腹腔鏡右半結腸癌根治術的技術日趨成熟，但在一些關鍵步驟上仍有爭議，包括淋巴結清掃范圍、腸管切除范圍、手術入路及吻合方式的選擇等。新的保功能手術和經自然腔道手術進一步提升了手術微創性。筆者通過查閱國內外最新文獻，結合筆者所在中心經驗，闡述了腹腔鏡右半結腸癌根治術目前的焦點問題。
引用本文： 陸君陽, 肖毅. 腹腔鏡右半結腸癌根治術的焦點問題及協和經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(5): 513-517. doi: 10.7507/1007-9424.202401078 復制
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在全球范圍內，結腸癌的發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中居第5位[1]，其中右半結腸癌占比超過60%[2]。對于非轉移性結腸癌，NCCN指南、ESMO指南和中國結直腸癌診療規范推薦結腸切除及區域淋巴結清掃為主的綜合治療模式。由于證據的缺乏，這些指南在具體手術方式上無明確推薦，因此右半結腸癌手術的關鍵問題仍有一些爭議之處。筆者通過查閱國內外最新文獻，結合筆者所在中心經驗，對目前腹腔鏡右半結腸癌根治術中的焦點問題進行闡述。
1 腹腔鏡右半結腸癌完整系膜切除術與D3淋巴結清掃
針對右半結腸癌的淋巴結清掃范圍，日本大腸癌研究會（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大腸癌規約中提出了結腸癌“D3淋巴結清掃術”的概念，至2019年的大腸癌規約仍主張進展期結腸癌接受D3手術。只是，JSCCR的大腸癌規約強調了根據“術前臨床診斷或者術中發現情況”來確定術中淋巴結的清掃范圍。如果根據術前和術中診斷發現且懷疑淋巴結轉移或者考慮腫瘤浸潤深度達到或超過固有肌層時，都應該進行D3淋巴結清掃[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出結腸癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，核心要素包括按胚胎層面切除、中央組淋巴結清掃及充分的腸管和系膜切除。CME原則強調的中央組淋巴結清掃，其范圍與JSCCR大腸癌規約中的D3淋巴結清掃范圍類似。日本提出的D3手術，強調清掃腫瘤供血血管根部的“主淋巴結”；而CME手術更強調腸系膜上血管表面淋巴脂肪組織（“中央組淋巴結”）的連續清掃。鑒于D3手術和CME原則都能做到完整的結腸系膜切除，完成中央組淋巴結清掃，兩者只在系膜切除面積和腸管切除長度方面存在差異，可以認為CME和D3屬于同樣的手術理念[5]。
后續回顧性研究發現CME手術可以降低（右半）結腸癌術后復發率，改善遠期生存[6-8]。但這些支持CME的文獻大多為回顧性研究，普遍存在研究時間跨度較長，對照組手術質量難以評估，患者的選擇偏倚等不足。在CME原則強調的三要素中，按胚胎層面切除比較容易接受，也得到了循證醫學證據支持[9]；但是對于中央組淋巴結清掃的價值和合適的腸管切除范圍仍有爭議。針對右半結腸癌CME/D3清掃的生存獲益，近期文獻[10-11]中也出現了不同的聲音。從手術操作來看，CME原則下的中央組淋巴結清掃要求裸化腸系膜上動靜脈（外科干全程），清掃其表面淋巴結，這增加了手術難度和潛在血管損傷風險。因此右半結腸癌根治術的淋巴結清掃范圍仍有爭議，需要更高級別的循證醫學證據進行論證[12]。
