引用本文： 冷盈, 但家強, 黎君彥. 甲狀腺微小乳頭狀癌延遲治療對生存預后的影響：基于SEER數據庫大樣本真實世界研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(6): 718-725. doi: 10.7507/1007-9424.202312023 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
甲狀腺癌的發病率在過去幾十年里有所增加，這可能是由于近年來大家體檢意識增強、常規進行甲狀腺超聲檢查所致[1]，甲狀腺癌死亡率一直穩定在約0.5/10萬人[2]。在發現的甲狀腺腫瘤中大多數是甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），其特點是生長速度緩慢和大部分患病過程無明顯癥狀。即使不及時治療，大多數腫瘤也不會導致死亡[3-4]。有文獻[5]報道，在尸檢中發現隱匿性PTMC的比例高達35%。盡管手術治療是甲狀腺癌主要的有效治療手段，然而外科手術也會帶來一些手術并發癥，如甲狀旁腺功能低下、喉返神經損傷引起的嘶啞、聲帶麻痹等[6-7]。因此，對于PTMC的過度診斷和過度治療越來越受到關注。
在過去幾十年中，已經出現了一種替代的管理方法，即“主動監測 （active surveillance）” ，也有研究者稱之為“延遲治療”，旨在識別出少數臨床進展的患者，及時轉換為手術治療，避免患者的生活質量受到損害[4, 8]。美國國家癌癥研究所SEER數據庫是一個公共數據庫，收集大約 30% 的美國人口的癌癥診斷、治療和生存數據，并免費為研究人員提供足夠的臨床信息[9]，該數據庫可作為回顧性分析的主要數據來源。本研究選取SEER數據庫中的PTMC患者作為研究對象，分析延遲治療與患者疾病特異性生存（disease-specific survival，DSS）和總生存（overall survival，OS）之間的關系，旨在探討延遲治療的效果及安全性，為臨床工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
通過 SEER*Stat 軟件獲取 SEER數據庫中 2000–2019 年期間診斷為甲狀腺惡性腫瘤患者作為研究對象，收集相關的臨床病理特征資料，包括患者的年齡、種族、婚姻情況、延遲治療時間、手術方式及病理特征。納入標準：① 腫瘤最大徑 ≤10 mm；② 組織學類型為甲狀腺乳頭狀癌；③ 具有完整腫瘤外侵情況記錄；④ 具有是否為多灶性腫瘤的記錄。排除標準：① 其他類型的甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌等）或無組織學記錄；② 腫瘤最大徑 >10 mm 或無腫瘤大小具體數值；③ 缺少完整病理及臨床特征記錄。根據上述納入及排除標準，共篩選出40 761例PTMC患者納入研究，篩選流程見圖1。
圖1
本研究PTMC患者篩選流程圖
1.2 相關概念定義及病例分組
延遲治療時間定義為從確診到治療的時間，以月為單位。然后根據延遲治療時間[10]的不同將納入研究病例分為3組，即0個月（立即治療）組、0～6個月組和 ＞6個月組。年齡分組參考甲狀腺乳頭狀癌分期原則[11]，以55歲為界，即＜55歲組和≥55歲組。
1.3 統計學方法
使用Stata 17.0統計軟件。計數資料用“例（%）”表示，采用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用多獨立樣本Kruska l-Wallis H 檢驗。使用Kaplan-Meir法繪制生存曲線并計算5年累積DSS率和OS率，行Tarone-Ware檢驗。采用Cox比例風險回歸模型分析PTMC患者延遲治療時間與DSS及OS之間的關系以及預后的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTMC患者臨床病理特征
