結直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一，在我國的結直腸癌手術病例中，直腸癌患者約占57.6%，占據了主要比例。部分直腸癌患者在就診時可能伴有腸梗阻或局限性穿孔等緊急情況，需要立即采取相關治療措施。目前，針對梗阻性直腸癌和穿孔性直腸癌有多種外科手術策略和內鏡下治療策略可供選擇，外科醫生需要進行精確而全面的病情評估，明確當前治療的目標，并根據患者的臨床和腫瘤狀況制定合適的治療方案，以在最小化緊急直腸手術相關并發癥風險的同時，優化患者的腫瘤學治療效果。
引用本文： 李楊, 姚宏偉. 論梗阻性及局限穿孔性直腸癌的治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1409-1414. doi: 10.7507/1007-9424.202311013 復制
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結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是胃腸道中最常見的惡性腫瘤。全球數據顯示， CRC發病率居所有癌癥第3位，死亡率居第2位[1]。在我國， CRC手術病例中以直腸癌患者為主，約占57.6%[2]。約1/3的直腸癌患者在就診時存在需要緊急處理的情況（如腸梗阻、穿孔、出血等），穿孔及腸梗阻是最常見的嚴重并發癥[3-4]，腫瘤局限性穿孔發生率為2.6%～12%[5]，腫瘤所致腸梗阻發生率為8%～29%[6-7]。 梗阻及穿孔被認為是CRC的不良預后因素[7]，對該類患者進行積極科學合理的診治，仍能取得良好的療效[8]，如處理不當則可能加重病情，加速病情發展，甚至危及患者生命。筆者將著重對梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌的治療策略進行詳細論述。
1 病情評估及應對策略的選擇
直腸癌并發腸梗阻或腸穿孔不屬于常見的外科急腹癥情形，對此類患者進行精準且全面的病情評估，明確當前治療階段的治療目標，對于制定恰當的治療策略至關重要[9]。
1.1 準確全面評估病情
梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌在老年直腸癌患者中多見，一般具有疾病分期晚、合并疾病復雜等特點。對于此部分患者在行急診治療前進行準確全面的病情評估十分必要。病情的評估包括了患者一般狀態的評估及腫瘤學相關評估，以充分準確地判斷患者的營養狀況、手術耐受情況及是否存在水電解質紊亂、腹腔重癥感染、遠處轉移等復雜情況。
急診完善腹部盆腔增強CT檢查對于評估患者腹腔內病情有較大參考價值，為進一步評估患者疾病全身狀態，必要時可完善肺部CT、PET-CT等檢查。對患者一般狀況及腫瘤狀況進行準確全面評估，是后續為患者制定合理治療方案的必要基礎。
1.2 明確當前階段治療目的
隨著快速康復外科理念、損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）等概念的引入，臨床中對于梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌的處理亦提出了新的更高的要求。臨床中在為此兩類患者制定治療方案時，不僅要考慮患者腸梗阻或穿孔這一急診情況，同時仍要考慮患者的遠期生存療效、生活質量等問題。臨床中應遵循在準確全面評估病情的基礎上，綜合考慮患者的安全性、腫瘤的根治性等問題。
