引用本文： 徐家威, 龔俊戈, 厲紅元. 碳紋身法在乳腺癌新輔助治療后靶向淋巴結清掃中應用的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 892-896. doi: 10.7507/1007-9424.202312080 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
對于初診時腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，經新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）后腋窩淋巴結的臨床完全緩解率隨著新型藥物的問世逐步提高[1-5]，但針對其中部分臨床完全緩解患者能否豁免腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）仍有爭議。對此，有研究者[6]提出，在NAT前，將可疑陽性的腋窩淋巴結即靶向腋窩淋巴結提前進行標記，在手術時僅行靶向腋窩淋巴結清掃（target axillary dissection，TAD），此過程包含靶向淋巴結活檢及前哨淋巴結活檢，以此達到豁免ALND的目的。納米碳紋身標記法是一種新型的靶向淋巴結標記方法，即在NAT前，采用納米碳懸濁液對臨床可疑陽性的腋窩淋巴結進行標記，既往有研究對其檢出率、標記淋巴結與前哨淋巴結的符合率及假陰性率進行研究，但結果差異較大，因此筆者對該方法的現有研究結果進行歸納總結。
1 靶向淋巴結的標記方法
1.1 納米碳標記法
NAT前，在超聲引導下對臨床可疑陽性淋巴結（包括觸診腫大、質硬淋巴結以及超聲檢查考慮轉移性淋巴結）進行紋身標記，標記物多采用高純度的納米碳懸濁液。標記靶向淋巴結可與淋巴結穿刺活檢同時進行，也可單獨進行。
納米碳紋身法靶向淋巴結的具體步驟如下：① 受試者需簽署關于納米碳懸濁液的超說明使用知情同意書，因為它只被批準用于胃腸道[7]和乳房[8]的標記，暫無用于腋窩淋巴結紋身的適應證。② 在納米碳懸濁液使用前，應將它搖勻，以確保納米碳顆粒分布均勻。③ 在超聲引導下，用注射器將納米碳懸濁液推進至靶向淋巴結的前方，并將納米碳懸濁液注射進靶向淋巴結的皮質內[9-10]，注射后在超聲檢查下可見到高回聲的納米碳顆粒影。④ 在NAT結束后，手術前無需再次對靶向淋巴結進行標記，術中切開皮膚打開筋膜后，將靶向淋巴結連同可視的灰黑色標記的淋巴組織一并切除。
關于納米碳懸濁液的注射劑量，它取決于淋巴結的大小（0.1～5.0 mL），應將盡可能多的納米碳懸濁液注射到靶向淋巴結的周圍組織中，而對于注射通道及皮膚表面是否需要紋身目前尚無定論。有研究者[11]對靶向淋巴結的皮質、注射通道及皮膚表面均進行了紋身，得到靶向淋巴結檢出率為100%（20/20）的結果，是否是因為對注射通道及皮膚表面紋身助力提高了靶向淋巴結的檢出率還需要驗證。
納米碳紋身法標記靶向淋巴結的方法也存在一些不足：皮膚表面紋身會使皮膚產生永久性色素沉著，除影響美觀外，是否還會有其他不良反應還有待證實。
1.2 標記夾標記法
有研究者在NAT前將臨床可疑陽性的腋窩淋巴結用標記夾進行標記，認可度[12-13]較高的是Z1071研究[14]，該研究采用前瞻性研究方法，在NAT前，將可疑陽性的腋窩淋巴結用標記夾標記，結果發現，標記淋巴結檢出率為82.9%（141/170）；同時在該研究中，手術前采用了雙示蹤法（核素聯合藍染料）示蹤前哨淋巴結，發現當標記夾標記的淋巴結為前哨淋巴結時，其假陰性率僅為6.8%。盡管Z1071研究結果顯示了標記夾用于TAD代替ALND的可行性，但仍有部分研究者[15-17]對此持保留態度，理由是，在Z1071研究中約有20%的受試者并沒有在術中檢出標記夾標記的淋巴結，而且對NAT后腋窩淋巴結未完全轉陰患者即使僅存在微轉移其預后較完全轉陰者仍更差。
