盆腔臟器聯合切除術已成為根治性治療局部晚期/復發直腸癌的重要方式，近年來隨著手術技術的進步和圍手術期管理能力的提高，患者長期預后顯著改善。然而，較高的圍手術期并發癥發生率嚴重影響了患者的術后生活質量和恢復進程，目前仍是外科醫生面臨的主要難題。精準的手術層面和合適的術中體位有助于充分顯露術野，準確辨認主要血管，降低術中出血的發生風險。生物補片、肌皮瓣和帶蒂大網膜是常見的盆底重建方式，聯合其中兩種方式修復盆腔缺損可能進一步降低空盆腔綜合征的發生率。髂血管重建能有效預防術后血栓形成和室間隔綜合征。微創技術的應用和預康復措施的實施有助于減少術后并發癥。筆者對盆腔臟器聯合切除術后并發癥的預防策略進行綜述，以期為臨床實踐和手術推廣提供一定參考。
引用本文： 陶禹, 張劍. 盆腔臟器聯合切除術后并發癥的預防. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(12): 1421-1426. doi: 10.7507/1007-9424.202312003 復制
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隨著手術技術的進步和圍手術期管理能力的提高，盆腔臟器聯合切除術（pelvic exenteration，PE）已成為改善局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）或局部復發直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）長期預后的主要方法，其中LARC的5年總體生存率可達到66.3%，LRRC為44.6%[1]。與傳統直腸癌根治術相比，PE術的切除范圍更廣、手術創傷更大，術后盆腔將遺留巨大空腔，導致圍手術期并發癥的發生率顯著升高（31.6%～86%），需要再次手術處理的嚴重并發癥高達14.6%[2-3]。手術相關并發癥不僅明顯延長了患者的術后住院時間、增加住院費用、降低術后活質量，甚至可能影響長期生存[4]。因此，如何進一步提升手術的安全性、降低術后并發癥的發生率尤其是避免嚴重的手術并發癥，成為目前外科醫生開展PE術中遇到的主要難題。本文擬結合相關文獻及筆者的經驗，就PE術切除LARC/LRRC主要手術相關并發癥的預防進行探討。
1 主要并發癥的預防
1.1 手術相關出血
合理的外科技術應建立在精準的解剖學理論基礎之上，PE術的安全實施要求外科醫生對盆腔各區域（前、中、后、側盆）的解剖具備準確而深刻的理解，在實現R0切除的前提下盡可能減少術中及術后出血。
側盆（包括髂血管、輸尿管、坐骨神經、梨狀肌、骨性結構等）的解剖結構復雜，空間狹窄，髂血管的分支眾多，因此切除侵犯側盆的LARC/LRRC的難度最大，術中或術后發生大出血的概率較高。正確清晰的解剖層次對于暴露主要血管分支和預防手術相關出血至關重要。Marcille三角是由L5椎體外側界、髂腰肌內側界以及骶骨岬頭側組成，三角內是腰骶干（L4/5）、閉孔神經（L2/3/4）和交感神經干[5]。研究[6]表明，采用Marcille三角入路能夠明顯提高PE術切除累及側盆的LARC/LRRC的R0切除術率（21%增加至66%）。手術首先從Marcille三角的髂總血管分叉處開始解剖顯露髂內動靜脈，然后游離側壁分支血管，隨后進入髂內血管更外側的平面，進而依次解剖顯露更多側盆結構，包括神經（腰骶干、骶神經根、坐骨神經）、肌肉（腰大肌、梨狀肌、閉孔內肌）以及骨（坐骨、脊柱）等，并且能夠清晰地顯露髂內動靜脈的壁支及臟支。筆者團隊認為，PE術更應重視解剖層次優先的原則，正確的解剖層次有助于充分顯露盆腔結構和重要血管/神經組織，降低因術中意外損傷主要血管而導致大出血的發生風險。此外，骶前靜脈叢和背靜脈復合體呈薄壁叢狀，與髂內靜脈有豐富的交通支，具有高血流量特點，術中應仔細辨別這些靜脈的解剖結構和血流動力學，術前行介入栓塞阻斷髂內動靜脈能明顯減少術中和術后出血[7-8]。