針對梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌患者，解除梗阻和控制感染是近期主要的治療目標，而良好的遠期生存狀態及滿意的術后生活質量是更高一層的治療目標。對于存在遠處轉移的患者，建議以緩減癥狀為首要目的，根據DCS理念可選擇性采取乙狀結腸造口或橫結腸造口以形成糞便轉流；而對于未發生遠處轉移的患者，應以緩減癥狀的同時兼顧遠期療效為處理原則進行合理的綜合治療。
2 梗阻性直腸癌治療策略
直腸癌相關性急癥包括梗阻、穿孔及大出血，尤以梗阻為常見，約占所有腫瘤相關急癥患者的80%[5]。直腸癌合并急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，多伴有腹痛、發熱等癥狀，常見于老年人，其病情急，病程較晚，臨床處理較為棘手。臨床中通過準確全面評估病情，明確當前治療目的，可制定出合理的相應治療方案。此部分筆者將重點討論梗阻性直腸癌的治療策略。
2.1 急診手術
梗阻性直腸癌患者往往一般狀況差，手術相關風險較高，盡管急診手術的實施具有一定挑戰性，但急診手術治療仍是梗阻性直腸癌的標準治療方案之一。梗阻性直腸癌的急診手術方式較多，手術方式主要分為Ⅰ期切除吻合與分期手術切除吻合，手術途徑包括開腹手術及腹腔鏡手術。Ⅰ期切除吻合是指急診手術時行直腸癌原發灶切除，并同時行吻合術；分期手術切除吻合則是先行腸造口術，待患者一般狀態好轉后再行腫瘤原發灶切除術及腸造口還納術的治療策略；其他手術方式還包括Hartmann術式等。 一般認為，對于梗阻性右半結腸癌，Ⅰ期切除吻合是較合理的選擇。對于梗阻性左半結腸癌及梗阻性直腸癌，由于近端結腸中往往殘存較多的腸內容物，Ⅰ期切除吻合后的術后并發癥（特別是吻合口漏）可明顯增加，因此分期手術切除吻合可能是較為合理的選擇。
2.1.1 腸造口術
多采用乙狀結腸襻式造口術，其具有手術操作簡便、快速、污染小等優點。乙狀結腸造口除了用于直腸癌伴梗阻時作為分期手術之外，還常用于直腸穿孔修補后作為保護性造口以轉流糞便，利于修補口的愈合等。在臨床中，若造口近端乙狀結腸或更近端結腸有梗阻性病變時不宜選則乙狀結腸做襻式造口。此外，在行乙狀結腸造口術時應選擇乙狀結腸移動度較大的部位做造口，一般游離左側側腹壁乙狀結腸先天性粘連后即可輕松拉出乙狀結腸。造口縫合固定前應再次確認乙狀結腸走行自然，以免發生扭曲或張力過大而導致術后造口相關并發癥的發生。
2.1.2 Hartmann術
該術式亦常作為梗阻性直腸癌的手術方式。法國外科醫生Henri Hartmann于1923年首次報道使用該術式治療高風險的直腸癌患者，該術式最大特點在于Ⅰ期切除腫瘤，近端結腸造口，遠端關閉，避免了對水腫狀態的腸管進行吻合，在臨床中被廣泛采用。盡管近年來術中腸道沖洗技術使得部分梗阻性直腸癌患者獲得了Ⅰ期切除吻合的機會，但由于該項技術耗時較長，對患者一般狀況要求較高，在臨床中的應用受到了限制。而Hartmann術具有手術時間短、手術并發癥較少、圍手術期病死率較低等優勢，同時待患者一般狀況好轉后，部分患者仍有機會進行造口還納從而恢復腸道的連續性[10]。在行Hartmann術時需注意應適當游離結腸，使腸管經腹拉出后造口無張力。遠端腸管也應適當游離，使其盡可能靠近造口位置，并可用絲線縫合標記并固定于腹膜上，以便Ⅱ期行造口還納時較易找到遠端腸管[11]。
2.1.3 術中結腸沖洗術+ Ⅰ期吻合術
在患者身體狀況允許的情況下，經術中結腸沖洗，Ⅰ期切除吻合亦可作為梗阻性直腸癌可選擇的治療方案[12-13]。術中結腸沖洗技術首次于1980年被Dudley教授[14]所提出，該項技術通過術中順行沖洗腸道，清除結腸內積存的糞便和細菌，減少毒素吸收并減輕腸壁水腫，從而達到降低手術污染風險的目的。但該項技術亦存在明顯的局限性，如增加腹腔感染風險；手術時間延長，增加圍術期相關風險；額外切除沒有病變的闌尾等[15]。因此，在與患者及其家屬充分溝通的情況下，術中結腸沖洗+ Ⅰ期切除吻合這一手術策略可應用于患者一般情況較好，且Ⅰ期吻合意愿十分強烈的患者[11]。
