經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）經過10余年的發展，目前已經在低位直腸癌保肛手術中占有重要地位。現有研究表明，taTME在治療低位直腸癌的短期療效和遠期療效方面與傳統腹腔鏡無顯著差異，而taTME在術后功能恢復方面具有潛在的優勢。隨著taTME技術的成熟，經肛腔鏡手術入路也逐漸在臨床被應用于其他直腸腫瘤及吻合口狹窄、側方淋巴結清掃等場景。臨床實踐表明，經肛腔鏡入路能更精準地對盆腔組織進行解剖游離，大大降低了復雜盆腔疾病的手術難度，提高手術安全性，為臨床提供了新的思路。
引用本文： 羅雙靈, 康亮. 經肛腔鏡手術入路在全直腸系膜切除術以外的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1415-1420. doi: 10.7507/1007-9424.202311037 復制
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經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）是指采用經肛腔鏡手術入路進行全直腸系膜切除的手術方式[1]。它最早于2010年由Patricia Sylla和Antonio Lacy首次報道[2]。經過10余年的發展，taTME已經成為了低位直腸癌保肛的重要手術方式之一。經肛入路由于獨特的手術視角，在低位直腸癌手術過程中更有利于術者確定遠切緣，而在腔鏡的放大效果下，術者能更清晰地分辨精細的解剖結構。多項回顧性研究結果表明，taTME在治療低位直腸癌時具有更好的手術切除質量和遠切緣[3-4]，尤其是針對T4期腫瘤、骨盆狹窄等困難情況，taTME具有潛在的優勢[5-6]。近期筆者團隊[7]牽頭發表的關于taTME對比腹腔鏡手術在低位直腸癌中的前瞻性多中心隨機對照研究也表明兩者在短期療效方面無顯著差異，而taTME組在術后恢復方面優于傳統腹腔鏡手術。
在臨床應用過程中，除了治療直腸癌行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）外，經肛腔鏡手術入路還可以用于直腸良性腫瘤局部切除，直腸吻合口狹窄切除重建，甚至全盆腔臟器切除等方面，且具有其獨特的優勢。筆者結合個人實踐對經肛腔鏡手術入路在TME以外的應用情況進行綜述，希望能對結直腸外科同行提供一定的參考。
1 直腸腫瘤經肛腔鏡下局部切除
對于直腸腺瘤及病理特征良好的T1期直腸癌，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]推薦對直徑 <3 cm的腫瘤可采用經肛局部切除的方式。而對于其他可以行局部切除的直腸腫瘤，如直腸胃腸道間質瘤、直腸神經內分泌腫瘤等，經肛腔鏡入路也提供了一種更加微創的手術方式。
1.1 直腸腺瘤或分化程度良好的T1期直腸癌
經肛腔鏡手術最早于1982年德國的Buess發明了硬質經肛操作平臺經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM），應用于早期直腸癌的局部切除[9]。長期的隨訪結果表明TEM治療直腸絨毛狀腺瘤具有良好的安全性及有效性[10]。對于分化程度良好的T1期直腸癌，TEM具有與根治性手術類似的治療效果[11]。對于環周的巨大絨毛狀腺瘤，在充分進行術前評估的情況下進行TEM也是安全有效的，但對直徑超過5 cm的良性病變手術操作有一定的難度，增加了并發癥發生率及切緣陽性率，需要在有經驗的中心開展。Serra-Aracil等[12]納入507例直腸腺瘤采用TEM進行局部切除的病例，其中腫瘤直徑小于5 cm者309例，162例腫瘤直徑為5～7.9 cm，36例腫瘤直徑超過8 cm。 3組的并發癥發生率分別為17.5% 、26.5%和36.1%（P<0.001）。Khoury等[13]納入25例TEM局部切除直腸腺瘤的病例，腫瘤直徑為（5.7±0.9）cm，腫瘤距肛門的中位距離為8 cm（1～17 cm），17例病例切緣陰性，7例患者切緣陽性，1例患者切緣未確定，中位隨訪時間24.2個月，3年局部復發率為10.9%。