骶前靜脈叢、血管神經束以及手術操作空間局限等因素導致LARC/LRRC侵犯骶骨的切除過程中容易發生難以控制的大出血，因此采取合適的手術體位暴露手術視野、方便手術操作則尤為重要。目前，骶骨切除術常見的體位為俯臥折刀位，具有操作視野清晰、方便及時止血等優勢，但對骨盆側壁顯露較差，術中無法準確識別主要血管。 Solomon等[9]于2014年首次提出經腹入路行骶骨切除術，其最大的優勢在于整個手術過程中能清晰地辨別盆腔主要血管并進行精準結扎。筆者團隊認為，切除侵犯骶骨的LARC/LRRC應先采用截石位，經腹入路結扎支配盆底肌群的髂內血管及分支，以及髂內血管與擬切除骶骨神經孔間的交通血管，然后轉為俯臥折刀位，經骶尾入路在預切除線離斷骶骨及盆底肌群。截石位聯合折刀位有助于預防術中發生嚴重出血，并且能夠迅速控制出血。此外，充分發揮電刀、雙極電凝、超聲刀、高頻血管切割閉合系統等能量器械的優勢可進一步預防術中出血。
PE術切除侵犯部分尿道或全部膀胱的LARC/LRRC的難點在于如何橫斷男性尿道，由于傳統經腹入路的術野暴露差、術前放療史和既往手術史等因素限制，在前列腺下方橫斷尿道不僅操作困難，可能導致切緣陽性，而且可能損傷背靜脈復合體導致大出血的發生[10]。 筆者團隊建議采用經會陰入路暴露恥骨聯合及恥骨下支，隨后結扎陰莖底部的膜性尿道，能夠保證安全切緣的同時避免損傷背靜脈復合體，預防術中出血的發生。
1.2 空盆腔綜合征
PE術切除了盆底較多的器官和組織，術后遺留的巨大空腔是并發癥較多且復雜的主要原因，包括盆腔積液或膿腫、會陰傷口感染及裂開、會陰疝、慢性竇道、小腸粘連至盆腔創面引起粘連性腸梗阻甚至腸瘺等，以上一系列并發生統稱為“空盆腔綜合征”。一項回顧性研究[11]納入716例接受PE術的LARC/LRRC患者，需再次行手術治療的并發癥發生率約為10%（n=75），其中發生空盆腔綜合征的患者共40例，主要表現為盆腔積液及膿腫、小腸會陰瘺、粘連性腸梗阻等。術前放化療、既往盆腔手術史、糖尿病、體質量指數較低等因素可能增加空盆腔綜合征的發生風險，因此如何有效修復盆底缺損以預防空盆腔綜合征的發生是目前亟需解決的難題。
生物補片是目前常見的盆底重建方式之一，能夠恢復盆底腹膜的完整性，為小腸、大網膜等腹腔內容物提供有效支撐。有研究[12-14]表明，生物補片修復PE術后盆底缺損具有操作簡單、不受解剖條件限制、術后活動不受限等優點，與直接縫合會陰傷口相比具有更低的會陰相關并發癥發生率，特別是會陰傷口感染及裂開、會陰疝和粘連性小腸梗阻的發生率更低。筆者團隊認為，生物補片具有良好的組織相容性和韌性，不會引起排異反應，能夠避免小腸墜至盆腔引起粘連性腸梗阻甚至腸瘺，并且可以將盆腔封閉，阻止盆腔積液、膿腫或出血等并發癥累及腹腔，也不影響會陰傷口愈合失敗的患者行二期盆底重建手術。生物補片類型可能影響PE術后盆底重建的遠期效果，相比于脫細胞真皮機制、豬小腸黏膜下層以及豬心包等，基底膜生物補片具有材料降解與組織再生同步、無慢性炎癥、耐受感染等特點，可能具有更低的空盆腔綜合征發生率。
肌皮瓣是另一常見的PE術后盆底重建方式，通過將血管豐富且未被射線照射的肌肉組織填塞盆底，在實現會陰傷口無張力閉合的同時減少空盆腔體積，與直接縫合相比具有更低的深部手術部位感染率、會陰傷口裂開率以及再手術率。Zeiderman等[15]研究表明，具有既往接受放療史、既往行腹會陰聯合切除術、擬行PE術、擬行骶骨切除術等危險因素的患者，肌皮瓣行盆底重建的總體并發癥發生率和盆腔感染率明顯低于直接縫合。常見的肌皮瓣類型有腹直肌皮瓣、股薄肌皮瓣、雙側V-Y臀大肌推進皮瓣、股前外側肌皮瓣等。腹直肌皮瓣活動度大并且張力小，能夠同時實現填充盆底缺損和陰道重建，術后皮瓣壞死、會陰傷口感染以及會陰疝的發生率較低；然而腹直肌皮瓣的供區腹壁疝發生率高達16.7%，并且增加腸造口以及泌尿系統重建的難度[14]。股薄肌皮瓣更易獲取，供區并發癥發生率和遠端皮瓣壞死率較低，并且不會額外增加腹壁創傷；然而股薄肌組織體積較小，旋轉弧度不足，術后早期皮瓣相關并發癥發生率高達25.81%，并且皮瓣裂開率明顯高于腹直肌皮瓣[16-18]。雙側V-Y臀大肌推進皮瓣能夠保持神經支配和良好的血管化，不易發生遠期皮瓣體積縮小[19]。