關于手術途徑，一般認為腹腔鏡手術不適用于腸道嚴重擴張和一般狀況差的梗阻性直腸癌患者，其存在可能增加手術難度和提高醫源性損傷的風險，不推薦應用于梗阻性直腸癌患者[16]。因此，針對梗阻性直腸癌的手術途徑，筆者建議以傳統開放手術為主。
2.2 經肛放置腸梗阻導管+手術治療
目前臨床上常用的經肛門腸梗阻導管（transanal decompression tube，TDT）為Dennis導管，其具有6個減壓側孔，臨床中主要通過內鏡聯合X線透視下置入。 經電子結腸鏡下放置TDT具有操作成功率較高（80%～100%），減壓效果良好（72.5%～100%），且操作簡單易行[17]等特點。同時與行急診手術相比，TDT橋接手術治療顯著提高了患者的微創手術率和Ⅰ期切除吻合率[18]。
TDT是否會對局部腫瘤產生壓迫，引起腫瘤擴散從而影響患者的預后的問題是結直腸外科醫師關注的另一焦點。既往研究[19]顯示，與急診手術相比，TDT橋接手術組并沒有增加周圍神經浸潤、淋巴浸潤、血管浸潤等風險。同時，TDT組的膿腫及病理學穿孔發生率明顯降低，提示TDT操作對腫瘤及周圍組織無明顯壓迫影響。與行急診手術相比，接受TDT橋接手術的患者在術后5年總生存率（overall survival，OS）、無病生存率（disease free survival，DFS）等腫瘤學效果方面的差異并無統計學意義[18]。
綜上，在內鏡下置入TDT可以進行快速減壓、引流，有效解除梗阻癥狀，并可提高Ⅰ期根治性切除手術成功率。TDT橋接手術被認為是梗阻性直腸癌治療的安全有效手段。可能是一種具有良好應用前景的非侵入性治療策略。但在臨床應用過程中，TDT橋接手術亦存在一些局限性：① 由于TDT管腔較細，容易堵塞，一定程度上降低了梗阻的臨床緩解率；② 置管后需要繁瑣的沖洗或定期更換，增加了人工負擔；③ 若糞塊過于干燥，可能導致沖洗效果差；④ 后續護理過程中導管滑脫；⑤ 置管過程中發生腸穿孔（穿孔發生率為0～10%[20]）等并發癥。當前國內尚缺乏大樣本報道數據，置管相關穿孔及其他并發癥發生情況尚不完全清楚，仍需更多大樣本前瞻性研究來得出確切結論以更好地指導臨床。
2.3 腸梗阻支架放置+手術治療
1994年，Tejero教授[21]首次報道了如何使用自膨式金屬支架（self-expanding metallic stents，SEMS）治療梗阻性直腸癌。當前在臨床中，應用于腸梗阻的支架種類較多，但SEMS仍是大多數中心的主要選擇，且近年受到越來越多醫生的關注。關于SEMS作為梗阻性直腸癌橋接限期手術的應急手段，當前臨床中關注點主要聚焦在SEMS橋接手術的安全性、有效性、腫瘤學效果等方面。
2.3.1 SEMS的有效性及安全性
既往研究[22]顯示，SEMS放置成功率可達90%以上，臨床緩解率可達93.8%，并發癥發生率約為8.5%。并發癥中腸穿孔是與SEMS置入相關的嚴重不良事件，穿孔發生率為1.9%～5.4%[22-23]，高齡（≥70歲）及支架的位置以及腫瘤部位未被腹膜覆蓋被認為是SEMS操作發生腸穿孔的獨立危險因素[23]。SEMS橋接手術治療方案是治療梗阻性直腸癌的一種安全和有效的策略，能夠顯著提高Ⅰ期吻合率、降低腸造口率[24]。
2.3.2 在腫瘤學預后方面
各研究間結論尚不完全一致。有研究[24-25]顯示，與急診手術相比，SEMS橋接手術患者在3年和5年的OS和DFS方面并無明顯差異。而2015年的一項meta分析[26]顯示，與急診手術相比，SEMS橋接手術能夠顯著提高梗阻性CRC患者的長期生存率 ［HR=0.46，95%CI為（0.31，0.68），P＜0.01］。 在梗阻性結腸癌方面，有研究[27-28]顯示，SEMS橋接手術組患者的復發率、5年腫瘤相關病死率及5年OS 顯著降低。當前，在梗阻性直腸癌方面，暫無相關數據報道。