本研究納入的40 761例PTMC患者中男7 575例（18.58%），女33 186例（81.42%），以女性患者居多；年齡3～97歲、［（51.1±13.9）歲］，其中 ＜55歲患者24 043例（58.99%），≥55歲患者16 718例（41.01%）；有淋巴結轉移者4 374例（10.73%），有94.05%患者腫瘤未侵犯被膜，64.67%（26 362/40 761）為單發病灶，73.64%（30 017/40 761）患者接受了甲狀腺全切除術。延遲治療0個月組30 823例（75.62%），0～6個月組9 734例（23.88%），＞6個月組204例（0.50%）。3組患者的臨床病理特征比較見表1，由表1可見：3組患者在年齡、性別、種族、淋巴結分期、放療、手術方式、病灶數以及侵犯甲狀腺被摸方面的差異均有統計學意義（P＜0.001），3組患者在婚姻方面的差異無統計學意義（P=0.155）。
表1
3組 PTMC患者的臨床病理特征比較［例（%），n=40 761］
2.2 3組PTMC患者生存分析結果
采用Kaplan-Meir法繪制生存曲線，并據此計算3組PTMC患者的5年累積DSS率和OS率，3組患者的DSS和OS生存曲線見圖2。由圖2可見，經Tarone-Ware檢驗，延遲治療時間對PTMC患者的DSS和OS均無影響（P＞0.05）。
圖2
示3組PTMC患者的DSS（a）和OS（b）生存曲線
2.3 PTMC患者預后影響因素分析結果
采用Cox比例風險回歸模型的單因素分析結果顯示：患者年齡、性別、婚姻狀況、淋巴結分期、放療、手術方式、延遲治療時間和侵犯甲狀腺被膜與PTMC患者的DSS和OS均有關（P＜0.05）；病灶是否多發與PTMC患者的DSS和OS無關；種族與PTMC患者的DSS無關但與OS有關（P＜0.05）。進一步行多因素Cox比例風險回歸模型分析，其結果顯示：患者年齡 ≥55歲、男性、已婚、淋巴結轉移、放療、行甲狀腺全切以及侵犯甲狀腺被膜是影響PTMC患者DSS和OS的危險因素（P＜0.05）；延遲治療不是影響PTMC患者DSS和OS的危險因素（P＞0.05）。具體見表2和表3。
表2
PTMC患者5年累積DSS率影響因素的Cox比例風險回歸模型的單因素和多因素分析結果
表3
PTMC患者5年累積OS率影響因素的Cox比例風險回歸模型的單因素和多因素分析結果
3 討論
本研究評估了延遲治療對PTMC患者DSS和OS的影響。結果表明，延遲治療對PTMC患者的DSS和OS沒有影響。盡管在單因素分析顯示，延遲治療0～6個月對患者的DSS和OS有影響趨勢，但Cox比例風險回歸模型多因素分析結果顯示延遲治療不影響PTMC患者DSS和OS（P＞0.05）。
甲狀腺癌占全球所有癌癥發病率的3%，2020年估計有58.6萬新患者[12]。與發病率上升形成對比的是，甲狀腺癌的死亡率下降或保持穩定，幾乎在所有地方都處于低水平[13]。在所有病理亞型中，甲狀腺乳頭狀癌也最為常見，占全部甲狀腺癌的85%～90%[14]。大多數低危 PTMC 生物學行為惰性，經治療后預后良好。因此，有學者提出，低危PTMC的初始管理策略可選擇主動監測以代替立即手術，這種策略也有研究者稱之為“延遲治療” 。自20世紀90年代以來，兩家日本機構Kuma醫院和Cancer Institute Hospital （CIH）開展了低危PTMC（T1aN0M0）主動監測的前瞻性臨床研究[4, 15]，研究結果顯示：① 腫瘤生長和新發淋巴結轉移的發生率很低；② 因腫瘤生長或新發淋巴結轉移而接受手術的患者沒有出現危及生命的復發或死于甲狀腺癌；③ 主動監測期間無患者發生遠處轉移或死于甲狀腺癌[7, 16-17]。基于這些研究結果，2015年，美國甲狀腺協會成人甲狀腺結節和分化性甲狀腺癌管理指南將主動監測作為一種替代管理策略[18]；意大利學者 Molinaro等[19]也認為，主動監測是立刻手術的可行且安全的替代方法，他們的研究發現僅3%的PTMC在隨訪期間顯示出疾病進展，并且重要的是在手術干預后顯示出優異的療效； 美國也公布了甲狀腺乳頭狀癌實施主動監測的第一次研究[20]，并且將監測標準擴大至15 mm，發現腫瘤最大徑在15 mm或以下的患者中，主動監測期間腫瘤的生長速度很慢。我國也有相關研究，南京醫科大學附屬醫院吳曉紅教授團隊[21]納入386例患者，174例（45.1%）實施了立即手術，212例（54.9%）實施了主動監測；動監測組中101例患者進行了延遲手術，術后隨訪中無患者因甲狀腺癌復發或死亡 ［中位隨訪時間26（4～60）個月］。本研究回顧性分析SEER數據庫40 761例PTMC患者，根據延遲治療時間的不同將患者分為了0個月組（即刻治療組）、0～6個月組和 ＞6個月組，本研究結果進一步證實延遲治療不是PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素（P＞0.05）。