目前肌皮瓣在降低PE術后空盆腔綜合征發生率方面得到越來越多研究者的認可。筆者團隊針對PE術后會陰傷口愈合失敗的LARC/LRRC患者嘗試采用臀大肌皮瓣二期重建盆底，臀大肌皮瓣的血運豐富，抗感染能力強，并且能夠通過對稱旋轉和推移使修復面積增大1倍，縫合時相互嵌合補缺，減少傷口張力，初步研究結果（待發表）顯示患者的會陰傷口均順利愈合，未發生皮瓣裂開或壞死。值得注意的是，肌皮瓣修復PE術后盆底缺損的關鍵在于根據手術切除范圍和術前放療部位選擇合適的肌皮瓣類型，避免供體和受體部位的潛在并發癥。當術中結扎髂內動脈近端，并且臀上動脈也被離斷時，選擇臀大肌皮瓣行盆底重建后皮瓣相關并發癥可能明顯增多。
無論是生物補片還是肌皮瓣重建盆底缺損都無法完全消除空腔，而盡可能減小空腔體積是預防空盆腔綜合征的關鍵。大網膜的血供豐富，參與溶菌酶和蛋白水解酶的釋放，能夠清除腹腔中的感染因子并吸收滲出的積液[20]。Lee等[21]報道PE術后盆底重建方式采用可降解合成補片覆蓋盆底創面，并在補片上方填塞大網膜，補片下方放置引流管，既可以避免小腸與盆底創面直接接觸，又能夠減少盆腔積液，研究結果顯示10例患者術后未發生會陰疝、腸瘺、補片感染等并發癥，2例患者出現骶前積液。筆者團隊提出采用帶蒂大網膜聯合基底膜生物補片的方式重建PE術后盆底缺損，可同時發揮生物補片和大網膜皮瓣的優勢，減小盆底空腔的體積，以期進一步預防空盆腔綜合征，相關臨床研究正在進行當中。
1.3 尿路感染和尿漏
當LARC/LRRC侵犯膀胱三角或全部膀胱時，PE術后需行泌尿系統重建，包括輸尿管再植、輸尿管經皮膚造瘺、回腸或結腸代膀胱等，術后主要并發癥為尿路感染（40%）和尿漏（16%），高危因素包括切緣陽性、輸尿管切除長度過多、既往盆腔放療史、合并心血管疾病等[22]。當可以保留部分膀胱并且尿道未被腫瘤侵犯時，選擇輸尿管再植能夠恢復原有的尿路結構，術中裁剪輸尿管時應盡量使用剪刀，避免電刀或超聲刀對輸尿管造成的熱損傷，盡可能地游離輸尿管近端以保證輸尿管再植后吻合口的張力較小，采用生物補片修復后腹膜缺損保護輸尿管，以上方法將有助于預防術后泌尿系統并發癥的發生。
研究[23]表明，PE術后重建泌尿系統時采用回腸代膀胱和結腸代膀胱兩種方式在輸尿管吻合口漏、泌尿系統總并發癥、術后死亡率、嚴重手術并發癥（Clavien Dindo ≥Ⅲ級）以及住院時間方面均無顯著差異；與結腸代膀胱相比，回腸代膀胱的術后腸梗阻發生率明顯更高、手術傷口感染率明顯更低；值得注意的是，回腸代膀胱將額外增加回腸吻合口，術后吻合口漏的發生率為4%。此外，有研究[24]嘗試采用輸尿管-乙狀結腸吻合加近端乙狀結腸造瘺，即“結腸雙腔濕性造口術” ，其優勢在于腹壁僅有1個造口，不影響行腹直肌皮瓣盆底重建，然而尿液和糞便混合排放可能增加術后造口護理難度，可能影響患者術后的生活質量。
筆者團隊認為，PE術后泌尿系統重建方式的選擇對預防術后并發癥的發生具有重要意義。輸尿管經皮膚造瘺操作簡單，但術后護理較為棘手，尿液容易外滲導致浸潤性皮炎以及腹部切口感染的發生，缺少膀胱的儲存和屏障作用后容易發生輸尿管狹窄及感染，明顯降低患者的生活質量，因此泌尿系統重建方式更推薦使用回腸代膀胱或結腸代膀胱。應根據患者個體情況和手術切除范圍選擇合適的泌尿系統重建方式，比如當反復切除降結腸或在根部離斷腸系膜上動脈時，受限于降結腸長度以及血供，應采用回腸代膀胱方式；而有盆腔放射史的患者可能存在放射性腸炎，容易因微血管損傷導致輸尿管吻合口漏和狹窄，因此選擇結腸代膀胱更為合適。
1.4 下肢缺血性并發癥
當髂外血管甚至髂總血管被腫瘤侵犯行節段切除術時，超過50%的患者術后發生血管相關并發癥，包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、室間隔綜合征等，其中24%的患者需要再次手術處理[6]。因此，若髂外血管或髂總血管的切除長度 ＞3 cm時需要行血管重建，以預防術后并發癥的發生。目前髂靜脈的重建方式包括人造血管、大隱靜脈螺旋拼接、同種異體靜脈移植等，髂動脈的重建方式有人工血管、血管補片、腔內預置覆膜支架、自體血管橋接（如股動靜脈自體移植橋接）、股淺靜脈/二級動脈轉位技術、對側髂內動脈轉位等[25-28]。筆者團隊認為，當術前影像學評估需要切除部分髂外血管或髂總血管時，應提前制定血管重建方案，髂動脈可術前放置覆膜支架；相比于人造血管，自體血管重建具有更高的通暢率和更強的抗感染能力。此外，對于剝離外膜而內膜完整的髂動脈，使用基底膜生物補片包裹可能避免術后動脈瘤的形成。