相對于TEM手術采用的硬質平臺，近年來采用軟質經肛操作平臺進行局部切除被稱為經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。TAMIS最大的特點就是經肛操作平臺安裝相對簡單方便，而且可以使用常規的腹腔鏡設備和器械[14]。Lee等[15]納入200例TAMIS進行直腸腺瘤及早期直腸癌局部切除的病例，其中90例為良性，110例為惡性，環周切緣陽性率為7%，平均手術時間為 69.5 min，術后并發癥發生率為11%，其中最常見的并發癥為出血（9%）、尿潴留（4%）和皮下氣腫（3%），中位隨訪時間 14.4 個月，局部復發率為6%，遠處轉移率為2%。另一項研究[16]對比了TEM于TAMIS在治療直腸腺瘤及早期直腸癌中的療效，該研究納入247例TEM病例及181例TAMIS病例，結果顯示2組在環周切緣陽性率、手術并發癥發生率、局部復發率及5年生存率方面無明顯差異，而TAMIS組的手術時間及住院時間更短。Stipa等[17]采用病例匹配的方式對比了TEM與TAMIS在治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的中的效果，研究納入132例TAMIS病例和69例TEM病例，結果顯示2組在R0切除率和手術并發癥發生率方面無顯著差異，而TAMIS的手術時間更短。另一項研究[18]納入53例TEM和68例TAMIS的病例，結果顯示TAMIS手術時間更短，術后二次住院率更低。
筆者認為，經肛腔鏡入路進行直腸腺瘤及早期直腸癌局部切除的安全性及有效性已經得到了充分的驗證，其相對于taTME學習曲線更短，適合于早期經肛腔鏡手術的開展。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、TEM和TAMIS 這3種治療方式各有優缺點，術者應根據自己熟悉的手術方式進行選擇。
1.2 直腸神經內分泌腫瘤
神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類起源于肽能神經元和神經內分泌細胞，具有神經內分泌分化并表達神經內分泌標志物的少見腫瘤，可發生于全身各處，以肺及胃腸胰NEN最常見。直腸NEN多表現為直腸黏膜下隆起，多在結腸鏡檢查時被偶然發現，約80%的直腸NEN最大徑 ＜1 cm，僅5%的直腸NEN最大徑 ＞2 cm；80%～88%的直腸NEN在診斷時腫瘤病灶局限，12%～20%的直腸NEN在診斷時已合并淋巴結和（或）遠處轉移。按照2022版WHO分類標準[19]，根據增殖情況分為了G1、G2和G3級。
對于沒有淋巴結轉移、分化程度良好的直腸NEN，ESD 或經肛局部切除是主要的治療方式。Shi等[20]納入144例采用TEM進行直腸NEN手術切除的病例，其中G1、G2和G3級的腫瘤分別占比為81.2%、18.1%和0.6%，中位腫瘤直徑為0.6 cm（0.3～2.0 cm），陰性切緣率達到98.6%，術后并發癥發生率為2.1%，術后中位隨訪時間75.5個月（24～168個月）， 3例患者由于其他原因死亡，2例患者出現了遠處轉移。Lie等[21]納入58例直腸NEN病例采用TEM治療，腫瘤直徑為（7.4 ± 3.8）mm，86.4%病例的腫瘤為G1期，手術時間為（37.2 ± 17.2）min， 所有患者的手術切緣均為陰性，在術后隨訪過程中有3例分別在2.1、4.5和12.5年時復發。一項研究[22]對比了內鏡下ESD切除和TEM治療直徑在2 cm以下的直腸NEN的治療效果，結果顯示ESD的R0切除率明顯低于TEM手術（ESD的 71.2% 比TEM 的92.3%，P=0.005），但在手術時間 ［ESD 的22 min（11～65）min 比TEM 的35 min （17～160 min）， P<0.001］ 及住院時間 ［ESD 的2.5 d（1～5 d）比TEM 的4 d （3～8 d），P<0.001］ 方面ESD更具有優勢。對于采用TAMIS技術治療直腸NEN目前研究較少。Hayashi等[23]納入25例采用TAMIS技術進行直腸NEN局部切除的病例，中位手術時間為80.5 min（53～124 min），失血量約1 mL（1～12 mL），中位隨訪時間54個月，未發現復發病例。因此，目前對于直腸NEN，采用內鏡切除或TEM手術各有優勢，而TAMIS手術在NEN中的應用還需要更多的研究數據支持。
