引用本文： 駱雪, 孫義元, 馬東揚, 馬洪升, 趙曉燕, 宋應寒. 日歸模式在經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術中的應用效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 706-711. doi: 10.7507/1007-9424.202312087 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
我國成人腹股溝疝的年發病率為0.36%～0.55%，且隨年齡增大而發病率增高[1]，手術是其唯一可治愈的方式。其中經腹腹膜前（transabdominal preperitoneal，TAPP）腹腔鏡疝修補術因其術中損傷小、術后恢復快等優點得到廣泛應用[2-3]。國際腹股溝疝管理指南[4]推薦腹股溝疝采用日間手術模式。2003年，國際日間手術協會推薦將日間手術（day surgery）定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，除外在診所或醫院開展的門診手術[5]。我國于2013年成立了中國日間手術合作聯盟并提出了中國日間手術的定義：患者在1個工作日（24 h）內完成入院、手術和出院的一種手術模式，不包括在診所或醫院開展的門診手術[6-9]。2018年四川大學華西醫院首次在國內提出“日歸手術（ same-day surgery）”概念，即在充分保證醫療質量與醫療安全的前提下，嘗試將過去需要住院24 h的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，亦稱為“當日歸宅手術” [6-9]，它具有住院時間短、周轉效率高等優勢[10]。在當前我國醫療資源相對不完全充分的條件下，將TAPP腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝納入開展日歸手術是有一定的現實意義的。目前國內其他醫療單位尚未見將TAPP腹腔鏡疝修補術按日歸手術模式收治，可能原因是對于TAPP腹腔鏡疝修補術采用日歸手術模式的安全性及可行性存有一定顧慮。因此，本研究回顧性收集2022年7月至2023年6月期間在四川大學華西天府醫院日間服務中心行TAPP腹腔鏡疝修補術患者的圍術期資料進行分析，以探討日歸手術模式應用于TAPP腹腔鏡疝修補術的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2022年7月至2023年6月期間于四川大學華西天府醫院（簡稱“我院” ）日間服務中心擇期行TAPP腹腔鏡疝修補術的患者。納入標準：① 年齡15～80歲；② 通過門診麻醉評估，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分分級Ⅳ級以下；③ 各種原發或繼發性單純性腹股溝疝，包括單側和雙側的斜疝、直疝、股疝、復發疝；④ 接受日間手術管理模式。排除標準（滿足任意1條）：① 不符合日間手術適應證，包括腹股溝疝伴嵌頓、絞窄、感染等嚴重合并癥；② 具有不可控的基礎疾病，如嚴重凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等；③ 出院后隨訪周期內失訪者。本研究所有患者按照日歸計劃收入，當日入院，當日手術，當日歸宅，即不在醫院過夜的患者（四川大學華西天府醫院現在日歸計劃基本在8∶00–20∶00，最遲 21∶00 出院）劃歸為日歸組；一些特殊患者（如由于病情需要延期或因其他原因如由于全身麻醉患者術后觀察時間不足2～4 h， 出于安全考慮，建議當日 21∶00 以后出院的患者[11]或患者強烈要求過夜住院且住院時間最長不超過24 h 的患者）劃歸于非日歸組。
1.2 方法
1.2.1 日歸手術模式流程