有研究表明，接受SEMS橋接手術治療的梗阻性CRC患者的外周血循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）水平[29]及循環游離細胞DNA（circulating cell-free DNA，cfDNA）和循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）水平[30]顯著升高。同時基礎實驗數據[31]顯示，SEMS治療的梗阻性CRC鼠模型總體生存時間明顯縮短，腹膜轉移率及肝臟轉移率明顯增高，發現SEMS操作是影響模型預后的獨立危險因素。這些數據提供了SEMS促進腫瘤細胞播散入血的直接或間接證據，在一定程度上解釋了SEMS橋接治療患者預后更差的原因。鑒于此，2014年歐洲胃腸內鏡學會指南[32]并不推薦SEMS作為梗阻性CRC橋接手術治療手段。同時，2017年世界急診外科學會指南[16]源于對長期生存結果的擔憂，特別強調了SEMS橋接手術的不確定性。在臨床工作中，我們需重新慎重審視SEMS在梗阻性直腸癌治療中的地位。
2.3.3 SEMS+新輔助治療+手術方案的提出
既往研究[33]發現，SEMS后手術間隔時間越短，吻合口漏發生率越高，手術間隔時間過短是術后并發癥的獨立危險因素。不建議SEMS后7 d內手術，大于15 d的間隔時間可能有助于降低術后并發癥[34]。但對于較長時間的手術間隔，一定程度上增加了腫瘤進展的機會，鑒于此，SEMS聯合新輔助治療的方案應運而生。目前有研究[35]顯示，SEMS置入后行新輔助化療可顯著提升患者的5年OS，提示SEMS后行新輔助化療可能是梗阻性左半結腸癌較有潛力的治療策略。但在梗阻性直腸癌領域，尚無相關研究結果展示，針對梗阻性CRC行SEMS聯合新輔助治療方案仍需更多高質量的臨床證據的支持。
綜上，SEMS橋接手術成為了梗阻性直腸癌治療的重要選擇，能明顯降低吻合口漏發生率，提高Ⅰ期吻合率，但出于對此方案在腫瘤的局部復發及對遠期的預后生存方面影響的顧慮，臨床中應謹慎選擇。SEMS聯合新輔助治療在降低圍術期并發癥發生率及改善患者預后生存方面可能具有獨特優勢，在以后有望成為梗阻性直腸癌的治療新策略。
3 穿孔性直腸癌治療策略
穿孔是結直腸癌第2常見的急癥，僅次于腫瘤所致的腸梗阻，發生率為2.6%～12%[5]。穿孔是直腸癌的危險并發癥，穿孔所致繼發性腹膜炎相關死亡率高達30%～50%[3,36]。穿孔最常見的部位是腫瘤原發灶部位，其發生穿孔的原因可能與腫瘤脆性組織及腫瘤所致壞死相關。穿孔亦可發生在梗阻性CRC的近端，其穿孔的原因為遠端梗阻導致近端腸管的壓力增加及擴張，最終導致近端腸管的缺血和梗阻部位近端的穿孔。特別需要注意的是當穿孔發生于梗阻部位近端時，往往會迅速發展為彌漫性腹膜炎、感染性中毒性休克等危重情況。
2017年世界急診外科學會指南[16]建議：當穿孔性直腸癌患者發生彌漫性腹膜炎時，治療的首要任務是控制腹腔感染及敗血癥的來源，及時進行針對腹腔感染的綜合治療以挽救患者的生命，同時應爭取使患者獲得更好的腫瘤學效果。
針對穿孔性直腸癌，外科方法主要包括腹腔鏡探查/開放探查及充分的腹腔沖洗，以識別病變情況及確定穿孔部位。手術策略方面，臨床中多選擇腫瘤切除后行近斷端腸造口術（Hartmann術）。針對一般情況較好的患者，經充分評估后，腫瘤原發病灶切除+Ⅰ期吻合術+預防性造口的手術策略可作為可選擇的手術方案之一。而對于存在遠處轉移的直腸癌患者，若患者一般情況較差，腫瘤曠置+近端腸造口的手術方式可作為選擇方案之一[37-38]。
直腸癌合并穿孔患者的圍術期并發癥發生率和圍術期病死率明顯升高，但在患者情況允許的情況下，應進行腫瘤的根治性治療以確保更好的腫瘤學效果，在特定情況下，可嘗試進行腹腔鏡手術[16, 37-38]。
4 總結