1.3 直腸間質瘤
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。位于直腸的間質瘤相對少見，約占所有GIST的5%。直腸間質瘤由于解剖位置特殊，且毗鄰重要臟器，手術切除難度大，術后局部復發率較高[24]。Bai等[25]納入42例采用TEM治療的直腸間質瘤患者，腫瘤平均直徑為2.87 cm，中位距肛門距離為4 cm，中位手術時間為42.5 min，失血量約為5 mL；所有病例均達到了R0切除，中位隨訪時間為77個月，總生存率達到100%，有3例患者出現局部復發，1例患者出現遠處轉移。Punnen等[26]采用TEM治療了7例直腸間質瘤患者，腫瘤中位直徑為3 cm （2～5.7 cm），中位距肛門距離為4 cm（2.5～6 cm），該研究7例患者中有3例患者切緣陽性。Yang等[27]納入了64例直腸間質瘤手術治療的患者，其中29例為經肛入路，35例為非經肛入路，研究結果顯示經肛入路在術后并發癥發生率、保肛率、R0切除率及預后方面均具有一定的優勢。TAMIS技術在直腸間質瘤中的應用目前僅見個案報道[28]，其有效性及安全性仍有待進一步研究證實。筆者在實踐中發現，對腫瘤直徑較小的直腸間質瘤采用經肛腔鏡入路手術創傷小，術后恢復快，且術后功能恢復較好；而對于直徑較大的直腸間質瘤，經過伊馬替尼治療后，腫瘤與周圍組織分界欠清晰，采用經肛腔鏡局部切除仍有一定的優勢，部分腫瘤可結合腹腔鏡入路聯合處理。
2 直腸吻合口狹窄
直腸吻合口狹窄是直腸癌手術后常見的并發癥之一。根據吻合口狹窄的程度可分為膜狀狹窄及管狀狹窄。對于膜狀狹窄，常常采用擴肛或內鏡下球囊擴張等方式可獲得較好的治療效果。但對于管狀狹窄，內鏡下擴張或切開往往治療效果欠佳，常需要進行狹窄段腸管切除重建。由于狹窄腸管周圍疤痕增生嚴重，與周圍組織分界欠清晰，傳統經腹入路在處理狹窄病變時手術難度大，術中出血風險高。
采用經肛入路TEM設備輔助吻合口狹窄的處理較早有個案報道。Kato 等[29]及D’Ambrosio等[30]分別報道了使用TEM設備放射狀切開直腸吻合口狹窄的方法，均取得了較好的治療效果。近期也有使用TAMIS平臺進行狹窄切開的報道[31-32]。Zhou等[33]納入9例直腸吻合口狹窄的病例，狹窄距肛門距離5～12 cm，狹窄處平均直徑為0.3 cm；其中8例患者成功進行了狹窄處切開，平均手術時間為50 min；在隨訪過程中，造口還納率達到88%。筆者團隊[34]采用經肛腔鏡入路聯合經腹進行吻合口狹窄腸管切除重建，在早期完成的17例病例中，腹腔鏡完成率達到80%，中位手術時間約為190 min，經肛操作時間平均76 min，中位術中失血量約為100 mL，對比單純經腹入路手術安全性更高，隨訪中造口還納率接近90%。目前筆者團隊已經完成了近80例經肛經腹聯合直腸吻合口狹窄切除的病例。筆者認為經肛經腹聯合方式處理此類復雜病例具有明顯的優勢。狹窄腸管與骶前靜脈叢及前方前列腺或陰道分界欠清晰，經腹操作空間狹小，難度大；而經肛腔鏡入路能更精準地判斷正確的游離層面，操作空間相對較大，能明顯降低該類手術的并發癥發生率，縮短手術時間，為解決這一臨床難題提供了新的思路。
3 直腸彌漫性海綿狀血管瘤
直腸彌漫性海綿狀血管瘤（diffuse cavernous haemangioma，DCH）是一種罕見的直腸良性病變，好發于青少年，主要癥狀表現為長期反復便血，容易誤診為痔瘡。Wang等[35]報道的17例病例中，從出現癥狀到確診的中位時間為17.63年。該病變特點為直腸腸管及系膜血管迂曲擴張，直腸系膜明顯增厚，內鏡下表現為多發性黏膜下血管怒張，呈紫色或紫藍色結節。介入栓塞能短時間內減少便血的頻率，但根治仍需進行病變腸管切除。由于發病率較低，既往文獻主要為個案報道。傳統經腹手術由于操作難度較大，術中出血風險高，絕大部分患者需要采用腹會陰聯合切除的手術方式[36-37]。