手術醫師對在門診接診的腹股溝疝患者經初步評估后決定是否準入日歸手術流程。遵循臨床路徑對準入者預約排期，同時初步決定麻醉方式和手術方式，并于麻醉門診進行初步評估，評估診療計劃是否可按手術醫生和患者溝通后確認的手術方式和麻醉方式進行。評估結果符合條件者在入院服務中心辦理預約入院，然后回家等待手術通知。患者需在術前30 d內完善所有術前檢查，若患者術前7 d還未完成術前檢查，預約護士會通過短信方式提醒患者。手術醫師于術前3 d在醫院信息系統中再次仔細評估患者的檢查結果，以確認排程信息，若發現有異常檢查結果則反饋給預約護士，由預約護士通知患者復查或改期；若患者檢查結果正常則于術前1 d由預約護士發送排程信息給患者。
1.2.2 手術方式
患者術前均禁飲、禁食6 h，手術日當天患者入院后行術前準備，入手術室前予非甾體類藥物靜脈超前鎮痛，于氣管插管全身麻醉下進行手術，TAPP的手術方式參照文獻 ［12］ 中的報道。全身麻醉成功后常規消毒鋪巾，于臍上緣作一長約1.0 cm切口，置入氣腹針，氣腹壓12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），拔出氣腹針，再經此孔置入10 mm Trocar，將腹腔鏡經套鞘插入腹腔，接通充氣導管，連接監視系統。在腹腔鏡監視下，分別于左、右側腹直肌旁平臍做一長約5 mm切口，置入5 mm Trocar。探查腹股溝區，確定疝類型，切開腹膜，游離腹膜前間隙，剝離疝囊，選取合適補片，置入補片并使補片在腹膜前間隙內充分展平，根據缺損情況（一般疝環口 >4 cm）以可吸收釘槍分別固定于髂恥束、腹股溝鐮和恥骨梳韌帶，后用腹膜覆蓋補片并以3-0倒刺線或可吸收線連續縫合關閉腹膜，清點紗布器械無誤，退出各操作孔器械及套管，排放二氧化碳，最后退出腹腔鏡，可吸收線縫合各切口。
1.2.3 術后處理
術后將患者送入麻醉恢復室觀察，待患者意識清楚、生命體征平穩后返回日間服務中心，指導患者根據加速康復模式完成出院前康復訓練，術后1 h開始鼓勵患者試飲水，術后2 h進食流質飲食，2～3 h后下床進行康復，觀察2～4 h后手術醫生對患者進行查體并采用日間手術患者出院通用評估表和《腹股溝疝日間手術規范化流程專家共識（2020 版） 》 [13] 進行出院評估。對符合出院評估標準的患者，于手術當天出院并接受出院健康宣教，囑患者按時服用非甾體類鎮痛藥物3～5 d，告知患者出院后若出現明顯腹痛、腹脹、高熱等情況時可立刻于我院急診科就診，若需再次住院治療則立即安排住院；對于未達出院評估標準或者個別強烈要求過夜患者，可過夜觀察，于次日晨再次行出院評估，若評估通過則正常出院，否則轉入專科病房進行進一步診療。患者出院后，通過日間全流程管理系統予電話、短信、人工語音等多種方式對患者進行隨訪，詢問患者術后第1、2和28天時可能發生的劇烈疼痛、尿潴留、陰囊水腫、傷口感染等情況；患者也可撥打24 h術后隨訪電話回訪咨詢。于患者出院后第28天隨訪結束時進行滿意度評價。
1.3 資料收集和觀察指標及評價標準
1.3.1 收集患者的術前基本資料
包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、家庭住址（根據居住在成都市內或成都市外分類）、身體質量指數（body mass index，BMI）、疝位置及疝類型。
1.3.2 收集患者的手術相關資料及隨訪資料
手術相關資料：手術時間、術中出血量、住院總費用、出院時的疼痛評分、出院后第28天時的滿意度，以及術后30 d內的非計劃再就診情況。
1.3.3 觀察指標評估標準
