引用本文： 周靜, 劉霄, 陳雪粉. 腹腔鏡惡性胃腸道腫瘤術后并發癥發生的風險因素分析：一項前瞻性隊列研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 712-717. doi: 10.7507/1007-9424.202312025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胃腸道腫瘤是普外科最常見的疾病之一，在世界范圍內其發病率在所有腫瘤里也是位居前列的，對人類生命健康造成重大威脅[1]。目前，手術仍是惡性胃腸道腫瘤的主要治療手段，雖然過去數十年間腹部手術的技術、設備及理念均有了顯著的進步，術后并發癥的發生率明顯降低，但惡性胃腸道腫瘤術后并發癥仍是影響手術效果、術后康復、住院時間甚至圍手術期死亡的重要因素[2-3]。因此，識別惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的潛在風險因素，根據相關危險因素及評估結果進行適當的早期干預，制定合理有效的治療方案，可顯著提高醫療服務質量，保障患者生命安全。
胃腸手術并發癥包括局部及全身并發癥，前者主要由手術操作導致，如胃腸功能障礙、消化道瘺、腹腔及消化道出血、腹腔感染及膿腫等；后者由手術、患者身體狀況及基礎疾病共同引起，如肺炎、胸腔積液、電解質紊亂、休克等[4-5]。 Clavien-Dindo分級系統在1992年由Clavien等[6]首先提出，并在2004年被Dindo等[7]進行了改進，被認為是評估包括腹部手術在內的術后并發癥嚴重程度的標準化工具。 現有的關于惡性胃腸道腫瘤術后并發癥的風險分析研究較少，且研究結果并不一致。另外，以往的研究主要納入手術相關指標，對患者身體基本狀況關注較少，更是缺乏來自護理角度的分析[8-10]。本研究通過前瞻性納入在解放軍總醫院第一醫學中心普通外科接受腹腔鏡手術的惡性胃腸道腫瘤患者作為研究對象，利用Clavien-Dindo分級系統評估術后并發癥，以Clavien-Dindo Ⅱ級及以上術后并發癥的發生情況作為結局指標，分析患者術前基本身體狀況以及手術時間、出血量等手術相關因素與術后并發癥發生的關系，旨在尋找惡性胃腸道腫瘤術后并發癥發生的預測指標。
1 資料與方法
1.1 研究對象
自2023年1月至2023年10月期間在解放軍總醫院第一醫學中心普通外科接受腹腔鏡根治手術的惡性胃腸道腫瘤（胃癌、結腸癌和直腸癌）患者考慮納入此次前瞻性隊列研究。納入標準如下：① 胃癌、結腸癌及直腸癌患者，并接受腹腔鏡手術；② 需要分析的病歷資料數據完整無缺失；③ 患者或家屬同意合作、參與。具備以下任意一種情況的病例不納入此次研究：① 開腹手術或中轉開腹手術；② 非胃腸道腫瘤手術或合并其他臟器手術；③ 未收集到所需的結局指標；④ 患者或家屬拒絕合作、參與。本研究中所有操作均在獲得受試者或家屬知情同意后進行，并于2022年8月3日通過了解放軍總醫院第一醫學中心醫學倫理委員會的倫理審查，倫理審查批號為：倫審第S2022-323-01號。
1.2 數據收集及指標測定
本研究需要前瞻性收集患者的資料包括：性別（男/女）、年齡（歲）、身體質量指數（body mass index，BMI；kg/m2）、握力值（kg）、6 m步行試驗時間（s）、腹圍（cm）、術前貧血（有/無）、術前低白蛋白血癥（有/無）、高血壓（有/無）、糖尿病（有/無）、心腦血管疾病（有/無）、吸煙史（有/無）、飲酒史（有/無）、文化程度（初中及以下/高中及中專/大專及以上）、日常蛋白質飲食習慣（偶爾/較少/經常）、運動習慣（不運動/偶爾/較少/經常）、NRS 2002營養評分（≥ 3/<3分）、手術時間（min）和術中出血量（mL）。