考慮到直腸DCH的發病以青年人居多，永久性造口給患者身心帶來較大影響。此前有學者提出袖套式切除結腸肛管吻合治療直腸乙狀結腸DCH，避免了永久性的結腸造口，但由于切除的范圍局限，手術切除不夠徹底，術后還有血管瘤殘留可能[38]。筆者團隊[39]于2017年采用經肛腔鏡技術治療直腸DCH，通過taTME完整切除病變腸管，術中可見病變腸管系膜血管迂曲擴張，在經肛視野下能更清楚地分辨其與周圍臟器的間隙，從而達到保留肛門括約肌及肛門功能的目的。之后筆者團隊[40]又用該方式治療了6例同類型的病例，術中的中位失血量僅為50 mL，沒有患者需要永久性造口。筆者認為，對于直腸DCH此類罕見且手術難度較大的直腸疾病，經肛經腹聯合的方式能最大程度地降低手術風險，保留肛門功能，為患者帶來獲益。
4 家族性腺瘤性息肉病或潰瘍性結腸炎
對于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）或潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）需要行全結直腸切除的患者，回腸儲袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是首選的手術方式。IPAA儲袋手術保留肛門排便，避免了永久性造口，從而顯著改善了患者的生活質量。
Truong等[41]對比了炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）患者采用常規的開放手術與經肛入路兩種IPAA手術方式的治療效果，該研究納入100例開放手術病例和65例經肛入路病例，其結果顯示經肛組術中失血量明顯少于開放組 ［100 mL（50～150 mL）比 150 mL （100～250） mL，P= 0.007］，住院時間也少了2 d（P<0.001），但是吻合口漏的發生率經肛組明顯升高 （11% 比 2%，P=0.03），研究者認為這與學習曲線相關。另一項研究中納入了216例UC 需要行IPAA的患者，119例采用經腹的方式，97例采用經肛的方式，該研究使用了反應術后并發癥情況的綜合并發癥指數（comprehensive complication index，CCI）評分進行對比分析，結果顯示經肛組術后CCI評分顯著低于經腹組 ［13.1 比 18.25，95%CI為 （–9.79，–0.51），P=0.03］，而且經肛組術后恢復進食時間更快，術后住院時間更短，但2組在手術時間方面無顯著差異[42]。
5 經肛腔鏡下側方淋巴結清掃
側方淋巴結轉移是低位直腸癌的重要轉移途徑，對于明確有側方淋巴結轉移的患者，目前中國專家共識推薦進行治療性的側方淋巴結清掃[43]。側方淋巴結清掃的范圍主要包括髂內淋巴結（No.263d、No.263p）組和閉孔（No.283）組[44]。側方淋巴結清掃由于涉及輸尿管、髂內外動靜脈、閉孔神經、盆內臟神經等重要的臟器，手術難度較大。經肛腔鏡入路從空間距離上更接近于側方淋巴結區域。2018年Aliba等[45]進行了經肛腔鏡側方淋巴結清掃的探索，從S4神經外側進行游離，可以直接到達閉孔淋巴結，總的手術時間為598 min，術中出血量為62 mL。Matsuda等[46]報道了采用經肛經腹聯合進行側方淋巴結清掃的案例，認為經肛經腹聯合能明顯縮短手術時間，降低手術難度，尤其是在髂內動脈最遠端的部分。筆者團隊也采用經肛經腹聯合的方式進行了側方淋巴結清掃，5例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例，手術時間為（295.6±97.7）min，術中出血量為70 mL（50～500 mL），1例患者術后出現腹腔出血，經保守治療后治愈；另4例無術后切口感染、骶前膿腫、盆腔膿腫、吻合口漏、吻合口狹窄等其他圍手術期并發癥[47]。筆者認為，經肛腔鏡入路在清掃No.283組淋巴結時對比經腹入路具有明顯的優勢，而清掃No.263組淋巴結時由于操作角度問題可能與經腹聯合更容易操作。除了上述的臨床應用，近年來還有關于經肛腔鏡輔助下全盆腔臟器聯合切除的報道[48]。筆者團隊還利用經肛腔鏡入路進行了完全經肛腔鏡下右半結腸癌根治術[49]。