① 疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法。② 采用《日歸手術患者滿意調查表》 [14] 對診斷與治療過程及結果的滿意度評分，分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意及未涉及這6種情況。③ 非計劃再就診的標準：患者出院后30 d內于門診或急診就診，就診原因與本次手術相關（由手術醫師判斷是否與本次手術相關），如傷口感染、陰囊水腫、尿潴留等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且組間比較采用Z檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）描述且組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2022年7月至2023年6月期間于我院日間服務中心行TAPP腹腔鏡疝修補術患者167例，均無術中中轉開腹病例。男122例、女45例；年齡15～69歲、中位年齡43歲。斜疝103例、直疝43例、混合疝13例、復發疝7例、股疝1例；雙側疝59例、左側疝40例、右側疝68例。167例患者中日歸組有97例，非日歸組有70例（其中8例是因為病情未通過出院評估，41例是因為患者強烈要求過夜，21例是因為手術在17∶00以后進行而留院過夜）。日歸組和非日歸間組患者的術前資料如年齡、性別、婚姻狀況、BMI、疝位置及疝類型方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），但發現非日歸組居住在成都市外患者占比更高（χ2=32.118，P<0.001），見表1。
表1
日歸組和非日歸組患者的術前資料比較結果
2.2 日歸組與非日歸組手術相關結果比較
結果見表2。日歸組與非日歸組患者在術中出血量、手術時間及住院總費用方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），非日歸組出院時的疼痛評分高于日歸組（P=0.042）。
表2
日歸組與非日歸組手術相關資料比較結果［M（IQR） ］
2.3 隨訪結果
本組共有6例患者在術后30 d內非計劃再就診，其中日歸組4例（切口感染3例、陰囊水腫1例），占4.1%（4/97），非日歸組2例（脂肪液化1例、小便異常1例），占2.9%（2/70），其余患者術后均未出現腹痛、腹脹、切口感染、嚴重疼痛等不適主訴。2組患者術后30 d內非計劃再就診率比較差異無統計學意義（經Fisher精確檢驗，P=0.226）。所有患者出院后第28天時的滿意度評估均為滿意（100%）。
3 討論
在歐美等發達國家，腹腔鏡疝修補術患者的日間手術納入標準正變得越來越寬松，大部分腹股溝疝患者均可以行日間手術[4]。日間手術可以節約醫療資源，縮短平均住院時間，提高現階段醫療資源利用率。
在我國，每年施行約500萬例腹股溝疝修補術[15]。面對日益增長的醫療需求，結合“健康中國2030”的發展戰略需求[16]，國家相關政策陸續發布，日間模式的腹腔鏡疝修補術也進入快速發展階段[17]。其中TAPP腹腔鏡疝修補術因其手術已標準化、具有可重復性等優點，使它成為日間病房最常見的手術之一[18]。早前鑒于我國與歐美發達國家在醫療服務環境方面的差異，既往我國大多數醫院開展的日間手術尚有部分不能做到當天出院即不過夜。隨著近年來我國麻醉技術、微創技術和多模式個體化鎮痛方案的不斷發展，以及圍術期管理方案的不斷優化，國內日間手術也逐步實現了與國外日間手術接軌[19-20]。
四川大學華西醫院于2018年率先提出了與國外日間手術接軌的“日歸手術”概念，已在多種病種中實施日歸模式，現將TAPP腹腔鏡疝修補術患者也按日歸手術模式納入管理。本研究對2022年7月至2023年6月期間的相應患者進行了回顧性分析，結果發現，TAPP腹腔鏡疝修補術患者采用日歸模式成效顯著，本組病例只有8例患者是未通過日歸手術的出院評估（其中有5例是因為疼痛，另外3例是因為出現惡心、嘔吐），其余62例是因為其他原因（有41例雖然通過了出院評估但患者強烈要求過夜、有21例是因為手術在下午進行而留院過夜）；出院后第28天時患者的滿意度可達100%；而且作為評價日歸手術的重要指標之一的術后30 d內非計劃再就診率為3.6%（6/167）。通過對本組資料分析后有以下幾點體會。