本研究中觀察到的術后并發癥均發生在術后住院期間，按照Clavien-Dindo并發癥分級標準對并發癥嚴重程度進行評估，Clavien-Dindo Ⅱ級及以上者納入此次分析。術前的握力、腹圍測量、6 m步行試驗及相關采血化驗在入院當日或次日晨完成。NRS 2002營養評分 ≥3分考慮有營養風險。日常蛋白質飲食習慣的等級劃分標準為：偶爾為每周食蛋白質食物0～1次；較少為每周食蛋白質食物2～3次；經常為每周食蛋白質食物4～5次及以上。運動習慣的等級劃分標準為：不運動；偶爾為每周運動1～2次；較少為每周運動2～3次，每次 >30 min；經常為每周運動4～5次及以上，每次 >30 min。本研究使用的握力測量器為廣東香山衡器集團股份有限公司生產的CAMRY EH101。握力的測量采用《國民體質測定標準手冊》中規定的站立測量法：保持身體自然站姿同時兩臂自然下垂置于身體兩側，雙腳分開與肩同寬，單手盡最大力氣緊握握力器手柄。無法保持良好站姿或坐姿的危重患者，采取床頭抬高30° 的仰臥位，手臂伸直并置于身體兩側，在護士協助下緊握握力計進行測量[11]。握力單位為千克（kg），待握力計讀數穩定后記錄至小數點后兩位，以上步驟左右手分別測3次取6次結果的平均值。
1.3 統計學方法
此次統計學分析均通過SPSS 26.0軟件完成。通過Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料的正態分布情況，若數據服從正態分布，用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布者用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，應用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。計數資料以頻數（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。另外，部分計量資料需轉換為計數資料納入多因素分析，資料轉換的截斷值一是根據臨床標準及經驗，二是繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算約登指數，取約登指數最大時對應的最佳臨界值作為截斷值。篩選單因素分析中差異較明顯的變量（P<0.1），并結合臨床經驗及既往文獻報道，選擇合適的變量納入二元logistic 回歸模型進一步行多因素分析，確定惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本資料
經過篩選，本研究最終共納入了500例行腹腔鏡手術的惡性胃腸道腫瘤患者，其中男338例，女162例；年齡22～84歲，中位年齡64歲。伴有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病的患者分別有168例、81例、66例。在500例惡性胃腸道腫瘤患者中，包括胃癌216例，結腸癌175例、直腸癌109例，均行腹腔鏡手術。453例患者術后未發生并發癥，有47例患者術后出現了并發癥，發生率為9.4%，包括腹腔及消化道出血4例、吻合口漏6例、胰瘺2例、淋巴瘺2例、胃癱4例、腸梗阻2例、胃腸功能障礙10例、腹腔或胸腔積液4例、下肢靜脈血栓4例、傷口感染裂開4例、食管裂口疝1例及心腦并發癥4例。
2.2 胃腸道惡性腫瘤患者術后并發癥風險因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：并發癥組與無并發癥組患者在性別、腹圍、術前低白蛋白血癥、飲酒史、蛋白質飲食習慣、原發疾病、手術時間及術中出血量方面的差異有統計學意義（P＜0.05），而2組患者在年齡、BMI、術前握力值、6 m步行試驗時間、術前貧血、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、吸煙史、文化程度、運動習慣及術前NRS 2002營養評分方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。具體見表1。
表1
惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的單因素分析結果
2.3 惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的多因素分析結果