6 小結
綜上所述，經肛腔鏡入路近年來在直腸良惡性疾病的治療中有一定程度的探索，雖然還未得到充分的驗證，但是經肛入路的視野確實為解決一些臨床復雜問題提供了新的思路。相信隨著術者對于經肛腔鏡操作越來越熟練，對于直腸及周圍臟器的解剖認識越來越清晰，以及醫療器械設備的進步，尤其是單孔機器人的出現，經肛腔鏡入路手術能在更多的疾病中發揮出優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本文作者中羅雙靈完成文章初稿，康亮進行審閱及修改。
經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）是指采用經肛腔鏡手術入路進行全直腸系膜切除的手術方式[1]。它最早于2010年由Patricia Sylla和Antonio Lacy首次報道[2]。經過10余年的發展，taTME已經成為了低位直腸癌保肛的重要手術方式之一。經肛入路由于獨特的手術視角，在低位直腸癌手術過程中更有利于術者確定遠切緣，而在腔鏡的放大效果下，術者能更清晰地分辨精細的解剖結構。多項回顧性研究結果表明，taTME在治療低位直腸癌時具有更好的手術切除質量和遠切緣[3-4]，尤其是針對T4期腫瘤、骨盆狹窄等困難情況，taTME具有潛在的優勢[5-6]。近期筆者團隊[7]牽頭發表的關于taTME對比腹腔鏡手術在低位直腸癌中的前瞻性多中心隨機對照研究也表明兩者在短期療效方面無顯著差異，而taTME組在術后恢復方面優于傳統腹腔鏡手術。
在臨床應用過程中，除了治療直腸癌行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）外，經肛腔鏡手術入路還可以用于直腸良性腫瘤局部切除，直腸吻合口狹窄切除重建，甚至全盆腔臟器切除等方面，且具有其獨特的優勢。筆者結合個人實踐對經肛腔鏡手術入路在TME以外的應用情況進行綜述，希望能對結直腸外科同行提供一定的參考。
1 直腸腫瘤經肛腔鏡下局部切除
對于直腸腺瘤及病理特征良好的T1期直腸癌，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]推薦對直徑 <3 cm的腫瘤可采用經肛局部切除的方式。而對于其他可以行局部切除的直腸腫瘤，如直腸胃腸道間質瘤、直腸神經內分泌腫瘤等，經肛腔鏡入路也提供了一種更加微創的手術方式。
1.1 直腸腺瘤或分化程度良好的T1期直腸癌
經肛腔鏡手術最早于1982年德國的Buess發明了硬質經肛操作平臺經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM），應用于早期直腸癌的局部切除[9]。長期的隨訪結果表明TEM治療直腸絨毛狀腺瘤具有良好的安全性及有效性[10]。對于分化程度良好的T1期直腸癌，TEM具有與根治性手術類似的治療效果[11]。對于環周的巨大絨毛狀腺瘤，在充分進行術前評估的情況下進行TEM也是安全有效的，但對直徑超過5 cm的良性病變手術操作有一定的難度，增加了并發癥發生率及切緣陽性率，需要在有經驗的中心開展。Serra-Aracil等[12]納入507例直腸腺瘤采用TEM進行局部切除的病例，其中腫瘤直徑小于5 cm者309例，162例腫瘤直徑為5～7.9 cm，36例腫瘤直徑超過8 cm。 3組的并發癥發生率分別為17.5% 、26.5%和36.1%（P<0.001）。Khoury等[13]納入25例TEM局部切除直腸腺瘤的病例，腫瘤直徑為（5.7±0.9）cm，腫瘤距肛門的中位距離為8 cm（1～17 cm），17例病例切緣陰性，7例患者切緣陽性，1例患者切緣未確定，中位隨訪時間24.2個月，3年局部復發率為10.9%。