第一，對于TAPP腹腔鏡疝修補術患者采用日歸模式，嚴格按照進入日歸手術模式納入標準選擇患者尤其重要。本組患者選擇進入日歸手術模式的標準：患者滿足手術適應證，還需考慮手術的禁忌證，如無發熱、無腹股溝區感染等；ASA分級Ⅳ級以下、病情穩定；符合日歸手術運行流程的要求；規范化的臨床路徑應用于TAPP，為日歸手術患者提供了保障，能做到高質量、安全、高效，縮短住院時間，提高了患者滿意度[21]。本組資料均嚴格按我院規范的管理流程、嚴格的臨床路徑管理以及個體化的加速康復手術管理。
第二，分析本組資料中非日歸手術患者的原因主要有兩方面，一是疼痛，二是其他客觀原因如沒有陪護、家庭支持不足、手術日遲到或離家較遠等社會因素。本組資料的結果發現，非日歸手術患者的疼痛評分高于日歸手術患者，8例未通過出院評估患者中有5例患者則是因為術后疼痛感強烈而不適宜出院，提示術后疼痛是影響患者術后康復及順利出院的一項重要因素。《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版） 》 [22] 中指出，腹股溝疝術后明顯疼痛的發生率為10%～12%，因疼痛影響日常活動或工作的發生率為0.5%～6%，主要表現為腹股溝或會陰部有燒灼感或撕裂感，有時可能伴有感覺異常甚至影響性功能。因此，預防術后疼痛是TAPP腹腔鏡疝修補手術的關鍵。可通過合理選擇補片，如可采用3D補片以減少瘢痕反應引起的疼痛，它可減輕異物感，降低術后疼痛的風險[23-24]；此外，手術醫師在手術結束后皮膚縫合前給予長效局部麻醉藥物（甲磺酸羅哌卡因，100 mg/10 mL，原液）行局部切口鎮痛，可持續至日歸手術患者出院但不能持續至第2天；遵循預防性鎮痛聯合多模式鎮痛的少阿片類藥物理念，結合手術方式及患者特點制定個體化鎮痛方案[14, 25]，從而減輕術后疼痛、延長鎮痛持續時間、降低外周和中樞疼痛敏、減少不良反應、促進患者快速康復和早期出院；同時在患者圍術期內采用VAS評分法對患者疼痛情況進行動態評估，當VAS評分 ≥4分時應及時進行醫療干預。除疼痛外，沒有陪護、家庭支持不足、手術日遲到、離家距離較遠等社會因素也是導致患者留院觀察的重要原因[26]。本組資料中患者自身要求過夜的人數占比較大（接近25%），這些患者中多數患者非本地或在本地無固定住所，加上對術后疼痛和護理管理的不了解，導致一部分患者沒有當日歸宅。因此，患者術前社會因素調查也是日歸手術模式的重要一環。
第三，術后30 d內非計劃再就診率是評估日歸手術的重要指標，而影響非計劃再就診的重要原因之一是術后并發癥。本組資料中，術后30 d內非計劃再就診率為3.6%，雖然日歸組略高于非日歸組（4.1%比2.9%），但經Fisher精確概率法檢驗比較差異無統計學意義（P>0.05）。分析其原因是，日歸組4例患者中有2例切口感染是由于患者未遵醫囑及時換藥且加之天氣炎熱造成，另外1例患者臥床休息半月未下床活動，這3例患者的切口感染均為淺層感染，經過隨訪指導換藥處理后痊愈；1例陰囊水腫患者經指導使用疝氣褲后好轉。非日歸組2例中1例脂肪液化，可能是由于該患者的BMI較高、腹壁的脂肪層較厚及壓力較大而引起創面感染；另外1例小便異常患者為帶尿管出院，因尿路刺激癥嚴重就診，拔除導尿管后可自行排尿后無異常。提示，加強宣教，在術前合理飲食、積極控制體質量，術后鼓勵患者早期飲水及下床活動，有助于早日拔除導尿管后自主排尿，對減少并發癥的發生很重要。
從本研究總結的病例資料分析來看，手術從“日間”到“日歸”的轉變，不僅僅是患者住院一夜與否的差別，更是考驗著綜合醫院背后扎實的醫療技術水平、高質量的護理水平以及手術模式的管理水平。我國目前日歸手術的整體發展還有待進一步與國際接軌[27]，但是以臨床嚴格掌握適應證為前提，利用日歸手術模式對經過嚴格篩選的患者進行TAPP腹腔鏡疝修補手術是安全而可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，所有作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：駱雪設計、實施研究并起草文章和統計分析；孫義元采集數據；馬東揚指導研究；馬洪升和趙曉燕提供支持性貢獻；宋應寒對文章的知識性內容作批評性審閱、行政、技術或材料支持和指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2023 年審（050號） ］。