針對結腸癌淋巴結清掃范圍的前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）較少[13-15]。由筆者所在中心牽頭的腹腔鏡右半結腸癌淋巴結清掃范圍的RCT研究（RELARC研究）是全球范圍內第1項針對右半結腸癌淋巴結清掃范圍的大型RCT研究，對比了CME與標準D2根治術的近遠期療效。RELARC研究的短期結果顯示CME組與標準D2手術組的圍手術期并發癥發生率相當（20% vs. 22%），兩組均無死亡病例，但CME組術中血管損傷并發癥發生率高于D2手術組（3% vs. 1%）[16]。對于有經驗的結直腸外科醫生，腹腔鏡CME手術總體安全可行，但需警惕術中血管損傷風險增加。在遠期隨訪（未公開發布結果）中筆者發現在Ⅰ～Ⅲ期右半結腸癌患者中，CME與標準D2手術相比不能提高遠期生存；亞組分析結果顯示，Ⅲ期患者可能從擴大淋巴結清掃中獲益。因此，研究結果支持標準D2根治手術作為常規手術方式，CME選擇性應用于合并淋巴結轉移患者。RELARC研究的結果并非否定CME手術的腫瘤學效果，而是更加精準地限定了其適應證。
關于D2手術的規范化問題，在歐美文獻中多采用non-CME、傳統手術這樣的名稱，而且沒有描述手術的步驟，這些手術的質量難以規范化。在RELARC研究中，筆者團隊嚴格定義了CME和D2手術的范圍，CME手術要求清掃淋巴結至腸系膜上動脈左側，D2手術清掃淋巴結至腸系膜上靜脈右側，兩者區別就在于是否清掃“腸系膜上血管表面的淋巴脂肪組織”，其他如解剖層面和腸管切除范圍均相同。所以，當把D2手術作為右半結腸癌的常規術式進行推廣之時，應該強調手術的規范化。
2 幽門下淋巴結清掃
CME原則對于肝曲和右半橫結腸癌的淋巴結清掃范圍包括根部結扎結腸中血管并清掃根部淋巴結，根部結扎胃網膜右血管并清掃其根部淋巴結（即幽門下淋巴結），沿胃網膜血管弓內清掃距離腫瘤10～15 cm范圍的胃大彎淋巴結[4]。其理論依據在于該部位腫瘤存在幽門下淋巴結和胃大彎淋巴結轉移的可能。許多中國學者認可并采用與之類似的所謂擴大右半結腸癌根治術，除標準的右半結腸癌根治術要求外，對幽門下和胃大彎淋巴結進行常規清掃。而JSCCR大腸癌規約推薦的D3根治術則僅清掃系膜根部的第3站淋巴結，認為幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）不屬于結腸區域淋巴結，一般不做預防性擴大清掃，除非高度懷疑存在淋巴結轉移[17]。
形成這種差異的主要原因在于目前對于結腸肝曲癌及右半橫結腸癌幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）轉移率的報道差異較大。近期的系統性回顧研究[18]報道該區域淋巴結轉移率為0.7%～22%，而且多來自小樣本的回顧性研究，術者把握的清掃指征也不統一，證據級別不高。由上海瑞金醫院胃腸外科牽頭的針對結腸肝曲及右半橫結腸腺癌幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）轉移的前瞻性多中心觀察性研究已經結束入組，研究結果將為規范右半結腸癌手術中幽門下淋巴結清掃指征提供循證醫學證據[19]。
3 腸管及系膜切除范圍
日本學者對結腸癌的腸管切除范圍歷來主張距離腫瘤兩端各10 cm離斷結腸腸管和系膜，以及后來提出的“10+5”原則[17]。對于右半結腸癌根治術，近端腸管離斷需切除回盲部及部分末端回腸，遠端結腸離斷部位距離腫瘤10 cm。如盲腸和升結腸起始部腫瘤，離斷部位在結腸肝曲。而在CME原則下，右半結腸癌根治術強調充分的腸管和系膜切除。對于盲腸和升結腸腫瘤，遠端結腸離斷部位位于結腸中動脈水平；對于結腸肝曲癌，遠端結腸離斷部位接近結腸脾曲[4]。右半結腸癌CME/D3手術在切除層面和淋巴結清掃范圍上基本類似，主要差別在于腸管切除長度和系膜切除面積[20]。針對兩種術式的短期療效比較發現，CME和D3手術都能做到較好的“胚胎層面”切除，CME手術有更大的切除面積和更多的淋巴結獲取數目，但陽性淋巴結數目無顯著差異[21]。考慮到CME/D3手術腸管切除范圍的不同，以及東西方人種體型的差異，這樣的結果比較容易理解，但針對兩種術式遠期腫瘤學療效的比較尚無文獻報道。