腸梗阻及穿孔是直腸癌常見的并發癥，往往需要采取緊急的以挽救患者生命為原則的外科治療。臨床實踐中，應根據患者全身情況和腫瘤的具體情況進行綜合判斷來制定個性化治療策略。雖然發生腸梗阻或穿孔的直腸癌預后更差，但經過積極合理的治療，其預后亦可得到明顯改善。 最好的管理必須針對每個患者具體情況進行調整。在治療直腸癌的急癥（腸梗阻、穿孔等）時，必須根據患者的具體情況、外科醫生的經驗和設施等可用資源進行個性化管理。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李楊負責文獻查閱及文稿撰寫；姚宏偉負責文稿總體指導及全文質量控制。
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是胃腸道中最常見的惡性腫瘤。全球數據顯示， CRC發病率居所有癌癥第3位，死亡率居第2位[1]。在我國， CRC手術病例中以直腸癌患者為主，約占57.6%[2]。約1/3的直腸癌患者在就診時存在需要緊急處理的情況（如腸梗阻、穿孔、出血等），穿孔及腸梗阻是最常見的嚴重并發癥[3-4]，腫瘤局限性穿孔發生率為2.6%～12%[5]，腫瘤所致腸梗阻發生率為8%～29%[6-7]。 梗阻及穿孔被認為是CRC的不良預后因素[7]，對該類患者進行積極科學合理的診治，仍能取得良好的療效[8]，如處理不當則可能加重病情，加速病情發展，甚至危及患者生命。筆者將著重對梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌的治療策略進行詳細論述。
1 病情評估及應對策略的選擇
直腸癌并發腸梗阻或腸穿孔不屬于常見的外科急腹癥情形，對此類患者進行精準且全面的病情評估，明確當前治療階段的治療目標，對于制定恰當的治療策略至關重要[9]。
1.1 準確全面評估病情
梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌在老年直腸癌患者中多見，一般具有疾病分期晚、合并疾病復雜等特點。對于此部分患者在行急診治療前進行準確全面的病情評估十分必要。病情的評估包括了患者一般狀態的評估及腫瘤學相關評估，以充分準確地判斷患者的營養狀況、手術耐受情況及是否存在水電解質紊亂、腹腔重癥感染、遠處轉移等復雜情況。
急診完善腹部盆腔增強CT檢查對于評估患者腹腔內病情有較大參考價值，為進一步評估患者疾病全身狀態，必要時可完善肺部CT、PET-CT等檢查。對患者一般狀況及腫瘤狀況進行準確全面評估，是后續為患者制定合理治療方案的必要基礎。
1.2 明確當前階段治療目的
隨著快速康復外科理念、損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）等概念的引入，臨床中對于梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌的處理亦提出了新的更高的要求。臨床中在為此兩類患者制定治療方案時，不僅要考慮患者腸梗阻或穿孔這一急診情況，同時仍要考慮患者的遠期生存療效、生活質量等問題。臨床中應遵循在準確全面評估病情的基礎上，綜合考慮患者的安全性、腫瘤的根治性等問題。
針對梗阻性直腸癌及穿孔性直腸癌患者，解除梗阻和控制感染是近期主要的治療目標，而良好的遠期生存狀態及滿意的術后生活質量是更高一層的治療目標。對于存在遠處轉移的患者，建議以緩減癥狀為首要目的，根據DCS理念可選擇性采取乙狀結腸造口或橫結腸造口以形成糞便轉流；而對于未發生遠處轉移的患者，應以緩減癥狀的同時兼顧遠期療效為處理原則進行合理的綜合治療。
2 梗阻性直腸癌治療策略
直腸癌相關性急癥包括梗阻、穿孔及大出血，尤以梗阻為常見，約占所有腫瘤相關急癥患者的80%[5]。直腸癌合并急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，多伴有腹痛、發熱等癥狀，常見于老年人，其病情急，病程較晚，臨床處理較為棘手。臨床中通過準確全面評估病情，明確當前治療目的，可制定出合理的相應治療方案。此部分筆者將重點討論梗阻性直腸癌的治療策略。