我國成人腹股溝疝的年發病率為0.36%～0.55%，且隨年齡增大而發病率增高[1]，手術是其唯一可治愈的方式。其中經腹腹膜前（transabdominal preperitoneal，TAPP）腹腔鏡疝修補術因其術中損傷小、術后恢復快等優點得到廣泛應用[2-3]。國際腹股溝疝管理指南[4]推薦腹股溝疝采用日間手術模式。2003年，國際日間手術協會推薦將日間手術（day surgery）定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，除外在診所或醫院開展的門診手術[5]。我國于2013年成立了中國日間手術合作聯盟并提出了中國日間手術的定義：患者在1個工作日（24 h）內完成入院、手術和出院的一種手術模式，不包括在診所或醫院開展的門診手術[6-9]。2018年四川大學華西醫院首次在國內提出“日歸手術（ same-day surgery）”概念，即在充分保證醫療質量與醫療安全的前提下，嘗試將過去需要住院24 h的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，亦稱為“當日歸宅手術” [6-9]，它具有住院時間短、周轉效率高等優勢[10]。在當前我國醫療資源相對不完全充分的條件下，將TAPP腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝納入開展日歸手術是有一定的現實意義的。目前國內其他醫療單位尚未見將TAPP腹腔鏡疝修補術按日歸手術模式收治，可能原因是對于TAPP腹腔鏡疝修補術采用日歸手術模式的安全性及可行性存有一定顧慮。因此，本研究回顧性收集2022年7月至2023年6月期間在四川大學華西天府醫院日間服務中心行TAPP腹腔鏡疝修補術患者的圍術期資料進行分析，以探討日歸手術模式應用于TAPP腹腔鏡疝修補術的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準及分組
回顧性收集2022年7月至2023年6月期間于四川大學華西天府醫院（簡稱“我院” ）日間服務中心擇期行TAPP腹腔鏡疝修補術的患者。納入標準：① 年齡15～80歲；② 通過門診麻醉評估，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分分級Ⅳ級以下；③ 各種原發或繼發性單純性腹股溝疝，包括單側和雙側的斜疝、直疝、股疝、復發疝；④ 接受日間手術管理模式。排除標準（滿足任意1條）：① 不符合日間手術適應證，包括腹股溝疝伴嵌頓、絞窄、感染等嚴重合并癥；② 具有不可控的基礎疾病，如嚴重凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等；③ 出院后隨訪周期內失訪者。本研究所有患者按照日歸計劃收入，當日入院，當日手術，當日歸宅，即不在醫院過夜的患者（四川大學華西天府醫院現在日歸計劃基本在8∶00–20∶00，最遲 21∶00 出院）劃歸為日歸組；一些特殊患者（如由于病情需要延期或因其他原因如由于全身麻醉患者術后觀察時間不足2～4 h， 出于安全考慮，建議當日 21∶00 以后出院的患者[11]或患者強烈要求過夜住院且住院時間最長不超過24 h 的患者）劃歸于非日歸組。
1.2 方法
1.2.1 日歸手術模式流程
手術醫師對在門診接診的腹股溝疝患者經初步評估后決定是否準入日歸手術流程。遵循臨床路徑對準入者預約排期，同時初步決定麻醉方式和手術方式，并于麻醉門診進行初步評估，評估診療計劃是否可按手術醫生和患者溝通后確認的手術方式和麻醉方式進行。評估結果符合條件者在入院服務中心辦理預約入院，然后回家等待手術通知。患者需在術前30 d內完善所有術前檢查，若患者術前7 d還未完成術前檢查，預約護士會通過短信方式提醒患者。手術醫師于術前3 d在醫院信息系統中再次仔細評估患者的檢查結果，以確認排程信息，若發現有異常檢查結果則反饋給預約護士，由預約護士通知患者復查或改期；若患者檢查結果正常則于術前1 d由預約護士發送排程信息給患者。