采用多因素二元logistic回歸分析方法。以術后并發癥的發生情況作為狀態變量，繪制關于腹圍、術前握力值、6 m步行試驗時間、手術時間及術中出血量的ROC曲線，根據最佳臨界值獲得以下二分類變量：腹圍（≥87 cm或 <87 cm）、術前握力值（≥25.5 kg或 <25.5 kg）、6 m步行試驗時間 （>4.8 s或 ≤4.8 s）、手術時間（>200 min或 ≤200 min）及術中出血量（>150 mL或 ≤150 mL）。另外，根據臨床經驗將年齡、BMI也轉換為二分類變量（>60歲或 ≤60歲）、BMI（>28 kg/m2或 ≤28 kg/m2）。根據單因素分析結果并結合臨床經驗、文獻證據，本研究將性別、年齡、BMI、腹圍、術前貧血、術前低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的發病情況、吸煙史、飲酒史、蛋白質飲食習慣、運動習慣、NRS 2002營養評分、術前握力值、6 m步行試驗時間、原發疾病、手術時間及術中出血量預測指標納入多因素二元logistic回歸分析，分析結果顯示：女性、蛋白質飲食缺乏、運動頻率少、手術時間 >200 min及術中出血量 >150 mL是惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的獨立風險因素。具體見表2。
表2
惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的多因素二元logistic回歸分析結果
3 討論
本研究結果顯示，惡性胃腸道腫瘤術后有并發癥組伴有更長的手術時間及更多的術中出血。手術時間及術中出血影響術后并發癥的機制是較為復雜的。一方面，手術時間長和出血量大常提示手術復雜，伴隨復雜手術的廣泛組織損傷和較長的暴露時間增加了術后局部感染、胃腸道管壁水腫和胃腸道營養血管損傷的概率，而術中大出血可能引起吻合口及十二指腸殘端周圍胃腸道缺血，導致傷口愈合延遲，甚至胃腸道組織壞死，從而增加了胃腸功能障礙、消化道瘺、腹腔出血等胃腸道并發癥的發生風險[12-14]。另一方面，更長的麻醉時間及更多的術中液體入量，再加上術中出血、滲出和水腫導致的蛋白丟失，術后患者營養狀態差、精神萎靡，術后貧血、低蛋白血癥和與失血相關的營養不良可導致組織水腫和感染，從而阻礙肉芽組織的生長，不利于創傷愈合及身體機能恢復[14-15]。另外，復雜的手術創傷大，常伴有更多的腹腔引流管留置，患者術后不適及疼痛感更強烈，不便于術后早期活動的進行，增加了肺部感染、腹腔積液、下肢靜脈血栓、胃腸功能障礙等并發癥的發生率[16]。
本研究結果顯示，日常蛋白飲食及運動頻率也是惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的獨立預測因素。惡性腫瘤是高代謝、消耗性疾病，腫瘤患者除了體質量下降的臨床表現外，往往還伴有全身肌肉、脂肪組織及細胞量的減少，以及由細胞內液減少和細胞外膨脹導致的全身體液的變化。蛋白質飲食頻率高的胃腸腫瘤患者機體蛋白儲備高，身體狀態好，伴有較低的營養風險。而低蛋白營養不良的存在可導致免疫功能低下，損害機體免疫系統，降低其抵抗創傷和感染的能力。另外，蛋白對于術后組織再生、損傷修復和傷口愈合也是必不可少的，蛋白也有助于維持膠體滲透壓，減輕組織水腫[15, 17]。因此，日常蛋白攝入頻率高的惡性胃腸腫瘤患者術后并發癥的發生風險降低。 經常鍛煉的患者身體素質好，骨骼肌肉質量高，而骨骼肌肉也是機體蛋白質的主要儲存場所之一。因此，日常鍛煉頻率高的患者抗應激能力強，術后機體恢復快，并發癥少[18]。在多因素分析中“運動習慣”項，總體P＜0.05，較少比偶爾或不運動的P＜0.05，但經常比偶爾或不運動的P＞0.05。究其原因，經常運動組患者占總納入患者的58.4%（292/500），占比遠高于另外2組運動習慣的患者，再加上并發癥組與對照組患者數量差異明顯，可能導致以上現象的出現。因此，此項分析的嚴謹性和準確性還需更大樣本及規模的研究來驗證。