繼Z1071研究后，Siso等[18]還報道了利用超聲聯合標記夾的方法，該研究共入組46例患者，它是在NAT前將超聲可視的標記夾置于靶向淋巴結上，術中利用超聲定位標記夾并切除靶向淋巴結，結果發現其靶向淋巴結檢出率為95.7%（44/46），它能有效提高靶向淋巴結的檢出率，在靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率（77.0%）上與Z1071研究結果相近。盡管該研究表明標記夾聯合超聲能有效提高標記夾的檢出率，但也提出，術中超聲的使用使手術操作更加繁瑣，提高了患者潛在感染的風險，而且該研究入組患者較少，其結果需進一步驗證。
1.3 碘-125（iodine-125，125I）粒子標記法
有研究者[19]采用125I粒子對靶向淋巴結進行標記，共入組100例受試者，在行NAT前將125I粒子注射進靶向淋巴結中，于術中檢出并切除靶向淋巴結，同時行ALND，結果發現，靶向淋巴結檢出率為97.0%（97/100），但該研究未行前哨淋巴結活檢，因此，無法比較靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率。
與標記夾標記靶向淋巴結相比，125I粒子法的優點在于，它降低了標記點移位的可能，提高了靶向淋巴結的檢出率，降低了術中血管損傷的可能，提高了手術的安全性[20]。但在實際應用中，125I粒子法存在不少弊端：① 125I粒子的注射會導致輻射暴露，帶來潛在的健康風險；② 125I粒子的價格昂貴，而且國內不少醫療機構并沒有設立核醫學科，對于125I粒子的回收和處理存在限制[21]。
1.4 磁性晶粒聯合標記夾標記法
該方法是在NAT前用標記夾標記靶向淋巴結（與前述方法一致），然后在術前用1 mm× 5 mm大小的不銹鋼標記物對標記夾標記的淋巴結進行標記[22]，在術中用磁力計進行檢測，磁力計可探測出不銹鋼標記物的方向和深度[23]，大幅提高了靶向淋巴結的檢出率（28/29，96.6%）。該方法與125I粒子相似，昂貴的價格限制了其臨床普及[24]。
2 碳紋身法標記可疑淋巴結的可行性研究
2.1 檢出率與符合率
Choy等[25]采用前瞻性研究，在12例乳腺癌患者NAT前使用0.1～1.0 mL納米碳懸濁液對其靶向淋巴結進行標記，手術前運用核素法和（或）藍染料法示蹤前哨淋巴結，結果12例患者均找到靶向淋巴結，檢出率為100%（12/12），且所有靶向淋巴結均為前哨淋巴結。Natsiopoulos等[26]的研究中向靶向淋巴結注射0.3～0.7 mL納米碳懸濁液，靶向淋巴結檢出率為94.6%（71/75），在70例用雙示蹤法（核素+藍染料）行前哨淋巴結活檢的患者中靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為75.3%（53/70）；此外還發現靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率與前哨淋巴結的檢出數目有關，前哨淋巴結檢出數目越多，靶向淋巴結與前哨淋巴的符合率越高，但這僅在前哨淋巴結檢出數目＜3枚的受試者中具有統計學意義，結果提示，用雙示蹤法行前哨淋巴結活檢有助于提高靶向淋巴結檢出的準確性。在一項多中心研究[27]中將受試者分為手術組與NAT組，手術組在行靶向淋巴結標記后立即行手術治療，NAT組在標記后先行NAT，然后再行手術，結果發現，NAT組靶向淋巴結的檢出率為64.0%（14/22），其中有3例患者行前哨淋巴結活檢，它與靶向淋巴結的符合率為100%。另一項回顧性研究[28]中共納入49例受試者，在NAT前向靶向淋巴結內注入納米碳懸濁液，NAT結束后對腋窩淋巴結進行療效評估，臨床完全緩解者行TAD，未完全緩解的患者行ALND，結果ALND組的靶向淋巴結檢出率為82.4%（14/17）。