1.2.2 手術方式
患者術前均禁飲、禁食6 h，手術日當天患者入院后行術前準備，入手術室前予非甾體類藥物靜脈超前鎮痛，于氣管插管全身麻醉下進行手術，TAPP的手術方式參照文獻 ［12］ 中的報道。全身麻醉成功后常規消毒鋪巾，于臍上緣作一長約1.0 cm切口，置入氣腹針，氣腹壓12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），拔出氣腹針，再經此孔置入10 mm Trocar，將腹腔鏡經套鞘插入腹腔，接通充氣導管，連接監視系統。在腹腔鏡監視下，分別于左、右側腹直肌旁平臍做一長約5 mm切口，置入5 mm Trocar。探查腹股溝區，確定疝類型，切開腹膜，游離腹膜前間隙，剝離疝囊，選取合適補片，置入補片并使補片在腹膜前間隙內充分展平，根據缺損情況（一般疝環口 >4 cm）以可吸收釘槍分別固定于髂恥束、腹股溝鐮和恥骨梳韌帶，后用腹膜覆蓋補片并以3-0倒刺線或可吸收線連續縫合關閉腹膜，清點紗布器械無誤，退出各操作孔器械及套管，排放二氧化碳，最后退出腹腔鏡，可吸收線縫合各切口。
1.2.3 術后處理
術后將患者送入麻醉恢復室觀察，待患者意識清楚、生命體征平穩后返回日間服務中心，指導患者根據加速康復模式完成出院前康復訓練，術后1 h開始鼓勵患者試飲水，術后2 h進食流質飲食，2～3 h后下床進行康復，觀察2～4 h后手術醫生對患者進行查體并采用日間手術患者出院通用評估表和《腹股溝疝日間手術規范化流程專家共識（2020 版） 》 [13] 進行出院評估。對符合出院評估標準的患者，于手術當天出院并接受出院健康宣教，囑患者按時服用非甾體類鎮痛藥物3～5 d，告知患者出院后若出現明顯腹痛、腹脹、高熱等情況時可立刻于我院急診科就診，若需再次住院治療則立即安排住院；對于未達出院評估標準或者個別強烈要求過夜患者，可過夜觀察，于次日晨再次行出院評估，若評估通過則正常出院，否則轉入專科病房進行進一步診療。患者出院后，通過日間全流程管理系統予電話、短信、人工語音等多種方式對患者進行隨訪，詢問患者術后第1、2和28天時可能發生的劇烈疼痛、尿潴留、陰囊水腫、傷口感染等情況；患者也可撥打24 h術后隨訪電話回訪咨詢。于患者出院后第28天隨訪結束時進行滿意度評價。
1.3 資料收集和觀察指標及評價標準
1.3.1 收集患者的術前基本資料
包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、家庭住址（根據居住在成都市內或成都市外分類）、身體質量指數（body mass index，BMI）、疝位置及疝類型。
1.3.2 收集患者的手術相關資料及隨訪資料
手術相關資料：手術時間、術中出血量、住院總費用、出院時的疼痛評分、出院后第28天時的滿意度，以及術后30 d內的非計劃再就診情況。
1.3.3 觀察指標評估標準
① 疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法。② 采用《日歸手術患者滿意調查表》 [14] 對診斷與治療過程及結果的滿意度評分，分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意及未涉及這6種情況。③ 非計劃再就診的標準：患者出院后30 d內于門診或急診就診，就診原因與本次手術相關（由手術醫師判斷是否與本次手術相關），如傷口感染、陰囊水腫、尿潴留等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且組間比較采用Z檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）描述且組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2022年7月至2023年6月期間于我院日間服務中心行TAPP腹腔鏡疝修補術患者167例，均無術中中轉開腹病例。