2.1 急診手術
梗阻性直腸癌患者往往一般狀況差，手術相關風險較高，盡管急診手術的實施具有一定挑戰性，但急診手術治療仍是梗阻性直腸癌的標準治療方案之一。梗阻性直腸癌的急診手術方式較多，手術方式主要分為Ⅰ期切除吻合與分期手術切除吻合，手術途徑包括開腹手術及腹腔鏡手術。Ⅰ期切除吻合是指急診手術時行直腸癌原發灶切除，并同時行吻合術；分期手術切除吻合則是先行腸造口術，待患者一般狀態好轉后再行腫瘤原發灶切除術及腸造口還納術的治療策略；其他手術方式還包括Hartmann術式等。 一般認為，對于梗阻性右半結腸癌，Ⅰ期切除吻合是較合理的選擇。對于梗阻性左半結腸癌及梗阻性直腸癌，由于近端結腸中往往殘存較多的腸內容物，Ⅰ期切除吻合后的術后并發癥（特別是吻合口漏）可明顯增加，因此分期手術切除吻合可能是較為合理的選擇。
2.1.1 腸造口術
多采用乙狀結腸襻式造口術，其具有手術操作簡便、快速、污染小等優點。乙狀結腸造口除了用于直腸癌伴梗阻時作為分期手術之外，還常用于直腸穿孔修補后作為保護性造口以轉流糞便，利于修補口的愈合等。在臨床中，若造口近端乙狀結腸或更近端結腸有梗阻性病變時不宜選則乙狀結腸做襻式造口。此外，在行乙狀結腸造口術時應選擇乙狀結腸移動度較大的部位做造口，一般游離左側側腹壁乙狀結腸先天性粘連后即可輕松拉出乙狀結腸。造口縫合固定前應再次確認乙狀結腸走行自然，以免發生扭曲或張力過大而導致術后造口相關并發癥的發生。
2.1.2 Hartmann術
該術式亦常作為梗阻性直腸癌的手術方式。法國外科醫生Henri Hartmann于1923年首次報道使用該術式治療高風險的直腸癌患者，該術式最大特點在于Ⅰ期切除腫瘤，近端結腸造口，遠端關閉，避免了對水腫狀態的腸管進行吻合，在臨床中被廣泛采用。盡管近年來術中腸道沖洗技術使得部分梗阻性直腸癌患者獲得了Ⅰ期切除吻合的機會，但由于該項技術耗時較長，對患者一般狀況要求較高，在臨床中的應用受到了限制。而Hartmann術具有手術時間短、手術并發癥較少、圍手術期病死率較低等優勢，同時待患者一般狀況好轉后，部分患者仍有機會進行造口還納從而恢復腸道的連續性[10]。在行Hartmann術時需注意應適當游離結腸，使腸管經腹拉出后造口無張力。遠端腸管也應適當游離，使其盡可能靠近造口位置，并可用絲線縫合標記并固定于腹膜上，以便Ⅱ期行造口還納時較易找到遠端腸管[11]。
2.1.3 術中結腸沖洗術+ Ⅰ期吻合術
在患者身體狀況允許的情況下，經術中結腸沖洗，Ⅰ期切除吻合亦可作為梗阻性直腸癌可選擇的治療方案[12-13]。術中結腸沖洗技術首次于1980年被Dudley教授[14]所提出，該項技術通過術中順行沖洗腸道，清除結腸內積存的糞便和細菌，減少毒素吸收并減輕腸壁水腫，從而達到降低手術污染風險的目的。但該項技術亦存在明顯的局限性，如增加腹腔感染風險；手術時間延長，增加圍術期相關風險；額外切除沒有病變的闌尾等[15]。因此，在與患者及其家屬充分溝通的情況下，術中結腸沖洗+ Ⅰ期切除吻合這一手術策略可應用于患者一般情況較好，且Ⅰ期吻合意愿十分強烈的患者[11]。
關于手術途徑，一般認為腹腔鏡手術不適用于腸道嚴重擴張和一般狀況差的梗阻性直腸癌患者，其存在可能增加手術難度和提高醫源性損傷的風險，不推薦應用于梗阻性直腸癌患者[16]。因此，針對梗阻性直腸癌的手術途徑，筆者建議以傳統開放手術為主。
2.2 經肛放置腸梗阻導管+手術治療