相對于TEM手術采用的硬質平臺，近年來采用軟質經肛操作平臺進行局部切除被稱為經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。TAMIS最大的特點就是經肛操作平臺安裝相對簡單方便，而且可以使用常規的腹腔鏡設備和器械[14]。Lee等[15]納入200例TAMIS進行直腸腺瘤及早期直腸癌局部切除的病例，其中90例為良性，110例為惡性，環周切緣陽性率為7%，平均手術時間為 69.5 min，術后并發癥發生率為11%，其中最常見的并發癥為出血（9%）、尿潴留（4%）和皮下氣腫（3%），中位隨訪時間 14.4 個月，局部復發率為6%，遠處轉移率為2%。另一項研究[16]對比了TEM于TAMIS在治療直腸腺瘤及早期直腸癌中的療效，該研究納入247例TEM病例及181例TAMIS病例，結果顯示2組在環周切緣陽性率、手術并發癥發生率、局部復發率及5年生存率方面無明顯差異，而TAMIS組的手術時間及住院時間更短。Stipa等[17]采用病例匹配的方式對比了TEM與TAMIS在治療直腸良性腫瘤及早期直腸癌的中的效果，研究納入132例TAMIS病例和69例TEM病例，結果顯示2組在R0切除率和手術并發癥發生率方面無顯著差異，而TAMIS的手術時間更短。另一項研究[18]納入53例TEM和68例TAMIS的病例，結果顯示TAMIS手術時間更短，術后二次住院率更低。
筆者認為，經肛腔鏡入路進行直腸腺瘤及早期直腸癌局部切除的安全性及有效性已經得到了充分的驗證，其相對于taTME學習曲線更短，適合于早期經肛腔鏡手術的開展。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、TEM和TAMIS 這3種治療方式各有優缺點，術者應根據自己熟悉的手術方式進行選擇。
1.2 直腸神經內分泌腫瘤
神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類起源于肽能神經元和神經內分泌細胞，具有神經內分泌分化并表達神經內分泌標志物的少見腫瘤，可發生于全身各處，以肺及胃腸胰NEN最常見。直腸NEN多表現為直腸黏膜下隆起，多在結腸鏡檢查時被偶然發現，約80%的直腸NEN最大徑 ＜1 cm，僅5%的直腸NEN最大徑 ＞2 cm；80%～88%的直腸NEN在診斷時腫瘤病灶局限，12%～20%的直腸NEN在診斷時已合并淋巴結和（或）遠處轉移。按照2022版WHO分類標準[19]，根據增殖情況分為了G1、G2和G3級。
對于沒有淋巴結轉移、分化程度良好的直腸NEN，ESD 或經肛局部切除是主要的治療方式。Shi等[20]納入144例采用TEM進行直腸NEN手術切除的病例，其中G1、G2和G3級的腫瘤分別占比為81.2%、18.1%和0.6%，中位腫瘤直徑為0.6 cm（0.3～2.0 cm），陰性切緣率達到98.6%，術后并發癥發生率為2.1%，術后中位隨訪時間75.5個月（24～168個月）， 3例患者由于其他原因死亡，2例患者出現了遠處轉移。Lie等[21]納入58例直腸NEN病例采用TEM治療，腫瘤直徑為（7.4 ± 3.8）mm，86.4%病例的腫瘤為G1期，手術時間為（37.2 ± 17.2）min， 所有患者的手術切緣均為陰性，在術后隨訪過程中有3例分別在2.1、4.5和12.5年時復發。一項研究[22]對比了內鏡下ESD切除和TEM治療直徑在2 cm以下的直腸NEN的治療效果，結果顯示ESD的R0切除率明顯低于TEM手術（ESD的 71.2% 比TEM 的92.3%，P=0.005），但在手術時間 ［ESD 的22 min（11～65）min 比TEM 的35 min （17～160 min）， P<0.001］ 及住院時間 ［ESD 的2.5 d（1～5 d）比TEM 的4 d （3～8 d），P<0.001］ 方面ESD更具有優勢。對于采用TAMIS技術治療直腸NEN目前研究較少。Hayashi等[23]納入25例采用TAMIS技術進行直腸NEN局部切除的病例，中位手術時間為80.5 min（53～124 min），失血量約1 mL（1～12 mL），中位隨訪時間54個月，未發現復發病例。因此，目前對于直腸NEN，采用內鏡切除或TEM手術各有優勢，而TAMIS手術在NEN中的應用還需要更多的研究數據支持。
1.3 直腸間質瘤