在Patel等[29]的研究中，NAT開始前使用0.1～1.0 mL納米碳懸濁液標記靶向淋巴結，結果納入的47例患者均于術中檢出靶向淋巴結，且與前哨淋巴結的符合率為100%。在另一篇回顧性研究[30]中入組了62例T1～2N1期乳腺癌患者，在新輔助化療前將0.1～0.5 mL的納米碳懸濁液注射進靶向淋巴結，其中有27例達到腋窩淋巴結臨床完全緩解患者的靶向淋巴結檢出率為81.0%（22/27），在檢出靶向淋巴結的22例患者中僅有12例（55.0%）患者的靶向淋巴結與前哨淋巴結一致，該研究中未對其一致性較低的原因進行分析。
根據現有文獻，碳紋身法靶向淋巴結檢出率為64.0%~100%，靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為55.0%～100%[11, 25-32]，多數研究結果顯示其效果非劣效于標記夾標記法（檢出率82.9%，符合率77.0%）[13]。影響碳紋身法靶向淋巴結的檢出率及符合率的相關因素暫未得出比較統一的結論。Goyal等[27]在研究中指出，碳紋身法靶向淋巴結的檢出率和符合率與染料注射劑量及患者身體質量指數無關，而腋窩淋巴結腫瘤負荷與碳紋身法檢出率或符合率是否相關暫無研究證實；在現有研究中，納入研究患者多為N1期，這可能與N1期患者更容易達腋窩淋巴結臨床完全緩解有關。此外，從紋身開始到術前，染料在體內平均要經過130 d[11]，染料遷移的發生不可避免，但染料遷移并不影響原有靶向淋巴結的染色效果，因此不會對靶向淋巴結的檢出率造成影響。
2.2 假陰性率
有一項大樣本、多中心碳紋身可行性研究[25]首次評估了碳紋身標記法的腋窩淋巴結假陰性率，共納入了110例接受NAT的乳腺癌患者，對33例行TAD且術中冰凍提示淋巴結陰性的患者行ALND，術后病理檢查結果回示有3例患者存在腋窩淋巴結癌殘留，其假陰性率為9.1%（3/33），低于10%的可接受限度。Park等[11]同樣使用納米碳紋身法標記靶向淋巴結，共入組了20例經穿刺病理檢查證實腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，使用納米碳懸濁液標記靶向淋巴結，平均注射劑量0.5 mL（0.2～0.8 mL），在新輔助化療期間未發現炎癥等不良反應，術前均采用雙示蹤法示蹤前哨淋巴結，其靶向淋巴結檢出率為100%，靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為75.0%，該研究所有患者接受TAD，其中12例患者行ALND，TAD的假陰性率為0%。迄今為止，最大樣本量的納米碳懸濁液紋身法可行性研究來自de Boniface等[32]的研究，共分析了149例患者，在65例TAD陰性的患者中行ALND后有4例發現腋窩淋巴結存在癌殘留，其假陰性率為6.8%，低于10%的預期值，且這4例受試者均來源于研究開始早期，這提示如果熟練操作后也許會有更低的假陰性率。
2.3 安全性和簡便性
在安全性方面，既往有研究[33]從白細胞、C反應蛋白、體溫、纖維蛋白原水平等方面探究了納米碳懸濁液用于體內紋身的安全性，納米碳懸濁液并不會導致炎癥或組織粘連，但是也并沒有相關研究證實標記夾、125I粒子和不銹鋼材料是否存在類似或其他不良反應[34]。
在簡便性方面，采用納米碳懸濁液在NAT前對靶向淋巴結進行標記，絕大多數患者在超聲引導下即可完成，操作簡便、安全，而且具有較高的靶向淋巴結檢出率，并且在術中無需其他輔助設備即可完成TAD。
3 總結與展望