2 微創手術的開展
隨著腹腔鏡技術的普及和機器人手術的廣泛應用，研究者開始嘗試應用微創技術完成PE術，以減小手術創傷，降低術后并發癥的發生風險。一項回顧性多中心研究[29]比較了腹腔鏡PE術與開放PE術切除LRRC侵犯后盆的圍手術期結果和預后，結果顯示腹腔鏡PE術組的手術時間（240 min比295 min，P=0.009）、術中出血量（100 mL 比300 mL，P＜0.001）、手術部位感染率（20.4% 比 58.8%，P=0.003）、尿潴留率（3.7%比17.6%，P=0.020）和術后住院時間（10 d 比13 d，P=0.009）均明顯短于或低于開放PE術組，2組在3年總生存率（overall survival，OS）、局部復發率和無病生存率（disease free survival，DFS）方面相比無顯著差異。Tang等[30]研究表明，腹腔鏡PE術與開放PE術切除LARC/LRRC相比，腹腔鏡PE術組的術中出血量（200 mL 比 500 mL，P=0.003）、總體并發癥發生率（12/48 比 25/48，P=0.006）和手術部位感染率（8/48比20/48，P=0.007）均明顯低于開放PE術組，并且住院時間更短，2組在3年局部復發率、OS以及DFS方面同樣無顯著差異。此外，meta分析結果[31]表明，與常規PE術相比，微創PE術的手術時間更長，但術中出血量明顯減少，總體并發癥發生率顯著降低（56.7% 比 88.5%）。然而，也有研究[32]表明，與開放PE術相比，腹腔鏡PE術的手術時間更短（432 min比640 min，P＜0.001）、術中出血量更少（900 mL比 1550 mL，P＜0.001）、術中輸血量更少（170 mL比250 mL，P=0.03），而2組的總體并發癥發生率（60% 比 69%，P=0.306）、中位住院時間（11 d 比 12 d，P=0.634）和R0切除率（87%比 89%，P=0.668）無顯著差異。
筆者團隊認為，在保證R0切除的前提下，采用腹腔鏡或機器人技術行PE術微創切除LARC/LRRC是安全可行的，具有高清放大的手術視野、更加精細的解剖操作、手術創傷小、術后恢復快等優勢，有助于減少術后并發癥的發生，加快患者的術后恢復進程。此外，熒光引導手術、三維建模、立體定向導航等新型技術的應用將有助于進一步精準確定手術切除范圍，減少術中的副損傷，預防術后并發癥的發生。
3 術前預康復的實施
近年來，術前預康復訓練逐漸被認為是LARC/LRRC患者圍手術期管理的重點之一，旨在通過術前功能訓練、加強營養支持、社會心里干預等措施提高患者的手術耐受能力，降低術后并發癥的發生率。例如，術前心肺功能測試能夠評估患者的無氧代謝閾值，預測術后并發癥的發生風險；通過識別高危手術患者，在圍手術期管理過程中重視對高危因素的處理，從而有助于降低術中死亡和嚴重并發癥發生的風險[33]。研究[34]表明，術前營養不良是結直腸癌患者術后并發癥發生率升高的獨立危險因素。術前加強營養支持已成為多學科討論的重要內容之一，有助于改善圍手術期預后，降低術后感染率，以及縮短術后住院時間[35]。術后早期行腸外營養支持保證充足的能量供應，當患者能夠經口進食時應個體化定制腸內營養方案。與腸外營養相比，腸內營養支持可以改善術后體質量減輕和四肢力量弱化。筆者團隊認為，LARC/LRRC患者均存在營養不良和耐受手術能力不足的情況，術前預康復措施的實施能夠提升患者的心肺功能，改善營養狀況，并且緩解術前焦慮和緊張情緒，進而有助于預防術后并發癥的發生，加快術后恢復進程。
4 總結