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。位于直腸的間質瘤相對少見，約占所有GIST的5%。直腸間質瘤由于解剖位置特殊，且毗鄰重要臟器，手術切除難度大，術后局部復發率較高[24]。Bai等[25]納入42例采用TEM治療的直腸間質瘤患者，腫瘤平均直徑為2.87 cm，中位距肛門距離為4 cm，中位手術時間為42.5 min，失血量約為5 mL；所有病例均達到了R0切除，中位隨訪時間為77個月，總生存率達到100%，有3例患者出現局部復發，1例患者出現遠處轉移。Punnen等[26]采用TEM治療了7例直腸間質瘤患者，腫瘤中位直徑為3 cm （2～5.7 cm），中位距肛門距離為4 cm（2.5～6 cm），該研究7例患者中有3例患者切緣陽性。Yang等[27]納入了64例直腸間質瘤手術治療的患者，其中29例為經肛入路，35例為非經肛入路，研究結果顯示經肛入路在術后并發癥發生率、保肛率、R0切除率及預后方面均具有一定的優勢。TAMIS技術在直腸間質瘤中的應用目前僅見個案報道[28]，其有效性及安全性仍有待進一步研究證實。筆者在實踐中發現，對腫瘤直徑較小的直腸間質瘤采用經肛腔鏡入路手術創傷小，術后恢復快，且術后功能恢復較好；而對于直徑較大的直腸間質瘤，經過伊馬替尼治療后，腫瘤與周圍組織分界欠清晰，采用經肛腔鏡局部切除仍有一定的優勢，部分腫瘤可結合腹腔鏡入路聯合處理。
2 直腸吻合口狹窄
直腸吻合口狹窄是直腸癌手術后常見的并發癥之一。根據吻合口狹窄的程度可分為膜狀狹窄及管狀狹窄。對于膜狀狹窄，常常采用擴肛或內鏡下球囊擴張等方式可獲得較好的治療效果。但對于管狀狹窄，內鏡下擴張或切開往往治療效果欠佳，常需要進行狹窄段腸管切除重建。由于狹窄腸管周圍疤痕增生嚴重，與周圍組織分界欠清晰，傳統經腹入路在處理狹窄病變時手術難度大，術中出血風險高。
采用經肛入路TEM設備輔助吻合口狹窄的處理較早有個案報道。Kato 等[29]及D’Ambrosio等[30]分別報道了使用TEM設備放射狀切開直腸吻合口狹窄的方法，均取得了較好的治療效果。近期也有使用TAMIS平臺進行狹窄切開的報道[31-32]。Zhou等[33]納入9例直腸吻合口狹窄的病例，狹窄距肛門距離5～12 cm，狹窄處平均直徑為0.3 cm；其中8例患者成功進行了狹窄處切開，平均手術時間為50 min；在隨訪過程中，造口還納率達到88%。筆者團隊[34]采用經肛腔鏡入路聯合經腹進行吻合口狹窄腸管切除重建，在早期完成的17例病例中，腹腔鏡完成率達到80%，中位手術時間約為190 min，經肛操作時間平均76 min，中位術中失血量約為100 mL，對比單純經腹入路手術安全性更高，隨訪中造口還納率接近90%。目前筆者團隊已經完成了近80例經肛經腹聯合直腸吻合口狹窄切除的病例。筆者認為經肛經腹聯合方式處理此類復雜病例具有明顯的優勢。狹窄腸管與骶前靜脈叢及前方前列腺或陰道分界欠清晰，經腹操作空間狹小，難度大；而經肛腔鏡入路能更精準地判斷正確的游離層面，操作空間相對較大，能明顯降低該類手術的并發癥發生率，縮短手術時間，為解決這一臨床難題提供了新的思路。
3 直腸彌漫性海綿狀血管瘤
直腸彌漫性海綿狀血管瘤（diffuse cavernous haemangioma，DCH）是一種罕見的直腸良性病變，好發于青少年，主要癥狀表現為長期反復便血，容易誤診為痔瘡。Wang等[35]報道的17例病例中，從出現癥狀到確診的中位時間為17.63年。該病變特點為直腸腸管及系膜血管迂曲擴張，直腸系膜明顯增厚，內鏡下表現為多發性黏膜下血管怒張，呈紫色或紫藍色結節。介入栓塞能短時間內減少便血的頻率，但根治仍需進行病變腸管切除。由于發病率較低，既往文獻主要為個案報道。傳統經腹手術由于操作難度較大，術中出血風險高，絕大部分患者需要采用腹會陰聯合切除的手術方式[36-37]。考慮到直腸DCH的發病以青年人居多，永久性造口給患者身心帶來較大影響。此前有學者提出袖套式切除結腸肛管吻合治療直腸乙狀結腸DCH，避免了永久性的結腸造口，但由于切除的范圍局限，手術切除不夠徹底，術后還有血管瘤殘留可能[38]。筆者團隊[39]于2017年采用經肛腔鏡技術治療直腸DCH，通過taTME完整切除病變腸管，術中可見病變腸管系膜血管迂曲擴張，在經肛視野下能更清楚地分辨其與周圍臟器的間隙，從而達到保留肛門括約肌及肛門功能的目的。之后筆者團隊[40]又用該方式治療了6例同類型的病例，術中的中位失血量僅為50 mL，沒有患者需要永久性造口。筆者認為，對于直腸DCH此類罕見且手術難度較大的直腸疾病，經肛經腹聯合的方式能最大程度地降低手術風險，保留肛門功能，為患者帶來獲益。