從目前納米碳懸濁液在NAT前對靶向淋巴結紋身的可行性研究中，多數研究均表明該方法的靶向淋巴結檢出率較高（64.0%～100%），且在大部分研究中均發現其靶向淋巴結檢出率優于Z1071研究中采用標記夾標記淋巴結的檢出率，證明了納米碳紋身法用于NAT前靶向淋巴結標記的可行性；其次，從本綜述檢索到的文獻報道結果看，納米碳紋身法的假陰性率為0.0%～9.1%，進一步證實了該方法用于NAT前腋窩淋巴結標記的可行性。但是關于納米碳靶向淋巴結紋身仍存在一些問題需進一步研究。第一，納米碳懸濁液的注射劑量與靶向淋巴結的檢出率和已知的不良反應（如皮膚永久性染色）密切相關，但其最佳注射劑量尚無統一標準。第二，尚未發現有研究針對納米碳紋身法與其他靶向淋巴結標記方法進行比較的隨機對照研究，無法得出直接結論。第三，由于腋窩淋巴結對NAT的反應效果存在異質性，部分淋巴結對NAT的敏感性不高，因此在NAT前標記多個可疑淋巴結比僅標記1個可疑淋巴結的假陰性率更低[35]，即標記多個靶向淋巴結或許可成為降低假陰性率的途徑。第四，關于患者術后并發癥的相關研究暫時缺乏，行TAD的主要目的是為了改善行ALND導致的患肢淋巴水腫情況，從而提高患者的生活質量，但目前尚無研究隨訪TAD患者術后的患肢淋巴水腫情況，TAD是否能提高患者生活質量暫不明確。第五，在后續治療中，有關TAD患者術后的放療范圍也尚無定論，TAD患者后續的規范化治療也是今后研究討論的方向。
碳紋身法作為TAD示蹤的一種標記方法，是否存在其他未知術后并發癥有待今后的研究結果披露。目前較近的研究是由EUBREAST研究小組以5年無病生存率、3年腋窩淋巴結復發率及生活質量為主要研究終點，對比NAT后不同腋窩淋巴結清掃方法（前哨淋巴結活檢、TAD、ALND）的多中心臨床研究[36]，該研究目前尚無結果披露，該研究或許將對碳紋身標記方法的可行性提供更完整的數據。總體而言，納米碳紋身法具有較高的可行性，但此方法的具體實施方案例如最佳標記劑量、標記淋巴結數目尚不統一，關于患者的生活質量改善情況也尚不清楚，仍需更大規模的前瞻性研究來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐家威負責文獻總結和文章撰寫；龔俊戈負責文獻查閱；厲紅元對文章重要論點給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。
對于初診時腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，經新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）后腋窩淋巴結的臨床完全緩解率隨著新型藥物的問世逐步提高[1-5]，但針對其中部分臨床完全緩解患者能否豁免腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）仍有爭議。對此，有研究者[6]提出，在NAT前，將可疑陽性的腋窩淋巴結即靶向腋窩淋巴結提前進行標記，在手術時僅行靶向腋窩淋巴結清掃（target axillary dissection，TAD），此過程包含靶向淋巴結活檢及前哨淋巴結活檢，以此達到豁免ALND的目的。納米碳紋身標記法是一種新型的靶向淋巴結標記方法，即在NAT前，采用納米碳懸濁液對臨床可疑陽性的腋窩淋巴結進行標記，既往有研究對其檢出率、標記淋巴結與前哨淋巴結的符合率及假陰性率進行研究，但結果差異較大，因此筆者對該方法的現有研究結果進行歸納總結。
1 靶向淋巴結的標記方法
1.1 納米碳標記法
NAT前，在超聲引導下對臨床可疑陽性淋巴結（包括觸診腫大、質硬淋巴結以及超聲檢查考慮轉移性淋巴結）進行紋身標記，標記物多采用高純度的納米碳懸濁液。標記靶向淋巴結可與淋巴結穿刺活檢同時進行，也可單獨進行。