根據既往的文獻報道，腹圍及握力均與患者營養狀態密切相關。握力是人體骨骼肌肉整體狀況的重要反映。惡性腫瘤是消耗性疾病，疾病期間機體出現線粒體復合物活性降低、磷酸肌酸合成減少及細胞鈣內流增加等代謝改變，再加上蛋白質分解增加、合成降低，導致骨骼肌肉功能下降、肌肉萎縮，患者全身肌肉力量、營養狀況及握力均明顯下降[19]。握力不僅是反映全身各肌肉群功能短期變化的敏感指標，也一定程度的反映了肌肉蛋白質的儲存情況[20-21]。我們前期的研究結果[22]顯示握力可作為胃腸腫瘤患者營養風險及術后早期下地活動能力的重要預測指標。但握力與術后并發癥的相關性，還需進一步研究。腹圍也是營養狀態的重要反映，本研究納入的病例術前檢查均未發現明顯腹水，排除了相關混雜因素的影響，較小的腹圍在一定程度上提示營養不良，患者術后可能更容易發生并發癥。本研究曾先將腹圍及握力作為連續性變量納入多因素分析過程時，與術后并發癥具有一定的相關性，但將二者與其他計量資料一致轉換為二分類變量后再次分析時，結果未顯示出統計學差異，提示相關性不明顯且不穩定，尚需進一步證實。
性別也是影響惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥的重要因素。本研究發現，女性患者術后并發癥發生風險更高。與男性患者相比，女性骨骼肌肉及體成分含量、激素分泌水平等均存在明顯差異；再加上職業類型的差異，男性更多的是從事體力勞動工作；不同性別的生活及飲食方式差異也較為顯著，男性運動頻率更高，機體抗應激及耐受能力更強；再加上性格的差異，女性患者術后更易焦慮、緊張，可在一定程度上影響術后恢復。綜上各種原因，可能導致了男性與女性患者不同的并發癥發生風險。
4 結論
本研究著重患者術前身體基本狀況以及與手術相關的手術時間和出血量分析500例惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生情況，其結果顯示：性別、日常蛋白質飲食及運動頻率、手術時間 >200 min和術中出血量 >150 mL可作為惡性胃腸腫瘤患者術后并發癥發生的獨立預測因素。因此，對于日常蛋白進食少、缺乏鍛煉、手術時間長且術中出血多的女性惡性胃腸腫瘤患者，應做好圍手術期管理，警惕術后并發癥的發生。此次研究的結果尚需更大樣本的病例數據進行驗證及補充，以便進一步指導臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周靜主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫審核；劉霄主要參與數據整理與收集；陳雪粉主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了解放軍總醫院第一醫學中心倫理委員會的審批，批文編號：倫審第S2022-323-01號。
胃腸道腫瘤是普外科最常見的疾病之一，在世界范圍內其發病率在所有腫瘤里也是位居前列的，對人類生命健康造成重大威脅[1]。目前，手術仍是惡性胃腸道腫瘤的主要治療手段，雖然過去數十年間腹部手術的技術、設備及理念均有了顯著的進步，術后并發癥的發生率明顯降低，但惡性胃腸道腫瘤術后并發癥仍是影響手術效果、術后康復、住院時間甚至圍手術期死亡的重要因素[2-3]。因此，識別惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的潛在風險因素，根據相關危險因素及評估結果進行適當的早期干預，制定合理有效的治療方案，可顯著提高醫療服務質量，保障患者生命安全。
胃腸手術并發癥包括局部及全身并發癥，前者主要由手術操作導致，如胃腸功能障礙、消化道瘺、腹腔及消化道出血、腹腔感染及膿腫等；后者由手術、患者身體狀況及基礎疾病共同引起，如肺炎、胸腔積液、電解質紊亂、休克等[4-5]。 Clavien-Dindo分級系統在1992年由Clavien等[6]首先提出，并在2004年被Dindo等[7]進行了改進，被認為是評估包括腹部手術在內的術后并發癥嚴重程度的標準化工具。 現有的關于惡性胃腸道腫瘤術后并發癥的風險分析研究較少，且研究結果并不一致。另外，以往的研究主要納入手術相關指標，對患者身體基本狀況關注較少，更是缺乏來自護理角度的分析[8-10]。本研究通過前瞻性納入在解放軍總醫院第一醫學中心普通外科接受腹腔鏡手術的惡性胃腸道腫瘤患者作為研究對象，利用Clavien-Dindo分級系統評估術后并發癥，以Clavien-Dindo Ⅱ級及以上術后并發癥的發生情況作為結局指標，分析患者術前基本身體狀況以及手術時間、出血量等手術相關因素與術后并發癥發生的關系，旨在尋找惡性胃腸道腫瘤術后并發癥發生的預測指標。
1 資料與方法
1.1 研究對象