傳統的右半結腸癌根治術在近端腸管切除上保持了一致，無論是CME還是D3手術，近端腸管切除均包括了回盲部及部分末段回腸，而不考慮腫瘤位置。回盲部是一個重要的生理結構，具有維持消化道菌群結構穩定、調節腸道排空節律、調控腸道免疫微環境等多種生理功能。傳統的右半結腸癌根治術忽視了回盲部功能的保留，不符合當前重視臟器功能保護的精準外科的要求。對于肝曲和橫結腸腫瘤，回盲部系膜和回結腸血管周圍的淋巴結轉移率較低，切除回盲部對改善遠期腫瘤學療效作用有限。在此基礎上，浙江大學醫學院附屬第二院結直腸外科提出了腹腔鏡保留回盲部右半結腸癌根治術（laparoscopic ileocecal-sparing right hemicolectomy，LISH）[22]。該術式明確腫瘤近端切緣大于5 cm后依據CME原則，骨骼化回結腸血管，通過清掃No.202、No.203淋巴結及回結腸血管遠端淋巴結（No.201d）來保障足夠的淋巴結清掃。最后保留回盲部，行盲腸-橫結腸端端吻合。回顧性研究結果顯示LISH術與傳統右半結腸癌根治術的安全性和腫瘤學療效類似。對比LISH術與傳統右半結腸癌根治術的前瞻性、多中心RCT研究正處于患者入組階段，研究結果將為保留回盲部的右半結腸癌根治術提供新的證據。
4 手術入路選擇
腹腔鏡右半結腸癌根治術根據入路的不同分為尾側和頭側入路，尾側入路又分為優先處理腸系膜血管的尾側中間入路，以優先由回盲部開始解剖結腸后間隙的尾側外側入路。
尾側中間入路，于回結腸血管投影下方切開回腸與升結腸系膜的連接，進入結腸后間隙（Toldt間隙）。從相對固定的回結腸血管這一“點”開始，然后解剖腸系膜上血管這一條“線”，再游離右結腸系膜這一個“面”，完成“點-線-面”結合的“翻頁式”切除[23]。先離斷供血血管和相應的結腸系膜，最后切除腫瘤的順序也符合腫瘤根治術的“無瘤原則”，因此逐漸成為國內結直腸外科的主流選擇，也是筆者團隊最常采用的手術入路[24]。
尾側外側入路，首先在盲腸下方切開腹膜，進入右結腸后間隙，然后再回到中間入路，解剖腸系膜上血管，離斷右結腸屬支。外側入路與傳統開放手術步驟類似，對于初學者比較容易進入正確的右結腸后間隙平面，在施行傳統D2根治術時有一定優勢。但對于盲腸和升結腸部位腫瘤，尾側外側入路先處理腫瘤部位結腸及系膜有增加腫瘤播散風險。
頭側入路先切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，沿胰腺下緣解剖橫結腸系膜根部，解剖出胃網膜右靜脈，分離Henle干及結腸中血管。離斷這些血管后將橫結腸系膜翻起，再分離腸系膜上血管及回結腸血管[25]。右結腸系膜根部血管在胰頭前方區域變異多，處理困難，因此頭側入路技術難度相對較大。
目前尚無針對不同入路優劣的高級別證據，術者應該在腫瘤根治性原則下，根據個人經驗和習慣選擇合適手術入路，保證手術安全且順利進行。
5 吻合方式
