脈合并脛后靜脈DVT者1例（2.4%），肌間靜脈同時合并腓靜脈、脛后靜脈DVT者1例（2.4%）。血栓位置雙側20例（47.6%），左側11例（26.2%），右側11例（26.2%），具體分布見表1。發生DVT患者的年齡大于未發生DVT患者（P＜0.05），而二者在體質量指數（boby mass index，BMI）、性別、腫瘤位置、腫瘤良惡性及合并疾病方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），發生DVT患者的Autar、Padua及Caprini評估量表評分高于未發生DVT患者（P＜0.05），而二者的Wells、Khorana及COMPASS-CAT評估量表評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。
表1
42例發生DVT患者的分布情況［例（%）］
表2
發生和未發生DVT患者的基本情況及6種評估量表評分比較結果
2.2 Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的評估能力
Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表預測胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的ROC曲線見圖1，其AUC、敏感度和特異度結果見表3，其中Autar評估量表的AUC＞0.9，而Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT評估量表的AUC在0.5～0.7之間，6種評估量表的AUC成對比較結果顯示，Autar評估量表的的AUC大于其余5種評估量表（P＜0.05），見表4。
圖1
示6種評估量表區分胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的ROC曲線
表3
6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的預測價值分析結果
表4
6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的AUC兩兩比較結果
3 討論
目前臨床上有多種用于不同患者的血栓風險評估量表，但專門針對胃腸道腫瘤患者血栓風險評估量表較少。國外研究者[7]提出了COMPASS-CAT評估量表，此是針對腫瘤患者經過前瞻性研究提出的血栓風險評估量表，包含了腫瘤相關因素、患者本身相關因素及實驗室指標3個方面，每種因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險分為2個等級：高風險（≥7分）和中低風險（＜7分），它能很好地預測腫瘤患者DVT的發生。但是在本研究中發現，COMPASS-CAT區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC只有0.535，提示COMPASS-CAT評估量表對于胃腸道腫瘤患者的預測價值并不高。
對于外科手術圍手術期腫瘤患者DVT的風險評估，國內外有相關指南[8-9]推薦采用Caprini評估量表。Caprini評估量表主要包含患者的年齡、手術方式等39個不同的危險因素，每種危險因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險劃分為4個等級：極高危（≥5分）、高危（3～4分）、中危（2分）和低危（0～1分）[10]。本研究發現，發生DVT的胃腸道腫瘤患者的年齡大于未發生DVT的患者，但Caprini評估量表區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC為0.627，提示它的區分能力一般。
Khorana評估量表主要包括腫瘤類型、血象指標、BMI等因素，每種危險因素的得分不同，根據總分將DVT發生風險分為3個等級：高危（≥3分）、中危（1～2分）及低危（0分）[11]，它被推薦用于評估門診化學藥物治療患者DVT的發生風險[12]。Padua評估量表包括活動性惡性腫瘤、VTE既往史、臥床時間等11個危險因素，每種危險因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險劃分為兩個等級：高危（≥4分）和低危（＜4分）[13]，《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》—關于靜脈血栓栓塞癥預防的推薦意見[8]中推薦對于內科住院患者DVT風險的評估采用此評估量表。Wells評估量表應用范圍較廣，在門診患者和住院患者中都有應用[14]，包括病史和臨床表現兩大方面，共有9種危險因素，每種危險因素賦1分，根據總分將DVT發生風險劃分為3個等級：高危（≥3分）、中危（1～2分）及低危（0分）[15]，該量表更注重患者局部DVT的臨床表現[16]。對于以上提及的這3個評估量表在本研究中區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC分別為0.589、0.636和0.548，都小于0.7，提示這3種評估量表用于區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的價值有限。
Autar評估量表由英國學者Autar[17]于1996年提出，包括年齡、BMI、活動能力、創傷風險、外科手術、高風險疾病及特殊風險7個方面，每種危險因素根據程度不同分別賦1～7分，再根據總分將DVT發生風險分為3個級別：高風險（≥15分）、中風險（11～14分）和低風險（≤10分）。相較于其他評估量表，Autar量表被多種指南推薦，但該量表應用于腫瘤患者的研究并不多，只在婦科腫瘤患者中對DVT的預測效能得到過驗證[18-19]。而在本研究中發現，Autar評估量表區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC達到了0.907，提示它對區分胃腸道腫瘤患者DVT發生與否的能力較強。