4 家族性腺瘤性息肉病或潰瘍性結腸炎
對于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）或潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）需要行全結直腸切除的患者，回腸儲袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是首選的手術方式。IPAA儲袋手術保留肛門排便，避免了永久性造口，從而顯著改善了患者的生活質量。
Truong等[41]對比了炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）患者采用常規的開放手術與經肛入路兩種IPAA手術方式的治療效果，該研究納入100例開放手術病例和65例經肛入路病例，其結果顯示經肛組術中失血量明顯少于開放組 ［100 mL（50～150 mL）比 150 mL （100～250） mL，P= 0.007］，住院時間也少了2 d（P<0.001），但是吻合口漏的發生率經肛組明顯升高 （11% 比 2%，P=0.03），研究者認為這與學習曲線相關。另一項研究中納入了216例UC 需要行IPAA的患者，119例采用經腹的方式，97例采用經肛的方式，該研究使用了反應術后并發癥情況的綜合并發癥指數（comprehensive complication index，CCI）評分進行對比分析，結果顯示經肛組術后CCI評分顯著低于經腹組 ［13.1 比 18.25，95%CI為 （–9.79，–0.51），P=0.03］，而且經肛組術后恢復進食時間更快，術后住院時間更短，但2組在手術時間方面無顯著差異[42]。
5 經肛腔鏡下側方淋巴結清掃
側方淋巴結轉移是低位直腸癌的重要轉移途徑，對于明確有側方淋巴結轉移的患者，目前中國專家共識推薦進行治療性的側方淋巴結清掃[43]。側方淋巴結清掃的范圍主要包括髂內淋巴結（No.263d、No.263p）組和閉孔（No.283）組[44]。側方淋巴結清掃由于涉及輸尿管、髂內外動靜脈、閉孔神經、盆內臟神經等重要的臟器，手術難度較大。經肛腔鏡入路從空間距離上更接近于側方淋巴結區域。2018年Aliba等[45]進行了經肛腔鏡側方淋巴結清掃的探索，從S4神經外側進行游離，可以直接到達閉孔淋巴結，總的手術時間為598 min，術中出血量為62 mL。Matsuda等[46]報道了采用經肛經腹聯合進行側方淋巴結清掃的案例，認為經肛經腹聯合能明顯縮短手術時間，降低手術難度，尤其是在髂內動脈最遠端的部分。筆者團隊也采用經肛經腹聯合的方式進行了側方淋巴結清掃，5例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例，手術時間為（295.6±97.7）min，術中出血量為70 mL（50～500 mL），1例患者術后出現腹腔出血，經保守治療后治愈；另4例無術后切口感染、骶前膿腫、盆腔膿腫、吻合口漏、吻合口狹窄等其他圍手術期并發癥[47]。筆者認為，經肛腔鏡入路在清掃No.283組淋巴結時對比經腹入路具有明顯的優勢，而清掃No.263組淋巴結時由于操作角度問題可能與經腹聯合更容易操作。除了上述的臨床應用，近年來還有關于經肛腔鏡輔助下全盆腔臟器聯合切除的報道[48]。筆者團隊還利用經肛腔鏡入路進行了完全經肛腔鏡下右半結腸癌根治術[49]。
6 小結
綜上所述，經肛腔鏡入路近年來在直腸良惡性疾病的治療中有一定程度的探索，雖然還未得到充分的驗證，但是經肛入路的視野確實為解決一些臨床復雜問題提供了新的思路。相信隨著術者對于經肛腔鏡操作越來越熟練，對于直腸及周圍臟器的解剖認識越來越清晰，以及醫療器械設備的進步，尤其是單孔機器人的出現，經肛腔鏡入路手術能在更多的疾病中發揮出優勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本文作者中羅雙靈完成文章初稿，康亮進行審閱及修改。