近年來，PE手術開展日益增多，如何在積極開展PE術的同時，通過精準解剖層面操作、合適的盆底缺損/泌尿系統/血管重建、微創技術應用和預康復措施等，在不降低手術根治性的前提下，降低患者術后并發癥發生率，對提高LARC/LRRC的治療水平、保證患者術后順利恢復和提高患者術后生活質量具有重要的意義。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陶禹負責文獻查閱，文稿撰寫；張劍修訂文章結構及文章重要論點，給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。
隨著手術技術的進步和圍手術期管理能力的提高，盆腔臟器聯合切除術（pelvic exenteration，PE）已成為改善局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）或局部復發直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）長期預后的主要方法，其中LARC的5年總體生存率可達到66.3%，LRRC為44.6%[1]。與傳統直腸癌根治術相比，PE術的切除范圍更廣、手術創傷更大，術后盆腔將遺留巨大空腔，導致圍手術期并發癥的發生率顯著升高（31.6%～86%），需要再次手術處理的嚴重并發癥高達14.6%[2-3]。手術相關并發癥不僅明顯延長了患者的術后住院時間、增加住院費用、降低術后活質量，甚至可能影響長期生存[4]。因此，如何進一步提升手術的安全性、降低術后并發癥的發生率尤其是避免嚴重的手術并發癥，成為目前外科醫生開展PE術中遇到的主要難題。本文擬結合相關文獻及筆者的經驗，就PE術切除LARC/LRRC主要手術相關并發癥的預防進行探討。
1 主要并發癥的預防
1.1 手術相關出血
合理的外科技術應建立在精準的解剖學理論基礎之上，PE術的安全實施要求外科醫生對盆腔各區域（前、中、后、側盆）的解剖具備準確而深刻的理解，在實現R0切除的前提下盡可能減少術中及術后出血。
側盆（包括髂血管、輸尿管、坐骨神經、梨狀肌、骨性結構等）的解剖結構復雜，空間狹窄，髂血管的分支眾多，因此切除侵犯側盆的LARC/LRRC的難度最大，術中或術后發生大出血的概率較高。正確清晰的解剖層次對于暴露主要血管分支和預防手術相關出血至關重要。Marcille三角是由L5椎體外側界、髂腰肌內側界以及骶骨岬頭側組成，三角內是腰骶干（L4/5）、閉孔神經（L2/3/4）和交感神經干[5]。研究[6]表明，采用Marcille三角入路能夠明顯提高PE術切除累及側盆的LARC/LRRC的R0切除術率（21%增加至66%）。手術首先從Marcille三角的髂總血管分叉處開始解剖顯露髂內動靜脈，然后游離側壁分支血管，隨后進入髂內血管更外側的平面，進而依次解剖顯露更多側盆結構，包括神經（腰骶干、骶神經根、坐骨神經）、肌肉（腰大肌、梨狀肌、閉孔內肌）以及骨（坐骨、脊柱）等，并且能夠清晰地顯露髂內動靜脈的壁支及臟支。筆者團隊認為，PE術更應重視解剖層次優先的原則，正確的解剖層次有助于充分顯露盆腔結構和重要血管/神經組織，降低因術中意外損傷主要血管而導致大出血的發生風險。此外，骶前靜脈叢和背靜脈復合體呈薄壁叢狀，與髂內靜脈有豐富的交通支，具有高血流量特點，術中應仔細辨別這些靜脈的解剖結構和血流動力學，術前行介入栓塞阻斷髂內動靜脈能明顯減少術中和術后出血[7-8]。
骶前靜脈叢、血管神經束以及手術操作空間局限等因素導致LARC/LRRC侵犯骶骨的切除過程中容易發生難以控制的大出血，因此采取合適的手術體位暴露手術視野、方便手術操作則尤為重要。目前，骶骨切除術常見的體位為俯臥折刀位，具有操作視野清晰、方便及時止血等優勢，但對骨盆側壁顯露較差，術中無法準確識別主要血管。 Solomon等[9]于2014年首次提出經腹入路行骶骨切除術，其最大的優勢在于整個手術過程中能清晰地辨別盆腔主要血管并進行精準結扎。筆者團隊認為，切除侵犯骶骨的LARC/LRRC應先采用截石位，經腹入路結扎支配盆底肌群的髂內血管及分支，以及髂內血管與擬切除骶骨神經孔間的交通血管，然后轉為俯臥折刀位，經骶尾入路在預切除線離斷骶骨及盆底肌群。截石位聯合折刀位有助于預防術中發生嚴重出血，并且能夠迅速控制出血。此外，充分發揮電刀、雙極電凝、超聲刀、高頻血管切割閉合系統等能量器械的優勢可進一步預防術中出血。