總之，從本研究對Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表用于胃腸道腫瘤患者術后區分DVT發生的能力看，僅發現Autar評估量表的效能較好，其他5個評估量表的區分能力一般。雖然本研究通過前瞻性研究得出了此結論，但是并不能說明其他幾個指標完全沒有價值，因為本研究也存在一定的局限性，結論還需要進一步驗證，比如本研究是單中心研究且納入病例數量有限；本研究采用的對照標準是下肢血管彩超檢查結果而不是VTE診斷的金標準靜脈造影。因此，今后可基于這些不足進一步完善后再進行驗證，以測評出更適用于胃腸道腫瘤患者術后DVT發生風險的評估量表并結合相關危險因素進行改良，以更好地指導臨床工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李偉設計研究、收集數據、撰寫論文、數據統計分析及作圖；張樂收集數據；汪文杰收集數據、指導論文；陳曉設計并指導研究、審閱論文。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023A-349）。
胃腸道腫瘤包括胃癌、結直腸癌、胃腸道間質瘤等，是全球范圍最常見的腫瘤之一。2022年中國的胃癌和結直腸癌合計約占新發癌癥病例總數的22.9%，占癌癥死亡病例總數的22.2%[1]。腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發生率是普通人群的4～7倍[2]，它已成為癌癥患者的第二大死因[3]，其發生使癌癥患者的死亡可能性增加2～6倍，嚴重威脅患者生命安全[4]。VTE包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。若普通外科大手術后未采取VTE預防措施，DVT的發病率為15%～30%，致死性肺血栓栓塞癥的發生率為0.2%～0.9%，DVT脫落后造成的肺血栓栓塞癥突發會導致約20%的患者死亡[5]。因此，在臨床工作中一種高效預測胃腸道腫瘤患者DVT發生的評估量表顯得尤為重要。目前臨床上有各種DVT風險評估量表，各有其側重點和適用的患者群體，其中常見的有Autar、Wells、Padua、Caprini、COMPASS-CAT、Khorana等評估量表，這些評估量表對于胃腸道腫瘤患者術后DVT的預測價值尚不明確。因此，本研究基于蘭州大學第二醫院普外三病區2023年3月至2023年10月期間收治的胃腸道腫瘤患者的資料來比較Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6個評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的預測價值，以探索更適用于胃腸道腫瘤患者DVT風險預測的評估量表，并為其臨床應用提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為前瞻性研究，已通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2300071805），已獲得蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023A-349），所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。患者納入標準：① 于蘭州大學第二醫院普外三病區2023年3月至2023年9月期間接受手術治療的胃腸道腫瘤患者；② 年齡≥18歲；③ 病歷資料完整。排除標準：① 年齡＞85歲；② 已知有凝血功能障礙病史；③ 術前雙下肢血管彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）檢查證實已存在DVT；④ 依從性較差的患者，如精神異常、認知功能障礙者或配合較差等；⑤ 臨床資料不全。
1.2 方法
對于符合納入標準的患者在術后第3天行下肢血管彩超檢查。在下肢血管彩超檢查結果回報前由主管醫師指導患者家屬為患者按摩下肢，加強雙下肢被動功能鍛煉，同時密切觀察雙下肢有無疼痛、腫脹、皮膚溫度及顏色變化、淺靜脈隆起等情況。若血管彩超檢查結果回報未發生DVT，則在前一步措施的基礎上鼓勵患者下床活動；若血管彩超檢查結果回報發生DVT，則采取依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射，1次/12 h，并于術后第7天時復查下肢血管彩超。在術后第3天時依次選用Autar、Wells、Pauda、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT血栓評估量表對患者發生DVT的風險進行評估，同時收集患者的年齡、性別、體質量指數、合并疾病等資料。
1.3 統計學方法
運用IBM SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。對于計量資料先采用Shapiro-Wilk檢驗來判斷是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，采用兩獨立樣本比較的t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，采用Mann-Whitney U檢驗。對于計數資料用頻數和（或）百分率（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計算該曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的區分能力，AUC在0.9以上區分能力較強，在0.7～0.9之間區分能力中等，在0.5～0.7之間區分能力較弱[6]。對6種評估量表的AUC比較采用Delong檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況及DVT發生情況
最終納入符合標準的胃腸道腫瘤患者108例，其中男71例、女37例；年齡18～85歲、（58.3±11.2）歲。發生DVT 42例（38.9%），其中僅肌間靜脈DVT者37例（88.1%），僅脛后靜脈DVT者1例（2.4%），肌間靜脈合并腓靜脈DVT者2例（4.8%），肌間靜脈合并脛后靜脈DVT者1例（2.4%），肌間靜脈同時合并腓靜脈、脛后靜脈DVT者1例（2.4%）。血栓位置雙側20例（47.6%），左側11例（26.2%），右側11例（26.2%），具體分布見表1。發生DVT患者的年齡大于未發生DVT患者（P＜0.05），而二者在體質量指數（boby mass index，BMI）、性別、腫瘤位置、腫瘤良惡性及合并疾病方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），發生DVT患者的Autar、Padua及Caprini評估量表評分高于未發生DVT患者（P＜0.05），而二者的Wells、Khorana及COMPASS-CAT評估量表評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。