對于甲狀腺癌，手術切除通常是一線治療，但甲狀腺手術可能導致聲帶麻痹、甲狀旁腺功能減退、術后血腫和（或）需要補充甲狀腺素等問題，手術瘢痕也是不可避免的。Oda 等[7]分析Kuma醫院2005年2月至2013年8月期間2 153例PTMC患者的資料，其中1 179例患者選擇主動監測，974例患者選擇立即手術；分析2組患者的腫瘤預后及不良事件發生情況。其結果顯示：無患者出現遠處轉移或死于PTMC，但即刻手術組的短暫性聲帶麻痹、短暫性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退的發生率顯著高于主動監測組。在一項包括14 934例甲狀腺切除術患者的多中心研究[22]中，術后總體并發癥率為17.4%，其中7%為永久性并發癥。即使是由經驗豐富的外科醫生實施手術，甲狀腺全切除術后行預防性淋巴結清掃，永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經麻痹的風險可能達到1%～3% [23]。
主動監測不僅可以減少手術不良事件的發生，還可以減輕醫療費用壓力。根據2013年統計，在美國1985年后診斷的甲狀腺癌患者醫療費用達到了16億美元，且預計到2030年將增加至35.5億美元[24]。與此同時，日本[25]和中國香港地區[26]的研究人員比較了接受即刻手術和主動監測治療的PTMC患者10年內的總費用，兩項研究都發現，在10年的時間里，立即手術的總費用是主動監測的4.7～6.5倍；即便總費用包括了主動監測期間最終轉化為手術的費用，仍然是同期主動監測費用的4.1倍。
但并非所有的PTMC都適合主動監測。臨床淋巴結轉移和（或）遠處轉移陽性的PTMC是行手術治療的指征[27]。據報道，PTMC中發生肺、骨和腦遠處轉移的概率為0.14%～0.50%[28]。本研究共納入40 761例PTMC患者，伴淋巴結轉移患者4 374例（10.73%），Cox比例風險回歸模型分析顯示淋巴結轉移是PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素（P＜0.05），進一步說明PTMC患者伴淋巴結轉移選擇延遲治療需謹慎考慮。 同時，對于有可能侵犯氣管和（或）喉返神經的PTMC，不建議實施主動監測[29]。因為如果腫瘤生長并侵犯氣管和（或）喉返神經，即便在侵犯后進行手術治療，患者的生活質量仍可能受到嚴重損害。 我國2022年CACA甲狀腺癌指南[30]指出，主動監測主要適用于：① 極低危的甲狀腺乳頭狀微癌 （單灶、最大徑 <1 cm、無局部外侵傾向、無臨床懷疑的淋巴結或遠處轉移、細胞學未提示高危亞型）；② 合并其他疾病需優先治療 （如其他惡性腫瘤或內科疾病）；③ 預期壽命較短。
主動監測難以實施的一個原因就是心理壓力，主動監測的焦慮不僅患者有，在醫生中也經常發生。有研究[31]表明，許多醫生因為焦慮而不愿嘗試主動監測，這種焦慮可能源于缺乏經驗。在Kuma醫院，1993–1997年，選擇主動監測的患者僅為30%，隨著時間的推移，這一比例逐漸上升，2014年達到了88%，并在2018年達到 ≥95%[32]。增加的原因是，在此期間，積極監測的安全性和有效性得到了明確的驗證，而且醫生認識到，即使是熟練的外科醫生，也不能完全避免聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退等不良事件[16]。醫生的焦慮可以顯著影響患者的焦慮水平，緩解患者的焦慮是主動監測策略實施的一大挑戰。
本研究結果表明，延遲治療不是影響PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素，對于部分PTMC，主動監測是一種安全的替代手術治療的方法。
但本研究也存在一定局限性：本研究是基于SEER數據庫的回顧性研究，可能存在偏倚和混雜因素。目前國內對于PTMC延遲治療的前瞻性研究較少，無法進一步對比PTMC在中國國情下實施主動監測的花費及可行性情況。需在以后的臨床工作中，選擇適合主動監測的PTMC患者，密切隨訪觀察，進一步探索主動監測的適應證及安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冷盈負責文題的設計、文章數據的整理、分析以及論文撰寫和修改；黎君彥負責研究主題的設計、數據的下載整理和論文的修改審核；但家強負責選題的討論、文論的數據分析整理和論文語言的修改。