在腹腔鏡技術應用于結腸癌之初，病變腸管的切除和消化道重建無一例外都是在體外完成。當完全腹腔鏡右半結腸癌根治術出現之后，相比在腹腔鏡下完成腔內吻合（intracorporeal anastomosis，ICA），才有體外吻合（extracorporeal anastomosis，ECA）概念的區別。ICA的優點在于不必游離足夠的腸管和系膜就能完成切除、吻合的操作；手術標本的取出切口可以任意選擇。因此，對于肥胖患者，其腹壁和結腸系膜肥厚，ECA操作困難，而ICA更加便捷，也可能獲得更長的結腸切緣。回腸-結腸吻合采用順蠕動的Overlap法，還是采用切割閉合器關閉共同開口的逆蠕動法，目前沒有證據證明其優劣，可以根據術者習慣或具體情況選擇。近年來腹腔鏡下切割閉合器的改進和可吸收倒刺縫線的普及，使得ICA操作更加簡便安全，已經成為筆者團隊在腹腔內進行消化道重建的常規吻合方式。
但ICA的術后并發癥問題也一直受到關注，主要是術后腹腔感染和吻合口漏。ICA因為要在腹腔內開放切開腸壁，有增加腹腔感染和切口感染的風險。筆者團隊[26]早期開展ICA的回顧性數據分析，發現ICA較ECA增加了術后腹腔感染發生率（13.7% vs. 1.7%）。分析原因，早期ICA病例經常采用延長主操作孔取標本，可能增加手術切口感染風險；后期更換為延長下腹部觀察孔取標本，切口感染率顯著下降[27]。
腹腔鏡右半結腸癌根治術后吻合口漏發生率較低，來自全國多中心的前瞻性觀察性研究顯示右半結腸癌術后吻合口漏發生率為1.4%，ECA側側吻合、術中出血超過50 mL和術前新輔助化療是右半結腸癌切除術后吻合口漏發生的獨立危險因素[28]。筆者團隊對RELARC研究的入組病例進行了事后分析，ICA與ECA相比吻合口漏發生率有升高趨勢，但差異無統計學意義（2.5% vs. 0.8%）[27]。正在進行的腹腔鏡右半結腸癌切除術ICA對比ECA的國際多中心RCT研究（COLOR Ⅳ研究）將為這一問題提供更高級別的證據。
6 經陰道腹腔鏡右半結腸切除術
腹腔鏡技術在右半結腸癌根治術中的應用已經非常成熟，高級別循證醫學證據顯示腹腔鏡技術在保證腫瘤學療效的前提下可以減輕手術創傷，縮短住院時間，加快患者術后康復。為進一步提升腹腔鏡手術的微創效果，近年來涌現出單孔/減孔腹腔鏡手術、經自然腔道內鏡手術（natural-orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等衍生手術方式，并取得了積極治療效果。
在婦科完全經陰道腹腔鏡手術的啟發下，筆者團隊嘗試開展經陰道腹腔鏡右半結腸切除術。術中切開陰道前穹隆，進入陰道膀胱間隙，切開盆底腹膜進入盆腔，置入多通道單孔腹腔鏡穿刺器時建議單孔腹腔鏡手術通路。使用加長型超聲刀及腹腔鏡操作鉗完成經陰道單孔腹腔鏡右半結腸切除。經陰道取出標本后用直線切割閉合器腔內完成回腸-橫結腸側側吻合。
筆者單中心經驗：經陰道腹腔鏡右半結腸癌根治術與傳統腹腔鏡手術相比，患者術后疼痛評分顯著下降，術后并發癥發生率和住院時間相當[29]。經陰道腹腔鏡手術視野與常規經尾側入路腹腔鏡右半結腸癌根治術類似，對于腹腔鏡手術經驗豐富的醫生容易上手。但因為采用了新的手術入路，在初期手術中快速、正確地建立手術通路可能會有一定困難，甚至引起相應的并發癥，如膀胱損傷、膀胱陰道瘺等，需要引起重視。這一技術創新僅在國內個別中心開展，難以推廣。筆者團隊近期嘗試在右下腹增加1個5 mm的輔助孔，可以較為順利地完成腹腔內的游離和腸管吻合，患者的腹壁創傷并未顯著增加。
經陰道腹腔鏡右半結腸根治術存在單孔腹腔鏡手術操作上的技術難度，尚不能完全替代傳統腹腔鏡手術，在開展過程中需要嚴格把握適應證，包括不需要清掃中央組淋巴結的右半結腸癌、闌尾腫瘤、內鏡無法切除的右半結腸良性腫瘤，且腫瘤直徑需小于6 cm（考慮取出標本難度）。