PE術切除侵犯部分尿道或全部膀胱的LARC/LRRC的難點在于如何橫斷男性尿道，由于傳統經腹入路的術野暴露差、術前放療史和既往手術史等因素限制，在前列腺下方橫斷尿道不僅操作困難，可能導致切緣陽性，而且可能損傷背靜脈復合體導致大出血的發生[10]。 筆者團隊建議采用經會陰入路暴露恥骨聯合及恥骨下支，隨后結扎陰莖底部的膜性尿道，能夠保證安全切緣的同時避免損傷背靜脈復合體，預防術中出血的發生。
1.2 空盆腔綜合征
PE術切除了盆底較多的器官和組織，術后遺留的巨大空腔是并發癥較多且復雜的主要原因，包括盆腔積液或膿腫、會陰傷口感染及裂開、會陰疝、慢性竇道、小腸粘連至盆腔創面引起粘連性腸梗阻甚至腸瘺等，以上一系列并發生統稱為“空盆腔綜合征”。一項回顧性研究[11]納入716例接受PE術的LARC/LRRC患者，需再次行手術治療的并發癥發生率約為10%（n=75），其中發生空盆腔綜合征的患者共40例，主要表現為盆腔積液及膿腫、小腸會陰瘺、粘連性腸梗阻等。術前放化療、既往盆腔手術史、糖尿病、體質量指數較低等因素可能增加空盆腔綜合征的發生風險，因此如何有效修復盆底缺損以預防空盆腔綜合征的發生是目前亟需解決的難題。
生物補片是目前常見的盆底重建方式之一，能夠恢復盆底腹膜的完整性，為小腸、大網膜等腹腔內容物提供有效支撐。有研究[12-14]表明，生物補片修復PE術后盆底缺損具有操作簡單、不受解剖條件限制、術后活動不受限等優點，與直接縫合會陰傷口相比具有更低的會陰相關并發癥發生率，特別是會陰傷口感染及裂開、會陰疝和粘連性小腸梗阻的發生率更低。筆者團隊認為，生物補片具有良好的組織相容性和韌性，不會引起排異反應，能夠避免小腸墜至盆腔引起粘連性腸梗阻甚至腸瘺，并且可以將盆腔封閉，阻止盆腔積液、膿腫或出血等并發癥累及腹腔，也不影響會陰傷口愈合失敗的患者行二期盆底重建手術。生物補片類型可能影響PE術后盆底重建的遠期效果，相比于脫細胞真皮機制、豬小腸黏膜下層以及豬心包等，基底膜生物補片具有材料降解與組織再生同步、無慢性炎癥、耐受感染等特點，可能具有更低的空盆腔綜合征發生率。
肌皮瓣是另一常見的PE術后盆底重建方式，通過將血管豐富且未被射線照射的肌肉組織填塞盆底，在實現會陰傷口無張力閉合的同時減少空盆腔體積，與直接縫合相比具有更低的深部手術部位感染率、會陰傷口裂開率以及再手術率。Zeiderman等[15]研究表明，具有既往接受放療史、既往行腹會陰聯合切除術、擬行PE術、擬行骶骨切除術等危險因素的患者，肌皮瓣行盆底重建的總體并發癥發生率和盆腔感染率明顯低于直接縫合。常見的肌皮瓣類型有腹直肌皮瓣、股薄肌皮瓣、雙側V-Y臀大肌推進皮瓣、股前外側肌皮瓣等。腹直肌皮瓣活動度大并且張力小，能夠同時實現填充盆底缺損和陰道重建，術后皮瓣壞死、會陰傷口感染以及會陰疝的發生率較低；然而腹直肌皮瓣的供區腹壁疝發生率高達16.7%，并且增加腸造口以及泌尿系統重建的難度[14]。股薄肌皮瓣更易獲取，供區并發癥發生率和遠端皮瓣壞死率較低，并且不會額外增加腹壁創傷；然而股薄肌組織體積較小，旋轉弧度不足，術后早期皮瓣相關并發癥發生率高達25.81%，并且皮瓣裂開率明顯高于腹直肌皮瓣[16-18]。雙側V-Y臀大肌推進皮瓣能夠保持神經支配和良好的血管化，不易發生遠期皮瓣體積縮小[19]。目前肌皮瓣在降低PE術后空盆腔綜合征發生率方面得到越來越多研究者的認可。筆者團隊針對PE術后會陰傷口愈合失敗的LARC/LRRC患者嘗試采用臀大肌皮瓣二期重建盆底，臀大肌皮瓣的血運豐富，抗感染能力強，并且能夠通過對稱旋轉和推移使修復面積增大1倍，縫合時相互嵌合補缺，減少傷口張力，初步研究結果（待發表）顯示患者的會陰傷口均順利愈合，未發生皮瓣裂開或壞死。值得注意的是，肌皮瓣修復PE術后盆底缺損的關鍵在于根據手術切除范圍和術前放療部位選擇合適的肌皮瓣類型，避免供體和受體部位的潛在并發癥。當術中結扎髂內動脈近端，并且臀上動脈也被離斷時，選擇臀大肌皮瓣行盆底重建后皮瓣相關并發癥可能明顯增多。