甲狀腺癌的發病率在過去幾十年里有所增加，這可能是由于近年來大家體檢意識增強、常規進行甲狀腺超聲檢查所致[1]，甲狀腺癌死亡率一直穩定在約0.5/10萬人[2]。在發現的甲狀腺腫瘤中大多數是甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），其特點是生長速度緩慢和大部分患病過程無明顯癥狀。即使不及時治療，大多數腫瘤也不會導致死亡[3-4]。有文獻[5]報道，在尸檢中發現隱匿性PTMC的比例高達35%。盡管手術治療是甲狀腺癌主要的有效治療手段，然而外科手術也會帶來一些手術并發癥，如甲狀旁腺功能低下、喉返神經損傷引起的嘶啞、聲帶麻痹等[6-7]。因此，對于PTMC的過度診斷和過度治療越來越受到關注。
在過去幾十年中，已經出現了一種替代的管理方法，即“主動監測 （active surveillance）” ，也有研究者稱之為“延遲治療”，旨在識別出少數臨床進展的患者，及時轉換為手術治療，避免患者的生活質量受到損害[4, 8]。美國國家癌癥研究所SEER數據庫是一個公共數據庫，收集大約 30% 的美國人口的癌癥診斷、治療和生存數據，并免費為研究人員提供足夠的臨床信息[9]，該數據庫可作為回顧性分析的主要數據來源。本研究選取SEER數據庫中的PTMC患者作為研究對象，分析延遲治療與患者疾病特異性生存（disease-specific survival，DSS）和總生存（overall survival，OS）之間的關系，旨在探討延遲治療的效果及安全性，為臨床工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
通過 SEER*Stat 軟件獲取 SEER數據庫中 2000–2019 年期間診斷為甲狀腺惡性腫瘤患者作為研究對象，收集相關的臨床病理特征資料，包括患者的年齡、種族、婚姻情況、延遲治療時間、手術方式及病理特征。納入標準：① 腫瘤最大徑 ≤10 mm；② 組織學類型為甲狀腺乳頭狀癌；③ 具有完整腫瘤外侵情況記錄；④ 具有是否為多灶性腫瘤的記錄。排除標準：① 其他類型的甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌等）或無組織學記錄；② 腫瘤最大徑 >10 mm 或無腫瘤大小具體數值；③ 缺少完整病理及臨床特征記錄。根據上述納入及排除標準，共篩選出40 761例PTMC患者納入研究，篩選流程見圖1。
圖1
本研究PTMC患者篩選流程圖
1.2 相關概念定義及病例分組
延遲治療時間定義為從確診到治療的時間，以月為單位。然后根據延遲治療時間[10]的不同將納入研究病例分為3組，即0個月（立即治療）組、0～6個月組和 ＞6個月組。年齡分組參考甲狀腺乳頭狀癌分期原則[11]，以55歲為界，即＜55歲組和≥55歲組。
1.3 統計學方法
使用Stata 17.0統計軟件。計數資料用“例（%）”表示，采用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用多獨立樣本Kruska l-Wallis H 檢驗。使用Kaplan-Meir法繪制生存曲線并計算5年累積DSS率和OS率，行Tarone-Ware檢驗。采用Cox比例風險回歸模型分析PTMC患者延遲治療時間與DSS及OS之間的關系以及預后的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 PTMC患者臨床病理特征
本研究納入的40 761例PTMC患者中男7 575例（18.58%），女33 186例（81.42%），以女性患者居多；年齡3～97歲、［（51.1±13.9）歲］，其中 ＜55歲患者24 043例（58.99%），≥55歲患者16 718例（41.01%）；有淋巴結轉移者4 374例（10.73%），有94.05%患者腫瘤未侵犯被膜，64.67%（26 362/40 761）為單發病灶，73.64%（30 017/40 761）患者接受了甲狀腺全切除術。延遲治療0個月組30 823例（75.62%），0～6個月組9 734例（23.88%），＞6個月組204例（0.50%）。3組患者的臨床病理特征比較見表1，由表1可見：3組患者在年齡、性別、種族、淋巴結分期、放療、手術方式、病灶數以及侵犯甲狀腺被摸方面的差異均有統計學意義（P＜0.001），3組患者在婚姻方面的差異無統計學意義（P=0.155）。