目前臨床上常用的經肛門腸梗阻導管（transanal decompression tube，TDT）為Dennis導管，其具有6個減壓側孔，臨床中主要通過內鏡聯合X線透視下置入。 經電子結腸鏡下放置TDT具有操作成功率較高（80%～100%），減壓效果良好（72.5%～100%），且操作簡單易行[17]等特點。同時與行急診手術相比，TDT橋接手術治療顯著提高了患者的微創手術率和Ⅰ期切除吻合率[18]。
TDT是否會對局部腫瘤產生壓迫，引起腫瘤擴散從而影響患者的預后的問題是結直腸外科醫師關注的另一焦點。既往研究[19]顯示，與急診手術相比，TDT橋接手術組并沒有增加周圍神經浸潤、淋巴浸潤、血管浸潤等風險。同時，TDT組的膿腫及病理學穿孔發生率明顯降低，提示TDT操作對腫瘤及周圍組織無明顯壓迫影響。與行急診手術相比，接受TDT橋接手術的患者在術后5年總生存率（overall survival，OS）、無病生存率（disease free survival，DFS）等腫瘤學效果方面的差異并無統計學意義[18]。
綜上，在內鏡下置入TDT可以進行快速減壓、引流，有效解除梗阻癥狀，并可提高Ⅰ期根治性切除手術成功率。TDT橋接手術被認為是梗阻性直腸癌治療的安全有效手段。可能是一種具有良好應用前景的非侵入性治療策略。但在臨床應用過程中，TDT橋接手術亦存在一些局限性：① 由于TDT管腔較細，容易堵塞，一定程度上降低了梗阻的臨床緩解率；② 置管后需要繁瑣的沖洗或定期更換，增加了人工負擔；③ 若糞塊過于干燥，可能導致沖洗效果差；④ 后續護理過程中導管滑脫；⑤ 置管過程中發生腸穿孔（穿孔發生率為0～10%[20]）等并發癥。當前國內尚缺乏大樣本報道數據，置管相關穿孔及其他并發癥發生情況尚不完全清楚，仍需更多大樣本前瞻性研究來得出確切結論以更好地指導臨床。
2.3 腸梗阻支架放置+手術治療
1994年，Tejero教授[21]首次報道了如何使用自膨式金屬支架（self-expanding metallic stents，SEMS）治療梗阻性直腸癌。當前在臨床中，應用于腸梗阻的支架種類較多，但SEMS仍是大多數中心的主要選擇，且近年受到越來越多醫生的關注。關于SEMS作為梗阻性直腸癌橋接限期手術的應急手段，當前臨床中關注點主要聚焦在SEMS橋接手術的安全性、有效性、腫瘤學效果等方面。
2.3.1 SEMS的有效性及安全性
既往研究[22]顯示，SEMS放置成功率可達90%以上，臨床緩解率可達93.8%，并發癥發生率約為8.5%。并發癥中腸穿孔是與SEMS置入相關的嚴重不良事件，穿孔發生率為1.9%～5.4%[22-23]，高齡（≥70歲）及支架的位置以及腫瘤部位未被腹膜覆蓋被認為是SEMS操作發生腸穿孔的獨立危險因素[23]。SEMS橋接手術治療方案是治療梗阻性直腸癌的一種安全和有效的策略，能夠顯著提高Ⅰ期吻合率、降低腸造口率[24]。
2.3.2 在腫瘤學預后方面
各研究間結論尚不完全一致。有研究[24-25]顯示，與急診手術相比，SEMS橋接手術患者在3年和5年的OS和DFS方面并無明顯差異。而2015年的一項meta分析[26]顯示，與急診手術相比，SEMS橋接手術能夠顯著提高梗阻性CRC患者的長期生存率 ［HR=0.46，95%CI為（0.31，0.68），P＜0.01］。 在梗阻性結腸癌方面，有研究[27-28]顯示，SEMS橋接手術組患者的復發率、5年腫瘤相關病死率及5年OS 顯著降低。當前，在梗阻性直腸癌方面，暫無相關數據報道。有研究表明，接受SEMS橋接手術治療的梗阻性CRC患者的外周血循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）水平[29]及循環游離細胞DNA（circulating cell-free DNA，cfDNA）和循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）水平[30]顯著升高。同時基礎實驗數據[31]顯示，SEMS治療的梗阻性CRC鼠模型總體生存時間明顯縮短，腹膜轉移率及肝臟轉移率明顯增高，發現SEMS操作是影響模型預后的獨立危險因素。這些數據提供了SEMS促進腫瘤細胞播散入血的直接或間接證據，在一定程度上解釋了SEMS橋接治療患者預后更差的原因。鑒于此，2014年歐洲胃腸內鏡學會指南[32]并不推薦SEMS作為梗阻性CRC橋接手術治療手段。同時，2017年世界急診外科學會指南[16]源于對長期生存結果的擔憂，特別強調了SEMS橋接手術的不確定性。在臨床工作中，我們需重新慎重審視SEMS在梗阻性直腸癌治療中的地位。