表1
42例發生DVT患者的分布情況［例（%）］
表2
發生和未發生DVT患者的基本情況及6種評估量表評分比較結果
2.2 Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的評估能力
Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表預測胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的ROC曲線見圖1，其AUC、敏感度和特異度結果見表3，其中Autar評估量表的AUC＞0.9，而Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT評估量表的AUC在0.5～0.7之間，6種評估量表的AUC成對比較結果顯示，Autar評估量表的的AUC大于其余5種評估量表（P＜0.05），見表4。
圖1
示6種評估量表區分胃腸道腫瘤患者術后DVT發生的ROC曲線
表3
6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的預測價值分析結果
表4
6種評估量表對胃腸道腫瘤患者術后發生DVT的AUC兩兩比較結果
3 討論
目前臨床上有多種用于不同患者的血栓風險評估量表，但專門針對胃腸道腫瘤患者血栓風險評估量表較少。國外研究者[7]提出了COMPASS-CAT評估量表，此是針對腫瘤患者經過前瞻性研究提出的血栓風險評估量表，包含了腫瘤相關因素、患者本身相關因素及實驗室指標3個方面，每種因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險分為2個等級：高風險（≥7分）和中低風險（＜7分），它能很好地預測腫瘤患者DVT的發生。但是在本研究中發現，COMPASS-CAT區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC只有0.535，提示COMPASS-CAT評估量表對于胃腸道腫瘤患者的預測價值并不高。
對于外科手術圍手術期腫瘤患者DVT的風險評估，國內外有相關指南[8-9]推薦采用Caprini評估量表。Caprini評估量表主要包含患者的年齡、手術方式等39個不同的危險因素，每種危險因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險劃分為4個等級：極高危（≥5分）、高危（3～4分）、中危（2分）和低危（0～1分）[10]。本研究發現，發生DVT的胃腸道腫瘤患者的年齡大于未發生DVT的患者，但Caprini評估量表區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC為0.627，提示它的區分能力一般。
Khorana評估量表主要包括腫瘤類型、血象指標、BMI等因素，每種危險因素的得分不同，根據總分將DVT發生風險分為3個等級：高危（≥3分）、中危（1～2分）及低危（0分）[11]，它被推薦用于評估門診化學藥物治療患者DVT的發生風險[12]。Padua評估量表包括活動性惡性腫瘤、VTE既往史、臥床時間等11個危險因素，每種危險因素賦分不同，根據總分將DVT發生風險劃分為兩個等級：高危（≥4分）和低危（＜4分）[13]，《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》—關于靜脈血栓栓塞癥預防的推薦意見[8]中推薦對于內科住院患者DVT風險的評估采用此評估量表。Wells評估量表應用范圍較廣，在門診患者和住院患者中都有應用[14]，包括病史和臨床表現兩大方面，共有9種危險因素，每種危險因素賦1分，根據總分將DVT發生風險劃分為3個等級：高危（≥3分）、中危（1～2分）及低危（0分）[15]，該量表更注重患者局部DVT的臨床表現[16]。對于以上提及的這3個評估量表在本研究中區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC分別為0.589、0.636和0.548，都小于0.7，提示這3種評估量表用于區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的價值有限。
Autar評估量表由英國學者Autar[17]于1996年提出，包括年齡、BMI、活動能力、創傷風險、外科手術、高風險疾病及特殊風險7個方面，每種危險因素根據程度不同分別賦1～7分，再根據總分將DVT發生風險分為3個級別：高風險（≥15分）、中風險（11～14分）和低風險（≤10分）。相較于其他評估量表，Autar量表被多種指南推薦，但該量表應用于腫瘤患者的研究并不多，只在婦科腫瘤患者中對DVT的預測效能得到過驗證[18-19]。而在本研究中發現，Autar評估量表區分胃腸道腫瘤患者DVT發生的AUC達到了0.907，提示它對區分胃腸道腫瘤患者DVT發生與否的能力較強。
總之，從本研究對Autar、Wells、Padua、Caprini、Khorana及COMPASS-CAT這6種評估量表用于胃腸道腫瘤患者術后區分DVT發生的能力看，僅發現Autar評估量表的效能較好，其他5個評估量表的區分能力一般。雖然本研究通過前瞻性研究得出了此結論，但是并不能說明其他幾個指標完全沒有價值，因為本研究也存在一定的局限性，結論還需要進一步驗證，比如本研究是單中心研究且納入病例數量有限；本研究采用的對照標準是下肢血管彩超檢查結果而不是VTE診斷的金標準靜脈造影。因此，今后可基于這些不足進一步完善后再進行驗證，以測評出更適用于胃腸道腫瘤患者術后DVT發生風險的評估量表并結合相關危險因素進行改良，以更好地指導臨床工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李偉設計研究、收集數據、撰寫論文、數據統計分析及作圖；張樂收集數據；汪文杰收集數據、指導論文；陳曉設計并指導研究、審閱論文。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023A-349）。