腹腔鏡結直腸手術在國內的發展歷經30余年，腹腔鏡右半結腸癌根治術在技術上已然成熟。我們現在面臨的問題不是技術上的熟練程度，而是手術理念的正確理解和手術范圍的合理把握。隨著一系列嚴謹設計的臨床研究的開展，高級別循證醫學證據不斷出現，目前右半結腸癌根治術的一些焦點問題，包括淋巴結清掃范圍精準化、手術進一步微創化、功能保留手術等，必將“水落石出”、得以解決。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陸君陽負責查閱文獻及撰寫文章，肖毅負責審校及修改本文。
在全球范圍內，結腸癌的發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中居第5位[1]，其中右半結腸癌占比超過60%[2]。對于非轉移性結腸癌，NCCN指南、ESMO指南和中國結直腸癌診療規范推薦結腸切除及區域淋巴結清掃為主的綜合治療模式。由于證據的缺乏，這些指南在具體手術方式上無明確推薦，因此右半結腸癌手術的關鍵問題仍有一些爭議之處。筆者通過查閱國內外最新文獻，結合筆者所在中心經驗，對目前腹腔鏡右半結腸癌根治術中的焦點問題進行闡述。
1 腹腔鏡右半結腸癌完整系膜切除術與D3淋巴結清掃
針對右半結腸癌的淋巴結清掃范圍，日本大腸癌研究會（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大腸癌規約中提出了結腸癌“D3淋巴結清掃術”的概念，至2019年的大腸癌規約仍主張進展期結腸癌接受D3手術。只是，JSCCR的大腸癌規約強調了根據“術前臨床診斷或者術中發現情況”來確定術中淋巴結的清掃范圍。如果根據術前和術中診斷發現且懷疑淋巴結轉移或者考慮腫瘤浸潤深度達到或超過固有肌層時，都應該進行D3淋巴結清掃[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出結腸癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，核心要素包括按胚胎層面切除、中央組淋巴結清掃及充分的腸管和系膜切除。CME原則強調的中央組淋巴結清掃，其范圍與JSCCR大腸癌規約中的D3淋巴結清掃范圍類似。日本提出的D3手術，強調清掃腫瘤供血血管根部的“主淋巴結”；而CME手術更強調腸系膜上血管表面淋巴脂肪組織（“中央組淋巴結”）的連續清掃。鑒于D3手術和CME原則都能做到完整的結腸系膜切除，完成中央組淋巴結清掃，兩者只在系膜切除面積和腸管切除長度方面存在差異，可以認為CME和D3屬于同樣的手術理念[5]。
后續回顧性研究發現CME手術可以降低（右半）結腸癌術后復發率，改善遠期生存[6-8]。但這些支持CME的文獻大多為回顧性研究，普遍存在研究時間跨度較長，對照組手術質量難以評估，患者的選擇偏倚等不足。在CME原則強調的三要素中，按胚胎層面切除比較容易接受，也得到了循證醫學證據支持[9]；但是對于中央組淋巴結清掃的價值和合適的腸管切除范圍仍有爭議。針對右半結腸癌CME/D3清掃的生存獲益，近期文獻[10-11]中也出現了不同的聲音。從手術操作來看，CME原則下的中央組淋巴結清掃要求裸化腸系膜上動靜脈（外科干全程），清掃其表面淋巴結，這增加了手術難度和潛在血管損傷風險。因此右半結腸癌根治術的淋巴結清掃范圍仍有爭議，需要更高級別的循證醫學證據進行論證[12]。