表1
3組 PTMC患者的臨床病理特征比較［例（%），n=40 761］
2.2 3組PTMC患者生存分析結果
采用Kaplan-Meir法繪制生存曲線，并據此計算3組PTMC患者的5年累積DSS率和OS率，3組患者的DSS和OS生存曲線見圖2。由圖2可見，經Tarone-Ware檢驗，延遲治療時間對PTMC患者的DSS和OS均無影響（P＞0.05）。
圖2
示3組PTMC患者的DSS（a）和OS（b）生存曲線
2.3 PTMC患者預后影響因素分析結果
采用Cox比例風險回歸模型的單因素分析結果顯示：患者年齡、性別、婚姻狀況、淋巴結分期、放療、手術方式、延遲治療時間和侵犯甲狀腺被膜與PTMC患者的DSS和OS均有關（P＜0.05）；病灶是否多發與PTMC患者的DSS和OS無關；種族與PTMC患者的DSS無關但與OS有關（P＜0.05）。進一步行多因素Cox比例風險回歸模型分析，其結果顯示：患者年齡 ≥55歲、男性、已婚、淋巴結轉移、放療、行甲狀腺全切以及侵犯甲狀腺被膜是影響PTMC患者DSS和OS的危險因素（P＜0.05）；延遲治療不是影響PTMC患者DSS和OS的危險因素（P＞0.05）。具體見表2和表3。
表2
PTMC患者5年累積DSS率影響因素的Cox比例風險回歸模型的單因素和多因素分析結果
表3
PTMC患者5年累積OS率影響因素的Cox比例風險回歸模型的單因素和多因素分析結果
3 討論
本研究評估了延遲治療對PTMC患者DSS和OS的影響。結果表明，延遲治療對PTMC患者的DSS和OS沒有影響。盡管在單因素分析顯示，延遲治療0～6個月對患者的DSS和OS有影響趨勢，但Cox比例風險回歸模型多因素分析結果顯示延遲治療不影響PTMC患者DSS和OS（P＞0.05）。
甲狀腺癌占全球所有癌癥發病率的3%，2020年估計有58.6萬新患者[12]。與發病率上升形成對比的是，甲狀腺癌的死亡率下降或保持穩定，幾乎在所有地方都處于低水平[13]。在所有病理亞型中，甲狀腺乳頭狀癌也最為常見，占全部甲狀腺癌的85%～90%[14]。大多數低危 PTMC 生物學行為惰性，經治療后預后良好。因此，有學者提出，低危PTMC的初始管理策略可選擇主動監測以代替立即手術，這種策略也有研究者稱之為“延遲治療” 。自20世紀90年代以來，兩家日本機構Kuma醫院和Cancer Institute Hospital （CIH）開展了低危PTMC（T1aN0M0）主動監測的前瞻性臨床研究[4, 15]，研究結果顯示：① 腫瘤生長和新發淋巴結轉移的發生率很低；② 因腫瘤生長或新發淋巴結轉移而接受手術的患者沒有出現危及生命的復發或死于甲狀腺癌；③ 主動監測期間無患者發生遠處轉移或死于甲狀腺癌[7, 16-17]。基于這些研究結果，2015年，美國甲狀腺協會成人甲狀腺結節和分化性甲狀腺癌管理指南將主動監測作為一種替代管理策略[18]；意大利學者 Molinaro等[19]也認為，主動監測是立刻手術的可行且安全的替代方法，他們的研究發現僅3%的PTMC在隨訪期間顯示出疾病進展，并且重要的是在手術干預后顯示出優異的療效； 美國也公布了甲狀腺乳頭狀癌實施主動監測的第一次研究[20]，并且將監測標準擴大至15 mm，發現腫瘤最大徑在15 mm或以下的患者中，主動監測期間腫瘤的生長速度很慢。我國也有相關研究，南京醫科大學附屬醫院吳曉紅教授團隊[21]納入386例患者，174例（45.1%）實施了立即手術，212例（54.9%）實施了主動監測；動監測組中101例患者進行了延遲手術，術后隨訪中無患者因甲狀腺癌復發或死亡 ［中位隨訪時間26（4～60）個月］。本研究回顧性分析SEER數據庫40 761例PTMC患者，根據延遲治療時間的不同將患者分為了0個月組（即刻治療組）、0～6個月組和 ＞6個月組，本研究結果進一步證實延遲治療不是PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素（P＞0.05）。