無論是生物補片還是肌皮瓣重建盆底缺損都無法完全消除空腔，而盡可能減小空腔體積是預防空盆腔綜合征的關鍵。大網膜的血供豐富，參與溶菌酶和蛋白水解酶的釋放，能夠清除腹腔中的感染因子并吸收滲出的積液[20]。Lee等[21]報道PE術后盆底重建方式采用可降解合成補片覆蓋盆底創面，并在補片上方填塞大網膜，補片下方放置引流管，既可以避免小腸與盆底創面直接接觸，又能夠減少盆腔積液，研究結果顯示10例患者術后未發生會陰疝、腸瘺、補片感染等并發癥，2例患者出現骶前積液。筆者團隊提出采用帶蒂大網膜聯合基底膜生物補片的方式重建PE術后盆底缺損，可同時發揮生物補片和大網膜皮瓣的優勢，減小盆底空腔的體積，以期進一步預防空盆腔綜合征，相關臨床研究正在進行當中。
1.3 尿路感染和尿漏
當LARC/LRRC侵犯膀胱三角或全部膀胱時，PE術后需行泌尿系統重建，包括輸尿管再植、輸尿管經皮膚造瘺、回腸或結腸代膀胱等，術后主要并發癥為尿路感染（40%）和尿漏（16%），高危因素包括切緣陽性、輸尿管切除長度過多、既往盆腔放療史、合并心血管疾病等[22]。當可以保留部分膀胱并且尿道未被腫瘤侵犯時，選擇輸尿管再植能夠恢復原有的尿路結構，術中裁剪輸尿管時應盡量使用剪刀，避免電刀或超聲刀對輸尿管造成的熱損傷，盡可能地游離輸尿管近端以保證輸尿管再植后吻合口的張力較小，采用生物補片修復后腹膜缺損保護輸尿管，以上方法將有助于預防術后泌尿系統并發癥的發生。
研究[23]表明，PE術后重建泌尿系統時采用回腸代膀胱和結腸代膀胱兩種方式在輸尿管吻合口漏、泌尿系統總并發癥、術后死亡率、嚴重手術并發癥（Clavien Dindo ≥Ⅲ級）以及住院時間方面均無顯著差異；與結腸代膀胱相比，回腸代膀胱的術后腸梗阻發生率明顯更高、手術傷口感染率明顯更低；值得注意的是，回腸代膀胱將額外增加回腸吻合口，術后吻合口漏的發生率為4%。此外，有研究[24]嘗試采用輸尿管-乙狀結腸吻合加近端乙狀結腸造瘺，即“結腸雙腔濕性造口術” ，其優勢在于腹壁僅有1個造口，不影響行腹直肌皮瓣盆底重建，然而尿液和糞便混合排放可能增加術后造口護理難度，可能影響患者術后的生活質量。
筆者團隊認為，PE術后泌尿系統重建方式的選擇對預防術后并發癥的發生具有重要意義。輸尿管經皮膚造瘺操作簡單，但術后護理較為棘手，尿液容易外滲導致浸潤性皮炎以及腹部切口感染的發生，缺少膀胱的儲存和屏障作用后容易發生輸尿管狹窄及感染，明顯降低患者的生活質量，因此泌尿系統重建方式更推薦使用回腸代膀胱或結腸代膀胱。應根據患者個體情況和手術切除范圍選擇合適的泌尿系統重建方式，比如當反復切除降結腸或在根部離斷腸系膜上動脈時，受限于降結腸長度以及血供，應采用回腸代膀胱方式；而有盆腔放射史的患者可能存在放射性腸炎，容易因微血管損傷導致輸尿管吻合口漏和狹窄，因此選擇結腸代膀胱更為合適。
1.4 下肢缺血性并發癥
當髂外血管甚至髂總血管被腫瘤侵犯行節段切除術時，超過50%的患者術后發生血管相關并發癥，包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、室間隔綜合征等，其中24%的患者需要再次手術處理[6]。因此，若髂外血管或髂總血管的切除長度 ＞3 cm時需要行血管重建，以預防術后并發癥的發生。目前髂靜脈的重建方式包括人造血管、大隱靜脈螺旋拼接、同種異體靜脈移植等，髂動脈的重建方式有人工血管、血管補片、腔內預置覆膜支架、自體血管橋接（如股動靜脈自體移植橋接）、股淺靜脈/二級動脈轉位技術、對側髂內動脈轉位等[25-28]。筆者團隊認為，當術前影像學評估需要切除部分髂外血管或髂總血管時，應提前制定血管重建方案，髂動脈可術前放置覆膜支架；相比于人造血管，自體血管重建具有更高的通暢率和更強的抗感染能力。此外，對于剝離外膜而內膜完整的髂動脈，使用基底膜生物補片包裹可能避免術后動脈瘤的形成。
2 微創手術的開展