自2023年1月至2023年10月期間在解放軍總醫院第一醫學中心普通外科接受腹腔鏡根治手術的惡性胃腸道腫瘤（胃癌、結腸癌和直腸癌）患者考慮納入此次前瞻性隊列研究。納入標準如下：① 胃癌、結腸癌及直腸癌患者，并接受腹腔鏡手術；② 需要分析的病歷資料數據完整無缺失；③ 患者或家屬同意合作、參與。具備以下任意一種情況的病例不納入此次研究：① 開腹手術或中轉開腹手術；② 非胃腸道腫瘤手術或合并其他臟器手術；③ 未收集到所需的結局指標；④ 患者或家屬拒絕合作、參與。本研究中所有操作均在獲得受試者或家屬知情同意后進行，并于2022年8月3日通過了解放軍總醫院第一醫學中心醫學倫理委員會的倫理審查，倫理審查批號為：倫審第S2022-323-01號。
1.2 數據收集及指標測定
本研究需要前瞻性收集患者的資料包括：性別（男/女）、年齡（歲）、身體質量指數（body mass index，BMI；kg/m2）、握力值（kg）、6 m步行試驗時間（s）、腹圍（cm）、術前貧血（有/無）、術前低白蛋白血癥（有/無）、高血壓（有/無）、糖尿病（有/無）、心腦血管疾病（有/無）、吸煙史（有/無）、飲酒史（有/無）、文化程度（初中及以下/高中及中專/大專及以上）、日常蛋白質飲食習慣（偶爾/較少/經常）、運動習慣（不運動/偶爾/較少/經常）、NRS 2002營養評分（≥ 3/<3分）、手術時間（min）和術中出血量（mL）。
本研究中觀察到的術后并發癥均發生在術后住院期間，按照Clavien-Dindo并發癥分級標準對并發癥嚴重程度進行評估，Clavien-Dindo Ⅱ級及以上者納入此次分析。術前的握力、腹圍測量、6 m步行試驗及相關采血化驗在入院當日或次日晨完成。NRS 2002營養評分 ≥3分考慮有營養風險。日常蛋白質飲食習慣的等級劃分標準為：偶爾為每周食蛋白質食物0～1次；較少為每周食蛋白質食物2～3次；經常為每周食蛋白質食物4～5次及以上。運動習慣的等級劃分標準為：不運動；偶爾為每周運動1～2次；較少為每周運動2～3次，每次 >30 min；經常為每周運動4～5次及以上，每次 >30 min。本研究使用的握力測量器為廣東香山衡器集團股份有限公司生產的CAMRY EH101。握力的測量采用《國民體質測定標準手冊》中規定的站立測量法：保持身體自然站姿同時兩臂自然下垂置于身體兩側，雙腳分開與肩同寬，單手盡最大力氣緊握握力器手柄。無法保持良好站姿或坐姿的危重患者，采取床頭抬高30° 的仰臥位，手臂伸直并置于身體兩側，在護士協助下緊握握力計進行測量[11]。握力單位為千克（kg），待握力計讀數穩定后記錄至小數點后兩位，以上步驟左右手分別測3次取6次結果的平均值。
1.3 統計學方法
此次統計學分析均通過SPSS 26.0軟件完成。通過Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料的正態分布情況，若數據服從正態分布，用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布者用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，應用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。計數資料以頻數（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。另外，部分計量資料需轉換為計數資料納入多因素分析，資料轉換的截斷值一是根據臨床標準及經驗，二是繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算約登指數，取約登指數最大時對應的最佳臨界值作為截斷值。篩選單因素分析中差異較明顯的變量（P<0.1），并結合臨床經驗及既往文獻報道，選擇合適的變量納入二元logistic 回歸模型進一步行多因素分析，確定惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本資料