納米碳紋身法靶向淋巴結的具體步驟如下：① 受試者需簽署關于納米碳懸濁液的超說明使用知情同意書，因為它只被批準用于胃腸道[7]和乳房[8]的標記，暫無用于腋窩淋巴結紋身的適應證。② 在納米碳懸濁液使用前，應將它搖勻，以確保納米碳顆粒分布均勻。③ 在超聲引導下，用注射器將納米碳懸濁液推進至靶向淋巴結的前方，并將納米碳懸濁液注射進靶向淋巴結的皮質內[9-10]，注射后在超聲檢查下可見到高回聲的納米碳顆粒影。④ 在NAT結束后，手術前無需再次對靶向淋巴結進行標記，術中切開皮膚打開筋膜后，將靶向淋巴結連同可視的灰黑色標記的淋巴組織一并切除。
關于納米碳懸濁液的注射劑量，它取決于淋巴結的大小（0.1～5.0 mL），應將盡可能多的納米碳懸濁液注射到靶向淋巴結的周圍組織中，而對于注射通道及皮膚表面是否需要紋身目前尚無定論。有研究者[11]對靶向淋巴結的皮質、注射通道及皮膚表面均進行了紋身，得到靶向淋巴結檢出率為100%（20/20）的結果，是否是因為對注射通道及皮膚表面紋身助力提高了靶向淋巴結的檢出率還需要驗證。
納米碳紋身法標記靶向淋巴結的方法也存在一些不足：皮膚表面紋身會使皮膚產生永久性色素沉著，除影響美觀外，是否還會有其他不良反應還有待證實。
1.2 標記夾標記法
有研究者在NAT前將臨床可疑陽性的腋窩淋巴結用標記夾進行標記，認可度[12-13]較高的是Z1071研究[14]，該研究采用前瞻性研究方法，在NAT前，將可疑陽性的腋窩淋巴結用標記夾標記，結果發現，標記淋巴結檢出率為82.9%（141/170）；同時在該研究中，手術前采用了雙示蹤法（核素聯合藍染料）示蹤前哨淋巴結，發現當標記夾標記的淋巴結為前哨淋巴結時，其假陰性率僅為6.8%。盡管Z1071研究結果顯示了標記夾用于TAD代替ALND的可行性，但仍有部分研究者[15-17]對此持保留態度，理由是，在Z1071研究中約有20%的受試者并沒有在術中檢出標記夾標記的淋巴結，而且對NAT后腋窩淋巴結未完全轉陰患者即使僅存在微轉移其預后較完全轉陰者仍更差。
繼Z1071研究后，Siso等[18]還報道了利用超聲聯合標記夾的方法，該研究共入組46例患者，它是在NAT前將超聲可視的標記夾置于靶向淋巴結上，術中利用超聲定位標記夾并切除靶向淋巴結，結果發現其靶向淋巴結檢出率為95.7%（44/46），它能有效提高靶向淋巴結的檢出率，在靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率（77.0%）上與Z1071研究結果相近。盡管該研究表明標記夾聯合超聲能有效提高標記夾的檢出率，但也提出，術中超聲的使用使手術操作更加繁瑣，提高了患者潛在感染的風險，而且該研究入組患者較少，其結果需進一步驗證。
1.3 碘-125（iodine-125，125I）粒子標記法
有研究者[19]采用125I粒子對靶向淋巴結進行標記，共入組100例受試者，在行NAT前將125I粒子注射進靶向淋巴結中，于術中檢出并切除靶向淋巴結，同時行ALND，結果發現，靶向淋巴結檢出率為97.0%（97/100），但該研究未行前哨淋巴結活檢，因此，無法比較靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率。
與標記夾標記靶向淋巴結相比，125I粒子法的優點在于，它降低了標記點移位的可能，提高了靶向淋巴結的檢出率，降低了術中血管損傷的可能，提高了手術的安全性[20]。但在實際應用中，125I粒子法存在不少弊端：① 125I粒子的注射會導致輻射暴露，帶來潛在的健康風險；② 125I粒子的價格昂貴，而且國內不少醫療機構并沒有設立核醫學科，對于125I粒子的回收和處理存在限制[21]。
1.4 磁性晶粒聯合標記夾標記法
該方法是在NAT前用標記夾標記靶向淋巴結（與前述方法一致），然后在術前用1 mm× 5 mm大小的不銹鋼標記物對標記夾標記的淋巴結進行標記[22]，在術中用磁力計進行檢測，磁力計可探測出不銹鋼標記物的方向和深度[23]，大幅提高了靶向淋巴結的檢出率（28/29，96.6%）。該方法與125I粒子相似，昂貴的價格限制了其臨床普及[24]。