隨著腹腔鏡技術的普及和機器人手術的廣泛應用，研究者開始嘗試應用微創技術完成PE術，以減小手術創傷，降低術后并發癥的發生風險。一項回顧性多中心研究[29]比較了腹腔鏡PE術與開放PE術切除LRRC侵犯后盆的圍手術期結果和預后，結果顯示腹腔鏡PE術組的手術時間（240 min比295 min，P=0.009）、術中出血量（100 mL 比300 mL，P＜0.001）、手術部位感染率（20.4% 比 58.8%，P=0.003）、尿潴留率（3.7%比17.6%，P=0.020）和術后住院時間（10 d 比13 d，P=0.009）均明顯短于或低于開放PE術組，2組在3年總生存率（overall survival，OS）、局部復發率和無病生存率（disease free survival，DFS）方面相比無顯著差異。Tang等[30]研究表明，腹腔鏡PE術與開放PE術切除LARC/LRRC相比，腹腔鏡PE術組的術中出血量（200 mL 比 500 mL，P=0.003）、總體并發癥發生率（12/48 比 25/48，P=0.006）和手術部位感染率（8/48比20/48，P=0.007）均明顯低于開放PE術組，并且住院時間更短，2組在3年局部復發率、OS以及DFS方面同樣無顯著差異。此外，meta分析結果[31]表明，與常規PE術相比，微創PE術的手術時間更長，但術中出血量明顯減少，總體并發癥發生率顯著降低（56.7% 比 88.5%）。然而，也有研究[32]表明，與開放PE術相比，腹腔鏡PE術的手術時間更短（432 min比640 min，P＜0.001）、術中出血量更少（900 mL比 1550 mL，P＜0.001）、術中輸血量更少（170 mL比250 mL，P=0.03），而2組的總體并發癥發生率（60% 比 69%，P=0.306）、中位住院時間（11 d 比 12 d，P=0.634）和R0切除率（87%比 89%，P=0.668）無顯著差異。
筆者團隊認為，在保證R0切除的前提下，采用腹腔鏡或機器人技術行PE術微創切除LARC/LRRC是安全可行的，具有高清放大的手術視野、更加精細的解剖操作、手術創傷小、術后恢復快等優勢，有助于減少術后并發癥的發生，加快患者的術后恢復進程。此外，熒光引導手術、三維建模、立體定向導航等新型技術的應用將有助于進一步精準確定手術切除范圍，減少術中的副損傷，預防術后并發癥的發生。
3 術前預康復的實施
近年來，術前預康復訓練逐漸被認為是LARC/LRRC患者圍手術期管理的重點之一，旨在通過術前功能訓練、加強營養支持、社會心里干預等措施提高患者的手術耐受能力，降低術后并發癥的發生率。例如，術前心肺功能測試能夠評估患者的無氧代謝閾值，預測術后并發癥的發生風險；通過識別高危手術患者，在圍手術期管理過程中重視對高危因素的處理，從而有助于降低術中死亡和嚴重并發癥發生的風險[33]。研究[34]表明，術前營養不良是結直腸癌患者術后并發癥發生率升高的獨立危險因素。術前加強營養支持已成為多學科討論的重要內容之一，有助于改善圍手術期預后，降低術后感染率，以及縮短術后住院時間[35]。術后早期行腸外營養支持保證充足的能量供應，當患者能夠經口進食時應個體化定制腸內營養方案。與腸外營養相比，腸內營養支持可以改善術后體質量減輕和四肢力量弱化。筆者團隊認為，LARC/LRRC患者均存在營養不良和耐受手術能力不足的情況，術前預康復措施的實施能夠提升患者的心肺功能，改善營養狀況，并且緩解術前焦慮和緊張情緒，進而有助于預防術后并發癥的發生，加快術后恢復進程。
4 總結
近年來，PE手術開展日益增多，如何在積極開展PE術的同時，通過精準解剖層面操作、合適的盆底缺損/泌尿系統/血管重建、微創技術應用和預康復措施等，在不降低手術根治性的前提下，降低患者術后并發癥發生率，對提高LARC/LRRC的治療水平、保證患者術后順利恢復和提高患者術后生活質量具有重要的意義。
重要聲明
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作者貢獻聲明：陶禹負責文獻查閱，文稿撰寫；張劍修訂文章結構及文章重要論點，給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。