經過篩選，本研究最終共納入了500例行腹腔鏡手術的惡性胃腸道腫瘤患者，其中男338例，女162例；年齡22～84歲，中位年齡64歲。伴有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病的患者分別有168例、81例、66例。在500例惡性胃腸道腫瘤患者中，包括胃癌216例，結腸癌175例、直腸癌109例，均行腹腔鏡手術。453例患者術后未發生并發癥，有47例患者術后出現了并發癥，發生率為9.4%，包括腹腔及消化道出血4例、吻合口漏6例、胰瘺2例、淋巴瘺2例、胃癱4例、腸梗阻2例、胃腸功能障礙10例、腹腔或胸腔積液4例、下肢靜脈血栓4例、傷口感染裂開4例、食管裂口疝1例及心腦并發癥4例。
2.2 胃腸道惡性腫瘤患者術后并發癥風險因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示：并發癥組與無并發癥組患者在性別、腹圍、術前低白蛋白血癥、飲酒史、蛋白質飲食習慣、原發疾病、手術時間及術中出血量方面的差異有統計學意義（P＜0.05），而2組患者在年齡、BMI、術前握力值、6 m步行試驗時間、術前貧血、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、吸煙史、文化程度、運動習慣及術前NRS 2002營養評分方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。具體見表1。
表1
惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的單因素分析結果
2.3 惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的多因素分析結果
采用多因素二元logistic回歸分析方法。以術后并發癥的發生情況作為狀態變量，繪制關于腹圍、術前握力值、6 m步行試驗時間、手術時間及術中出血量的ROC曲線，根據最佳臨界值獲得以下二分類變量：腹圍（≥87 cm或 <87 cm）、術前握力值（≥25.5 kg或 <25.5 kg）、6 m步行試驗時間 （>4.8 s或 ≤4.8 s）、手術時間（>200 min或 ≤200 min）及術中出血量（>150 mL或 ≤150 mL）。另外，根據臨床經驗將年齡、BMI也轉換為二分類變量（>60歲或 ≤60歲）、BMI（>28 kg/m2或 ≤28 kg/m2）。根據單因素分析結果并結合臨床經驗、文獻證據，本研究將性別、年齡、BMI、腹圍、術前貧血、術前低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的發病情況、吸煙史、飲酒史、蛋白質飲食習慣、運動習慣、NRS 2002營養評分、術前握力值、6 m步行試驗時間、原發疾病、手術時間及術中出血量預測指標納入多因素二元logistic回歸分析，分析結果顯示：女性、蛋白質飲食缺乏、運動頻率少、手術時間 >200 min及術中出血量 >150 mL是惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的獨立風險因素。具體見表2。
表2
惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥風險因素的多因素二元logistic回歸分析結果
3 討論
本研究結果顯示，惡性胃腸道腫瘤術后有并發癥組伴有更長的手術時間及更多的術中出血。手術時間及術中出血影響術后并發癥的機制是較為復雜的。一方面，手術時間長和出血量大常提示手術復雜，伴隨復雜手術的廣泛組織損傷和較長的暴露時間增加了術后局部感染、胃腸道管壁水腫和胃腸道營養血管損傷的概率，而術中大出血可能引起吻合口及十二指腸殘端周圍胃腸道缺血，導致傷口愈合延遲，甚至胃腸道組織壞死，從而增加了胃腸功能障礙、消化道瘺、腹腔出血等胃腸道并發癥的發生風險[12-14]。另一方面，更長的麻醉時間及更多的術中液體入量，再加上術中出血、滲出和水腫導致的蛋白丟失，術后患者營養狀態差、精神萎靡，術后貧血、低蛋白血癥和與失血相關的營養不良可導致組織水腫和感染，從而阻礙肉芽組織的生長，不利于創傷愈合及身體機能恢復[14-15]。另外，復雜的手術創傷大，常伴有更多的腹腔引流管留置，患者術后不適及疼痛感更強烈，不便于術后早期活動的進行，增加了肺部感染、腹腔積液、下肢靜脈血栓、胃腸功能障礙等并發癥的發生率[16]。