2 碳紋身法標記可疑淋巴結的可行性研究
2.1 檢出率與符合率
Choy等[25]采用前瞻性研究，在12例乳腺癌患者NAT前使用0.1～1.0 mL納米碳懸濁液對其靶向淋巴結進行標記，手術前運用核素法和（或）藍染料法示蹤前哨淋巴結，結果12例患者均找到靶向淋巴結，檢出率為100%（12/12），且所有靶向淋巴結均為前哨淋巴結。Natsiopoulos等[26]的研究中向靶向淋巴結注射0.3～0.7 mL納米碳懸濁液，靶向淋巴結檢出率為94.6%（71/75），在70例用雙示蹤法（核素+藍染料）行前哨淋巴結活檢的患者中靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為75.3%（53/70）；此外還發現靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率與前哨淋巴結的檢出數目有關，前哨淋巴結檢出數目越多，靶向淋巴結與前哨淋巴的符合率越高，但這僅在前哨淋巴結檢出數目＜3枚的受試者中具有統計學意義，結果提示，用雙示蹤法行前哨淋巴結活檢有助于提高靶向淋巴結檢出的準確性。在一項多中心研究[27]中將受試者分為手術組與NAT組，手術組在行靶向淋巴結標記后立即行手術治療，NAT組在標記后先行NAT，然后再行手術，結果發現，NAT組靶向淋巴結的檢出率為64.0%（14/22），其中有3例患者行前哨淋巴結活檢，它與靶向淋巴結的符合率為100%。另一項回顧性研究[28]中共納入49例受試者，在NAT前向靶向淋巴結內注入納米碳懸濁液，NAT結束后對腋窩淋巴結進行療效評估，臨床完全緩解者行TAD，未完全緩解的患者行ALND，結果ALND組的靶向淋巴結檢出率為82.4%（14/17）。在Patel等[29]的研究中，NAT開始前使用0.1～1.0 mL納米碳懸濁液標記靶向淋巴結，結果納入的47例患者均于術中檢出靶向淋巴結，且與前哨淋巴結的符合率為100%。在另一篇回顧性研究[30]中入組了62例T1～2N1期乳腺癌患者，在新輔助化療前將0.1～0.5 mL的納米碳懸濁液注射進靶向淋巴結，其中有27例達到腋窩淋巴結臨床完全緩解患者的靶向淋巴結檢出率為81.0%（22/27），在檢出靶向淋巴結的22例患者中僅有12例（55.0%）患者的靶向淋巴結與前哨淋巴結一致，該研究中未對其一致性較低的原因進行分析。
根據現有文獻，碳紋身法靶向淋巴結檢出率為64.0%~100%，靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為55.0%～100%[11, 25-32]，多數研究結果顯示其效果非劣效于標記夾標記法（檢出率82.9%，符合率77.0%）[13]。影響碳紋身法靶向淋巴結的檢出率及符合率的相關因素暫未得出比較統一的結論。Goyal等[27]在研究中指出，碳紋身法靶向淋巴結的檢出率和符合率與染料注射劑量及患者身體質量指數無關，而腋窩淋巴結腫瘤負荷與碳紋身法檢出率或符合率是否相關暫無研究證實；在現有研究中，納入研究患者多為N1期，這可能與N1期患者更容易達腋窩淋巴結臨床完全緩解有關。此外，從紋身開始到術前，染料在體內平均要經過130 d[11]，染料遷移的發生不可避免，但染料遷移并不影響原有靶向淋巴結的染色效果，因此不會對靶向淋巴結的檢出率造成影響。
2.2 假陰性率