針對結腸癌淋巴結清掃范圍的前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）較少[13-15]。由筆者所在中心牽頭的腹腔鏡右半結腸癌淋巴結清掃范圍的RCT研究（RELARC研究）是全球范圍內第1項針對右半結腸癌淋巴結清掃范圍的大型RCT研究，對比了CME與標準D2根治術的近遠期療效。RELARC研究的短期結果顯示CME組與標準D2手術組的圍手術期并發癥發生率相當（20% vs. 22%），兩組均無死亡病例，但CME組術中血管損傷并發癥發生率高于D2手術組（3% vs. 1%）[16]。對于有經驗的結直腸外科醫生，腹腔鏡CME手術總體安全可行，但需警惕術中血管損傷風險增加。在遠期隨訪（未公開發布結果）中筆者發現在Ⅰ～Ⅲ期右半結腸癌患者中，CME與標準D2手術相比不能提高遠期生存；亞組分析結果顯示，Ⅲ期患者可能從擴大淋巴結清掃中獲益。因此，研究結果支持標準D2根治手術作為常規手術方式，CME選擇性應用于合并淋巴結轉移患者。RELARC研究的結果并非否定CME手術的腫瘤學效果，而是更加精準地限定了其適應證。
關于D2手術的規范化問題，在歐美文獻中多采用non-CME、傳統手術這樣的名稱，而且沒有描述手術的步驟，這些手術的質量難以規范化。在RELARC研究中，筆者團隊嚴格定義了CME和D2手術的范圍，CME手術要求清掃淋巴結至腸系膜上動脈左側，D2手術清掃淋巴結至腸系膜上靜脈右側，兩者區別就在于是否清掃“腸系膜上血管表面的淋巴脂肪組織”，其他如解剖層面和腸管切除范圍均相同。所以，當把D2手術作為右半結腸癌的常規術式進行推廣之時，應該強調手術的規范化。
2 幽門下淋巴結清掃
CME原則對于肝曲和右半橫結腸癌的淋巴結清掃范圍包括根部結扎結腸中血管并清掃根部淋巴結，根部結扎胃網膜右血管并清掃其根部淋巴結（即幽門下淋巴結），沿胃網膜血管弓內清掃距離腫瘤10～15 cm范圍的胃大彎淋巴結[4]。其理論依據在于該部位腫瘤存在幽門下淋巴結和胃大彎淋巴結轉移的可能。許多中國學者認可并采用與之類似的所謂擴大右半結腸癌根治術，除標準的右半結腸癌根治術要求外，對幽門下和胃大彎淋巴結進行常規清掃。而JSCCR大腸癌規約推薦的D3根治術則僅清掃系膜根部的第3站淋巴結，認為幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）不屬于結腸區域淋巴結，一般不做預防性擴大清掃，除非高度懷疑存在淋巴結轉移[17]。
形成這種差異的主要原因在于目前對于結腸肝曲癌及右半橫結腸癌幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）轉移率的報道差異較大。近期的系統性回顧研究[18]報道該區域淋巴結轉移率為0.7%～22%，而且多來自小樣本的回顧性研究，術者把握的清掃指征也不統一，證據級別不高。由上海瑞金醫院胃腸外科牽頭的針對結腸肝曲及右半橫結腸腺癌幽門下淋巴結（No.206）和胃大彎淋巴結（No.204）轉移的前瞻性多中心觀察性研究已經結束入組，研究結果將為規范右半結腸癌手術中幽門下淋巴結清掃指征提供循證醫學證據[19]。
3 腸管及系膜切除范圍
日本學者對結腸癌的腸管切除范圍歷來主張距離腫瘤兩端各10 cm離斷結腸腸管和系膜，以及后來提出的“10+5”原則[17]。對于右半結腸癌根治術，近端腸管離斷需切除回盲部及部分末端回腸，遠端結腸離斷部位距離腫瘤10 cm。如盲腸和升結腸起始部腫瘤，離斷部位在結腸肝曲。而在CME原則下，右半結腸癌根治術強調充分的腸管和系膜切除。對于盲腸和升結腸腫瘤，遠端結腸離斷部位位于結腸中動脈水平；對于結腸肝曲癌，遠端結腸離斷部位接近結腸脾曲[4]。右半結腸癌CME/D3手術在切除層面和淋巴結清掃范圍上基本類似，主要差別在于腸管切除長度和系膜切除面積[20]。針對兩種術式的短期療效比較發現，CME和D3手術都能做到較好的“胚胎層面”切除，CME手術有更大的切除面積和更多的淋巴結獲取數目，但陽性淋巴結數目無顯著差異[21]。考慮到CME/D3手術腸管切除范圍的不同，以及東西方人種體型的差異，這樣的結果比較容易理解，但針對兩種術式遠期腫瘤學療效的比較尚無文獻報道。