2.3.3 SEMS+新輔助治療+手術方案的提出
既往研究[33]發現，SEMS后手術間隔時間越短，吻合口漏發生率越高，手術間隔時間過短是術后并發癥的獨立危險因素。不建議SEMS后7 d內手術，大于15 d的間隔時間可能有助于降低術后并發癥[34]。但對于較長時間的手術間隔，一定程度上增加了腫瘤進展的機會，鑒于此，SEMS聯合新輔助治療的方案應運而生。目前有研究[35]顯示，SEMS置入后行新輔助化療可顯著提升患者的5年OS，提示SEMS后行新輔助化療可能是梗阻性左半結腸癌較有潛力的治療策略。但在梗阻性直腸癌領域，尚無相關研究結果展示，針對梗阻性CRC行SEMS聯合新輔助治療方案仍需更多高質量的臨床證據的支持。
綜上，SEMS橋接手術成為了梗阻性直腸癌治療的重要選擇，能明顯降低吻合口漏發生率，提高Ⅰ期吻合率，但出于對此方案在腫瘤的局部復發及對遠期的預后生存方面影響的顧慮，臨床中應謹慎選擇。SEMS聯合新輔助治療在降低圍術期并發癥發生率及改善患者預后生存方面可能具有獨特優勢，在以后有望成為梗阻性直腸癌的治療新策略。
3 穿孔性直腸癌治療策略
穿孔是結直腸癌第2常見的急癥，僅次于腫瘤所致的腸梗阻，發生率為2.6%～12%[5]。穿孔是直腸癌的危險并發癥，穿孔所致繼發性腹膜炎相關死亡率高達30%～50%[3,36]。穿孔最常見的部位是腫瘤原發灶部位，其發生穿孔的原因可能與腫瘤脆性組織及腫瘤所致壞死相關。穿孔亦可發生在梗阻性CRC的近端，其穿孔的原因為遠端梗阻導致近端腸管的壓力增加及擴張，最終導致近端腸管的缺血和梗阻部位近端的穿孔。特別需要注意的是當穿孔發生于梗阻部位近端時，往往會迅速發展為彌漫性腹膜炎、感染性中毒性休克等危重情況。
2017年世界急診外科學會指南[16]建議：當穿孔性直腸癌患者發生彌漫性腹膜炎時，治療的首要任務是控制腹腔感染及敗血癥的來源，及時進行針對腹腔感染的綜合治療以挽救患者的生命，同時應爭取使患者獲得更好的腫瘤學效果。
針對穿孔性直腸癌，外科方法主要包括腹腔鏡探查/開放探查及充分的腹腔沖洗，以識別病變情況及確定穿孔部位。手術策略方面，臨床中多選擇腫瘤切除后行近斷端腸造口術（Hartmann術）。針對一般情況較好的患者，經充分評估后，腫瘤原發病灶切除+Ⅰ期吻合術+預防性造口的手術策略可作為可選擇的手術方案之一。而對于存在遠處轉移的直腸癌患者，若患者一般情況較差，腫瘤曠置+近端腸造口的手術方式可作為選擇方案之一[37-38]。
直腸癌合并穿孔患者的圍術期并發癥發生率和圍術期病死率明顯升高，但在患者情況允許的情況下，應進行腫瘤的根治性治療以確保更好的腫瘤學效果，在特定情況下，可嘗試進行腹腔鏡手術[16, 37-38]。
4 總結
腸梗阻及穿孔是直腸癌常見的并發癥，往往需要采取緊急的以挽救患者生命為原則的外科治療。臨床實踐中，應根據患者全身情況和腫瘤的具體情況進行綜合判斷來制定個性化治療策略。雖然發生腸梗阻或穿孔的直腸癌預后更差，但經過積極合理的治療，其預后亦可得到明顯改善。 最好的管理必須針對每個患者具體情況進行調整。在治療直腸癌的急癥（腸梗阻、穿孔等）時，必須根據患者的具體情況、外科醫生的經驗和設施等可用資源進行個性化管理。
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