有一項大樣本、多中心碳紋身可行性研究[25]首次評估了碳紋身標記法的腋窩淋巴結假陰性率，共納入了110例接受NAT的乳腺癌患者，對33例行TAD且術中冰凍提示淋巴結陰性的患者行ALND，術后病理檢查結果回示有3例患者存在腋窩淋巴結癌殘留，其假陰性率為9.1%（3/33），低于10%的可接受限度。Park等[11]同樣使用納米碳紋身法標記靶向淋巴結，共入組了20例經穿刺病理檢查證實腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者，使用納米碳懸濁液標記靶向淋巴結，平均注射劑量0.5 mL（0.2～0.8 mL），在新輔助化療期間未發現炎癥等不良反應，術前均采用雙示蹤法示蹤前哨淋巴結，其靶向淋巴結檢出率為100%，靶向淋巴結與前哨淋巴結的符合率為75.0%，該研究所有患者接受TAD，其中12例患者行ALND，TAD的假陰性率為0%。迄今為止，最大樣本量的納米碳懸濁液紋身法可行性研究來自de Boniface等[32]的研究，共分析了149例患者，在65例TAD陰性的患者中行ALND后有4例發現腋窩淋巴結存在癌殘留，其假陰性率為6.8%，低于10%的預期值，且這4例受試者均來源于研究開始早期，這提示如果熟練操作后也許會有更低的假陰性率。
2.3 安全性和簡便性
在安全性方面，既往有研究[33]從白細胞、C反應蛋白、體溫、纖維蛋白原水平等方面探究了納米碳懸濁液用于體內紋身的安全性，納米碳懸濁液并不會導致炎癥或組織粘連，但是也并沒有相關研究證實標記夾、125I粒子和不銹鋼材料是否存在類似或其他不良反應[34]。
在簡便性方面，采用納米碳懸濁液在NAT前對靶向淋巴結進行標記，絕大多數患者在超聲引導下即可完成，操作簡便、安全，而且具有較高的靶向淋巴結檢出率，并且在術中無需其他輔助設備即可完成TAD。
3 總結與展望
從目前納米碳懸濁液在NAT前對靶向淋巴結紋身的可行性研究中，多數研究均表明該方法的靶向淋巴結檢出率較高（64.0%～100%），且在大部分研究中均發現其靶向淋巴結檢出率優于Z1071研究中采用標記夾標記淋巴結的檢出率，證明了納米碳紋身法用于NAT前靶向淋巴結標記的可行性；其次，從本綜述檢索到的文獻報道結果看，納米碳紋身法的假陰性率為0.0%～9.1%，進一步證實了該方法用于NAT前腋窩淋巴結標記的可行性。但是關于納米碳靶向淋巴結紋身仍存在一些問題需進一步研究。第一，納米碳懸濁液的注射劑量與靶向淋巴結的檢出率和已知的不良反應（如皮膚永久性染色）密切相關，但其最佳注射劑量尚無統一標準。第二，尚未發現有研究針對納米碳紋身法與其他靶向淋巴結標記方法進行比較的隨機對照研究，無法得出直接結論。第三，由于腋窩淋巴結對NAT的反應效果存在異質性，部分淋巴結對NAT的敏感性不高，因此在NAT前標記多個可疑淋巴結比僅標記1個可疑淋巴結的假陰性率更低[35]，即標記多個靶向淋巴結或許可成為降低假陰性率的途徑。第四，關于患者術后并發癥的相關研究暫時缺乏，行TAD的主要目的是為了改善行ALND導致的患肢淋巴水腫情況，從而提高患者的生活質量，但目前尚無研究隨訪TAD患者術后的患肢淋巴水腫情況，TAD是否能提高患者生活質量暫不明確。第五，在后續治療中，有關TAD患者術后的放療范圍也尚無定論，TAD患者后續的規范化治療也是今后研究討論的方向。
碳紋身法作為TAD示蹤的一種標記方法，是否存在其他未知術后并發癥有待今后的研究結果披露。目前較近的研究是由EUBREAST研究小組以5年無病生存率、3年腋窩淋巴結復發率及生活質量為主要研究終點，對比NAT后不同腋窩淋巴結清掃方法（前哨淋巴結活檢、TAD、ALND）的多中心臨床研究[36]，該研究目前尚無結果披露，該研究或許將對碳紋身標記方法的可行性提供更完整的數據。總體而言，納米碳紋身法具有較高的可行性，但此方法的具體實施方案例如最佳標記劑量、標記淋巴結數目尚不統一，關于患者的生活質量改善情況也尚不清楚，仍需更大規模的前瞻性研究來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐家威負責文獻總結和文章撰寫；龔俊戈負責文獻查閱；厲紅元對文章重要論點給予指導性意見并對最終文稿內容進行審閱。