傳統的右半結腸癌根治術在近端腸管切除上保持了一致，無論是CME還是D3手術，近端腸管切除均包括了回盲部及部分末段回腸，而不考慮腫瘤位置。回盲部是一個重要的生理結構，具有維持消化道菌群結構穩定、調節腸道排空節律、調控腸道免疫微環境等多種生理功能。傳統的右半結腸癌根治術忽視了回盲部功能的保留，不符合當前重視臟器功能保護的精準外科的要求。對于肝曲和橫結腸腫瘤，回盲部系膜和回結腸血管周圍的淋巴結轉移率較低，切除回盲部對改善遠期腫瘤學療效作用有限。在此基礎上，浙江大學醫學院附屬第二院結直腸外科提出了腹腔鏡保留回盲部右半結腸癌根治術（laparoscopic ileocecal-sparing right hemicolectomy，LISH）[22]。該術式明確腫瘤近端切緣大于5 cm后依據CME原則，骨骼化回結腸血管，通過清掃No.202、No.203淋巴結及回結腸血管遠端淋巴結（No.201d）來保障足夠的淋巴結清掃。最后保留回盲部，行盲腸-橫結腸端端吻合。回顧性研究結果顯示LISH術與傳統右半結腸癌根治術的安全性和腫瘤學療效類似。對比LISH術與傳統右半結腸癌根治術的前瞻性、多中心RCT研究正處于患者入組階段，研究結果將為保留回盲部的右半結腸癌根治術提供新的證據。
4 手術入路選擇
腹腔鏡右半結腸癌根治術根據入路的不同分為尾側和頭側入路，尾側入路又分為優先處理腸系膜血管的尾側中間入路，以優先由回盲部開始解剖結腸后間隙的尾側外側入路。
尾側中間入路，于回結腸血管投影下方切開回腸與升結腸系膜的連接，進入結腸后間隙（Toldt間隙）。從相對固定的回結腸血管這一“點”開始，然后解剖腸系膜上血管這一條“線”，再游離右結腸系膜這一個“面”，完成“點-線-面”結合的“翻頁式”切除[23]。先離斷供血血管和相應的結腸系膜，最后切除腫瘤的順序也符合腫瘤根治術的“無瘤原則”，因此逐漸成為國內結直腸外科的主流選擇，也是筆者團隊最常采用的手術入路[24]。
尾側外側入路，首先在盲腸下方切開腹膜，進入右結腸后間隙，然后再回到中間入路，解剖腸系膜上血管，離斷右結腸屬支。外側入路與傳統開放手術步驟類似，對于初學者比較容易進入正確的右結腸后間隙平面，在施行傳統D2根治術時有一定優勢。但對于盲腸和升結腸部位腫瘤，尾側外側入路先處理腫瘤部位結腸及系膜有增加腫瘤播散風險。
頭側入路先切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，沿胰腺下緣解剖橫結腸系膜根部，解剖出胃網膜右靜脈，分離Henle干及結腸中血管。離斷這些血管后將橫結腸系膜翻起，再分離腸系膜上血管及回結腸血管[25]。右結腸系膜根部血管在胰頭前方區域變異多，處理困難，因此頭側入路技術難度相對較大。
目前尚無針對不同入路優劣的高級別證據，術者應該在腫瘤根治性原則下，根據個人經驗和習慣選擇合適手術入路，保證手術安全且順利進行。
5 吻合方式
在腹腔鏡技術應用于結腸癌之初，病變腸管的切除和消化道重建無一例外都是在體外完成。當完全腹腔鏡右半結腸癌根治術出現之后，相比在腹腔鏡下完成腔內吻合（intracorporeal anastomosis，ICA），才有體外吻合（extracorporeal anastomosis，ECA）概念的區別。ICA的優點在于不必游離足夠的腸管和系膜就能完成切除、吻合的操作；手術標本的取出切口可以任意選擇。因此，對于肥胖患者，其腹壁和結腸系膜肥厚，ECA操作困難，而ICA更加便捷，也可能獲得更長的結腸切緣。回腸-結腸吻合采用順蠕動的Overlap法，還是采用切割閉合器關閉共同開口的逆蠕動法，目前沒有證據證明其優劣，可以根據術者習慣或具體情況選擇。近年來腹腔鏡下切割閉合器的改進和可吸收倒刺縫線的普及，使得ICA操作更加簡便安全，已經成為筆者團隊在腹腔內進行消化道重建的常規吻合方式。