男122例、女45例；年齡15～69歲、中位年齡43歲。斜疝103例、直疝43例、混合疝13例、復發疝7例、股疝1例；雙側疝59例、左側疝40例、右側疝68例。167例患者中日歸組有97例，非日歸組有70例（其中8例是因為病情未通過出院評估，41例是因為患者強烈要求過夜，21例是因為手術在17∶00以后進行而留院過夜）。日歸組和非日歸間組患者的術前資料如年齡、性別、婚姻狀況、BMI、疝位置及疝類型方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），但發現非日歸組居住在成都市外患者占比更高（χ2=32.118，P<0.001），見表1。
表1
日歸組和非日歸組患者的術前資料比較結果
2.2 日歸組與非日歸組手術相關結果比較
結果見表2。日歸組與非日歸組患者在術中出血量、手術時間及住院總費用方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），非日歸組出院時的疼痛評分高于日歸組（P=0.042）。
表2
日歸組與非日歸組手術相關資料比較結果［M（IQR） ］
2.3 隨訪結果
本組共有6例患者在術后30 d內非計劃再就診，其中日歸組4例（切口感染3例、陰囊水腫1例），占4.1%（4/97），非日歸組2例（脂肪液化1例、小便異常1例），占2.9%（2/70），其余患者術后均未出現腹痛、腹脹、切口感染、嚴重疼痛等不適主訴。2組患者術后30 d內非計劃再就診率比較差異無統計學意義（經Fisher精確檢驗，P=0.226）。所有患者出院后第28天時的滿意度評估均為滿意（100%）。
3 討論
在歐美等發達國家，腹腔鏡疝修補術患者的日間手術納入標準正變得越來越寬松，大部分腹股溝疝患者均可以行日間手術[4]。日間手術可以節約醫療資源，縮短平均住院時間，提高現階段醫療資源利用率。
在我國，每年施行約500萬例腹股溝疝修補術[15]。面對日益增長的醫療需求，結合“健康中國2030”的發展戰略需求[16]，國家相關政策陸續發布，日間模式的腹腔鏡疝修補術也進入快速發展階段[17]。其中TAPP腹腔鏡疝修補術因其手術已標準化、具有可重復性等優點，使它成為日間病房最常見的手術之一[18]。早前鑒于我國與歐美發達國家在醫療服務環境方面的差異，既往我國大多數醫院開展的日間手術尚有部分不能做到當天出院即不過夜。隨著近年來我國麻醉技術、微創技術和多模式個體化鎮痛方案的不斷發展，以及圍術期管理方案的不斷優化，國內日間手術也逐步實現了與國外日間手術接軌[19-20]。
四川大學華西醫院于2018年率先提出了與國外日間手術接軌的“日歸手術”概念，已在多種病種中實施日歸模式，現將TAPP腹腔鏡疝修補術患者也按日歸手術模式納入管理。本研究對2022年7月至2023年6月期間的相應患者進行了回顧性分析，結果發現，TAPP腹腔鏡疝修補術患者采用日歸模式成效顯著，本組病例只有8例患者是未通過日歸手術的出院評估（其中有5例是因為疼痛，另外3例是因為出現惡心、嘔吐），其余62例是因為其他原因（有41例雖然通過了出院評估但患者強烈要求過夜、有21例是因為手術在下午進行而留院過夜）；出院后第28天時患者的滿意度可達100%；而且作為評價日歸手術的重要指標之一的術后30 d內非計劃再就診率為3.6%（6/167）。通過對本組資料分析后有以下幾點體會。
第一，對于TAPP腹腔鏡疝修補術患者采用日歸模式，嚴格按照進入日歸手術模式納入標準選擇患者尤其重要。本組患者選擇進入日歸手術模式的標準：患者滿足手術適應證，還需考慮手術的禁忌證，如無發熱、無腹股溝區感染等；ASA分級Ⅳ級以下、病情穩定；符合日歸手術運行流程的要求；規范化的臨床路徑應用于TAPP，為日歸手術患者提供了保障，能做到高質量、安全、高效，縮短住院時間，提高了患者滿意度[21]。本組資料均嚴格按我院規范的管理流程、嚴格的臨床路徑管理以及個體化的加速康復手術管理。