對于甲狀腺癌，手術切除通常是一線治療，但甲狀腺手術可能導致聲帶麻痹、甲狀旁腺功能減退、術后血腫和（或）需要補充甲狀腺素等問題，手術瘢痕也是不可避免的。Oda 等[7]分析Kuma醫院2005年2月至2013年8月期間2 153例PTMC患者的資料，其中1 179例患者選擇主動監測，974例患者選擇立即手術；分析2組患者的腫瘤預后及不良事件發生情況。其結果顯示：無患者出現遠處轉移或死于PTMC，但即刻手術組的短暫性聲帶麻痹、短暫性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退的發生率顯著高于主動監測組。在一項包括14 934例甲狀腺切除術患者的多中心研究[22]中，術后總體并發癥率為17.4%，其中7%為永久性并發癥。即使是由經驗豐富的外科醫生實施手術，甲狀腺全切除術后行預防性淋巴結清掃，永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經麻痹的風險可能達到1%～3% [23]。
主動監測不僅可以減少手術不良事件的發生，還可以減輕醫療費用壓力。根據2013年統計，在美國1985年后診斷的甲狀腺癌患者醫療費用達到了16億美元，且預計到2030年將增加至35.5億美元[24]。與此同時，日本[25]和中國香港地區[26]的研究人員比較了接受即刻手術和主動監測治療的PTMC患者10年內的總費用，兩項研究都發現，在10年的時間里，立即手術的總費用是主動監測的4.7～6.5倍；即便總費用包括了主動監測期間最終轉化為手術的費用，仍然是同期主動監測費用的4.1倍。
但并非所有的PTMC都適合主動監測。臨床淋巴結轉移和（或）遠處轉移陽性的PTMC是行手術治療的指征[27]。據報道，PTMC中發生肺、骨和腦遠處轉移的概率為0.14%～0.50%[28]。本研究共納入40 761例PTMC患者，伴淋巴結轉移患者4 374例（10.73%），Cox比例風險回歸模型分析顯示淋巴結轉移是PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素（P＜0.05），進一步說明PTMC患者伴淋巴結轉移選擇延遲治療需謹慎考慮。 同時，對于有可能侵犯氣管和（或）喉返神經的PTMC，不建議實施主動監測[29]。因為如果腫瘤生長并侵犯氣管和（或）喉返神經，即便在侵犯后進行手術治療，患者的生活質量仍可能受到嚴重損害。 我國2022年CACA甲狀腺癌指南[30]指出，主動監測主要適用于：① 極低危的甲狀腺乳頭狀微癌 （單灶、最大徑 <1 cm、無局部外侵傾向、無臨床懷疑的淋巴結或遠處轉移、細胞學未提示高危亞型）；② 合并其他疾病需優先治療 （如其他惡性腫瘤或內科疾病）；③ 預期壽命較短。
主動監測難以實施的一個原因就是心理壓力，主動監測的焦慮不僅患者有，在醫生中也經常發生。有研究[31]表明，許多醫生因為焦慮而不愿嘗試主動監測，這種焦慮可能源于缺乏經驗。在Kuma醫院，1993–1997年，選擇主動監測的患者僅為30%，隨著時間的推移，這一比例逐漸上升，2014年達到了88%，并在2018年達到 ≥95%[32]。增加的原因是，在此期間，積極監測的安全性和有效性得到了明確的驗證，而且醫生認識到，即使是熟練的外科醫生，也不能完全避免聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退等不良事件[16]。醫生的焦慮可以顯著影響患者的焦慮水平，緩解患者的焦慮是主動監測策略實施的一大挑戰。
本研究結果表明，延遲治療不是影響PTMC患者DSS和OS的獨立危險因素，對于部分PTMC，主動監測是一種安全的替代手術治療的方法。
但本研究也存在一定局限性：本研究是基于SEER數據庫的回顧性研究，可能存在偏倚和混雜因素。目前國內對于PTMC延遲治療的前瞻性研究較少，無法進一步對比PTMC在中國國情下實施主動監測的花費及可行性情況。需在以后的臨床工作中，選擇適合主動監測的PTMC患者，密切隨訪觀察，進一步探索主動監測的適應證及安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冷盈負責文題的設計、文章數據的整理、分析以及論文撰寫和修改；黎君彥負責研究主題的設計、數據的下載整理和論文的修改審核；但家強負責選題的討論、文論的數據分析整理和論文語言的修改。