但ICA的術后并發癥問題也一直受到關注，主要是術后腹腔感染和吻合口漏。ICA因為要在腹腔內開放切開腸壁，有增加腹腔感染和切口感染的風險。筆者團隊[26]早期開展ICA的回顧性數據分析，發現ICA較ECA增加了術后腹腔感染發生率（13.7% vs. 1.7%）。分析原因，早期ICA病例經常采用延長主操作孔取標本，可能增加手術切口感染風險；后期更換為延長下腹部觀察孔取標本，切口感染率顯著下降[27]。
腹腔鏡右半結腸癌根治術后吻合口漏發生率較低，來自全國多中心的前瞻性觀察性研究顯示右半結腸癌術后吻合口漏發生率為1.4%，ECA側側吻合、術中出血超過50 mL和術前新輔助化療是右半結腸癌切除術后吻合口漏發生的獨立危險因素[28]。筆者團隊對RELARC研究的入組病例進行了事后分析，ICA與ECA相比吻合口漏發生率有升高趨勢，但差異無統計學意義（2.5% vs. 0.8%）[27]。正在進行的腹腔鏡右半結腸癌切除術ICA對比ECA的國際多中心RCT研究（COLOR Ⅳ研究）將為這一問題提供更高級別的證據。
6 經陰道腹腔鏡右半結腸切除術
腹腔鏡技術在右半結腸癌根治術中的應用已經非常成熟，高級別循證醫學證據顯示腹腔鏡技術在保證腫瘤學療效的前提下可以減輕手術創傷，縮短住院時間，加快患者術后康復。為進一步提升腹腔鏡手術的微創效果，近年來涌現出單孔/減孔腹腔鏡手術、經自然腔道內鏡手術（natural-orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等衍生手術方式，并取得了積極治療效果。
在婦科完全經陰道腹腔鏡手術的啟發下，筆者團隊嘗試開展經陰道腹腔鏡右半結腸切除術。術中切開陰道前穹隆，進入陰道膀胱間隙，切開盆底腹膜進入盆腔，置入多通道單孔腹腔鏡穿刺器時建議單孔腹腔鏡手術通路。使用加長型超聲刀及腹腔鏡操作鉗完成經陰道單孔腹腔鏡右半結腸切除。經陰道取出標本后用直線切割閉合器腔內完成回腸-橫結腸側側吻合。
筆者單中心經驗：經陰道腹腔鏡右半結腸癌根治術與傳統腹腔鏡手術相比，患者術后疼痛評分顯著下降，術后并發癥發生率和住院時間相當[29]。經陰道腹腔鏡手術視野與常規經尾側入路腹腔鏡右半結腸癌根治術類似，對于腹腔鏡手術經驗豐富的醫生容易上手。但因為采用了新的手術入路，在初期手術中快速、正確地建立手術通路可能會有一定困難，甚至引起相應的并發癥，如膀胱損傷、膀胱陰道瘺等，需要引起重視。這一技術創新僅在國內個別中心開展，難以推廣。筆者團隊近期嘗試在右下腹增加1個5 mm的輔助孔，可以較為順利地完成腹腔內的游離和腸管吻合，患者的腹壁創傷并未顯著增加。
經陰道腹腔鏡右半結腸根治術存在單孔腹腔鏡手術操作上的技術難度，尚不能完全替代傳統腹腔鏡手術，在開展過程中需要嚴格把握適應證，包括不需要清掃中央組淋巴結的右半結腸癌、闌尾腫瘤、內鏡無法切除的右半結腸良性腫瘤，且腫瘤直徑需小于6 cm（考慮取出標本難度）。
腹腔鏡結直腸手術在國內的發展歷經30余年，腹腔鏡右半結腸癌根治術在技術上已然成熟。我們現在面臨的問題不是技術上的熟練程度，而是手術理念的正確理解和手術范圍的合理把握。隨著一系列嚴謹設計的臨床研究的開展，高級別循證醫學證據不斷出現，目前右半結腸癌根治術的一些焦點問題，包括淋巴結清掃范圍精準化、手術進一步微創化、功能保留手術等，必將“水落石出”、得以解決。
重要聲明
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作者貢獻聲明：陸君陽負責查閱文獻及撰寫文章，肖毅負責審校及修改本文。