本研究結果顯示，日常蛋白飲食及運動頻率也是惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的獨立預測因素。惡性腫瘤是高代謝、消耗性疾病，腫瘤患者除了體質量下降的臨床表現外，往往還伴有全身肌肉、脂肪組織及細胞量的減少，以及由細胞內液減少和細胞外膨脹導致的全身體液的變化。蛋白質飲食頻率高的胃腸腫瘤患者機體蛋白儲備高，身體狀態好，伴有較低的營養風險。而低蛋白營養不良的存在可導致免疫功能低下，損害機體免疫系統，降低其抵抗創傷和感染的能力。另外，蛋白對于術后組織再生、損傷修復和傷口愈合也是必不可少的，蛋白也有助于維持膠體滲透壓，減輕組織水腫[15, 17]。因此，日常蛋白攝入頻率高的惡性胃腸腫瘤患者術后并發癥的發生風險降低。 經常鍛煉的患者身體素質好，骨骼肌肉質量高，而骨骼肌肉也是機體蛋白質的主要儲存場所之一。因此，日常鍛煉頻率高的患者抗應激能力強，術后機體恢復快，并發癥少[18]。在多因素分析中“運動習慣”項，總體P＜0.05，較少比偶爾或不運動的P＜0.05，但經常比偶爾或不運動的P＞0.05。究其原因，經常運動組患者占總納入患者的58.4%（292/500），占比遠高于另外2組運動習慣的患者，再加上并發癥組與對照組患者數量差異明顯，可能導致以上現象的出現。因此，此項分析的嚴謹性和準確性還需更大樣本及規模的研究來驗證。
根據既往的文獻報道，腹圍及握力均與患者營養狀態密切相關。握力是人體骨骼肌肉整體狀況的重要反映。惡性腫瘤是消耗性疾病，疾病期間機體出現線粒體復合物活性降低、磷酸肌酸合成減少及細胞鈣內流增加等代謝改變，再加上蛋白質分解增加、合成降低，導致骨骼肌肉功能下降、肌肉萎縮，患者全身肌肉力量、營養狀況及握力均明顯下降[19]。握力不僅是反映全身各肌肉群功能短期變化的敏感指標，也一定程度的反映了肌肉蛋白質的儲存情況[20-21]。我們前期的研究結果[22]顯示握力可作為胃腸腫瘤患者營養風險及術后早期下地活動能力的重要預測指標。但握力與術后并發癥的相關性，還需進一步研究。腹圍也是營養狀態的重要反映，本研究納入的病例術前檢查均未發現明顯腹水，排除了相關混雜因素的影響，較小的腹圍在一定程度上提示營養不良，患者術后可能更容易發生并發癥。本研究曾先將腹圍及握力作為連續性變量納入多因素分析過程時，與術后并發癥具有一定的相關性，但將二者與其他計量資料一致轉換為二分類變量后再次分析時，結果未顯示出統計學差異，提示相關性不明顯且不穩定，尚需進一步證實。
性別也是影響惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥的重要因素。本研究發現，女性患者術后并發癥發生風險更高。與男性患者相比，女性骨骼肌肉及體成分含量、激素分泌水平等均存在明顯差異；再加上職業類型的差異，男性更多的是從事體力勞動工作；不同性別的生活及飲食方式差異也較為顯著，男性運動頻率更高，機體抗應激及耐受能力更強；再加上性格的差異，女性患者術后更易焦慮、緊張，可在一定程度上影響術后恢復。綜上各種原因，可能導致了男性與女性患者不同的并發癥發生風險。
4 結論
本研究著重患者術前身體基本狀況以及與手術相關的手術時間和出血量分析500例惡性胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生情況，其結果顯示：性別、日常蛋白質飲食及運動頻率、手術時間 >200 min和術中出血量 >150 mL可作為惡性胃腸腫瘤患者術后并發癥發生的獨立預測因素。因此，對于日常蛋白進食少、缺乏鍛煉、手術時間長且術中出血多的女性惡性胃腸腫瘤患者，應做好圍手術期管理，警惕術后并發癥的發生。此次研究的結果尚需更大樣本的病例數據進行驗證及補充，以便進一步指導臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周靜主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫審核；劉霄主要參與數據整理與收集；陳雪粉主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了解放軍總醫院第一醫學中心倫理委員會的審批，批文編號：倫審第S2022-323-01號。