第二，分析本組資料中非日歸手術患者的原因主要有兩方面，一是疼痛，二是其他客觀原因如沒有陪護、家庭支持不足、手術日遲到或離家較遠等社會因素。本組資料的結果發現，非日歸手術患者的疼痛評分高于日歸手術患者，8例未通過出院評估患者中有5例患者則是因為術后疼痛感強烈而不適宜出院，提示術后疼痛是影響患者術后康復及順利出院的一項重要因素。《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版） 》 [22] 中指出，腹股溝疝術后明顯疼痛的發生率為10%～12%，因疼痛影響日常活動或工作的發生率為0.5%～6%，主要表現為腹股溝或會陰部有燒灼感或撕裂感，有時可能伴有感覺異常甚至影響性功能。因此，預防術后疼痛是TAPP腹腔鏡疝修補手術的關鍵。可通過合理選擇補片，如可采用3D補片以減少瘢痕反應引起的疼痛，它可減輕異物感，降低術后疼痛的風險[23-24]；此外，手術醫師在手術結束后皮膚縫合前給予長效局部麻醉藥物（甲磺酸羅哌卡因，100 mg/10 mL，原液）行局部切口鎮痛，可持續至日歸手術患者出院但不能持續至第2天；遵循預防性鎮痛聯合多模式鎮痛的少阿片類藥物理念，結合手術方式及患者特點制定個體化鎮痛方案[14, 25]，從而減輕術后疼痛、延長鎮痛持續時間、降低外周和中樞疼痛敏、減少不良反應、促進患者快速康復和早期出院；同時在患者圍術期內采用VAS評分法對患者疼痛情況進行動態評估，當VAS評分 ≥4分時應及時進行醫療干預。除疼痛外，沒有陪護、家庭支持不足、手術日遲到、離家距離較遠等社會因素也是導致患者留院觀察的重要原因[26]。本組資料中患者自身要求過夜的人數占比較大（接近25%），這些患者中多數患者非本地或在本地無固定住所，加上對術后疼痛和護理管理的不了解，導致一部分患者沒有當日歸宅。因此，患者術前社會因素調查也是日歸手術模式的重要一環。
第三，術后30 d內非計劃再就診率是評估日歸手術的重要指標，而影響非計劃再就診的重要原因之一是術后并發癥。本組資料中，術后30 d內非計劃再就診率為3.6%，雖然日歸組略高于非日歸組（4.1%比2.9%），但經Fisher精確概率法檢驗比較差異無統計學意義（P>0.05）。分析其原因是，日歸組4例患者中有2例切口感染是由于患者未遵醫囑及時換藥且加之天氣炎熱造成，另外1例患者臥床休息半月未下床活動，這3例患者的切口感染均為淺層感染，經過隨訪指導換藥處理后痊愈；1例陰囊水腫患者經指導使用疝氣褲后好轉。非日歸組2例中1例脂肪液化，可能是由于該患者的BMI較高、腹壁的脂肪層較厚及壓力較大而引起創面感染；另外1例小便異常患者為帶尿管出院，因尿路刺激癥嚴重就診，拔除導尿管后可自行排尿后無異常。提示，加強宣教，在術前合理飲食、積極控制體質量，術后鼓勵患者早期飲水及下床活動，有助于早日拔除導尿管后自主排尿，對減少并發癥的發生很重要。
從本研究總結的病例資料分析來看，手術從“日間”到“日歸”的轉變，不僅僅是患者住院一夜與否的差別，更是考驗著綜合醫院背后扎實的醫療技術水平、高質量的護理水平以及手術模式的管理水平。我國目前日歸手術的整體發展還有待進一步與國際接軌[27]，但是以臨床嚴格掌握適應證為前提，利用日歸手術模式對經過嚴格篩選的患者進行TAPP腹腔鏡疝修補手術是安全而可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，所有作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：駱雪設計、實施研究并起草文章和統計分析；孫義元采集數據；馬東揚指導研究；馬洪升和趙曉燕提供支持性貢獻；宋應寒對文章的知識性內容作批評性審閱、行政、技術或材料支持和指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號： 2023 年審（050號） ］。
